Question de M. TRÉGOUËT René (Rhône - UMP) publiée le 30/01/2003
M. René Trégouët rappelle à l'attention de M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées les termes d'un article publié dans l'édition datée du 24 janvier 2003 du quotidien Les Echos en page 4, intitulé : " Urgences : 70 % des personnes se présentent sans avoir eu de contact médical. " Il y est fait état des résultats d'une enquête sur la fréquentation des services d'urgence des hôpitaux, de laquelle il ressort que 90 % des personnes qui se rendent aux urgences (plus de 12 millions de passages hebdomadaires) le font pour des problèmes ne relevant pas d'un état susceptible de s'aggraver (que leur vie soit en danger ou non). Ces services deviennent le lieu d'une simple consultation médicale dans la grande majorité des cas, loin de leur destination première. De nombreux praticiens ont tendance à délaisser ces services, d'où des problèmes d'organisation et de fonctionnement. Bien qu'il n'existe pas de solution miracle à cette situation, des réformes sont certainement envisageables, du moins à titre expérimental. Le Gouvernement en étudie-t-il et, dans l'affirmative, lesquelles ?
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Réponse du Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées publiée le 04/03/2004
Les résultats de l'enquête réalisée par la direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques en janvier 2003 montrent effectivement que seuls 20 % des passages aux urgences sont suivis d'une hospitalisation et que les trois quarts des usagers se présentant aux urgences viennent directement, sans contact médical préalable. Cette enquête met en avant la méconnaissance par les usagers des possibilités offertes par les soins de la médecine de ville et une certaine familiarité avec les urgences hospitalières : le motif de recours aux services des urgences le plus cité est à 47 % la proximité de l'hôpital. Les services des urgences, répondant à la mission inscrite dans les articles R. 712-65 et R. 712-98 du code de la santé publique, accueillent, sans sélection, toute personne qui se présente. Or comme le souligne l'honorable parlementaire, tous les patients ne nécessitent pas de soins véritablement urgents. Les limites de l'organisation de la réponse à la demande de soins non programmés et son articulation avec la permanence de soins de ville ont conduit le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à rénover le dispositif de la permanence des soins, qui fait désormais l'objet de textes réglementaires précisant les modalités d'organisation et de participation des médecins à la permanence des soins. Le décret du 15 septembre 2003 accompagné d'un arrêté et d'une circulaire du 12 décembre 2003 précisent les conditions de participation des médecins de ville au dispositif de permanence des soins : dans chaque secteur défini au sein du département en concertation avec le comité départemental de l'aide médicale urgente, des transports sanitaires et de la permanence des soins (CODAMUPS), la permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée sur la base du volontariat. Si le nombre de volontaires est insuffisant, il appartient au préfet de procéder aux réquisitions nécessaires. Le deuxième groupe, piloté par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, avait pour objectif de proposer des recommandations pour l'organisation et le fonctionnement des urgences qui ont donné lieu à la circulaire du 16 avril 2003 sur la prise en charge des urgences. La mise en oeuvre de ce texte fait l'objet d'un suivi attentif du ministère qui, par circulaire du 19 décembre 2003, a demandé aux agences régionales de l'hospitalisation un bilan des actions entreprises. Cette circulaire prévoit, tout d'abord, la centralisation de la régulation médicale libérale et le soutien aux maisons médicales qui fonctionnent en lien étroit avec les urgences hospitalières afin de permettre de mieux orienter les usagers et de faire évoluer, lorsque c'est nécessaire, les demandes initialement adressées aux services des urgences vers la médecine ambulatoire. Cette circulaire replace l'accueil des patients venus aux services des urgences dans la mission de l'ensemble de l'établissement. Les services de soins doivent contribuer au diagnostic et à la prise en charge des urgences et passer, à cette fin, contrat avec le service des urgences. Une " commission des admissions et des consultations non programmées " devra évaluer cette organisation. Par ailleurs, des filières de prise en charge spécifiques pour certaines pathologies ou populations doivent être mises en place. Enfin, une des principales difficultés tient à la prise en charge des patients en aval des services d'urgences. La circulaire préconise donc le développement d'un réseau constitué des services des urgences et de tous les établissements disposant de capacités d'hospitalisation. Cette mise en réseau permettra de rendre fluide l'organisation de la prise en charge au sein des services d'urgences, ainsi désengorgés. Les SROS et les contrats d'objectifs et de moyens intégreront cet objectif. La mise en oeuvre des recommandations de la circulaire du 16 avril 2003 est désormais soutenue par un plan ambitieux, annoncé par le ministre le 30 septembre 2003. Au total, 489 millions d'euros sur cinq ans dont 150 millions d'euros financé sur l'ONDAM en 2004 seront consacrés à l'amélioration de la prise en charge des urgences. Ce plan prévoit notamment la création totale de 10 500 postes médicaux et non médicaux sur cinq ans, dont 10 % de postes de praticien hospitalier. Une partie de ces effectifs supplémentaires sera affectée à l'accueil des urgences, qui sera ainsi amélioré par la mise en place d'équipes d'accueil et d'équipes logistiques définissant une orientation adaptée pour chaque patient. Les urgences étant très fortement soumises à des pics d'activité, le plan prévoit également le financement ponctuel des remplacements et des heures supplémentaires. Par ailleurs, les équipes des SAMU et des SMUR vont également être renforcées en postes de permanenciers, de praticiens hospitaliers et d'infirmières. Enfin, la reconnaissance de la spécialité d'urgentiste et les meilleures conditions de travail permettront d'attirer davantage de praticiens. Il est essentiel de souligner le caractère " global " de ce plan, qui, en impliquant l'ensemble de l'hôpital dans la prise en charge des urgences, vise à répondre aux dysfonctionnements en aval, notamment en axant certaines mesures sur l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Ces mesures organisationnelles et financières donnent désormais les outils indispensables à une meilleure organisation de la prise en charge des soins non programmés.
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