Question de M. RICHERT Philippe (Bas-Rhin - UC) publiée le 03/10/2000
M. Philippe Richert attire l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur les problèmes budgétaires rencontrés par le secteur médico-social. Depuis la loi de finances pour 1999 (nº 98-1266 du 30 décembre 1998), l'enveloppe médico-sociale a été intégrée dans l'ONDAM (objectif national de dépenses de l'assurance maladie). Dès lors, les dépenses réelles de l'assurance maladie doivent respecter le montant des budgets alloués. Or, beaucoup d'établissements ont finalement des écarts de l'ordre de 10 à 15 % entre budget alloué et dépenses réelles. Ils ne peuvent équilibrer leurs comptes qu'en faisant de la suractivité réelle, c'est-à-dire en accueillant plus de personnes que leur agrément ne le leur permet (ce qui n'est pas sans poser des problèmes de qualité et de sécurité) ou en faisant de la suractivité fictive, c'est-à-dire en négociant avec la DDASS (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) des prévisions de journées plus basses que celles qu'on va effectivement réaliser. Il s'agit de pratiques fallacieuses et malsaines dénoncées par les établissements ainsi que par les organisations professionnelles. Si personne ne conteste sur le fond les objectifs de rationalisation des dépenses de l'assurance maladie, il convient de reconnaître que certains établissements risquent d'être mis dans des situations financières inextricables du simple fait d'un décalage significatif entre leurs prévisions et leur réalisation de dépenses. L'existence de ce problème a été reconnue dans la circulaire budgétaire du 18 février 2000, mais pour l'instant aucune proposition concrète n'est parvenue aux intéressés. Aussi, il souhaiterait connaître ses intentions, afin que ce problème soit résolu au plus vite.
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Réponse du ministère : Économie solidaire publiée le 28/03/2001
Réponse apportée en séance publique le 27/03/2001
M. Philippe Richert. J'ai souhaité attirer l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la
solidarité sur les problèmes budgétaires rencontrés par le secteur médico-social.
Depuis la loi de finances pour 1999, l'enveloppe médico-sociale a été intégrée dans l'ONDAM,
l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Dès lors, les dépenses réelles de
l'assurance maladie doivent respecter le montant des budgets alloués, ce qui est en soi,
reconnaissons-le, une excellente chose, qui permettra le retour à une gestion saine.
La difficulté que je voudrais évoquer tient au fait que, jusqu'à aujourd'hui, beaucoup
d'établissements présentent finalement des écarts de l'ordre de 10 % à 15 % entre budget
alloué et dépenses réelles. Ils ne peuvent équilibrer leurs comptes qu'en faisant de la suractivité
réelle, c'est-à-dire en accueillant plus de personnes que leur agrément ne le leur permet, ce qui
n'est pas sans poser des problèmes de qualité et de sécurité, ou en faisant de la suractivité
fictive, c'est-à-dire en négociant avec la DDASS, la direction départementale des affaires
sanitaires et sociales, des prévisions de journées plus basses que celles qu'ils vont
effectivement réaliser.
Il s'agit de pratiques fallacieuses et malsaines qui, dénoncées par les établissements ainsi que
par les organisations professionnelles, justifient la réforme. Si personne ne conteste sur le fond
les objectifs de rationalisation des dépenses de l'assurance maladie, il convient de reconnaître
que certains établissements risquent d'être mis dans des situations financières inextricables du
simple fait d'un décalage significatif entre leur prévision et leur réalisation de dépenses.
L'existence de ce problème a été reconnue dans la circulaire budgétaire du 18 février 2000,
mais, pour l'instant, aucune proposition concrète n'est parvenue aux intéressés.
Ainsi, je souhaiterais connaître les initiatives du Gouvernement afin que les ambiguïtés pour les
établissements soient levées, avec une mise à plat préalable des budgets fondée non pas sur
les prévisions, mais sur les coûts réellement supportés antérieurement par ces mêmes
établissements.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire. Monsieur le sénateur, vous attirez
mon attention sur les difficultés pratiques de gestion que rencontreraient un certain nombre
d'associations gestionnaires d'établissements médico-sociaux du fait de dépenses réelles
supérieures aux enveloppes fixées par la loi de financement de la sécurité sociale. Je vous en
donne acte, mais nous partageons cet objectif, qui est d'essayer d'établir une prévision de
dépenses qui soient maîtrisées.
Comme vous le savez, le Gouvernement attache une importance particulière au secteur
médico-social. Au sein de l'ONDAM, il apparaît très clairement comme une priorité, puisqu'il
enregistre le taux de progression le plus élevé. Je le rappelle, l'objectif est de 5,8 % pour 2001,
contre 4,9 % pour 2000.
C'est ainsi que le Premier ministre a annoncé, depuis 1998, deux plans en faveur des
personnes handicapées, à hauteur de 2,5 milliards de francs sur trois ans. Par ailleurs, pour les
établissements pour personnes âgées, ce sont 6 milliards de francs sur cinq ans qui ont été
dégagés.
Cette augmentation significative des moyens doit permettre progressivement la disparition des
situations que vous avez évoquées.
Il est vrai que des difficultés ponctuelles ont pu être réglées dans certains établissements. Les
causes en sont multiples. Elles peuvent tenir à l'histoire de ces établissements, à la
particularité des publics pris en charge, qui est parfois mal appréhendée par le système de
tarification, au coût particulièrement élevé de tel ou tel établissement au regard de la moyenne.
Quoi qu'il en soit, la préoccupation du Gouvernement est d'assurer la pérennité de la prise en
charge des personnes accueillies et de la qualité de cette prise en charge. Ce que l'on appelle
dans le vocabulaire technique la « reprise des déficits » permet le plus souvent d'y parvenir
dans le cadre d'une négociation avec les autorités de tutelle.
La forte augmentation de l'enveloppe médico-sociale éteint également progressivement ce type
de situations.
Par ailleurs, la rénovation prochaine de la loi de 1975 sur les institutions sociales et
médico-sociales et ses textes d'application permettront de définir de nouveaux mécanismes qui
conforteront la gestion des établissements.
Enfin, la très grande majorité des établissements bénéficient de financements à la hauteur des
dépenses qui sont les leurs. Depuis 1997, le Gouvernement s'y emploie à chaque exercice
budgétaire, et cet effort sera poursuivi pour garantir aux personnes hébergées la prise en charge
de qualité à laquelle elles ont droit.
M. Philippe Richert. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Richert.
M. Philippe Richert. Je remercie M. le secrétaire d'Etat de ces précisions qui confirment
l'engagement du Gouvernement d'essayer d'apporter des solutions.
Mais le problème est grave parce que ces établissements sont confrontés au risque de voir
leurs moyens coupés durant l'année et à l'inconvénient de ne pas pouvoir élaborer leurs budgets
selon des procédures claires.
Mes chers collègues, jusqu'à présent, les établissements disposaient d'un budget annuel qui
pouvait être dépassé en cas de suractivité. En réalité, pour faire face à ses besoins,
l'établissement pouvait enregistrer des actes, des admissions fictifs. Il pouvait ainsi obtenir les
moyens réels dont il avait besoin.
Aujourd'hui, on dit qu'il faut se débarrasser de ce système malsain. Soit ! Mais l'établissement
doit continuer à fonctionner dans des conditions correctes et, pour ce faire, il a besoin de
moyens supplémentaires.
Il est donc nécessaire, avant d'instaurer un nouveau système, de procéder à une mise à plat
complète, non pas sur la base des prévisions budgétaires - on sait bien qu'elles étaient fausses
- mais sur les réalités, c'est-à-dire sur les montants nécessaires pour assurer le bon
fonctionnement de l'établissement.
Monsieur le secrétaire d'Etat, la réponse qui consiste à dire : « Nous regardons au cas par cas
et nous essayons de trouver des solutions », n'est pas satisfaisante. Je souhaite en effet que
les établissements ne soient pas confrontés tous les ans à la question de savoir s'ils pourront
boucler ou non leur année budgétaire.
M. Philippe Richert. J'ai souhaité attirer l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la
solidarité sur les problèmes budgétaires rencontrés par le secteur médico-social.
Depuis la loi de finances pour 1999, l'enveloppe médico-sociale a été intégrée dans l'ONDAM,
l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Dès lors, les dépenses réelles de
l'assurance maladie doivent respecter le montant des budgets alloués, ce qui est en soi,
reconnaissons-le, une excellente chose, qui permettra le retour à une gestion saine.
La difficulté que je voudrais évoquer tient au fait que, jusqu'à aujourd'hui, beaucoup
d'établissements présentent finalement des écarts de l'ordre de 10 % à 15 % entre budget
alloué et dépenses réelles. Ils ne peuvent équilibrer leurs comptes qu'en faisant de la suractivité
réelle, c'est-à-dire en accueillant plus de personnes que leur agrément ne le leur permet, ce qui
n'est pas sans poser des problèmes de qualité et de sécurité, ou en faisant de la suractivité
fictive, c'est-à-dire en négociant avec la DDASS, la direction départementale des affaires
sanitaires et sociales, des prévisions de journées plus basses que celles qu'ils vont
effectivement réaliser.
Il s'agit de pratiques fallacieuses et malsaines qui, dénoncées par les établissements ainsi que
par les organisations professionnelles, justifient la réforme. Si personne ne conteste sur le fond
les objectifs de rationalisation des dépenses de l'assurance maladie, il convient de reconnaître
que certains établissements risquent d'être mis dans des situations financières inextricables du
simple fait d'un décalage significatif entre leur prévision et leur réalisation de dépenses.
L'existence de ce problème a été reconnue dans la circulaire budgétaire du 18 février 2000,
mais, pour l'instant, aucune proposition concrète n'est parvenue aux intéressés.
Ainsi, je souhaiterais connaître les initiatives du Gouvernement afin que les ambiguïtés pour les
établissements soient levées, avec une mise à plat préalable des budgets fondée non pas sur
les prévisions, mais sur les coûts réellement supportés antérieurement par ces mêmes
établissements.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire. Monsieur le sénateur, vous attirez
mon attention sur les difficultés pratiques de gestion que rencontreraient un certain nombre
d'associations gestionnaires d'établissements médico-sociaux du fait de dépenses réelles
supérieures aux enveloppes fixées par la loi de financement de la sécurité sociale. Je vous en
donne acte, mais nous partageons cet objectif, qui est d'essayer d'établir une prévision de
dépenses qui soient maîtrisées.
Comme vous le savez, le Gouvernement attache une importance particulière au secteur
médico-social. Au sein de l'ONDAM, il apparaît très clairement comme une priorité, puisqu'il
enregistre le taux de progression le plus élevé. Je le rappelle, l'objectif est de 5,8 % pour 2001,
contre 4,9 % pour 2000.
C'est ainsi que le Premier ministre a annoncé, depuis 1998, deux plans en faveur des
personnes handicapées, à hauteur de 2,5 milliards de francs sur trois ans. Par ailleurs, pour les
établissements pour personnes âgées, ce sont 6 milliards de francs sur cinq ans qui ont été
dégagés.
Cette augmentation significative des moyens doit permettre progressivement la disparition des
situations que vous avez évoquées.
Il est vrai que des difficultés ponctuelles ont pu être réglées dans certains établissements. Les
causes en sont multiples. Elles peuvent tenir à l'histoire de ces établissements, à la
particularité des publics pris en charge, qui est parfois mal appréhendée par le système de
tarification, au coût particulièrement élevé de tel ou tel établissement au regard de la moyenne.
Quoi qu'il en soit, la préoccupation du Gouvernement est d'assurer la pérennité de la prise en
charge des personnes accueillies et de la qualité de cette prise en charge. Ce que l'on appelle
dans le vocabulaire technique la « reprise des déficits » permet le plus souvent d'y parvenir
dans le cadre d'une négociation avec les autorités de tutelle.
La forte augmentation de l'enveloppe médico-sociale éteint également progressivement ce type
de situations.
Par ailleurs, la rénovation prochaine de la loi de 1975 sur les institutions sociales et
médico-sociales et ses textes d'application permettront de définir de nouveaux mécanismes qui
conforteront la gestion des établissements.
Enfin, la très grande majorité des établissements bénéficient de financements à la hauteur des
dépenses qui sont les leurs. Depuis 1997, le Gouvernement s'y emploie à chaque exercice
budgétaire, et cet effort sera poursuivi pour garantir aux personnes hébergées la prise en charge
de qualité à laquelle elles ont droit.
M. Philippe Richert. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Richert.
M. Philippe Richert. Je remercie M. le secrétaire d'Etat de ces précisions qui confirment
l'engagement du Gouvernement d'essayer d'apporter des solutions.
Mais le problème est grave parce que ces établissements sont confrontés au risque de voir
leurs moyens coupés durant l'année et à l'inconvénient de ne pas pouvoir élaborer leurs budgets
selon des procédures claires.
Mes chers collègues, jusqu'à présent, les établissements disposaient d'un budget annuel qui
pouvait être dépassé en cas de suractivité. En réalité, pour faire face à ses besoins,
l'établissement pouvait enregistrer des actes, des admissions fictifs. Il pouvait ainsi obtenir les
moyens réels dont il avait besoin.
Aujourd'hui, on dit qu'il faut se débarrasser de ce système malsain. Soit ! Mais l'établissement
doit continuer à fonctionner dans des conditions correctes et, pour ce faire, il a besoin de
moyens supplémentaires.
Il est donc nécessaire, avant d'instaurer un nouveau système, de procéder à une mise à plat
complète, non pas sur la base des prévisions budgétaires - on sait bien qu'elles étaient fausses
- mais sur les réalités, c'est-à-dire sur les montants nécessaires pour assurer le bon
fonctionnement de l'établissement.
Monsieur le secrétaire d'Etat, la réponse qui consiste à dire : « Nous regardons au cas par cas
et nous essayons de trouver des solutions », n'est pas satisfaisante. Je souhaite en effet que
les établissements ne soient pas confrontés tous les ans à la question de savoir s'ils pourront
boucler ou non leur année budgétaire.
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