Question de M. OSTERMANN Joseph (Bas-Rhin - RPR) publiée le 25/06/1992
M. Joseph Ostermann attire l'attention de M. le ministre de la santé et de l'action humanitaire sur la portée des décrets d'application de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991. Ces textes distinguent deux types d'établissements : les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers. Dans le département du Bas-Rhin, la plupart des petites structures hospitalières anciennement classées " hôpital local " sont devenues des " centres de long et moyen séjour " par suite de la transformation de leur service de médecine et entrent à présent dans la classification des " centres hospitaliers ". Ces structures ont en général entre quatre-vingts et cent lits et mettent en oeuvre, outre une activité médicale de moyen et long séjour, plus de 50 p. 100 d'activité sociale (maison de retraite). Ces textes prévoient une commission médicale d'établissement, une commission de soins infirmiers et un conseil d'administration. Pour la commission médicale d'établissement, le décret n° 93-443 du15 mai 1992, s'il est clair, n'en demeure pas moins inadapté à ces hôpitaux. A la limite, dans ces établissements, la commission n'aurait pas lieu d'être. En effet, les médecins prévus pour siéger à cette commission pour une période de trois ans sont nommés pour une durée variant de six mois à un an. Il ne peut, dans ces conditions, y avoir de continuité, de suivi, de cohérence. En outre, ces praticiens sont actuellement tous choisis parmi les médecins libéraux de ville et nommés par les directeurs d'établissement. Enfin, les médecins ainsi nommés ne sont souvent pas plus de deux par hôpital. Cette instance ne devrait donc être créée que si cela se justifie dans les faits. Dans l'absolu, mettre en place des structures pour le principe ne fait qu'ajouter à l'encombrement du système administratif. Pour la commission des soins infirmiers, le constat est quasiment le même. Cette commission est présidée par une infirmière générale ou par une surveillante-chef ; or tous les établissements ne disposent pas d'un tel personnel d'encadrement. Sa composition, outre qu'elle nécessite un nombre de surveillantes équivalent à trois huitièmes, suppose également que soient réunis quatre huitièmes pour les infirmières et un huitième pour les aides-soignantes. Ce minimum de personnes pour cette commission est très souvent impossible à réunir et il arrive fréquemment que ces établissements aient très peu d'infirmières et un plus grand nombre d'aides-soignantes. Pour le conseil d'administration, la nouvelle composition est fixée au nombre de vingt-trois membres, ce qui paraît tout à fait disproportionné par rapport à la taille et à l'activité de l'établissement. Parmi ces vingt-trois membres figurent quatre médecins issus de la commission médicale et un représentant de la commission des soins infirmiers dont les difficultés de mise en place viennent d'être relatées. Tout en poursuivant l'uniformisation du fonctionnement des structures hospitalières, il serait indispensable, pour que cette réforme aboutisse, qu'il soit possible de moduler les compositions des instances précitées en fonction de la taille des établissements. Il lui demande s'il entend tenir compte de ces préoccupations et proposer à ces établissements implantés dans le secteur local un mécanisme correspondant à leur mission.
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Réponse du ministère : Santé publiée le 24/09/1992
Réponse. - L'honorable parlementaire attire l'attention du ministre sur l'inadéquation de la composition du conseil d'administration, de la commission médicale d'établissement et de la commission du service de soins infirmiers, telle qu'elle ressort des décrets d'application de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991, au fonctionnement de petites structures hospitalières n'assurant que les soins de suite ou des soins de longue durée et qui entrent dans la catégorie des centres hospitaliers. Ces derniers ne peuvent recruter que des médecins statutaires et certains d'entre eux rencontrant de grandes difficultés à appliquer cette règle fonctionnent le plus souvent avec des praticiens nommés à titre provisoire, ce qui rend difficile, voire impossible, la constitution d'une commission médicale d'établissement. C'est pour pallier ces situations que le décret fixant les modalités de fonctionnement des hôpitaux locaux, texte pris en application de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 et dont la parution doit intervenir dans le courant du second semestre de l'année 1992, prévoit que le fonctionnement médical spécifique à l'hôpital local, établissement ouvert aux médecins libéraux, peut être étendu aux structures n'assurant que des soins de suite ou de longue durée. C'est au conseil d'administration qu'il appartient d'opter soit pour le maintien du fonctionnement de l'établissement dans le cadre d'un centre hospitalier, soit pour l'adoption de statut d'hôpital local. Cette possibilité nouvelle peut permettre à certains établissements connaissant des difficultés de recrutement et de permanence médicale d'assainir cette situation, de constituer une commission médicale d'établissement selon les règles propres aux hôpitaux locaux et d'assurer la représentation de cette assemblée au conseil d'administration. De plus, l'établissement changeant de catégorie, la composition de son conseil d'administration est numériquement réduite, puisque l'assemblée délibérante des hôpitaux locaux ne comprend que dix-neuf membres. En ce qui concerne le service de soins infirmiers, le décret n° 92-272 du 26 mars 1992 est suffisamment souple pour autoriser la constitution d'une commission du service de soins infirmiers, dans les établissements publics de santé à faible effectif, à condition qu'il y ait au moins un représentant du collège cadre infirmier, deux représentants du collège infirmier et un représentant du collège des aides-soignants.
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