Question de Mme BEAUDEAU Marie-Claude (Val-d'Oise - CRC) publiée le 12/10/1995
Mme Marie-Claude Beaudeau attire l'attention de Mme le ministre de la santé publique et de l'assurance maladie sur une éventuelle suppression du tiers payant par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-d'Oise. Elle lui fait remarquer qu'une telle suppression frapperait en premier lieu les familles les plus modestes, à un moment où en Val-d'Oise précarité et pauvreté s'étendent et où se multiplie la recherche de systèmes de protection agissant contre tout glissement vers l'exclusion. Elle lui demande quelles mesures elle envisage pour s'opposer à une telle décision de la part de la CPAM du Val-d'Oise ou de tout autre département français.
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Réponse du ministère : Santé publique publiée le 16/11/1995
Réponse. - L'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la part des dépenses de soins d'un assuré garantie par la caisse primaire peut être remboursée à l'organisme ayant reçu délégation de l'assuré, dès lors que les soins ont été dispensés par un établissement ou un praticien ayant passé convention avec cet organisme, et dans la mesure où cette convention respecte la réglementation conventionnelle de l'assurance maladie. C'est sur la base de cet article législatif que des mutuelles ont conclu des conventions avec des établissements de soins et des praticiens afin qu'elles règlent en tiers payant l'ensemble des dépenses de santé (part assurance maladie et part mutualiste) dans la limite des tarifs de l'assurance maladie, les caisses primaires remboursant les mutuelles de la part incombant à l'assurance maladie. Or, certaines mutuelles ont conclu des accords qui ne respectent pas la réglementation conventionnelle de l'assurance maladie ; en effet, ces accords permettent de dispenser l'assuré de l'avance des frais dans des cas où les conventions conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats nationaux représentatifs des praticiens ne le prévoient pas, le principe étant, en matière d'honoraires de praticiens, le règlement direct par l'assuré. Ainsi, en matière d'honoraires des médecins, des chirurgiens-dentistes, ainsi que des auxiliaires médicaux, la dispense d'avance des frais est accordée dans des cas définis par ces conventions nationales et non de façon généralisée (ex. : pour les honoraires médicaux, la convention nationale des médecins de mars 1993 autorise le tiers payant par les actes de spécialité onéreux, c'est-à-dire cotés au moins K 50 ou Z 70 ou, pour les assurés sociaux démunis, sur la base d'accords locaux ayant préalablement reçu l'accord des parties signataires de la convention nationale). La circulaire ministérielle du 19 juillet 1990 avait rappelé le dispositif législatif précité. Depuis la parution de cette circulaire, les caisses primaires d'Ile-de-France, et notamment la caisse primaire du Val-d'Oise, ont demandé à l'Union des mutuelles d'Ile-de-France de se conformer à la loi, sans résultats puisque l'UMIF a maintenu ses conventions avec les praticiens et auxiliaires médicaux en dehors des situations où la dispense d'avance des frais est autorisée par les conventions nationales. C'est la raison pour laquelle certaines caisses primaires d'assurance maladie de la région parisienne ont décidé de suspendre le remboursement à l'UMIF de la part incombant à l'assurance maladie.
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