Question de M. RUET Roland (Ain - U.R.E.I.) publiée le 18/09/1986
M.Roland Ruet attire l'attention de M. le ministre des affaires sociales et de l'emploi sur la dégradation croissante de la trésorerie des établissements hospitaliers participant au service public hospitalier. Une telle situation, qui fait peser de graves menaces d'altération sur la qualité des soins pourrait entraîner dans les prochains mois des difficultés pour payer les personnels et fournisseurs, résulte de l'application successive des articles 58 et 63 du décret n° 83-744 du 11 août 1983. Ces textes ont pour effet d'opérer une double ponction sur la trésorerie des établissements, déjà délicate compte tenu du strict encadrement budgétaire et des modifications intervenues à la fin de 1985 dans les modalités prévues pour le versement de la dotation globale. On ne peut que dénoncer ce dispositif réglementaire qui fait apparaître au compte administratif, sous forme de dotation globale, des recettes dont les établissements n'ont pu avoir la totale disponibilité, puisque cette dotation a été amputée des restes à recouvrer au titre des prestations fournies avant le 31 décembre 1984. Un tel mécanisme pose, outre le problème de la certification des comptes par le commissaire aux comptes - obligation à laquelle sont soumis les établissements privés en application de la loi du 1er mars 1984 -, le problème de l'apurement de l'exercice 1985, les organismes d'assurance maladie restant redevables des déductions opérées sur la dotation. Il lui demande quelles mesures il compte adopter pour permetttre le versement du solde de la dotation globale accordée aux établissements pour l'exercice 1985. Il attire également l'attention de M. le ministre sur l'aggravation prévisible de la trésorerie des établissements hospitaliers, puisque les conséquences de cette première mesure seront aggravées par l'application de l'article 63 du même décret dans les conditions fixées par la circulaire n° 155 du 17 juillet 1986. Cette circulaire autorise, en effet, une réduction de la dotation à due concurrence des recettes supplémentaires réalisées par les établissements. Une telle réduction, opérée sur toutes recettes quelle que soit leur origine - et il s'agit essentiellement de recettes obtenues en dehors du financement de l'assurance maladie -, ne peut manquer de décourager les responsables d'établissements qui voient confisquer les bénéfices de leur gestion au profit de la sécurité sociale. Outre son caractère spoliateur et démobilisant, cette mesure apparaît totalement anti-économique, l'équilibre artificiel des comptes de l'assurance maladie ne pouvant provoquer à terme que des déficits qui devront être inclus dans les exercices suivants. Il lui demande donc d'abroger un dispositif dont tous les effets néfastes - trésorerie exsangue, stérilisation des investissements, incidence sur les budgets ultérieurs - ne peuvent manquer d'avoir de lourdes conséquences sur la qualité des soins délivrés aux malades et sur les relations des établissements avec leurs personnels et fournisseurs.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 11/02/1988
Réponse. -La mise en place du nouveau mode de financement des établissements hospitaliers participant au service public hospitalier n'a pas eu les conséquences redoutées par l'honorable parlementaire. Il s'avère en effet que la mise en oeuvre de cette réforme a largement contribué à la stabilisation et, pour de nombreux établissemenets, à l'amélioration de leur situation de trésorerie. Il n'est donc pas exact de conclure que le dispositif réglementaire des articles 58 et 63 du décret n° 83-744 du 11 août 1983 risquait d'entraîner des difficultés supplémentaires. en premier lieu, le mécanisme de l'article 58 n'a pas pour objet de diminuer pour une année considérée, la couverture de dépenses de fonctionnement des établissements mais de permettre le passage d'un mode de financement à l'autre sans mettre en péril la trésorerie des organismes d'assurance-maladie. En effet, pour une année donnée, les établissements recevront concrètement, de l'assurance-maladie, unvolume de recettes égal au montant des dépenses de fonctionnement de ladite année à la charge de l'assurance-maladie, c'est-à-dire au montant de la dotation globale arrêté au budget primitif. Cette procédure n'est guère différente de celle de l'ancien mode de financemenet par les prix de journées, puisqu'en tout état de cause, compte tenu des délais de facturation et de règlement, les recettes effectivement encaissées au cours d'une année comprenaient systématiquement des produits provenant de la facturation de l'activité de l'exercice précédent et seulement une partie de la facturation de l'année en cours. De plus, le mécanisme de l'article 58 ne fait pas obstacle à la certification des comptes par le commissaire aux comptes, puisque l'apurement des comptes intervient chaque année par imputation prioritaire sur les versements de l'exercice suivant. Quant aux dispositions de l'article 63, elles ne paraissent pas choquantes a priori, en raison tant des modalitésde calcul de la dotation globale, que des principes de présentation budgétaire. Le budget primitif des établissements présente en effet, d'une part toutes les prévisions de dépenses y compris celles qui ne sont pas à la charge de l'assurance-maladie et, d'autre part, l'ensemble des recettes prévues pour équilibrer le budget. La dotation globale étant égale à la différence entre le total des dépenses et le total des recettes ne provenant pas de l'assurance-maladie, dite recette atténuative, il en résulte mathématiquement et à budget constant, que tout " excédent " de ces recettes signifie que la dotation globale a été surévaluée, faisant supporter de ce fait, à l'assurance-maladie, une charge indue. L'article 63 n'avait pour objet que de régulariser les inévitables erreurs d'estimation commises à l'occasion du passage difficile d'une procédure à une autre, et ne pouvait de ce fait donner lieu à interprétation quant à ses conditions d'application. Ce mécanisme a été toutefois tempéré par le fait que la comparaison prend pour base de références les dépenses prévisionnelles fixées au dernier budget approuvé, c'est-à-dire qu'en cours d'exercice, au vu d'une réalisation supérieure à la prévision, les établissements pouvaient corrigé à la hausse et leurs prévisions de dépenses et leurs prévisions de recettes, dès lors que celles-ci n'étaient pas à la charge de l'assurance-maladie. L'effet démobilisateur que ces dispositions pouvaient néanmoins entraîner, a d'ailleurs été supprimé par les dispositions de l'article 28-1 introduit dans le décret du 11 août 1983 par le décret n° 86-1404 du 31 décembre 1986 qui définissent très précisément la nature des recettes dont il convient de mesurer les écarts entre prévision et réalisation. Enfin, la stabilisation voire l'amélioration désormais de doter spécifiquement la réserve de trésorerie de ceux dont la situation est précaire. ; du 11 août 1983 par le décret n° 86-1404 du 31 décembre 1986 qui définissent très précisément la nature des recettes dont il convient de mesurer les écarts entre prévision et réalisation. Enfin, la stabilisation voire l'amélioration désormais de doter spécifiquement la réserve de trésorerie de ceux dont la situation est précaire.
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