Question de M. LOUVOT Pierre (Haute-Saône - U.R.E.I.) publiée le 04/07/1991
M. Pierre Louvot appelle l'attention de M. le ministre délégué à la santé sur la circonstance que, dans le cas d'enfants pris en charge par un établissement spécialisé de l'enfance inadaptée, les caisses d'assurance maladie, interprétant les dispositions prévues par le décret n° 88-279 du 24 mars 1988, n'entendent désormais prendre en charge que les seules interventions du médecin attaché à l'établissement, relatives au handicap de l'enfant concerné. Si une telle mesure, qui s'oppose au libre choix, peut être admise dans le cadre d'un placement en internat, elle paraît beaucoup moins justifiée lorsqu'il s'agit d'enfants hébergés par leur famille. Compte tenu par ailleurs de son incidence sur le prix de journée, il lui demande si la position prise en l'occurrence par les caisses d'assurance maladie lui paraît fondée et s'il ne lui paraîtrait pas opportun qu'elle soit abandonnée en ce qui concerne les établissements fonctionnant en semi-internat.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 29/08/1991
Réponse. - Les dispositions de l'article 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 prévoient que les frais médicaux et pharmaceutiques autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement ne peuvent être incorporés dans le prix de journée des instituts médico-pédagogiques. Ces dispositions permettent a contrario l'intégration des frais médicaux et pharmaceutiques dans le budget de l'établissement, dès lors qu'ils se rapportent au handicap ou à l'état ayant motivé le placement de l'enfant. Il résulte de cette réglementation qu'il incombe à l'établissement d'éducation spéciale d'assurer le suivi médical des enfants placés non seulement en internat et en externat, grâce à l'intervention de sa propre équipe médicale et paramédicale, et le cas échéant, de certains services extérieurs (services d'éducation spéciale et de soins à domicile, centres médico-psychopédagogiques) avec lesquels il aura passé convention, conformément aux dispositions des nouvelles annexes XXIV au décret du 9 mars 1956. Cette obligation de l'établissement fonde la mise en oeuvre, pour chaque enfant, d'un projet pédagique et thérapeutique auquel la famille se trouve associée et ne peut que souscrire, dès lors que celle-ci a choisi d'accorder sa confiance à l'équipe médico-psycho-éducative de l'établissement. Dans ces conditions, le recours à des consultations de ville pour la même affection que celle ayant motivé le placement en établissement implique une contradiction que ne saurait justifier le respect du principe du libre choix du médecin. En outre, au regard de l'assurance maladie, qui verse aux établissements un prix de journée comprenant notamment les émoluments d'un médecin, ces consultations à l'extérieur sont susceptibles d'entraîner de doubles prises en charge incompatibles avec la règle de la plus stricte économie. Pour cette raison, et conformément à la réglementation en vigueur qu'il n'est pas envisagé de modifier, les organismes d'assurance maladie sont fondés à refuser le remboursement, en sus du prix de journée, des frais correspondant aux soins dispensés à l'extérieur de l'établissement et liés au handicap de l'enfant.
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