Question de M. COLLOMB Francisque (Rhône - UC) publiée le 16/11/1989
M. Francisque Collomb attire l'attention de M. le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale sur la situation critique de l'aide à domicile en milieu rural et en particulier du maintien à domicile des personnes âgées. Les moyens financiers n'ont pas suivi face à un accroissement du vieillissement de la population en zone rurale et il lui demande quelles suites le Gouvernement entend réserver aux trois solutions proposées par les associations afin de rationaliser l'aide à domicile ; c'est-à-dire augmenter de 5 p. 100 le taux de remboursement pour l'année 1990, créer un plafond spécifique aide ménagère dans le cadre de l'aide sociale et faire bénéficier les associations de l'allégement des cotisations patronales.
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Réponse du ministère : Personnes âgées publiée le 29/03/1990
Réponse. - Attentif à la situation des personnes âgées, le Gouvernement entend poursuivre les efforts entrepris pour favoriser leur maintien à domicile, notamment l'aide ménagère qui en constitue un élément essentiel. Après la très forte progression de la prestation d'aide ménagère dans son ensemble, la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, qui en est le principal financeur avec l'aide sociale, a préservé en 1988 le financement d'un maintien du volume global d'activité d'aide ménagère. Par ailleurs, il convient de préciser que la tarification de l'aide ménagère légale au titre de l'aide sociale est désormais du ressort des collectivités départementales, lesquelles déterminent librement leur participation au financement de cette prestation. Au-delà de 1988, les moyens financiers alloués à l'aide ménagère par le fonds d'action sanitaire et sociale de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ainsi que le volume horaire d'intervention ont été améliorés par rapport à leur niveau antérieur, malgré les conditions défavorables que connaît le régime général. L'effort de recentrage de la prestation au bénéfice des personnes âgées les plus dépendantes est poursuivi. Ainsi, en 1989, les moyens financiers alloués à l'aide ménagère par le fonds d'action sanitaire et sociale de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ainsi que le volume horaire d'intervention ont progressé ; en effet, le volume d'heures a augmenté de 2 p. 100, soit un taux supérieur à celui défini par l'I.N.S.E.E. pour l'évolution démographique des personnes âgées de soixante-quinze ans et plus, soit plus 1,75 p. 100. En 1990, l'accroissement du volume d'heures d'aide ménagère pris en charge par le régime général se poursuit puisqu'il progresse de 3 p. 100 alors que l'évolution démographique des plus de soixante-quinze ans n'est que de 1,5 p. 100. Une amélioration des conditions de financement de cette prestation est recherchée sous la forme, notamment, d'un encadrement de la progression annuelle des dotations d'heures dans un contrat pluriannuel permettant de lier cette progression à l'augmentation de la population âgée de soixante-quinze ans et plus dans une perspective raisonnable d'équilibre financier. En ce qui concerne les services de soins infirmiers à domicile, lesquels, conformément à l'article 1er du décret n° 81-448 du 8 mai 1981, ont pour vocation non pas de se substituer aux infirmiers libéraux, ni de constituer de petits services d'hospitalisation à domicile, mais d'assurer des soins lents, spécifiques à la dépendance et à la polypathologie des personnes âgées, ils permettent de rendre possible leur maintien à domicile. En 1988, près de 3 400 places nouvelles ont été créées dans les services de soins infirmiers à domicile. Avec 35 300 places, l'accroissement de cette capacité d'accueil s'est poursuivi en 1989, les créations s'incluant dans la procédure de redéploiement, laquelle tend à optimiser l'utilisation des postes et des moyens existants par une adaptation permanente qui doit permettre de satisfaire les besoins recensés les plus urgents à l'aide des postes mal utilisés par les établissements pour raison de suréquipement, de surencadrement ou d'inadaptation aux besoins de la population ; cet effort de redéploiement répond également à la nécessité de maîtriser l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Les services de soins infirmiers à domicile ont figuré en 1989 parmi les actions prioritaires du secteur des personnes âgées pour la réaffectation des postes et des moyens dégagés par redéploiement, au même titre que les sections de cure médicale et la transformation des hospices. En 1990, une enveloppe complémentaire est accordée, destinée à permettre la création d'un millier de places de services de soins à domicile hors redéploiement. Cette mesure doit contribuer à couvrir des besoins non couverts en 1989 faute de moyens. Par ailleurs, les mesures de déduction fiscale et d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour l'emploi d'une aide à domicile ainsi que l'institution des associations intermédiaires interviennent de façon complémentaire aux services de soins infirmiers et d'aide ménagère pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées. La mesure de réduction d'impôt sur le revenu instituée par l'article 4-II de la loi de finances pour 1989 autorise notamment les personnes âgées de plus de soixante-dix ans vivant seules ou en couple indépendant à procéder à une réduction d'impôt égale à 25 p. 100 du montant des sommes versées pour l'emploi d'une aide à domicile, dans la limite de 13 000 francs par an, que ces sommes soient versées à une association ou à un centre communal d'action sociale. Elle s'adresse à l'ensemble des personnes âgées, qu'elles disposent ou non d'une autonomie suffisante, et en particulier aux personnes âgées handicapées en perte d'autonomie. Cette déduction s'applique, en effet, à toutes les sommes versées par les personnes âgées pour rémunérer une aide à domicile, qu'il s'agisse de la rémunération directe de gens de maison employés au domicile des personnes âgées pour accomplir des tâches ménagères ou qu'il s'agisse des sommes versées à une association ou à un centre communal d'action sociale en contrepartie de la mise à leur disposition d'une aide à domicile (par exemple aide ménagère). La mesure d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale prévue pour l'emploi d'une aide à domicile instituée par l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale profite quant à elle aux personnes invalides employant une tierce personne, aux familles employant une aide pour un enfant handicapé et aux personnes âgées de soixante-dix ans et plus employant une aide à leur domicile. Cette exonération s'applique à l'emploi direct d'une aide par les personnes concernées à titre de compensation financière du surcoût qui leur est imposé par le handicap ou par l'âge. C'est dans le ; postes et des moyens dégagés par redéploiement, au même titre que les sections de cure médicale et la transformation des hospices. En 1990, une enveloppe complémentaire est accordée, destinée à permettre la création d'un millier de places de services de soins à domicile hors redéploiement. Cette mesure doit contribuer à couvrir des besoins non couverts en 1989 faute de moyens. Par ailleurs, les mesures de déduction fiscale et d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour l'emploi d'une aide à domicile ainsi que l'institution des associations intermédiaires interviennent de façon complémentaire aux services de soins infirmiers et d'aide ménagère pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées. La mesure de réduction d'impôt sur le revenu instituée par l'article 4-II de la loi de finances pour 1989 autorise notamment les personnes âgées de plus de soixante-dix ans vivant seules ou en couple indépendant à procéder à une réduction d'impôt égale à 25 p. 100 du montant des sommes versées pour l'emploi d'une aide à domicile, dans la limite de 13 000 francs par an, que ces sommes soient versées à une association ou à un centre communal d'action sociale. Elle s'adresse à l'ensemble des personnes âgées, qu'elles disposent ou non d'une autonomie suffisante, et en particulier aux personnes âgées handicapées en perte d'autonomie. Cette déduction s'applique, en effet, à toutes les sommes versées par les personnes âgées pour rémunérer une aide à domicile, qu'il s'agisse de la rémunération directe de gens de maison employés au domicile des personnes âgées pour accomplir des tâches ménagères ou qu'il s'agisse des sommes versées à une association ou à un centre communal d'action sociale en contrepartie de la mise à leur disposition d'une aide à domicile (par exemple aide ménagère). La mesure d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale prévue pour l'emploi d'une aide à domicile instituée par l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale profite quant à elle aux personnes invalides employant une tierce personne, aux familles employant une aide pour un enfant handicapé et aux personnes âgées de soixante-dix ans et plus employant une aide à leur domicile. Cette exonération s'applique à l'emploi direct d'une aide par les personnes concernées à titre de compensation financière du surcoût qui leur est imposé par le handicap ou par l'âge. C'est dans le cadre de ces mesures que l'entraide familiale est le mieux à même de s'exprimer, notamment par l'assistance aux démarches administratives, qui peut être apportée aux membres âgés de la famille ; pour les personnes en situation d'isolement qui ne disposent ni de l'appui d'une personne de leur famille ni du voisinage, il a été prévu qu'elles puissent avoir recours aux compétences d'associations d'aide à domicile pour la recherche du personnel et l'assistance aux démarches administratives. En 1990, des mesures fiscales et sociales nouvelles permettent d'élargir le champ des exonérations au profit des personnes âgées en perte d'autonomie : une réduction d'impt et une exonération de cotisations patronales pour l'emploi d'une aide à domicile pour les personnes âgées résidant au foyer de leurs enfants - ces dispositions complètent le dispositif de l'accueil familial en étendant les avantages existants au profit des familles naturelles ; une réduction d'impt cumulée dès lors que les deux conjoints ont besoin d'un placement en structure médicalisée pour l'un, et du recrutement d'une aide à domicile pour l'autre. En ce qui concerne les associations intermédiaires instituées par l'article L.128-1 du code du travail, lesquelles ont pour objet d'embaucher des personnes dépourvues d'emploi pour les mettre à titre onéreux à la disposition de personnes physiques ou morales pour des activités qui ne sont pas déjà assurées, dans les conditions économiques locales, par l'initiative privée ou par l'action des collectivités publiques ou des organismes bénéficiant de ressources publiques, celles qui sont spécialisées dans l'aide à domicile mettent à la disposition des personnes âgées des services et des équipements de voisinage qui complètent sans les concurrencer les prestations d'aide ménagère traditionnelles. Il reste néanmoins que l'augmentation prévisible du nombre des personnes âgées dans les années à venir exige une meilleure évaluation desbesoins en aide à domicile et une analyse globale des problèmes de financement de la dépendance. Sur ce terrain, le ministre, en étroite liaison avec le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, entend effectivement faire progresser la réflexion. En ce qui concerne l'équipement en services de maintien à domicile du monde rural, on ne relève pas de déséquilibre particulier tendant à montrer que les besoins en créations de places seraient plus importants en milieu rural qu'en milieu urbain. En ; cadre de ces mesures que l'entraide familiale est le mieux à même de s'exprimer, notamment par l'assistance aux démarches administratives, qui peut être apportée aux membres âgés de la famille ; pour les personnes en situation d'isolement qui ne disposent ni de l'appui d'une personne de leur famille ni du voisinage, il a été prévu qu'elles puissent avoir recours aux compétences d'associations d'aide à domicile pour la recherche du personnel et l'assistance aux démarches administratives. En 1990, des mesures fiscales et sociales nouvelles permettent d'élargir le champ des exonérations au profit des personnes âgées en perte d'autonomie : une réduction d'impt et une exonération de cotisations patronales pour l'emploi d'une aide à domicile pour les personnes âgées résidant au foyer de leurs enfants - ces dispositions complètent le dispositif de l'accueil familial en étendant les avantages existants au profit des familles naturelles ; une réduction d'impt cumulée dès lors que les deux conjoints ont besoin d'un placement en structure médicalisée pour l'un, et du recrutement d'une aide à domicile pour l'autre. En ce qui concerne les associations intermédiaires instituées par l'article L.128-1 du code du travail, lesquelles ont pour objet d'embaucher des personnes dépourvues d'emploi pour les mettre à titre onéreux à la disposition de personnes physiques ou morales pour des activités qui ne sont pas déjà assurées, dans les conditions économiques locales, par l'initiative privée ou par l'action des collectivités publiques ou des organismes bénéficiant de ressources publiques, celles qui sont spécialisées dans l'aide à domicile mettent à la disposition des personnes âgées des services et des équipements de voisinage qui complètent sans les concurrencer les prestations d'aide ménagère traditionnelles. Il reste néanmoins que l'augmentation prévisible du nombre des personnes âgées dans les années à venir exige une meilleure évaluation desbesoins en aide à domicile et une analyse globale des problèmes de financement de la dépendance. Sur ce terrain, le ministre, en étroite liaison avec le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, entend effectivement faire progresser la réflexion. En ce qui concerne l'équipement en services de maintien à domicile du monde rural, on ne relève pas de déséquilibre particulier tendant à montrer que les besoins en créations de places seraient plus importants en milieu rural qu'en milieu urbain. En effet, si l'on observe par exemple le nombre de places actives en services de soins infirmiers à domicile pour 1000 personnes âgées de plus de soixante-quinze ans, on peut voir que des départements très ruraux comme la Creuse, les Landes, l'Aveyron présentent une situatio relativement favorable (taux d'équipement supérieur à 15 p. 1000 alors que la moyenne nationale se situe à 9,9 p. 1000), alors que dans le même temps on constate que des départements urbanisés comme l'Essonne ou les Bouches-du-Rhne se situent en dessous de la moyenne nationale. Il n'y a donc pas de corrélation systématique entre départements ruraux d'une part et sous-équipement en services pour personnes âgées d'autre part. Pour la répartition des mesures supplémentaires de services de soins à domicile décidées pour 1990, une priorité a été établie en faveur des zones sous-équipées par rapport à la moyenne nationale. En ce qui concerne les mesures préconisées par l'honorable parlementaire, on peuty apporter les éléments de réponse suivants : l'augmentation du taux de participation de l'aide ménagère pratiqué par le régime général atteindra 3,5 p. 100 en 1990. Ce taux, conforme aux directives gouvernementales, est supérieur au taux 1989 (plus 3,2 p. 100) ainsi qu'à l'évolution prévisible des prix (plus 2,5 p. 100) et permettra de couvrir les charges des prestataires de services telles qu'elles résultent de leurs obligations conventionnelles et sociales. La création d'un plafond spécifique aide ménagère dans le cadre de l'aide sociale ne paraît pas justifiée dans la mesure où le plafond d'octroi de l'aide ménagère a été fixé au même niveau que celui retenu pour l'octroi du minimum vieillesse, la vocation de l'aide sociale étant d'intervenir au profit des plus démunis. Ces plafonds sont revalorisés deux fois par an et, depuis 1983, suivent l'évolution des pensions du régime général. Les associations conventionnées au titre de l'aide sociale ou par un organismesocial bénéficient d'un remboursement forfaitaire de leur prestation auprès des personnes âgées. Ce financement public ou para-public ne saurait se cumuler avec des exonérations de charges sociales destinées à aide des personnes âgées employeurs directs d'une aide à domicile à en assumer le coût de revient. ; effet, si l'on observe par exemple le nombre de places actives en services de soins infirmiers à domicile pour 1000 personnes âgées de plus de soixante-quinze ans, on peut voir que des départements très ruraux comme la Creuse, les Landes, l'Aveyron présentent une situatio relativement favorable (taux d'équipement supérieur à 15 p. 1000 alors que la moyenne nationale se situe à 9,9 p. 1000), alors que dans le même temps on constate que des départements urbanisés comme l'Essonne ou les Bouches-du-Rhne se situent en dessous de la moyenne nationale. Il n'y a donc pas de corrélation systématique entre départements ruraux d'une part et sous-équipement en services pour personnes âgées d'autre part. Pour la répartition des mesures supplémentaires de services de soins à domicile décidées pour 1990, une priorité a été établie en faveur des zones sous-équipées par rapport à la moyenne nationale. En ce qui concerne les mesures préconisées par l'honorable parlementaire, on peuty apporter les éléments de réponse suivants : l'augmentation du taux de participation de l'aide ménagère pratiqué par le régime général atteindra 3,5 p. 100 en 1990. Ce taux, conforme aux directives gouvernementales, est supérieur au taux 1989 (plus 3,2 p. 100) ainsi qu'à l'évolution prévisible des prix (plus 2,5 p. 100) et permettra de couvrir les charges des prestataires de services telles qu'elles résultent de leurs obligations conventionnelles et sociales. La création d'un plafond spécifique aide ménagère dans le cadre de l'aide sociale ne paraît pas justifiée dans la mesure où le plafond d'octroi de l'aide ménagère a été fixé au même niveau que celui retenu pour l'octroi du minimum vieillesse, la vocation de l'aide sociale étant d'intervenir au profit des plus démunis. Ces plafonds sont revalorisés deux fois par an et, depuis 1983, suivent l'évolution des pensions du régime général. Les associations conventionnées au titre de l'aide sociale ou par un organismesocial bénéficient d'un remboursement forfaitaire de leur prestation auprès des personnes âgées. Ce financement public ou para-public ne saurait se cumuler avec des exonérations de charges sociales destinées à aide des personnes âgées employeurs directs d'une aide à domicile à en assumer le coût de revient.
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