Question de Mme FOST Paulette (Seine-Saint-Denis - C) publiée le 30/09/1993
Les services d'urgence hospitaliers en France ne satisfont ni les usagers, ni les personnels de santé (attentes excessives, manque de personnels et d'équipements...). Le récent rapport Steg propose leur restructuration en créant deux types de service d'accueil des urgences dans les hôpitaux : les uns seraient des structures efficaces, disposeraient de spécialistes, les autres sélectionneraient les cas et les orienteraient vers des services appropriés, en développant les transports sanitaires nécessités par l'éloignement des services d'accueil des urgences. Ces propositions s'inscrivent dans le cadre de la mise en oeuvre d'une médecine à deux vitesses en modernisant d'une part des services performants et d'autre part en développant des antennes d'accueil orientant les malades. Elles vont aggraver les inégalités devant l'urgence médicale. Ces propositions suscitent plusieurs questions : comment ces choix vont-ils être faits ? Les dépenses qu'entraîneront la multiplication des transferts sanitaires ne seront-elles pas limitées face aux restrictions des dépenses de santé, avec les conséquences dramatiques que cela peut entraîner (l'affaire récente de la transplantation cardiaque refusée à l'hôpital de Tours en est l'illustration). Mme Paulette Fost demande à Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville de prendre, au contraire, des dispositions concrètes pour multiplier les structures d'urgence de proximité, de les doter de moyens et de personnels suffisants pour offrir un service de soins de qualité pour tous, de meilleures conditions de travail pour les personnels hospitaliers.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 04/11/1993
Réponse. - Les hôpitaux publics en France reçoivent par an entre 7 et 8 millions de patients se présentant en " urgence ". Il est connu que seuls 10 à 15 p. 100 de ces patients souffrent d'une affection grave, mettant en jeu le pronostic vital. A peine la moitié fait l'objet d'une hospitalisation (admission), soit de très courte durée aux urgences, soit plus longue dans les services cliniques ; il n'est pas rare que cette hospitalisation n'ait pour motif que la surveillance, l'attente de résultats, ou le désir de l'équipe médicale le plus souvent constituée de médecins en formation ou faisant fonction de faire confirmer un diagnostic. Les travaux récents sur l'accueil des urgences (Conseil économique et social, professeur Steg, 1989, et commission nationale de restructuration des urgences, professeur Steg, 1993) mettent bien en évidence que les seuls problèmes sérieux sont, d'une part, celui du flux de patients venant chercher à l'hôpital une réponse à un besoin (réel ou ressenti) de soins immédiats, de l'autre, celui de la qualité et de la sécurité médicales de l'accueil. Les solutions s'expriment en termes de renforcement de la médicalisation (nombre et formation des médecins agissant en urgence) : tout patient doit être vu pour le diagnostic et pour la prescription de traitement par un médecin docteur en médecine, et en termes de réorganisation : interne et territoriale. La réorganisation interne consiste à transformer les actuels " services porte " ou service des urgences, publics ou privés, soit en services d'accueil des urgences (SAU) complets (dans les conditions techniques de la circulaire du 14 mai 1991 sur cette matière) soit en antennes d'accueil et d'orientation des urgences, (ANACOR telles que le préconise le dernier rapport du professeur Steg) aptes aux petites urgences, ou plutôt aux soins médicaux immédiats. Quant à la réorganisation territoriale elle doit tendre à déterminer, dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire notamment, un réseau de réponse aux urgences, associant services et antennes, reliés par des transports sanitaires médicalisés. Dans cette organisation, doivent prendre aussi une place plus importante les médecins libéraux généralistes qui peuvent apporter une solution appropriée à un très grand nombre de demandes de soins ou d'avis médical qui n'incombent à l'hôpital que par défaut. La régulation enfin par les centres 15, que la population devrait systématiquement appeler avant tout déplacement vers un service d'urgences, évitera des venues en urgence à l'hôpital injustifiées ou mal adressées. C'est dans ce contexte d'ensemble que seront traités les problèmes, aujourd'hui difficiles du fait du flux non maîtrisé de patients et de l'insuffisance des équipes, des conditions de réception des urgences. Pour autant, les actions de rénovation et de restructuration déjà engagées prévoient que des circuits d'accueil des urgences puissent être différenciés soit pour certaines pathologies appelant une réponse thérapeutique spécialisée (cardiologie par exemple) soit pour certaines catégories de patients, et au premier rang les enfants, éventuellement les personnes âgées. Mais il convient de souligner que si l'attente est un motif de revendication fréquent, et d'autant plus si l'état du patient est peu grave elle est inhérente à la technique même de l'accueil des urgences : d'une part en cas de simultanéité priorité est évidemment donnée aux urgences plus graves, d'autre part, dans tous les cas, les examens de radiologie et de laboratoire, avec l'interprétation de leurs résultats, exigent un laps de temps qui peut difficilement être diminué ; il en va souvent de même pour la mise en route d'un traitement : préparation ou libération d'une salle d'intervention, délai d'arrivée d'un spécialiste d'astreinte à domicile, ou occupé par ailleurs. Les instructions de mai 1991 ont prescrit aux responsables hospitaliers de tout faire pour améliorer les conditions matérielles de l'accueil et celles de l'attente ; mais il serait utopique d'espérer que dans la situation d'exception qui est celle de l'urgence l'attente puisse être totalement supprimée ou les conditions de réception ramenées à celles d'une consultation sur rendez-vous ou d'une intervention programmée. ; laps de temps qui peut difficilement être diminué ; il en va souvent de même pour la mise en route d'un traitement : préparation ou libération d'une salle d'intervention, délai d'arrivée d'un spécialiste d'astreinte à domicile, ou occupé par ailleurs. Les instructions de mai 1991 ont prescrit aux responsables hospitaliers de tout faire pour améliorer les conditions matérielles de l'accueil et celles de l'attente ; mais il serait utopique d'espérer que dans la situation d'exception qui est celle de l'urgence l'attente puisse être totalement supprimée ou les conditions de réception ramenées à celles d'une consultation sur rendez-vous ou d'une intervention programmée.
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