Question de M. ROUX Jean-Yves (Alpes de Haute-Provence - Socialiste et républicain) publiée le 18/02/2016
M. Jean-Yves Roux attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur les graves conséquences de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) pour les établissements de soins en zone de montagne.
L'ensemble des établissements de santé doit s'inscrire dans une démarche de réorganisation de l'offre de soins et les hôpitaux locaux ne sauraient rester par principe à l'écart. Cependant, leur fonctionnement original présente des spécificités qui semblent être ignorées par la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) établie par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture médicale universelle, la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 et les lois de financement annuelles de la sécurité sociale.
Celle-ci repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses. Elle repose aussi sur une logique d'uniformisation qui prévaut désormais dans la gestion des hôpitaux et ignore les différenciations entre établissements urbains et établissements de zones rurales ou de montagne. Les petits hôpitaux locaux, comme l'a souligné la Cour des comptes dans un rapport daté de septembre 2013 intitulé « L'avenir des hôpitaux locaux », ont des atouts spécifiques au bénéfice de certains territoires fragiles et en voie de désertification médicale, qui supposent un pilotage plus dynamique et cohérent. Ces établissements prennent en charge, en soins de suite et de réadaptation, une patientèle âgée et dépendante très particulière à ces territoires. Le rapport confirme la nécessité de maintenir des lits de soins de suite et de réadaptation.
Il lui demande comment elle compte agir efficacement pour que la recommandation numéro 44 (mettre en œuvre pour les hôpitaux locaux un financement mixte articulant, à titre principal, une tarification à l'activité pour les soins de court séjour, de suite et de réadaptation et un financement forfaitaire destiné à reconnaître leur rôle spécifique dans des zones médicalement fragiles lorsqu'il peut être justifié par les besoins de l'organisation territoriale de l'offre de soins) émise par la Cour des comptes dans son rapport puisse être mise en œuvre concrètement et d'urgence, afin de ne pas détruire le système de soins local suffisamment mis à mal ces dernières années.
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Réponse du Secrétariat d'État, auprès du ministère des affaires sociales et de la santé, chargé des personnes âgées et de l'autonomie publiée le 08/06/2016
Réponse apportée en séance publique le 07/06/2016
M. Jean-Yves Roux. Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé et des affaires sociales.
À l'heure où les groupements hospitaliers de territoire se mettent en place, Mme Touraine a déclaré en février dernier : « On ne raisonne plus en termes de structures, mais en termes de territoire. On analyse dans chaque territoire les besoins de la population et, ensuite, avec un projet médical commun, on cherche à faire travailler au mieux les hôpitaux de proximité avec l'hôpital de référence. »
Dans ce contexte, je souhaite appeler de nouveau l'attention de la ministre de la santé, ainsi que la vôtre, madame la secrétaire d'État, sur la mise en place de la tarification à l'activité, la T2A, dans les établissements de soins situés en zone de montagne. En effet, le fonctionnement de ces établissements, original, présente des spécificités qui ne semblent pas prises en compte par cette tarification reposant sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités, et non plus sur une autorisation de dépenses.
Les petits hôpitaux locaux, comme le souligne la Cour des comptes dans un rapport de septembre 2013 intitulé « L'avenir des hôpitaux locaux », ont des atouts spécifiques, au service de certains territoires fragiles et en voie de désertification médicale. À ce titre, ils supposent un pilotage plus en phase avec la réalité des actes réalisés, ainsi qu'avec les missions de service public et d'aménagement du territoire qu'ils remplissent. Ainsi, ces établissements prennent en charge, en soins de suite et de réadaptation, une patientèle âgée et dépendante très particulière à ces territoires. C'est pourquoi le rapport de la Cour des comptes préconise le maintien des lits de soins de suite et de réadaptation dans ces structures.
À cette fin, il s'agirait de mettre en place pour les hôpitaux locaux un financement mixte articulant, à titre principal, une tarification à l'activité pour les soins de court séjour, de suite et de réadaptation et un financement forfaitaire destiné à reconnaître leur rôle spécifique dans les zones médicalement fragiles.
Madame la secrétaire d'État, comment seront prises en compte, au sein des futurs groupements hospitaliers de territoire, les recommandations de la Cour des comptes sur la mise en place de tarifications à l'activité tenant compte des responsabilités particulières des établissements situés en zone de montagne ou sur un territoire incluant de telles zones ?
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie. Monsieur Roux, Marisol Touraine a fait de la réduction des inégalités territoriales d'accès aux soins une priorité, comme le démontrent les engagements pris dès 2012 dans le cadre du pacte territoire-santé.
Deux grandes modifications ont été apportées au modèle de financement des établissements de santé depuis 2012 afin de corriger les effets pervers de la tarification à l'activité.
Ainsi, depuis 2014, les établissements situés dans des zones à faible densité de population peuvent bénéficier d'un financement complémentaire à la tarification à l'activité dès lors qu'ils répondent à des critères d'isolement géographique. Ce dispositif a vocation à assurer le maintien d'activités indispensables pour les habitants des territoires géographiquement fragilisés. Dans ce cadre, monsieur le sénateur, deux établissements de votre département sont soutenus, la maternité de Manosque et le centre hospitalier de Digne-les-Bains, à hauteur de respectivement 450 000 et 630 000 euros cette année.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a été l'occasion de compléter ce dispositif. Parmi les mesures adoptées figure une disposition en faveur des médecins exerçant dans des territoires fragiles, plus particulièrement en zone de montagne. En effet, ces professionnels font face à des contraintes liées à l'isolement, alors même que leur présence est indispensable pour garantir l'accès aux soins aux populations enclavées.
La disposition en faveur des hôpitaux de proximité qui vient concrétiser l'engagement n° 11 du pacte territoire-santé mérite également d'être mentionnée. Dès cette année, elle permettra la mise en place d'un modèle de financement innovant pour 250 établissements hospitaliers. Tel est le sens du décret publié le 24 mai dernier, aux termes duquel pourront bénéficier du nouveau mode de financement les établissements situés sur des territoires fragiles, au point de vue tant de la vulnérabilité de la population accueillie que du caractère rural des zones couvertes, ou encore de la difficulté à recruter des médecins généralistes.
Les hôpitaux de proximité bénéficieront ainsi d'une garantie de revenus, définie en partie sur le fondement d'indicateurs sociodémographiques, de façon à corriger certaines inégalités territoriales. Monsieur le sénateur, les hôpitaux de proximité de votre département pourront être concernés également par ce dispositif-ci.
Comme vous le constatez, toutes ces mesures concourent à répondre aux besoins de nos concitoyens, tout particulièrement des habitants des zones rurales et de montagne.
M. le président. La parole est à M. Jean-Yves Roux.
M. Jean-Yves Roux. Madame la secrétaire d'État, je vous remercie de votre réponse. Je pense que, au-delà des questions liées à la santé et à l'offre de soins, la prise en compte des spécificités des territoires de montage sera abordée de manière plus large dans le cadre du futur projet de loi pour la montagne, qui sera sûrement soumis au Parlement avant la fin de l'année.
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