Question de M. HAMEL Emmanuel (Rhône - RPR) publiée le 18/12/1997
M. Emmanuel Hamel attire l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur la proposition formulée à la page 257, quatrième alinéa, du rapport annuel de la Cour des comptes au Parlement sur la sécurité sociale paru en septembre dernier d'" étudier le remplacement de la notion d'ALD exonérante par la notion de traitement et d'examen exonérant ". Il lui demande quelle est sa réaction face à cette proposition et quelle suite elle envisage de lui donner.
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Réponse du ministère : Emploi publiée le 18/02/1999
Réponse. - Dans son rapport 1997 au Parlement, la Cour des comptes relève que certains actes et prescriptions sont pris en charge à 100 % bien qu'étant sans rapport direct avec l'affection exonérante. Elle en déduit que le lien entre la réalisation d'un acte ou la prescription d'un traitement, d'une part, et l'état de l'assuré justifiant l'exonération du ticket modérateur, d'autre part, serait plus sûrement obtenu en substituant à la notion d'affection exonérante, susceptible d'interprétations, celle de traitement ou d'acte exonérant. La proposition de la Cour est inspirée par le souci de mieux identifier la justification médicale de la prise en charge à 100 % et de mieux cerner le périmètre des prestations remboursées sans ticket modérateur. Pour autant, elle ne peut constituer une solution alternative à l'idée d'affection exonérante. D'une part, il n'existe pas de catégorie d'actes ou de type de traitement susceptibles de caractériser, en tant que tels, la justification d'une prise en charge à 100 % ; un même acte peut être accompli pour traiter une maladie bénigne comme pour soigner une affection grave. D'autre part, la solution proposée pourrait conduire à limiter l'exonération du ticket modérateur aux phases les plus lourdes d'un épisode de soins : elle exclurait des actes et examens de contrôle qui ne sont pas propres à une affection lourde mais sont nécessaires au suivi de l'évolution de l'affection. La discontinuité du niveau de remboursement serait inadaptée aux exigences médicales et mal comprise des patients. En revanche, le Gouvernement est favorable à ce que l'ensemble des prestations entrant dans le périmètre de l'exonération soient intégrées dans les recommandations du haut comité médical de la sécurité sociale relatives aux affectations exonérantes et, lorsque c'est possible, soient reprises au cas par cas dans le protocole de traitement, dit " protocole interrégime d'examen spécial " (PIRES), élaboré conjointement entre le médecin conseil et le médecin traitant. Le haut comité médical de la sécurité sociale a entamé une réflexion d'ensemble sur les moyens de faire du PIRES un support de l'exonération à la fois plus exhaustif et plus transparent sur la nature des actes et traitements qui sont pris en charge à 100 % au regard de l'affection en cause.
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