Question de M. DARNICHE Philippe (Vendée - NI) publiée le 31/10/2002
M. Philippe Darniche appelle l'attention de M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur la situation délicate dans laquelle se trouvent les infirmières libérales en milieu rural. Le contexte est particulièrement défavorable. En effet, deux phénomènes existent et présentent des conséquences désastreuses sur le service rendu aux patients. D'une part, on constate partout une augmentation de la demande de soins à domicile liée à une évolution démographique objective et incontestable. D'autre part, il est de plus en plus difficile pour des infirmières de trouver des collaboratrices et remplaçantes, nombre de jeunes diplômés choisissant les trente-cinq heures dans les hôpitaux et les cliniques. Dans ce contexte, des règles très strictes sont imposées aux infirmières. Tout d'abord, elles sont soumises à un quota d'actes qu'elles ne doivent en aucun cas dépasser sous peine de sanction financière. C'est ainsi que la CPAM du Rhône a adressé au début de l'année 2001 à certaines infirmières libérales un avertissement les informant qu'elles risquaient de devoir reverser à la CPAM une partie de leurs honoraires pour avoir dépassé leurs quotas d'actes autorisés pour l'année 2000. Ensuite, elles ne peuvent salarier une infirmière libérale et travailler en même temps qu'une remplaçante. La situation est donc particulièrement délicate pour des infirmières sollicitées de toutes parts et tiraillées entre une déontologie qui les pousse bien souvent au chevet de personnes demandant des soins vitaux (insuline, soins de trachéotomie, pansements, prises de sang...) et des règles rigides et pénalisantes. Dans le département de la Vendée, par exemple, le cabinet infirmier de la commune de Dompierre-sur-Yon (3 300 habitants) vient de cesser son activité. Les infirmières des communes avoisinantes ont donc été sollicitées pour travailler sur cette commune. Or, dans le contexte présenté précédemment, la seule possibilité pour elles de répondre à cette demande des patients serait à la fois de dépasser leurs quotas et de travailler en même temps que leur remplaçante. Les victimes de cette situation désastreuse sont donc, d'une part, des infirmières surchargées et dépassant leurs quotas par déontologie et, d'autre part, les patients eux-mêmes auprès desquels la qualité du service ne fait que baisser. Dans ce cadre, il lui demande les intentions du Gouvernement pour mettre fin à cette situation déplorable et dommageable pour les patients.
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Réponse du Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées publiée le 20/02/2003
L'honorable parlementaire appelle l'attention du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur les difficultés rencontrées par les infirmiers libéraux et en particulier pour ceux exerçant en milieu rural. Le 21 février 2002 a été conclu entre les partenaires conventionnels l'avenant n° 1 pour un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de la profession d'infirmier(ère). Cet accord, approuvé par l'arrêté du 1er mars 2002 (JO du 3 mars 2002), représente un effort financier de 335 MEUR sur trois ans : 152 MEUR en 2002, 106,7 MEUR en 2003 et 76 MEUR en 2004, auxquels s'ajoutera la réaffectation des résultats escomptés de la démarche de soins infirmiers (DSI) à la revalorisation de la rémunération des infirmiers. Cet avenant prévoit la revalorisation de la valeur de la lettre-clé AMI (actes médico-infirmiers) qui rémunère les actes techniques à hauteur de 2,90 euros, celle de la valeur de la lettre-clé AIS (actes infirmiers de soins) qui rémunère les soins courants infirmiers à hauteur de 2,40 euros concomitamment à la mise en oeuvre de la DSI, des majorations des actes effectués la nuit, de même que le rehaussement de la valeur des indemnités de déplacement à hauteur de 1,50 euro pour l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFD), de 0,30 euro pour l'indemnité horokilométrique en plaine et de 0,45 euro pour l'indemnité horokilométrique en montagne. Le Gouvernement ayant tenu à respecter les engagements conclus entre les partenaires conventionnels, l'arrêté du 28 juin 2002 (JO du 2 juillet 2002) a créé la DSI et l'a inscrite à la Nomenclature générale des actes professionnels des infirmiers. L'Etat a ainsi reconnu la pertinence de ce dispositif, qui valorise le rôle et le travail des infirmiers et renforce la qualité des soins délivrés aux personnes dépendantes et handicapées en assurant une meilleure coordination dans leur prise en charge en établissement d'accueil ou à domicile. Le Gouvernement reste conscient des difficultés rencontrées par cette profession. Il souhaite que, dans le cadre des négociations conventionnelles, les caisses nationales d'assurance maladie soient particulièrement attentives à ce que les retards accumulés, notamment en matière d'indemnités de déplacement et d'indemnités horokilométriques, fassent l'objet d'un rattrapage progressif, Le Gouvernement est favorable, à terme, à un alignement des indemnités horokilométriques pour l'ensemble des professions paramédicales appelées à effectuer des soins au domicile des patients. Par ailleurs, la fixation du " seuil d'efficience " ayant pour objet de fixer une limite individuelle d'activité pour un(e) infirmier(ière) libéral(e), résulte strictement d'une disposition conventionnelle négociée entre les parties signataires de la convention infirmière. Le seuil d'efficience a été créé par la convention nationale des infirmiers conclue le 5 janvier 1994 entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et les représentants de la profession et publiée au Journal officiel du 11 février 1994, puis reconduit par les conventions nationales signées le 11 juillet 1997 et le 21 février 2002. Le seuil d'efficience traduit la volonté des parties conventionnelles d'éviter qu'une suractivité ne s'accompagne d'effets négatifs en termes de qualité des soins. Depuis sa création, le seuil d'efficience a évolué, sur l'initiative des parties conventionnelles, soit pour tenir compte de l'évolution de la nomenclature ou de la pratique des professionnels, soit dans un souci de prise en compte des situations locales, notamment dans les départements ruraux ; s'agissant des infirmiers, le seuil d'activité individuelle prévu par la convention nationale des infirmiers conclue le 5 janvier 1994, approuvée par arrêté du 28 janvier 1994, qui était initialement de 18 000 coefficients AMI et/ou AIS annuels, a été rehaussé et porté à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS par la convention nationale signée le 11 juillet 1997, approuvée par arrêté le 31 juillet 1997 et publiée au Journal officiel du 6 août 1997. L'avenant conclu le 21 février 2002 prévoit l'assouplissement important du seuil d'activité individuelle des infirmiers (il est désormais de 22 coefficients) en le réservant aux seuls actes cotés en AIS et en laissant aux instances paritaires locales une capacité d'adaptation de plus ou moins 1 000 coefficients en fonction des spécificités de leurs territoires. Il instaure en outre une aide à l'installation d'un montant de 10 000 euros pour permettre d'assurer une meilleure répartition des infirmiers sur le territoire ; si le niveau de fixation de ces seuils apparaît aujourd'hui inadapté à l'une ou l'autre des parties conventionnelles (caisses nationales d'assurance maladie ou syndicats représentatifs de chaque profession), il lui appartient d'en discuter de la modification éventuelle dans le cadre de leurs négociations conventionnelles actuelles.
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