Question de M. MARINI Philippe (Oise - RPR) publiée le 29/04/1993
M. Philippe Marini attire l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociale, de la santé et de la ville sur les inquiétudes que suscitent, au sein du secteur public hospitalier, les dispositions réglementaires récentes d'application de la loi portant réforme hospitalière, relatives aux alternatives à l'hospitalisation. Ces inquiétudes touchent, d'une part, à la procédure déclarative de régularisation, dont la clôture est actuellement en cours, et pour laquelle les critères retenus risquent de remettre en cause certaines expériences d'alternatives à l'hospitalisation pour des motifs qui, parfaitement indépendants des résultats obtenus, sont liés essentiellement au cadre dans lequel elles ont été engagées, lui-même déterminé par la structure des établissements publics de santé. L'inadaptation du mode actuel de tarification des établissements publics de santé aux nécessités qu'imposent les alternatives à l'hospitalisation suscite, d'autre part, les plus graves inquiétudes. Il semble en effet que le mode de tarification à l'acte, soutenu par un outil d'évaluation, tel qu'il s'applique désormais dans les établissements de santé privés, offre à ceux-ci un cadre juridique et financier parfaitement adapté au développement des alternatives à l'hospitalisation et notamment de la chirurgie ambulatoire, tandis que la dotation globale apparaît au contraire comme un obstacle à un tel développement dans le secteur public. Une telle observation conduit donc à souhaiter qu'une réflexion profonde et rapide soit engagée sur l'opportunité d'harmoniser les modes de tarification, au moins en ce qui concerne les alternatives à l'hospitalisation.
- page 689
Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 09/09/1993
Réponse. - Les textes réglementaires relatifs aux structures de soins alternatives à l'hospitalisation, venant en application de la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière ont fait l'objet d'une concertation très approfondie avec les organisations syndicales et professionnelles représentatives des établissements de santé publics et privés. S'agissant de la procédure déclarative des structures alternatives qui existaient à la date de promulgation de la loi, la fédération hospitalière de France avait appelé l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité d'être particulièrement rigoureux sur les critères d'appréciation permettant de mener à bien cette opération de régularisation. C'est ainsi que l'article 2 du décret n° 1101 du 2 octobre lie la décision du préfet, valant poursuite d'activité des structures alternatives existantes, à l'appréciation de la consistance et l'activité de ces structures. L'arrêté du 12 novembre 1992 venant en application de ces dispositions a défini des critères objectifs permettant aux préfets de fonder leurs décisions. Ces critères sont essentiellement liés à des impératifs de santé publique et sont exprimés en termes d'organisation et d'activité minimales. Ces critères ont été négociés et acceptés par les organisations représentatives précitées. Dès lors, les établissements dont les demandes ne correspondraient pas à ces critères ont toujours la possibilité de solliciter des créations de places alternatives à l'hospitalisation par transformation de lits d'hospitalisation à temps complet, conformément aux dispositions de l'article 1er du décret n° 1100 du 2 octobre 1992, lorsque la carte sanitaire est saturée dans la discipline en cause. Cette règle est également valable pour les établissements de santé privés, qui sont à cet égard traités de la même manière que les hôpitaux publics, sans donc d'avantages particuliers au titre des créations de places. Il appartient aux préfets d'encourager le développement des alternatives à l'hospitalisation dans le secteur public en approuvant des projets d'établissement intégrant cette dimension en cohérence avec les schémas régionaux d'organisation sanitaire qui prendront en compte cette composante essentielle de l'offre de soins. Pour ce qui concerne le lien entre le développement des alternatives à l'hospitalisation et leurs modalités de tarification, il convient de faire observer que si le système de dotation globale de financement en vigueur dans le secteur hospitalier public n'est pas en soi un système d'encouragement à la création de structures de soins alternatives à l'hospitalisation, il ne constitue pas pour autant un frein au développement de cette pratique. Il n'est pas opportun de revenir à un système de tarification sous forme de prix de journée pour les établissements publics de santé qui constitue un dispositif inflationniste au moment même où le Gouvernement a fait de la maîtrise des dépenses de santé l'une de ses grandes priorités. Il est souligné pour finir qu'une dichotomie dans les modes de tarification au sein d'un même établissement est de nature à instaurer un facteur supplémentaire de rigidité dans l'adaptation des prestations délivrées aux besoins de santé et de freiner la nécessaire substitution de lits en places. En outre, un autre systèmre de tarification ne permettrait pas de contourner la nécessité de créer des places alternatives par substitution de lits d'hospitalisation à temps complet : l'objectif étant d'éviter que ces structures viennent se surajouter à un parc hospitalier sensiblement excédentaire au lieu de s'y substituer. Pour l'ensemble de ces raisons, il n'est pas envisagé de modifier le mode de tarification des structures alternatives à l'hospitalisation relevant du secteur public hospitalier. Cependant, le développement d'expérimentations en matière de tarification des établissements en fonction de leur activité médicale devrait, à terme, permettre de rapprocher le mode de financement des établissements publics et privés. ; de s'y substituer. Pour l'ensemble de ces raisons, il n'est pas envisagé de modifier le mode de tarification des structures alternatives à l'hospitalisation relevant du secteur public hospitalier. Cependant, le développement d'expérimentations en matière de tarification des établissements en fonction de leur activité médicale devrait, à terme, permettre de rapprocher le mode de financement des établissements publics et privés.
- page 1575
Page mise à jour le