Question de Mme BEAUDEAU Marie-Claude (Val-d'Oise - CRC) publiée le 27/11/2001
Mme Marie-Claude Beaudeau attire l'attention de M. le ministre délégué à la santé sur l'importance des mesures de la densité minérale osseuse (DMO) dans les cas où une DMO basse est suspectée, pouvant conduire à une ostéopénie ou une ostéoporose. Elle lui fait remarquer que l'ostéodensitométrie est recommandée, de l'avis unanime des médecins, dans les cas suivants : femmes à ménopause précoce, sujets ayant une fracture, patients traités par glucocorticoïdes, sujets à antécédents familiaux d'ostéoporose ou de fracture. Elle lui demande de lui faire connaître les décisions qu'il envisage pour que désormais les examens permettant de mesurer la densité minérale osseuse (DMO) fassent l'objet de remboursement des actes médicaux, ainsi que tous les traitements hormonaux substitutifs préventifs de l'ostéoporose. Elle lui demande, de façon plus générale, de lui préciser les mesures envisagées pour que l'ostéoporose concernant plus de deux millions de personnes justifiables d'un traitement soit considérée comme un problème de santé publique.
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Réponse du ministère : Droits des femmes publiée le 09/01/2002
Réponse apportée en séance publique le 08/01/2002
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je tiens, moi aussi, à présenter à tous mes voeux de très bonne année 2002, formulant surtout le souhait de voir toutes les guerres cesser dans le monde.
Ma question me paraît importante, car elle soulève un problème de santé publique de caractère national, elle laisse entrevoir une possibilité de faire reculer une maladie aujourd'hui parfaitement connue, elle permet d'insister sur la nécessité d'en prévenir et d'en retarder l'apparition par une prévention qui a forcément un prix et elle me donne enfin l'occasion de préconiser une série de mesures propres à faire réaliser des économies.
L'ostéoporose touche aujourd'hui en France 2 millions de personnes. Elle en concernera un nombre croissant au fur et à mesure du vieillissement de la population française et de l'allongement de la durée de la vie dans notre pays.
Dans le document de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris intitulé « Cent questions sur l'ostéoporose », les spécialistes et l'Institut de rhumatologie affirment que, sur cent femmes françaises atteignant la ménopause, quarante auront, avant la fin de leur vie, une fracture due à la fragilité des os, avec des conséquences graves sur la qualité de vie et même sur l'espérance de vie, en particulier à la suite d'une fracture du col du fémur. Rappelons que, actuellement, en France, 50 000 personnes sont victimes chaque année de cet accident. Selon les prévisions, on en dénombrera 100 000 en 2010 et 150 000 en 2050.
Or, fait assez rare pour être signalé, il existe un consensus sur cette maladie dans le milieu médical. L'ostéoporose est responsable de la plupart des fractures dont je parlais, car il s'agit d'une maladie qui associe diminution de la densité des os et modification de l'architecture osseuse. La perte osseuse est linéaire chez l'homme : 0,5 % par an ; elle s'accélère à la ménopause - de 2 % à 5 % - chez la femme ; elle est continue chez les personnes âgées de plus de soixante-dix ans.
Nous sommes donc en présence d'un problème qui se pose de manière permanente, et il s'agit bien d'une question de caractère national, appelant des décisions de la part du ministère de la santé.
Je souhaiterais savoir, précisément, quelles mesures sont envisagées pour, à la fois, lutter selon des formes nouvelles contre cette maladie et s'opposer au fatalisme qu'elle suscite, y compris dans le monde médical.
La densité osseuse peut se mesurer soit par rayons, soit par ostéodensitométrie. Il existe une définition densitométrique de l'ostéoporose qui fait l'objet d'une codification de la part de l'Organisation mondiale de la santé. Pourquoi la densitométrie, qui est une méthode fiable de dépistage, demeure-t-elle ignorée par l'assurance maladie puisque celle-ci ne rembourse pas l'examen ? Cette maladie va-t-elle rester la seule dont le dépistage ne ferait pas l'objet d'un remboursement ? Pourquoi ce sort particulier fait à l'ostéoporose ?
Le coût de cet acte médical, du fait de son non-remboursement, est difficilement appréciable. Il varierait, me dit-on, de 300 francs à 1 500 francs.
Ce non-remboursement a également deux conséquences graves : d'une part, les hôpitaux publics ne s'équipent pas pour la pratique des analyses et la recherche de la maladie ; d'autre part, une médecine à deux vitesses se dessine. Certaines personnes, disposant de revenus confortables, peuvent se soigner. Les autres, faute de moyens suffisants, doivent subir les atteintes de cette maladie.
Il en va de même pour les traitements. Au cours des dernières années, de nombreux progrès scientifiques ont été réalisés dans la compréhension de l'activité des cellules osseuses et des mécanismes de l'ostéoporose. Un fait nouveau se dessine : des traitements, des médicaments se montrent aujourd'hui efficaces. Il en est ainsi du traitement hormonal, qui permet de compenser la carence en oestrogène, principale cause de l'ostéoporose. L'efficacité de ce traitement hormonal substitutif est toujours efficace, quel que soit l'âge. Comme la durée de traitement varie de cinq à dix ans, le remboursement insuffisant par l'assurance maladie a un effet ségrégatif selon les revenus des patientes.
Je souligne enfin qu'une politique de prévention fondée sur le remboursement des actes représenterait une économie de 20 % des dépenses médicales. Voilà qui est intéressant lorsque l'on recherche des économies pour la sécurité sociale !
L'ostéoporose est une maladie dont la gravité est aujourd'hui reconnue. Pourquoi refuse-t-on la prise en charge à 100 % des examens qui permettent de la dépister et des traitements qui permettent de la combattre lorsqu'elle est survenue ?
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Cette fois, c'est au nom du ministre délégué à la santé, dont vous voudrez bien excuser l'absence, que je m'exprimerai. Compte tenu du caractère éminemment technique de votre question, madame Beaudeau, vous accepterez certainement que certains éléments de réponse vous soient apportés par écrit.
La prévention de l'ostéoporose repose, d'abord, sur le respect des mesures hygiéno-diététiques qui visent à préserver le capital osseux par l'activité physique, un apport suffisant en calcium et en vitamine D.
Le programme national nutrition-santé 2001-2005 prévoit des mesures éducatives afin d'améliorer ces apports dans l'alimentation de la population en général et de façon plus particulière chez les personnes âgées. Chez ces dernières, il est aussi très important de prévenir les chutes, qui sont souvent à l'origine de fractures. La prévention des chutes des personnes âgées fait ainsi l'objet de campagnes d'information du Comité français d'éducation pour la santé et de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
En ce qui concerne le dépistage de l'ostéoporose, les travaux ont montré qu'il n'y a pas d'intérêt à réaliser un examen de dépistage tel que l'ostéodensitométrie de façon systématique en population générale. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, vient de présenter des recommandations relatives aux « méthodes diagnostiques de l'ostéoporose post-ménopausique et chez les sujets traités par corticoïdes et leurs indications ».
Une étude complémentaire, demandée par la direction générale de la santé, est en cours de réalisation afin d'estimer le nombre de femmes présentant ces facteurs de risque et qui seraient donc susceptibles de tirer un bénéfice de l'ostéodensitométrie. Des recommandations de stratégies thérapeutiques sont aussi en cours d'élaboration par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Les mesures ultrasoniques de la densité osseuse restent du domaine de la recherche. Une étude comparative des méthodes ultrasoniques et par absorption biphotonique, lancée par l'INSERM, est actuellement en cours de développement.
S'agissant des traitements médicamenteux, je vous précise, - mais vous le savez, madame la sénatrice - que, d'une part, les traitements hormonaux substitutifs, dont l'une des indications est la prévention de l'ostéoporose, sont aujourd'hui pris en charge par l'assurance maladie et que, d'autre part, les médicaments ayant une indication dans le traitement de l'ostéoporose sont également pris en charge.
Tels sont les éléments de réponse que je pouvais vous apporter.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Madame la secrétaire d'Etat, je vous remercie de votre réponse, même si elle ne me satisfait pas complètement.
Je ne doute pas que le Gouvernement est conscient des problèmes. Et qu'il ait un plan pour l'avenir, heureusement ! Mais ce qui est en question ici, c'est le remboursement par l'assurance maladie de certains actes de radiologie tels que la densitométrie. Je ne demande pas un dépistage systématique, je souhaite simplement que, lorsqu'un médecin prescrit un tel acte de radiologie, celui-ci soit remboursé, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. En effet, tous les traitements hormonaux ne sont pas totalement remboursés, en tout cas pas ceux de la dernière génération.
Par ailleurs, l'ostéoporose n'est pas uniquement une maladie de femmes ménopausées ou de personnes vieillissantes. Ainsi, les polyarthrites rhumatoïdes et les traitements à base de corticoïdes sont susceptibles d'entraîner une ostéoporose en l'absence de traitements hormonaux.
Il y a beaucoup à faire en la matière, car cette maladie peut concerner des personnes jeunes, voire des adolescents ou des enfants. C'est un problème de santé pour toutes et tous, et il faudra aller beaucoup plus loin dans le traitement de cette maladie.
La question est importante, et je constate que vous semblez partager cette opinion. (Mme le secrétaire d'Etat acquiesce.)
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