Question de M. MARSEILLE Hervé (Hauts-de-Seine - UDI-UC) publiée le 10/01/2013
M. Hervé Marseille attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur la question du remboursement des médicaments principes non substituables.
L'année 2012 a été celle de la généralisation du principe de conditionnement du remboursement des médicaments en tiers payant à l'acceptation d'un générique, lorsqu'il existe. La conséquence pour les assurés refusant les médicaments génériques est qu'ils ne bénéficient pas du tiers payant et qu'ils sont remboursés sur la base du prix du générique.
Dans le cas d'une prescription d'un médicament princeps non substituable, le patient pourra bénéficier du tiers payant et verra son médicament pris en charge sur la base de son propre prix dès lors que le médecin n'aura pas omis de préciser en toutes lettres sur l'ordonnance le caractère non substituable dudit médicament.
Or, certaines caisses primaires d'assurance maladie ayant constaté un taux relativement faible de remplacement par les génériques dans leur département ont demandé aux pharmaciens de refuser le tiers payant aux patients présentant des ordonnances pour des médicaments non substituables. Cette situation lèse les personnes nécessitant réellement un médicament princeps et place les pharmaciens en situation difficile. Aussi, au mois de septembre 2012, le directeur général de l'assurance maladie a donc demandé aux caisses primaires d'assurance maladie de renoncer à cette politique.
Il lui demande si ces consignes sont effectivement respectées par les caisses, et quelles sont les mesures mises en œuvre par le Gouvernement pour s'assurer du maintien d'un égal traitement des assurés.
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Réponse du Ministère des affaires sociales et de la santé publiée le 29/08/2013
Le « tiers payant contre générique » conditionne le bénéfice du tiers payant à l'acceptation du médicament générique. Si le patient refuse le médicament générique, il est remboursé sur la base du tarif du médicament de marque mais doit faire l'avance des frais et demander le remboursement auprès de sa caisse d'assurance maladie. Toutefois, dans certaines situations (par exemple lorsque le médecin précise que le médicament est non substituable), le patient bénéficie du tiers payant même en cas de délivrance du médicament de marque. Le « tiers payant contre générique » est prévu par l'article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale. Ses modalités d'application sont fixées par un accord national entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine. C'est dans ce cadre que l'avenant n° 6 à l'accord national fixant les objectifs de délivrance de spécialités génériques conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les syndicats de pharmaciens d'officine vise à renforcer et généraliser ce dispositif. Cette mesure contribue au développement de la substitution et à la promotion des génériques qui, tout en garantissant la sécurité et la qualité de ces produits grâce à la bioéquivalence, contribue par leur moindre coût à l'équilibre de la sécurité sociale. Ainsi, les économies réalisées grâce aux génériques depuis 2000 sont de l'ordre de 10 milliards d'euros (source, rapport IGAS-IGF sur la maîtrise de l'ONDAM 2013-2017). La généralisation du tiers payant contre génériques permet de renforcer le recours au médicament générique dans les départements où il est le plus faible, en mettant notamment en place des objectifs spécifiques pour certains départements. Concernant le remboursement des médicaments princeps non substituables, il convient de rappeler que l'article L. 5125-23 du code de la santé publique prévoit que cette mention « non substituable » doit être expresse et portée sur la prescription sous forme manuscrite. Ainsi la simple mention « NS » ou l'apposition de la mention par tampon n'est pas acceptée. Cette mention « non substituable » a vocation à être exceptionnelle. Une étude de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), portant sur 12 000 ordonnances présentant au moins un médicament inscrit au répertoire des génériques, montre que la fréquence de cette mention reste peu fréquente, avec un taux de 4,2 % par rapport au nombre de prescriptions (exprimé en lignes de produit). Lorsque le médecin précise que la prescription est « non substituable », dans le respect des règles en vigueur, le patient bénéficie du tiers-payant. Cette règle a été réaffirmée par la CNAMTS auprès des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Les syndicats de pharmaciens ont également rappelé ces règles aux pharmaciens d'officine. La CNAMTS assure un suivi vigilant de ces dispositions. Enfin, il faut souligner que l'application du tiers payant contre générique est sans impact sur la base de remboursement au patient. En cas de délivrance du princeps, le patient est remboursé sur la base du tarif du princeps. Seuls les médicaments soumis à tarif forfaitaire de remboursement (TFR) sont remboursés sur la base du tarif du générique. Ces médicaments ne sont pas concernés par le tiers payant contre générique.
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