Question de M. MATHIEU Serge (Rhône - RI) publiée le 30/11/2000
M. Serge Mathieu appelle l'attention de Mme le secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sur le projet de loi portant ratification de l'ordonnance nº 2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie législative du code de la santé publique (JO - 22 juin 2000). L'article L. 3116-4 punirait désormais le refus de l'obligation vaccinale contre la tuberculose (BCG) par une amende pouvant atteindre 25 000 francs et 6 mois d'emprisonnement, cette disposition tranformant en délit une infraction qui n'était considérée, jusqu'ici, que comme une simple contravention de 5e classe. Aussi appelle-t-il son attention sur ces dispositions, à l'heure où le BCG semble très controversé, en raison de sa faible efficacité et des effets secondaires qu'il provoque. Son utilisation a été abandonnée dans la plupart des pays de l'Europe de l'Ouest ainsi qu'au Canada et aux Etats-Unis. Aussi lui demande-t-il s'il ne lui semble pas opportun d'apprécier ces préoccupations avant toute modification, dans un sens répressif, du refus de l'obligation vaccinale contre le BCG.
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Réponse du ministère : Santé publiée le 08/11/2001
La politique vaccinale en France se traduit par des obligations faisant l'objet de textes législatifs et des recommandations vaccinales qui s'appuient actuellement sur l'expertise scientifique du Comité technique des vaccinations (CTV). Le principe de l'obligation vaccinale remonte à 1938 pour la diphtérie, à 1940 pour le tétanos et à 1964 pour la poliomyélite, en population générale. Le BCG est obligatoire depuis 1950 pour les jeunes à l'entrée en collectivité et pour certaines catégories professionnelles, obligation rappelée par la loi du 18 janvier 1994. Ces obligations vaccinales ont été instituées à une époque où l'incidence de ces maladies était encore importante en France, entraînant de nombreux décès, des séquelles et des handicaps (il y avait chaque année plus de 40 000 cas de tuberculose, environ 1 500 cas de diphtérie et 1 000 à 5 000 cas de polio). Le niveau sanitaire général de la population nécessitait des mesures strictes qui justifiaient l'obligation vaccinale pour atteindre rapidement des taux de protection collective de la population. Certaines obligations vaccinales ont été supprimées grâce au succès de la vaccination elle-même (éradication de la variole) ou à l'amélioration des conditions de vie et des progrès thérapeutiques (typhoïde en population générale). Hormis le cas des personnels des établissements de soins et de prévention (particulièrement exposés aux agents infectieux et pour lesquels la vaccination contre l'hépatite B a été rendue obligatoire en 1991), les vaccins apparus après 1970 n'ont pas été rendus obligatoires en population générale, mais ont été recommandés. Les aspirations des individus à maîtriser eux-mêmes leurs choix de santé ont conduit à cette approche différente basée sur l'éducation pour la santé et la responsabilité des personnes. Cependant, que la vaccination soit obligatoire ou recommandée, elle nécessite un taux de couverture vaccinale élevé pour être efficace dans la population. La lente et insuffisante progression du taux de couverture vaccinale pour certaines de ces maladies (rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B) montre que les messages de responsabilisation et de sensibilisation sur les risques individuels (gravité) et collectifs (risques d'épidémies) liés à ces maladies, de même que ceux sur les bénéfices de la vaccination, restent diversement perçus. Il a été démontré pour la rougeole que cette couverture vaccinale insuffisante a entraîné une augmentation inquiétante du nombre de personnes non immunisées et donc un risque de voir survenir des épidémies de rougeole, cliniquement plus sévères chez les adolescents et les adultes jeunes. Ce risque peut être majoré par la multiplication des échanges internationaux et la recrudescence de certaines de ces maladies dans des pays du continent européen. Les pays européens qui atteignent des taux efficaces de couverture vaccinale sans obligation législative sont ceux où les soins de prévention sont directement organisés et contrôlés par l'Etat et chez lesquels la culture de santé publique est largement partagée par les professionnels de santé (Norvège, Danemark, Grande-Bretagne). En ce qui concerne la tuberculose, la stratégie vaccinale a été réévaluées entre 1991 et 1994. Compte tenu de la recrudescence de la tuberculose constatée en France de même que dans certains pays d'Europe et en Amérique du Nord, de l'émergence de cas résistants aux antituberculeux ainsi que de l'efficacité du vaccin vis-à-vis des formes graves, la loi du 18 janvier 1994 confirmé l'obligation vaccinale pour les enfants dès leur entrée en collectivité et pour certaines catégories professionnelles. Certains pays réservent la vaccination par le BCG à des groupes de population considérés à risques, notamment les migrants. D'autres, qui l'avaient abandonnée, l'ont réintroduite. L'incidence de la tuberculose en France se situe, ces dernières années, autour du seuil à partir duquel l'OMS considère que la vaccination en population générale peut être révisée. Le ministère chargé de la santé a donc demandé au CTV de réévaluer la stratégie vaccinale et d'étudier notamment les conséquences d'une vaccination ciblée sur les groupes à risques. Les conclusions du CTV doivent être remises en fin d'année. En ce qui concerne l'évolution des sanctions en cas de non-respect des obligations vaccinales, l'article L. 3113-1 du code de la santé publique prévoit l'application des dispositions des articles L. 1312-1 et L. 1312-2 du même code aux infractions aux articles relatifs à la vaccination obligatoire antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique, antityphoïdique, antiparatyphoïdique, antivariolique, contre l'hépatite B et le typhus exanthématique. Contrairement à ce qui sous-entend la mise en cause de l'article L. 3116-1, l'articulation de ces trois articles ne crée pas de nouvelles sanctions pénales en cas de refus de se soumettre à l'une de ces vaccinations. La refonte du code de la santé publique n'a donc pas alourdi les sanctions aux infractions à l'obligation de vaccination antibuberculeuse mais a actualisé la rédaction de l'article L. 217 conformément aux dispositions de l'actuel code pénal, en faisant notamment apparaître clairement dans le code de la santé publique le quantum des sanctions encourues alors qu'auparavant un simple renvoi aux articles du code pénal était mentionné.
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