Question de M. LAURIOL Marc (Yvelines - RPR) publiée le 26/03/1992
M. Marc Lauriol rappelle à M. le ministre délégué à la santé sa question écrite n° 19032 parue au Journal officiel, Sénat, Débats parlementaires, questions, du 12 décembre 1991, concernant la situation des infirmières libérales dispensant les soins dans des maisons de retraite. Une récente décision de la caisse primaire d'assurance maladie de Versailles, contestée par les intéressées comme par les directeurs des établissements concernés, considère en effet que les infirmières libérales, qui dispensent des soins aux pensionnaires de deux maisons de retraite, sont en réalité dans une situation de salariat, qui justifie leur assujettissement au régime général de sécurité sociale. Cette décision, qui dispense la caisse de prendre en charge les honoraires correspondant aux actes effectués par ces infirmières pour en transférer la charge sur le budget des établissements, risque de se traduire par un alourdissement du prix de journée demandé aux pensionnaires et de porteratteinte au libre choix par le patient du personnel médical amené à le soigner. Il lui demande donc les garanties qu'il convient d'envisager pour préserver l'exercice libéral de la profession d'infirmière, y compris auprès de patients résidant dans des maisons de retraite non soumises au régime du forfait.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 15/10/1992
Réponse. - Le statut social des praticiens et auxiliaires médicaux exerçant leur activité au sein de maisons de retraite est déterminé par les circonstances de fait dans lesquelles les praticiens et auxiliaires médicaux exercent leur activité professionnelle, indépendamment de la qualification donnée par les parties à leurs relations contractuelles. Une infirmière libérale est affiliée au régime général des salariés lorsque son intervention s'effectue dans le cadre d'un service organisé impliquant notamment le respect de certaines obligations ; sur une clientèle qui, de fait, n'est pas la sienne mais celle de l'établissement ; dans des conditions telles que son activité ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'établissement. La jurisprudence retient enfin le mode de rémunération : celui-ci entraîne l'assujettissement au régime général lorsque la rémunération forfaitaire ou calculée en fonction de l'activité est versée directement par l'employeur,ce qui semble le cas en l'espèce. De plus, il convient d'ajouter que la rémunération à l'acte, élément présomptif de l'exercice d'une activité non salariée, ne suffit pas à elle seule pour écarter l'affiliation au régime général, notamment lorsque l'activité du praticien ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'établissement dans le cadre d'un service organisé (Cass. soc., 11 janvier 1986, CPAM des Hautes-Alpes c/clinique La Source). En toute hypothèse, les pouvoirs de tutelle dont dispose le ministre chargé de la sécurité sociale se limitent à un contôle de la régularité des décisions prises par les caisses primaires d'assurance maladie, ou, à l'occasion de contrôles, par les unions de recouvrement des cotisations, organismes de droit privé. Il appartient à ces dernières de prendre les décisions d'affiliation qui s'imposent après examen des conditions de fait, dans le cadre de l'autonomie de décision dont elles disposent et sous le contrôle souverain des tribunaux. Le ministre ne pourrait intervenir utilement, dans le cadre de l'exercice de la tutelle de légalité, que si les décisions prises relevaient d'une " erreur manifeste d'appréciation ", ce qui ne semble pas être le cas en l'espèce. La constatation d'une activité salariée pose, en outre, la question du remboursement effectué par l'assurance maladie dans le cadre des articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale. En effet, seules les interventions effectuées par des infirmiers exerçant à titre libéral peuvent donner lieu à un remboursement à l'acte. Les résidents des établissements pourraient alors se voir opposer un refus de remboursement pour les soins qui leur sont dispensés dans le cadre de ces contrats. Aussi, souhaitant mettre un terme à ces difficultés, le Gouvernement a approuvé un avenant à la convention nationale des infirmiers conclu entre les caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération nationale des infirmiers. Cet avenant comporte en particulier des dispositions précisant les modalités de prise en charge des actes effectués par les infirmières libérales intervenant en structures d'hébergement et en établissements de manière à garantir le libre choix de l'infirmière par le malade et de caractère libéral de l'exercice de la profession. Il indique à cet égard que doivent être exclus des relations entre l'infirmière et l'établissement tous éléments de nature à créer un lien de subordination. Si de tels liens existent, la relation de l'établissement avec l'infirmière est alors celle d'employeur à salarié, et c'est dans le cadre de la réglementation régissant le salariat que doit alors se dérouler l'activité de l'infirmière. Ce dispositif conventionnel est repris dans la nouvelle convention signée le 23 juillet 1992 entre les caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération nationale des infirmiers. Il est complété par des dispositions réglementaires, en cours d'élaboration, visant à mettre en place, en concertation avec la profession, des règles de déontologie professionnelle et une nouvelle nomenclature des actes infirmiers. ; régissant le salariat que doit alors se dérouler l'activité de l'infirmière. Ce dispositif conventionnel est repris dans la nouvelle convention signée le 23 juillet 1992 entre les caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération nationale des infirmiers. Il est complété par des dispositions réglementaires, en cours d'élaboration, visant à mettre en place, en concertation avec la profession, des règles de déontologie professionnelle et une nouvelle nomenclature des actes infirmiers.
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