Question de M. BOULAUD Didier (Nièvre - SOC) publiée le 09/06/2005
M. Didier Boulaud attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur la décision prise, dans le cadre du plan hôpital 2007, d'orienter l'allocation de ressources des établissements de santé vers une tarification à l'activité. Le principe de cette tarification repose sur un financement mixte associant, d'une part, une dotation pour assurer l'ensemble des missions de service public et, d'autre part, un dispositif pour l'activité de soins qui prend en compte la nature et le volume d'activité. Or, lors de la mise en place de cette réforme, il avait été compris par l'ensemble des responsables hospitaliers que la moitié au moins du budget de l'hôpital resterait financée par dotation globale. Toutefois dans la circulaire en date du 1er mars dernier relative à la campagne 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, il est indiqué que la part financée sur la base des tarifs, fixée à 25 % pour 2005, a vocation à augmenter progressivement pour atteindre 100 % en 2012. Il est à craindre que cette évolution se traduise par une remise en cause des missions de service public assumées par les établissements de santé ; par ailleurs elle constituerait une précarisation extrême du mode de financement des établissements de santé. Il lui demande comment il compte garantir un équilibre au sein du budget des hôpitaux entre la part de recettes provenant de la dotation globale et celle issue de la tarification à l'activité.
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Réponse du Ministère de la santé et des solidarités publiée le 12/01/2006
L'attention du ministre des solidarités, de la santé et de la famille a été appelée sur les modalités de la réforme du financement lié au passage à la tarification à l'activité. En ce qui concerne les principes de la réforme du mode de financement de l'hospitalisation publique, il convient de rappeler que cette réforme, garante d'équité entre les établissements et les régions, gage d'une allocation optimale des ressources au bénéfice des patients, a été souhaitée par l'ensemble des acteurs du monde hospitalier. Il convient également de rappeler que l'ensemble des dispositions nouvelles relatives au financement de l'hospitalisation figurent dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Gage de modernisation de l'hôpital public, la réforme de la tarification à l'activité (T2A) consiste en l'instauration progressive d'un mode de financement prenant mieux en compte l'activité médicale et le service rendu dans les établissements publics comme dans les établissements privés et garantissant en conséquence une allocation plus équitable des ressources. La T2A a pour but de fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité mesurée, pour l'essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Dans cette nouvelle logique, les moyens dont disposeront les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume de leur activité. L'application progressive de la réforme suppose que les prestations d'hospitalisation dispensées aux assurés sociaux par les établissements de santé antérieurement sous dotation globale dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) soient prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base d'une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation - déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré correspondant à cette fraction fixée à 25 % pour 2005 et d'une dotation annuelle complémentaire. La loi prévoit en effet que la fraction correspondant au tarif sera d'au moins 50 % en 2008, pour atteindre 100 % en 2012. A cette date, les activités de MCO des établissements de santé seront intégralement financées par les tarifs et forfaits ; la dotation annuelle complémentaire aura disparu. Il reste que la loi prévoit également un financement spécifique, en sus des prestations d'hospitalisation tarifées à l'activité, pour des missions d'intérêt général spécifiées qui doivent faire l'objet d'une contractualisation entre l'agence régionale d'hospitalisation et chaque établissement. La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) finance les différentes missions que le Gouvernement a retenues comme « missions d'intérêt général », après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. La liste de ces missions figure dans le décret n° 2005-336 du 8 avril 2005 complété par l'arrêté du 12 avril 2005. Son montant - qui représente un total de près de 4,7 milliards d'euros en 2005, soit 10,5 % de l'enveloppe financière dévolue aux activités MCO - intègre les coûts actualisés de ces missions tels qu'identifiés par les établissements dans leurs comptes administratifs. Les missions essentielles à la satisfaction des besoins de la population telles que l'enseignement, la recherche, la fonction de recours, l'accueil de populations spécifiques, notamment précaires ou encore le maintien d'une activité de soins dans un site isolé sont ainsi intégralement financées. Ces missions ne sont donc nullement remises en cause mais, au contraire, désormais identifiées et suivies avec attention. Le nouveau dispositif d'allocation de ressources mis en place par les gouvernements depuis 2003 est à la fois plus équitable, plus incitatif à l'activité et plus soucieux de la préservation des missions d'intérêt général. Il est de nature non seulement à garantir mais encore à améliorer le fonctionnement du système hospitalier français.
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