Question de M. BAS Philippe (Manche - UMP) publiée le 14/02/2013
M. Philippe Bas appelle l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur la situation des associations d'aide à domicile, acteurs essentiels de la prise en charge des personnes âgées qui souhaitent rester vivre chez elles, dans leur environnement de proximité.
Ces services ont un coût financier pour l'usager, les caisses de retraite ou, par le biais de l'allocation personnalisée d'autonomie, versée par le conseil général. Ce coût donne lieu à un tarif arrêté par le président du conseil général.
Or, les caisses régionales d'assurance vieillesse ne semblent pas vouloir prendre en compte ce tarif, celui qu'elles appliquent faisant apparaître, par exemple, dans le département de la Manche, un différentiel de 1,50 euros qui reste à la charge des associations, les mettant ainsi en grande difficulté.
Au regard de cette situation, il souhaite savoir si le Gouvernement a créé un fonds d'urgence et s'il a engagé une réflexion à laquelle l'Assemblée des départements de France participe.
Il souhaite, en outre, connaître les intentions du Gouvernement au regard des positions de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, c'est-à-dire, soit de permettre aux associations de demander aux ressortissants du régime général d'acquitter la différence entre le tarif de responsabilité de la caisse et le coût réel de la prestation, soit de demander à la caisse régionale de revoir sa position en appliquant un tarif plus élevé.
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Réponse du Ministère des affaires sociales et de la santé publiée le 10/04/2013
Réponse apportée en séance publique le 09/04/2013
M. Philippe Bas. Madame la ministre, ma question touche à un problème récurrent.
Nos associations d'aide à domicile au service des personnes âgées sont dans une situation très difficile. Elles bénéficient d'un tarif 1,50 euro plus élevé que le tarif horaire proposé par la Caisse nationale d'assurance vieillesse - CNAV - et par ses correspondants régionaux pour la prise en charge de l'aide ménagère au bénéfice des personnes âgées les moins dépendantes.
Reste que, aujourd'hui, une grande partie de nos associations d'aide à domicile assument ces prestations sans que leurs coûts de revient soient couverts. Nous les avons incitées à se regrouper, ce qu'elles font, d'ailleurs. Elles économisent ainsi des frais de gestion, mais cela ne suffit pas.
Jusqu'alors, aucun fonds d'urgence n'a permis de régler le problème. Vous vous trouvez donc, madame la ministre, face à une alternative : soit vous arrivez à mobiliser des crédits nouveaux au titre de l'aide sociale de la CNAV et de la Mutualité sociale agricole, et vous pourrez alors augmenter le tarif horaire de nos associations pour qu'elles ne meurent pas ; soit vous ne pouvez pas le faire, dans les circonstances financières actuelles, mais il faudrait, alors, que vous puissiez autoriser les associations d'aide à domicile financées par l'assurance vieillesse au titre de l'aide sociale à percevoir la différence entre le coût de revient de la prestation et ce qui est pris en charge, au titre de l'aide ménagère, différence pouvant être acquittée par l'usager lui-même, qui ne demande pas mieux, dans la plupart des cas, que de le faire.
Vous ne pouvez pas à la fois refuser de financer le nécessaire et exclure que les associations se financent en obtenant l'appoint de la part des personnes âgées qu'elles assistent. Si vous adoptez cette posture de double refus, alors, nos associations d'aide à domicile, pour les plus fragiles d'entre elles, disparaîtront, avec le coût social que cela représente. Je pense non seulement au personnel que ces associations emploient, mais aussi et surtout à la difficulté que vous aurez à réaffirmer la priorité que, comme nous, j'en suis sûr, vous accordez au maintien à domicile de nos personnes âgées.
Voilà, madame la ministre, la question que je veux vous poser et l'inquiétude que je relaie.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Monsieur le sénateur, c'est incontestable, les associations d'aide à domicile rencontrent des difficultés. Tout élu local est confronté, sur son territoire, aux inquiétudes exprimées par ces associations qui sont notamment au service des personnes âgées, et dont le rôle doit être reconnu et salué. Si nous voulons favoriser le maintien à domicile de ces personnes et préserver ainsi leur autonomie le plus longtemps possible, nous devons agir.
C'est ce qu'a fait le Gouvernement en décidant de créer un fonds de restructuration de l'aide à domicile dans la loi de finances pour 2013. Ce fonds permettra de mobiliser 50 millions d'euros pour 2013 et 2014, qui s'ajouteront aux 50 millions d'euros versés en 2012.
Les arrêtés précisant la répartition des sommes allouées à ce fonds ont été publiés récemment. Les services ont jusqu'au 30 avril, pour adresser leur dossier de demande à l'agence régionale de santé, qui coordonne le travail administratif, en liaison avec l'ensemble des financeurs, en particulier les conseils généraux et les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail.
Le travail d'instruction des dossiers sera donc réalisé en concertation avec l'ensemble des acteurs, mais sous la responsabilité des agences régionales de santé.
Cette première action, importante et volontariste, se poursuivra par l'élaboration d'une stratégie de refondation de l'aide à domicile, afin de répondre, notamment, aux exigences de qualité, de professionnalisation et d'accessibilité financière pour les usagers, ainsi qu'aux exigences de bonne gestion des crédits mobilisés.
Nous allons conduire des expérimentations visant à déterminer un nouveau mode de tarification. Elles devraient permettre de mieux définir les prestations attendues et de fixer les modalités d'une contractualisation entre chaque conseil général et les opérateurs intervenant sur son territoire. L'idée est qu'une contractualisation soit mise en place dans chaque département à partir d'objectifs spécifiques, appuyés sur un schéma national, et dans un cadre pluriannuel.
Un groupe de travail sur les groupes iso-ressources 5 et 6 - GIR 5 et GIR 6 -, relevant actuellement des caisses de retraite et de la CNAV, devra également permettre de favoriser le recours à l'aide à domicile pour les personnes qui, encore largement autonomes, commencent néanmoins à la perdre, et de faciliter la transition en cas de passage au GIR 4.
Vous le voyez, monsieur le sénateur, le Gouvernement est pleinement conscient des préoccupations que vous relayez, et il a d'ores et déjà pris des mesures pour répondre à la situation à laquelle sont confrontées les associations d'aide à domicile.
M. le président. La parole est à M. Philippe Bas.
M. Philippe Bas. Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse et de l'intérêt que vous portez aux associations d'aide à domicile, ainsi, bien sûr et avant tout, qu'aux personnes âgées qui bénéficient de leurs prestations.
Malheureusement, le fonds d'urgence de 50 millions d'euros, même renouvelé chaque année, ne s'est pas révélé jusqu'à présent à la hauteur des besoins. Je reste préoccupé, après votre réponse, des conditions de l'équilibre financier des associations.
Je vous ai demandé si vous pouviez envisager de desserrer cette contrainte - elle n'est d'ailleurs nullement légale - qui empêche de percevoir un complément de la part de la personne âgée elle-même lorsque le tarif, pour des raisons budgétaires et financières nationales, est bloqué à un niveau insuffisant.
Vous ne m'avez pas répondu, mais je ne doute pas que la réflexion du Gouvernement se poursuit. En tout cas, les conseillers généraux comme le Gouvernement et les agences régionales de santé, le conseil d'administration de la CNAV et celui de la Mutualité sociale agricole, ne peuvent pas laisser en l'état une situation qui ne cesse de se dégrader.
Les associations ont déjà pris un certain nombre de mesures de bonne gestion et d'économie. Aujourd'hui, les marges d'amélioration sont donc de plus en plus faibles, même s'il en reste sans doute quelques-unes dans tel ou tel département.
Quoi qu'il en soit, je puis vous assurer que la situation est actuellement extrêmement tendue dans le département de la Manche. Je ne doute pas que vous saurez obtenir du ministre délégué au budget les assouplissements nécessaires pour l'ensemble des départements français, car il doit, lui aussi, avoir conscience de cette difficulté.
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