Question de Mme BEAUDEAU Marie-Claude (Val-d'Oise - CRC) publiée le 31/10/2002
Mme Marie-Claude Beaudeau attire l'attention de M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur la nécessité de mettre un terme à la péréquation instaurée en 1996 par transfert d'une partie des crédits des hôpitaux franciliens sur ceux de province. Elle ne met pas en cause systématiquement le principe de la péréquation. Mais elle lui fait remarquer que, si de 1997 à 2002 l'objectif national des dépenses d'assurance maladie hospitalier a augmenté de 13,02 %, la dotation régionale de l'Ile-de-France n'a progressé que de 6,41 %, soit l'équivalent de la suppression chaque année de l'hôpital Trousseau et de l'hôpital Saint-Joseph. Cela correspond également sur la même période au financement de 15 000 emplois hospitaliers. Elle lui fait remarquer que cette contrainte n'a pu être supportée qu'au prix d'une lourde restructuration du paysage hospitalier francilien : fermeture de près d'un quart des cliniques, suppression de 5 000 lits de chirurgie, fusion d'établissements et de centres hospitaliers, suppression d'activités, diminution des effectifs. Elle lui fait remarquer que l'objectif de réduction des écarts entre hôpitaux franciliens et de province a été atteint, passant de 19 % à 10 % hors AP/HP (Assistance publique - hôpitaux de Paris). Cette ponction de 600 millions d'euros ne doit plus être appliquée à compter de 2003. Elle lui demande de lui confirmer que telle est bien sa décision. Les spécificités réglementaires franciliennes (charges relatives aux transports, congés bonifiés), les surcoûts liés à un environnement (coût de la vie, temps de transport, pénurie de personnel, taux d'absentéisme) entraînent une majoration de l'ordre de 5 % des dépenses des hôpitaux publics et privés et risquent de dégrader encore la situation des établissements franciliens : 88 % d'entre eux sont en report de charges sur 2001 et 40 % ont dû aggraver les restructurations apportées à l'offre de soins déjà réduite pendant la période estivale. Des secteurs de soins comme la néonatalogie, la cardiologie, la cancérologie sont particulièrement touchés et créent des problèmes sérieux de santé publique. La pénurie de personnels qualifiés, les nombreux gels de postes imposés depuis 6 ans conduisent à un point de rupture, à un déséquilibre insurmontable des budgets hospitaliers. Elle lui demande de lui faire connaître les mesures mettant un terme à la péréquation et celles garantissant aux établissements franciliens de pouvoir fonctionner et se moderniser.
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Réponse du Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées publiée le 25/09/2003
L'attention du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a été attirée sur la situation des hôpitaux franciliens qui ont subi depuis 1997 un prélèvement sur leur dotation budgétaire. En effet, entre 1997 et 2002, la péréquation interrégionale de ressources hospitalières sur laquelle a reposé l'allocation budgétaire avait pour objectif la réduction des inégalités entre régions, sur un horizon de trente ans. Le modèle, qui a été affiné au cours des années, reposait sur quatre critères complémentaires : un indice de besoin théorique (le ratio " dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public "), un indicateur d'efficience économique des établissements (la valeur en francs du point ISA), les flux interrégionaux de patients, et enfin, un indicateur de besoin de santé (l'indice comparatif de mortalité). Par ailleurs, une méthode de convergence a permis de concentrer l'effort sur les régions les plus défavorables afin qu'elles puissent rattraper le niveau relatif de la région qui leur était immédiatement supérieure. En Ile-de-France, de 1997 à 2002, on a pu constater d'importants écarts entre la valeur régionale des critères retenus pour le calcul de la péréquation et la moyenne nationale. Par exemple, en 2002, les dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public étaient supérieures de 26,3 % à la moyenne nationale. La valeur régionale du point ISA 2000 était supérieure de 14,6 % à celle du point moyen national. Par ailleurs, la population étant particulièrement jeune, l'indice de mortalité en Ile-de-France était faible. Seule la valeur des flux de patients entre régions a avantagé l'lle-de-France dans le calcul de la péréquation, mais cet impact n'a pas suffi pour équilibrer l'ensemble de la contribution de la région. Au regard de la majorité des critères, les établissements de santé franciliens étaient donc défavorisés et se sont vu effectivement prélever 80 millions d'euros par an, en moyenne, au bénéfice des autres régions. Si la péréquation a permis d'allouer les ressources de manière différenciée en fonction des moyens des établissements dans les différentes régions, et si son impact est venu renforcer le constat d'une diminution effective de la dispersion des valeurs régionales du point ISA, le modèle a eu également des conséquences négatives, en particulier en Ile-de-France. En effet, l'effort de solidarité nationale n'aurait été supportable pour les régions contributrices qu'à condition d'accélérer le rythme des réorganisations. Or le processus de recomposition du tissu hospitalier restait graduel, sans véritablement se donner pour objectif la réduction de l'offre de soins et des dépenses des établissements de santé. Le mécontentement des hospitaliers, en particulier franciliens, a été entendu et la campagne 2003 a été une campagne de transition, engageant des évolutions significatives dans la répartition interrégionale et les modalités de gestion des crédits, en préparant les changements plus profonds qu'entraînera la mise en oeuvre du plan " Hôpital 2007 " dans l'allocation de ressources aux établissements. Dans cette optique, les critères et la formule de péréquation ont été simplifiés. Seul le critère d'efficience (production de points ISA valorisés à la moyenne nationale) a été retenu et ne s'applique qu'aux dépenses MCO, seule activité étant aujourd'hui décrite par le PMSI. En revanche les dépenses de psychiatrie et de SSR ont été reconduites dans la base pour leur valeur historique, puisqu'il n'existe pas aujourd'hui d'indicateur d'activité satisfaisant dans ces domaines. Ce mécanisme a eu naturellement pour conséquence de limiter l'exercice de réduction des inégalités aux seules dépenses afférentes aux disciplines de MCO. Ce nouveau modèle de péréquation interrégionale a permis d'alléger de façon très significative l'effort de péréquation pour les régions contributrices, qui a été divisé par trois (soit un allègement de 50 millions d'euros pour l'lle-de-France), tout en préparant le passage à la tarification à l'activité, reposant sur le PMSI. Dès 2004, la mise en oeuvre du plan " Hôpital 2007 " doit en effet entraîner différents changements, notamment dans le domaine de l'allocation des ressources. La tarification à l'activité vise à rendre le mode de financement entre les établissements de santé équitable et transparent. Dans ce contexte, elle apparaît comme un levier essentiel pour réformer l'offre hospitalière. Pour les activités MCO, ce mécanisme permet d'établir un lien entre les recettes allouées à un établissement et son niveau réel d'activité. Parallèlement à ce modèle, différents ajustements pourront être intégrés afin de tenir compte des spécificités propres à certains établissements et agissant de façon significative sur le tarif de leurs prestations, par exemple sa situation géographique. C'est donc désormais le nouveau modèle de financement des hôpitaux dans son ensemble qui aura comme objectif la réduction des inégalités, et qui est une chance à saisir pour les hôpitaux franciliens.
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