Prise en compte de l'évolution des techniques relatives au traitement du cancer

Question de M. MARSEILLE Hervé (Hauts-de-Seine - UDI-UC) publiée le 01/08/2013

M. Hervé Marseille attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur l'année 2014 qui sera l'année du troisième plan cancer. Or, économiquement, cette année sera particulièrement difficile pour les établissements de santé dédiés à la lutte contre le cancer.

L'évolution des techniques de prise en charge de cette maladie a induit un nouveau type de prise en charge des malades leur évitant de longs séjours en milieu hospitalier. Mais, parallèlement, le système de tarification des hôpitaux n'a pas su s'adapter. La tarification étant fondée sur le séjour, les établissements de santé ne sont pas incités à mettre en œuvre les nouvelles techniques et modalités ce qui n'est ni dans l'intérêt du patient, ni dans l'intérêt de la collectivité qui doit, ainsi, contribuer au paiement d'un dispositif plus coûteux.

L'évolution des techniques permet, aujourd'hui, de réduire le coût de la prise en charge médicale, c'est pourquoi il lui demande si le Gouvernement entend effectuer une mise à niveau de son système de tarification, afin de faire des économies et de proposer aux patients des soins d'une meilleure qualité.

Publiée dans le JO Sénat du 01/08/2013 - page 2229

Réponse du Ministère chargé de la décentralisation publiée le 30/10/2013

Réponse apportée en séance publique le 29/10/2013

M. Hervé Marseille. Madame la ministre, 2014 sera l'année du troisième plan cancer. Économiquement, cette année sera particulièrement difficile pour les établissements de santé dédiés à la lutte contre le cancer.

Malgré une bonne progression de l'activité dans les centres de lutte contre le cancer, on constate en 2012 un déficit de 0,5 % des recettes, le plus élevé depuis 2008. Aussi les perspectives ne permettent-elles pas d'envisager un comblement de ce déficit, comme cela a été le cas entre 2008 et 2011. Douze des dix-huit centres ont prévu un résultat en 2013 encore plus déficitaire, de près de 4 % pour deux d'entre eux.

Il faut dire que le financement actuel à l'activité est extrêmement complexe : il se caractérise par une forte inertie et se révèle insusceptible d'accompagner les évolutions des pratiques.

L'enveloppe destinée aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, les MERRI, qui sert à financer la validation des innovations et des activités de recours mises en œuvre de façon pionnière par les établissements de santé, est ridiculement petite : 35 millions d'euros pour l'ensemble des établissements de santé sur un ONDAM T2A de 56,6 milliards en 2013, soit moins de 0,01 %...

Les centres de lutte contre le cancer sont nombreux à mettre en œuvre des techniques ou des organisations nouvelles. Or, alors que ces innovations pourraient être source d'économies pour l'assurance maladie, elles accroissent paradoxalement aujourd'hui le déficit de ces établissements du fait de modalités de financement inadaptées.

Ainsi, dans le domaine de la radiothérapie, de nouvelles générations d'équipements permettent une irradiation plus précise de la tumeur, avec moins de séances. Pour les femmes atteintes d'un cancer du sein, par exemple, on passe de trente à quinze, voire à dix séances. Cependant, la diffusion de cette innovation, qui va manifestement dans l'intérêt du patient, est freinée par le financement à la séance, ce qui n'incite pas à en réduire le nombre.

Il en est de même dans le domaine de la radiologie interventionnelle, qui vise à délivrer un courant électrique de haute fréquence à travers la paroi thoracique et sous contrôle radiologique pour détruire des métastases, dans le poumon, par exemple, et à éviter des interventions chirurgicales. C'est donc un incontestable bénéfice pour le patient, qui ne subit pas une intervention lourde avec ouverture du thorax et évite ainsi les conséquences potentielles d'une telle opération, notamment la douleur. C'est également un bénéfice en termes budgétaires, puisque le coût d'un tel geste est estimé à 4 300 euros, contre 7 000 euros pour une thoracotomie.

Madame la ministre, ces interventions ne sont pas remboursées par l'assurance maladie. Par conséquent, les huit centres qui mettent en œuvre ces techniques perdent de l'argent, alors qu'ils proposent un meilleur traitement au patient !

Dernier exemple, dans le domaine de l'organisation des soins, des expérimentations d'infirmières de coordination financées par l'Institut national du cancer ont montré une amélioration du parcours de soins des malades et une moindre sensation de rupture entre l'hôpital et la ville. Les neuf centres concernés ont choisi de pérenniser ces postes d'infirmière sur leurs fonds propres, convaincus de leur utilité pour les malades. En revanche, pour ce qui est de leur budget, ils y ont perdu.

Ainsi, l'évolution des techniques et des organisations permet aujourd'hui de réduire le coût de la prise en charge médicale. Madame la ministre, de quelle façon le Gouvernement entend-il procéder à une réforme profonde du financement de la cancérologie, avec une politique publique de financement de l'innovation efficace et réactive, qui soit le moteur, et non le frein, de la lutte contre le cancer ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Anne-Marie Escoffier, ministre déléguée auprès de la ministre de la réforme de l'État, de la décentralisation et de la fonction publique, chargée de la décentralisation. Monsieur le sénateur, à l'occasion d'une autre question orale, nous avons ce matin évoqué le fléau que représentent les accidents vasculaires cérébraux, mais le cancer est la première cause de mortalité. Mille nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués quotidiennement en France et quatre cents personnes décèdent chaque jour.

De tels chiffres montrent l'absolue nécessité d'intervenir pour faire en sorte que l'incidence des cancers ne continue pas d'augmenter, comme c'est le cas ces trente dernières années. Il faut que, grâce aux progrès thérapeutiques et à des diagnostics plus précoces, la mortalité continue à reculer.

Face à l'ampleur de l'enjeu, deux plans cancer se sont succédé depuis 2003. Le prochain plan cancer devra conforter les avancées réalisées, développer les pistes explorées et engager de nouvelles initiatives afin que de nouveaux progrès soient réalisés. C'est ce que vous appelez de vos vœux, monsieur le sénateur, dans le cadre des innovations purement médicales ou de celles qui sont attachées à la profession d'infirmière. Dans tous les cas, cela suppose des budgets.

Dans ce cadre, les vingt centres de lutte contre le cancer jouent un rôle majeur. Ils traitent en effet 10 % des patients atteints de cancer, en particulier 30 % des femmes atteintes d'un cancer du sein. Ils contribuent par ailleurs fortement à l'innovation et au développement de nouvelles modalités de prise en charge, adaptées aux patients.

Monsieur le sénateur, vous vous interrogez sur l'adaptation de la tarification à l'activité, la T2A, à l'innovation et à l'évolution des modalités de prise en charge. Comme vous le savez, Marisol Touraine a engagé à la fin de l'année 2012, dans le cadre d'un comité de réforme de la tarification hospitalière, une réflexion sur l'évolution des modalités de financement des établissements de santé.

Dans ce cadre, deux mesures relatives aux problématiques que vous avez évoquées sont prévues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 : d'une part, l'expérimentation d'un nouveau modèle de financement sur certains champs qui s'y prêtent plus particulièrement, telle la radiothérapie ; d'autre part, l'accélération de la prise en compte des actes et pratiques innovants dans le modèle de financement.

Bien évidemment, ces premières propositions n'épuisent pas le sujet. La ministre est tout à fait ouverte aux suggestions qui pourraient lui être soumises.

La réflexion se poursuivra dans les prochains mois. La question des chimiothérapies, avec le développement de la chimiothérapie orale et l'impact du transfert vers la ville, ainsi que celle de la chirurgie carcinologique feront l'objet d'un véritable travail collectif.

Cette réflexion portera notamment sur les conditions d'une remontée d'informations permettant un état des lieux et une visibilité des évolutions des actes ou techniques de prise en charge en cancérologie. Elle concernera aussi l'amélioration de la prise en compte de la diversité des modes de prise en charge : consultations pluridisciplinaires ou longues, hôpitaux de jour avec peu d'actes techniques, mais un fort accompagnement psychosocial, etc.

Monsieur le sénateur, j'ai bien entendu vos observations. Je les relayerai également auprès de ma collègue, car elles contribuent à nourrir la réflexion et sont aujourd'hui porteuses d'un véritable espoir pour l'ensemble de nos malades touchés par ce fléau.

M. le président. La parole est à M. Hervé Marseille.

M. Hervé Marseille. Madame la ministre, je vous remercie de ces précisions. Elles conforteront sans nul doute tous les acteurs de ces établissements de santé, qui travaillent au quotidien pour lutter contre ce fléau - vous en avez rappelé les ravages : quatre cents morts par jour - et qui sensibilisent chaque jour davantage les familles. Hélas ! aujourd'hui, personne n'est épargné et chacun connaît malheureusement dans son entourage ou parmi ses proches une personne atteinte de cette terrible maladie.

Les établissements de santé novateurs doivent pouvoir continuer à prendre de l'avance. En attendant que se mettent en place les dispositions prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et que les évaluations d'expérimentations soient menées, il convient d'envisager des mesures-cadres spécifiques pour financer l'innovation, sans mettre en péril l'équilibre budgétaire de ces centres pionniers, qui accomplissent un travail d'exploration extrêmement important pour les autres établissements de santé.

Sur la réduction du nombre de séances de radiothérapie et ses incidences en matière de tarification, la sophistication des techniques et les contraintes liées au respect des normes de qualité et de sécurité entraînent un allongement de chaque séance qui obère la possibilité d'augmenter le nombre global de patients traités. C'est une préoccupation qu'il faut garder à l'esprit.

Madame la ministre, je compte sur vous pour transmettre les inquiétudes que j'ai exprimées à votre collègue Marisol Touraine.

Publiée dans le JO Sénat du 30/10/2013 - page 10629