Question de M. BELCOUR Henri (Corrèze - RPR) publiée le 21/12/1989
M. Henri Belcour appelle l'attention de M. le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale sur les difficultés financières que rencontre actuellement le secteur de l'aide à domicile en milieu rural. En effet, face à une demande à la fois en aide matérielle et en soutien moral sans cesse croissante, les moyens financiers deviennent insuffisants. La prévision d'un crédit d'heures supplémentaires pour développer des actions nouvelles et la réévaluation du taux de la C.N.A.V.T.S. représentent des efforts louables ; mais il lui demande quelles mesures spécifiques il compte prendre à l'intention des ressortissants des régimes autres que le régime général. De manière plus large, il souhaiterait être informé de la politique qu'il entend adopter afin d'assurer la qualité d'un service de maintien à domicile tel que l'exige l'état de dépendance et de solitude des personnes âgées.
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Réponse du ministère : Personnes âgées publiée le 15/03/1990
Réponse. - Attentif à la situation des personnes âgées, le Gouvernement entend poursuivre les efforts entrepris pour favoriser leur maintien à domicile, et notamment l'aide ménagère qui en constitue un élément essentiel. Après la très forte progression de la prestation d'aide ménagère dans son ensemble, la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, qui en est le principal financeur, avec l'aide sociale, a préservé en 1988 le financement d'un maintien du volume global d'activité d'aide ménagère. Par ailleurs, il convient de préciser que la tarification de l'aide ménagère légale au titre de l'aide sociale est désormais du ressort des collectivités départementales, lesquelles déterminenent librement leur participation du financement de cette prestation. Au-delà de 1988, les moyens financiers alloués à l'aide ménagère par le Fonds d'action sanitaire et sociale de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, ainsi que le volume horaire d'interventions ont été améliorés par rapport à leur niveau antérieur, malgré les conditions défavorables que connaît le régime général. L'effort de recentrage de la prestation au bénéfice de personnes âgées les plus dépendantes est poursuivi. Ainsi, en 1989, les moyens financiers alloués à l'aide ménagère par le Fonds d'action sanitaire et sociale de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ainsi que le volume horaire d'intervention ont progressé ; en effet, le volume d'heures a augmenté de 2 p. 100, soit un taux supérieur à celui défini par l'I.N.S.E.E. pour l'évolution démographique des personnes âgées de soixante-quinze ans et plus, soit + 1,75 p. 100. En 1990, l'accroissement du volume d'heures d'aide ménagère pris en charge par le régime général se poursuit puisqu'il progresse de 3 p. 100, alors que l'évolution démographique des plus de soixante-quinze ans n'est que de 1,5 p. 100. Une amélioration des conditions de financement de cette prestation est recherchée sous la forme notamment d'un encadrement de la progression annuelle des dotations d'heures dans un contrat pluriannuel permettant de lier cette progression à l'augmentation de la population âgée de soixante-quinze ans et plus dans une perspective raisonnable d'équilibre financier. En ce qui concerne les services de soins infirmiers à domicile, lesquels conformément à l'article 1er du décret n° 81-448 du 8 mai 1981, ont pour vocation, non pas de se substituer aux infirmiers libéraux, ni de constituer de petits services d'hospitalisation à domicile, mais d'assurer des soins lents, spécifiques à la dépendance et à la polypathologie des personnes âgées, ils permettent de rendre possible leur maintien à domicile. En 1988, près de 3 400 places nouvelles ont été créées dans les services de soins infirmiers à domicile. L'accroissement de cette capacité d'accueil s'est poursuivi en 1989, les créations s'incluant dans la procédure de redéploiement, laquelle tend à optimiser l'utilisation des postes et des moyens existants par une adaptation permanente qui doit permettre de satisfaire les besoins recensés les plus urgents à l'aide des postes mal utilisés par les établissements pour raison de suréquipement, de surencadrement ou d'inadaptation aux besoins de la population ; cet effort de redéploiement répond également à la nécessité de maîtriser l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Les services de soins infirmiers à domicile ont figuré en 1989 parmi les actions prioritaires du secteur des personnes âgées pour la réaffectation des postes et des moyens dégagés par redéploiement au même titre que les sections de cure médicale et la transformation des hospices. En 1990, une enveloppe complémentaire est accordée, destinée à permettre la création d'un millier de places de services de soins à domicile hors redéploiement. Cette mesure doit contribuer à couvrir des besoins non couverts en 1989 faute de moyens. Par ailleurs, les mesures de déduction fiscale et d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour l'emploi d'une aide à domicile ainsi que l'institution des associations intermédiaires interviennent de façon complémentaire aux services de soins infirmiers et d'aide ménagère pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées. La mesure de réduction d'impôt sur le revenu instituée par l'article 4-11 de la loi de finances pour 1989 autorise notamment les personnes âgées de plus de soixante-dix ans vivant seules ou en couple indépendant à procéder à une réduction d'impôt égale à 25 p. 100 du montant des sommes versées pour l'emploi d'une aide à domicile, dans la limite de 13 000 francs par an, que ces sommes soient versées à une association où à un centre communal d'action sociale. Elle s'adresse à l'ensemble des personnes âgées qu'elles disposent ou non d'une autonomie suffisante et en particulier aux personnes âgées handicapées en perte d'autonomie. Cette déduction s'applique, en effet, à toutes les sommes versées par les personnes âgées pour rémunérer une aide à domicile, qu'il s'agisse de la rémunération directe de gens de maisons employés au domicile des personnes âgées pour accomplir des tâches ménagères ou qu'il s'agisse des sommes versées à une association ou à un centre communal d'action sociale en contrepartie de la mise à leur disposition d'une aide à domicile (par exemple aide ménagère).La mesure d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale, prévue pour l'emploi d'une aide à domicile instituée par l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale bénéficie, quant à elle, aux personnes invalides employant une tierce personne, aux familles employant une aide pour un enfant handicapé et aux personnes âgées de soixante-dix ans et plus employant une aide à ; dégagés par redéploiement au même titre que les sections de cure médicale et la transformation des hospices. En 1990, une enveloppe complémentaire est accordée, destinée à permettre la création d'un millier de places de services de soins à domicile hors redéploiement. Cette mesure doit contribuer à couvrir des besoins non couverts en 1989 faute de moyens. Par ailleurs, les mesures de déduction fiscale et d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour l'emploi d'une aide à domicile ainsi que l'institution des associations intermédiaires interviennent de façon complémentaire aux services de soins infirmiers et d'aide ménagère pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées. La mesure de réduction d'impôt sur le revenu instituée par l'article 4-11 de la loi de finances pour 1989 autorise notamment les personnes âgées de plus de soixante-dix ans vivant seules ou en couple indépendant à procéder à une réduction d'impôt égale à 25 p. 100 du montant des sommes versées pour l'emploi d'une aide à domicile, dans la limite de 13 000 francs par an, que ces sommes soient versées à une association où à un centre communal d'action sociale. Elle s'adresse à l'ensemble des personnes âgées qu'elles disposent ou non d'une autonomie suffisante et en particulier aux personnes âgées handicapées en perte d'autonomie. Cette déduction s'applique, en effet, à toutes les sommes versées par les personnes âgées pour rémunérer une aide à domicile, qu'il s'agisse de la rémunération directe de gens de maisons employés au domicile des personnes âgées pour accomplir des tâches ménagères ou qu'il s'agisse des sommes versées à une association ou à un centre communal d'action sociale en contrepartie de la mise à leur disposition d'une aide à domicile (par exemple aide ménagère).La mesure d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale, prévue pour l'emploi d'une aide à domicile instituée par l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale bénéficie, quant à elle, aux personnes invalides employant une tierce personne, aux familles employant une aide pour un enfant handicapé et aux personnes âgées de soixante-dix ans et plus employant une aide à leur domicile. Cette exonération s'applique à l'emploi direct d'une aide par les personnes concernées à titre de compensation financière du surcoût qui leur est imposé par le handicap ou par l'âge. C'est dans le cadre de ces mesures que l'entraide familiale est la mieux à même de s'exprimer, notamment, par l'assistance aux démarches administratives qui peut être apportée aux membres âgés de la famille ; pour celles en situation d'isolement qui ne disposent ni de l'appui d'une personne de leur famille ni du voisinage, il a été prévu qu'elles puissent avoir recours aux compétences d'associations d'aide à domicile pour la recherche du personnel et l'assistance aux démarches administratives. En 1990, des mesures fiscales et sociales nouvelles permettent d'élargir le champ des exonérations au profit des personnes âgées en perte d'autonomie : une réduction d'impt et une exonération de cotisations patronales pour l'emploi d'une aide à domicile pour les personnes âgées résidant au foyer de leurs enfants. Ces dispositions complètent le dispositif de l'accueil familial en étendant les avantages existants au profit des familles naturelles ; une réduction d'impt cumulée dès lors que les deux conjoints nécessitent un placement en structure médicalisée pour l'un, et de recrutement d'une aide à domicile pour l'autre. En ce qui concerne les associations intermédiaires instituées par l'article L. 128-1 du code du travail, lesquelles ont pour objet d'embaucher des personnes dépourvues d'emploi pour les mettre à titre onéreux à la disposition de personnes physiques ou morales pour des activités qui ne sont pas déjà assurées, dans les conditions économiques locales, par l'initiative privée ou par l'action des collectivités publiques ou des organismes bénéficiant de ressources publiques, celles qui sont spécialisées dans l'aide à domicile, mettent à la disposition des peronnes âgées des services et des équipements de voisinage, lesquels complètent, sans les concurrencer, les prestations d'aide ménagère traditionnelles. Il reste néanmoins que l'augmentation prévisible du nombre des personnes âgées dans les années à venir exige une meilleure évaluation des besoins en aide à domicile et une analyse globale des moyens de financement de la dépendance. L'étude de la création d'une prestation de dépendance pouvant constituer une extension du ; leur domicile. Cette exonération s'applique à l'emploi direct d'une aide par les personnes concernées à titre de compensation financière du surcoût qui leur est imposé par le handicap ou par l'âge. C'est dans le cadre de ces mesures que l'entraide familiale est la mieux à même de s'exprimer, notamment, par l'assistance aux démarches administratives qui peut être apportée aux membres âgés de la famille ; pour celles en situation d'isolement qui ne disposent ni de l'appui d'une personne de leur famille ni du voisinage, il a été prévu qu'elles puissent avoir recours aux compétences d'associations d'aide à domicile pour la recherche du personnel et l'assistance aux démarches administratives. En 1990, des mesures fiscales et sociales nouvelles permettent d'élargir le champ des exonérations au profit des personnes âgées en perte d'autonomie : une réduction d'impt et une exonération de cotisations patronales pour l'emploi d'une aide à domicile pour les personnes âgées résidant au foyer de leurs enfants. Ces dispositions complètent le dispositif de l'accueil familial en étendant les avantages existants au profit des familles naturelles ; une réduction d'impt cumulée dès lors que les deux conjoints nécessitent un placement en structure médicalisée pour l'un, et de recrutement d'une aide à domicile pour l'autre. En ce qui concerne les associations intermédiaires instituées par l'article L. 128-1 du code du travail, lesquelles ont pour objet d'embaucher des personnes dépourvues d'emploi pour les mettre à titre onéreux à la disposition de personnes physiques ou morales pour des activités qui ne sont pas déjà assurées, dans les conditions économiques locales, par l'initiative privée ou par l'action des collectivités publiques ou des organismes bénéficiant de ressources publiques, celles qui sont spécialisées dans l'aide à domicile, mettent à la disposition des peronnes âgées des services et des équipements de voisinage, lesquels complètent, sans les concurrencer, les prestations d'aide ménagère traditionnelles. Il reste néanmoins que l'augmentation prévisible du nombre des personnes âgées dans les années à venir exige une meilleure évaluation des besoins en aide à domicile et une analyse globale des moyens de financement de la dépendance. L'étude de la création d'une prestation de dépendance pouvant constituer une extension du champ de la protection sociale sera entreprise en 1990. Sur ce terrain, le ministre entend effectivement faire progresser la réflexion. En ce qui concerne l'équipement en services de maintien à domicile du monde rural, on ne relève pas de déséquilibre particulier tendant à montrer que les besoins en créations de places seraient plus importants en milieu rural qu'en milieu urbain. En effet, si l'on observe par exemple le nombre de places actives en services de soins infirmiers à domicile pour 1000 personnes âgées de plus de soixante-quinze ans, on peut voir que des départements très ruraux comme la Creuse, les Landes, l'Aveyron présentent une situation relativement favorable (taux d'équipement supérieur à 15 p. 1000 alors que dans le même temps on constate que les départements urbanisés comme l'Essonne ou les Bouches-du-Rhne se situent en dessous de la moyenne nationale. Il n'y a donc pas de corrélation systématique entre départements ruraux d'une part et sous-équipement en services pour personnes âgées d'autre part. Pour la répartition des mesures supplémentaires de services de soins à domicile décidées pour 1990, une priorité a été établie en faveur des zones sous-équipées par rapport à la moyenne nationale. ; champ de la protection sociale sera entreprise en 1990. Sur ce terrain, le ministre entend effectivement faire progresser la réflexion. En ce qui concerne l'équipement en services de maintien à domicile du monde rural, on ne relève pas de déséquilibre particulier tendant à montrer que les besoins en créations de places seraient plus importants en milieu rural qu'en milieu urbain. En effet, si l'on observe par exemple le nombre de places actives en services de soins infirmiers à domicile pour 1000 personnes âgées de plus de soixante-quinze ans, on peut voir que des départements très ruraux comme la Creuse, les Landes, l'Aveyron présentent une situation relativement favorable (taux d'équipement supérieur à 15 p. 1000 alors que dans le même temps on constate que les départements urbanisés comme l'Essonne ou les Bouches-du-Rhne se situent en dessous de la moyenne nationale. Il n'y a donc pas de corrélation systématique entre départements ruraux d'une part et sous-équipement en services pour personnes âgées d'autre part. Pour la répartition des mesures supplémentaires de services de soins à domicile décidées pour 1990, une priorité a été établie en faveur des zones sous-équipées par rapport à la moyenne nationale.
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