2. Un financement qui repose désormais très majoritairement sur les crédits de fonds de concours
Le financement du service de santé des armées repose sur deux catégories de ressources :
- les crédits budgétaires provenant des titres III et V du budget de la défense,
- les produits d'un fonds de concours qui regroupe les recettes des services hospitaliers, tirées des prestations médicales délivrées à leur clientèle, à l'exception bien entendu de celles qui sont prises en charge par la défense elle-même (soins consécutifs à une affection contractée en service).
Le tableau ci-dessous retrace de 1996 à 1999 l'évolution des parts respectives de chaque catégorie de ressources, et pour 2000 et 2001, le montant des crédits prévus en loi de finances initiale et les prévisions de ressources externes.
Evolution des ressources du service de santé
(en millions de francs)
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1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
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Ressources budgétaires |
2 371,8 |
2 474,2 |
1 983,3 |
1 842,6 |
1 685,4 |
1 609,7 |
|
Ressources externes |
2 067,6 |
2 299,6 |
2 547,6 |
2 589,3 |
2 618,8* |
2 565* |
|
Part des ressources externes |
46,6% |
48,2 % |
56,2 % |
58,4 % |
60,8% |
61,4 |
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Total |
4 439,4 |
4 773,8 |
4530,9 |
4 431,9 |
4 304,2 |
4 174,7 |
*Prévisions
Ce tableau montre la progression sensible des recettes de cessions de prestations médicales au cours des dernières années, et, du fait de la forte diminution des ressources budgétaires de 1998 à 2000, un net accroissement de leur part dans le financement du service de santé , qui pour la première fois en 1998 dépassait 50 %, pour atteindre, si les prévisions se réalisent, plus de 60 % en 2000 et 2001.
Depuis le ler janvier 1999, la clé de répartition des produits de fonds de concours a été établie à 90 % sur les crédits de fonctionnement et à 10 % sur les crédits d'investissement.
Votre rapporteur a souligné à de multiples reprises les implications d'une telle évolution.
Les ressources externes ont un caractère aléatoire , lié au niveau de l'activité qui peut baisser pour des motifs divers : fermeture d'un établissement, travaux ou restructurations diminuant temporairement le potentiel d'un établissement, ralentissement de l'activité des services en cas d'opération extérieure.
Ces ressources n'alimentent pas directement le budget du service mais transitent par un fonds de concours . Leur mise à disposition effective dépend des conditions du rattachement des produits du fonds de concours, variable d'une année sur l'autre. A cet égard, le rattachement tardif des fonds de concours peut créer des difficultés en début d'année, tout en empêchant la consommation intégrale des crédits avant la clôture de l'exercice budgétaire.
Enfin, le service de santé n'est totalement pas maître des tarifs qu'il oppose aux organismes de sécurité sociale et le volume du produit de l'activité remboursable, bien que modeste au regard de l'ensemble des dépenses de l'assurance maladie, pourrait à l'avenir être contraint par la politique de maîtrise des dépenses de santé, même si, jusqu'à présent, la tarification militaire hospitalière est demeurée en deçà des tarifs civils.
Certes, le rôle accru des recettes du fonds de concours peut renforcer la motivation des équipes hospitalières, directement intéressées à l'augmentation de l'activité, et a grandement facilité la modernisation de l'équipement des hôpitaux des armées.
A l'inverse, s'il prenait une part trop importante, il pourrait fragiliser le service de santé en le rendant trop dépendant de variations conjoncturelles qui, s'agissant d'un parc hospitalier réduit (9 hôpitaux et 3200 lits), peuvent être d'autant plus fortes . Rappelons que le prélèvement d'équipes chirurgicales appelées pour des opérations extérieures entraîne immédiatement des ralentissements d'activité et donc de moindres recettes. De même, s'il advenait qu'un soutien chirurgical lourd soit nécessaire en cas d'engagement des forces donnant lieu à des risques de pertes élevés, l'activité hospitalière civile serait momentanément mise en sommeil, avec de lourdes conséquences financières. Les missions " régaliennes " que doit avant tout assurer le service de santé ne sauraient être suspendues à de tels aléas.
Votre rapporteur observe qu'après trois années de réduction très forte -et à ses yeux excessive- les crédits budgétaires du service de santé seront pratiquement stabilisés en 2001. Il souhaite que cette stabilisation soit mise à profit pour examiner sérieusement l'ensemble des contraintes auxquelles le service de santé doit actuellement faire face, et en tout premier lieu ses difficultés de recrutement.