Sécurite sociale

PROJET DE LOI

de financement de la sécurité sociale pour 1997

MODIFIÉ PAR LE SÉNAT

Le Sénat a modifié, en première lecture, le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, dont la teneur suit :

_____________________________________________

Voir les numéros :

Assemblée nationale (10 ^e législ.) : 3014, 3053, 3064 et TA. 589.

Sénat : 61, 66 et 68 (1996-1997).

TITRE PREMIER

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

Approbation du rapport.

Article premier.

Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 1997.

Contrôle du respect des objectifs.

Article premier bis A (nouveau).

Les membres du Parlement qui ont la charge de présenter, au nom de la commission compétente, le rapport sur les projets de lois de financement de la sécurité sociale suivent et contrôlent, de façon permanente auprès des administrations de l'État et des établissements publics compétents, l'exécution des dispositions desdites lois. Réserve faite des informations couvertes par le secret médical, ils sont habilités à se faire communiquer tous documents de quelque nature que ce soit.

Articles premier bis à premier quater .

Supprimés

Article premier quinquies (nouveau).

À l'appui du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, un rapport est transmis au Parlement portant sur les sujets suivants :

- le bilan des contrôles médicaux effectués dans le secteur de l'hospitalisation;

- la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels;

- les expérimentations de nouveaux modes de coordination des soins « filières et réseaux de soins »;

- le bilan des contrôles d'attributions des prestations familiales;

- l'informatisation des caisses et du système de santé;

- la mise en oeuvre des références médicales opposables;

- la mise en oeuvre et les résultats du programme de médicalisation des systèmes d'information;

- les restructurations hospitalières.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES AUX CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER

Prévisions des recettes.

Art. 2.

Pour 1997, les prévisions de recettes, par catégories, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :

(En milliards de francs.)

Cotisations effectives 1 152,4

Cotisations fictives 181,9

Contributions publiques 63,9

Impôts et taxes affectés 223,6

Transferts reçus 4,7

Revenus des capitaux 1,8

Autres ressources 30,0

Total des recettes 1 658,3

Objectifs de dépenses par branche.

Art. 3.

Pour 1997, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :

(En milliards de francs.)

Maladie-maternité-invalidité-décès 662,1

Vieillesse-veuvage 726,7

Accidents du travail 54,7

Famille 241,7

Total des dépenses 1 685,2

Objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Art. 4 .

Conforme

Plafonds d'avances de trésorerie.

Art. 5 et 5 bis .

Conformes

TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES

Section 1

Extension d'assiette de la contribution sociale généralisée.

Art. 6 bis (nouveau).

À l'article L. 136-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « perçus à compter du 1 ^er février 1991 » sont supprimés.

Art. 7 .

Conforme

Art. 7 bis (nouveau).

I. - Au deuxième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « définie au II de l'article 80 bis du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « entre la valeur réelle de l'action à la date de la levée de l'option et le prix de souscription ou d'achat. Les modalités d'application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - Au V de l'article 6 de la loi n° 70-1322 du 31 décembre 1970 relative à l'ouverture d'options de souscription ou d'achat d'actions au bénéfice du personnel des sociétés, les mots : « et de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale » sont supprimés.

III. - Au deuxième alinéa du e) du I de l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale et au 5° du I de l'article premier de la loi n° 87-516 du 10 juillet 1987 portant diverses mesures relatives au financement de la sécurité sociale, les mots : « le prix de souscription ou d'achat majoré le cas échéant de l'avantage visé au deuxième alinéa de l'article L. 242-1 » sont remplacés par les mots : « la valeur réelle de l'action à la date de la levée de l'option ».

IV. - Les dispositions des I, II et III s'appliquent aux options levées à compter du 1 ^er janvier 1997.

Art. 8.

L'article L. 136-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

l° Au deuxième alinéa du I, au II, au 1° et aux premier et deuxième alinéas du 2° du V, les mots : « la date de la publication de la loi n° 93-936 du 22 juillet 1993 » sont remplacés par les mots : « la date de la publication de la dernière loi de financement de la sécurité sociale »;

2° Au premier alinéa du I, les mots : « de l'article 128 ci-dessus » sont remplacés par les mots : « de l'article L. 136-2 »;

3° La première phrase du III est ainsi rédigée :

« La contribution due sur les pensions d'invalidité et sur les indemnités journalières ou allocations visées au 7° du II de l'article L. 136-2 est précomptée par l'organisme débiteur de ces prestations et versée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans les conditions prévues aux articles L. 243-2 et L. 612-9 du présent code et à l'article 1031 du code rural. »;

4° Au dernier alinéa du V, les mots : « aux articles 127 à 130 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 136-1 à L. 136-4 ».

Art. 9 .

Conforme

Art. 10.

L'article L. 136-7 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au I, les mots : « , à compter du 1 ^er janvier 1991, » sont supprimés;

2° Au I, après les mots : « sont assujettis à une contribution, », sont insérés les mots : « à l'exception de ceux ayant déjà supporté la contribution au titre des 3° et 4° du II et »;

3° Le II devient le V et est ainsi modifié : les mots : « au I » sont remplacés par les mots : « aux I, II et IV »;

4° Il est inséré un II ainsi rédigé :

« II. - Sont également assujettis à la contribution selon les modalités prévues au I, pour la part acquise à compter du 1 ^er janvier 1997 et, le cas échéant, constatée à compter de cette même date en ce qui concerne les placements visés du 3° au 10° :

« 1° Les intérêts et primes d'épargne des comptes d'épargne-logement visés à l'article L. 315-1 du code de la construction et de l'habitation, respectivement lors de leur inscription en compte et de leur versement;

« 2° Les intérêts et primes d'épargne des plans d'épargne-logement visés à l'article R. 315-24 du code de la construction et de l'habitation lors du dénouement du contrat;

« 3° Les produits attachés aux bons ou contrats de capitalisation ainsi qu'aux placements de même nature mentionnés à l'article 125-0A du code général des impôts quelle que soit leur date de souscription, lors de leur inscription au contrat ou lors du dénouement pour les bons et contrats en unités de compte visés au deuxième alinéa de l'article L. 131-1 du code des assurances;

« 4° Les produits des plans d'épargne populaire, ainsi que les rentes viagères et les primes d'épargne visés au premier alinéa du 22° de l'article 157 du code général des impôts, respectivement lors de leur inscription en compte et de leur versement;

« 5° Le gain net réalisé ou la rente viagère versée lors d'un retrait de sommes ou valeurs ou de la clôture d'un plan d'épargne en actions défini à l'article 163 quinquies D du code général des impôts dans les conditions ci-après :

« a) Avant l'expiration de la huitième année, le gain net est déterminé par différence entre, d'une part, la valeur liquidative du plan ou la valeur de rachat pour les contrats de capitalisation à la date du retrait ou du rachat, et, d'autre part, la valeur liquidative ou de rachat au 1 ^er janvier 1997 majorée des versements effectués depuis cette date;

« b) Après l'expiration de la huitième année, le gain net afférent à chaque retrait ou rachat est déterminé par différence entre, d'une part, le montant du retrait ou rachat et, d'autre part, une fraction de la valeur liquidative ou de rachat au 1 ^er janvier 1997 augmentée des versements effectués sur le plan depuis cette date et diminuée du montant des sommes déjà retenues à ce titre lors des précédents retraits ou rachats; cette fraction est égale au rapport du montant du retrait ou rachat effectué à la valeur liquidative totale du plan à la date du retrait ou du rachat;

« 6° Lorsque les intéressés demandent la délivrance des droits constitués à leur profit au titre de la participation aux résultats de l'entreprise en application du chapitre II du titre IV du livre IV du code du travail, le revenu constitué par la différence entre le montant de ces droits et le montant des sommes résultant de la répartition de la réserve spéciale de participation dans les conditions prévues à l'article L. 442-4 du même code;

« 7° Lorsque les intéressés demandent la délivrance des sommes ou valeurs provenant d'un plan d'épargne entreprise au sens du chapitre III du titre IV du livre IV du code du travail, le revenu constitué par la différence entre le montant de ces sommes ou valeurs et le montant des sommes versées dans le plan;

« 8° Les répartitions de sommes ou valeurs effectuées par un fonds commun de placement à risques dans les conditions prévues aux I et II de l'article 163 quinquies B du code général des impôts, les gains nets mentionnés à l'article 92 G du même code ainsi que les distributions effectuées par les sociétés de capital-risque dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 163 quinquies C du même code, lors de leur versement;

« 9° Les gains nets et les produits des placements en valeurs mobilières effectués en vertu d'un engagement d'épargne à long terme respectivement visés aux 5° de l'article 92 D et 16° de l'article 157 du code général des impôts, lors de l'expiration du contrat;

« 10° Les revenus mentionnés au 5° de l'article 157 du code général des impôts procurés par les placements effectués dans le cadre d'un plan d'épargne en vue de la retraite, lors des retraits. »;

5° Il est inséré un III ainsi rédigé :

« III. - Les dispositions du II ne sont pas applicables aux revenus visés au 3° dudit II s'agissant des seuls contrats en unités de compte, ni aux revenus mentionnés aux 5° à 10°, lorsque ces revenus entrent dans le champ d'application de l'article L. 136-6. »;

6° Il est inséré un IV ainsi rédigé :

« IV. - 1. La contribution sociale généralisée due par les établissements payeurs au titre des mois de décembre et janvier sur les revenus de placement visés aux 1° et 3° pour les contrats autres que les contrats en unités de compte et 4° du II fait l'objet d'un versement déterminé d'après les revenus des mêmes placements soumis l'année précédente à la contribution sociale généralisée au cours des mois de décembre et janvier et retenus à hauteur de 90 % de leur montant.

« Ce versement est égal au produit de l'assiette de référence ainsi déterminée par le taux de la contribution fixé à l'article L. 136-8; son paiement doit intervenir le 30 novembre au plus tard.

« 2. Lors du dépôt en janvier et février des déclarations, l'établissement payeur procède à la liquidation de la contribution. Lorsque le versement effectué en application du 1 est supérieur à la contribution réellement due, le surplus est imputé sur la contribution sociale généralisée due à raison des autres produits de placement et, le cas échéant, sur les autres prélèvements; l'excédent éventuel est restitué.

« 3. Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. »

Art. 11 et 12.

Conformes

Section 2

Substitution de la contribution sociale généralisée à la cotisation maladie.

Art. 13 .

L'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 136-8. - I. - Le taux des contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-1, L. 136-6, L. 136-7 et aux I et II de l'article L. 136 1 est fixé à 3,40 %.

« II. - Par dérogation au I, sont assujettis à la contribution sociale au taux de 1 % les revenus visés aux 1° et 2° du III de l'article L. 136-2, perçus par les personnes dont la cotisation d'impôt sur le revenu de l'année précédente est inférieure au montant mentionné au 1 bis de l'article 1657 du code général des impôts et dont la cotisation de l'année précédente définie aux I et II de l'article 1417 du code général des impôts dans sa rédaction antérieure au 1 ^er janvier 1997 est supérieure à ce même montant.

« III. - Le produit des contributions mentionnées au I est versé à la Caisse nationale des allocations familiales pour la part correspondant à un taux de 1,1 %, au fonds institué par l'article L. 135-1 pour la part correspondant à un taux de 1,3 % et, dans les conditions fixées à l'article L. 139-2, aux régimes obligatoires d'assurance maladie pour la part correspondant à un taux de 1 %, y compris dans le cas mentionné au II. »

Art. 14.

Le titre III du livre premier du code de la sécurité sociale est complété par un chapitre 9 intitulé : « Répartition de ressources entre les régimes obligatoires d'assurance maladie », qui comprend les articles L. 139-1 et L. 139-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 139-1. - L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale reçoit et reverse aux régimes obligatoires d'assurance maladie une fraction fixée à 40 % du produit du droit de consommation prévu à l'article 403 du code général des impôts, à l'exception du produit de ce droit perçu dans les départements de la Corse et du prélèvement effectué au profit du budget annexe des prestations sociales agricoles selon les dispositions de l'article 1615 bis du même code.

« Art. L. 139-2. - L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale centralise la part du produit des contributions visée au III de l'article L. 136-8 attribuée aux régimes obligatoires d'assurance maladie et le produit des droits visé à l'article L. 139-1 et les répartit comme suit :

« 1° En fonction de la perte des cotisations d'assurance maladie induite pour chacun des régimes par les diminutions des taux de cotisation d'assurance maladie destinées à compenser pour les assujettis le relèvement du taux de la contribution sociale généralisée;

« 2° Pour la fraction restant après la répartition visée au 1° :

« a) En priorité, en fonction du déficit comptable, le cas échéant avant affectation de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés, du régime d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles et du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés;

« b) Puis, le cas échéant, au prorata du déficit comptable des autres régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article, notamment celles des diminutions des taux de cotisation d'assurance maladie mentionnés au 1° qui sont prises en compte pour le calcul de la perte de cotisations d'assurance maladie supportée par chacun des régimes. Un arrêté pris après avis des régimes obligatoires d'assurance maladie fixe la répartition de la part des produits visés au premier alinéa du présent article entre lesdits régimes. »

Art. 15 à 19 .

Conformes

Art. 20.

À la section III du chapitre III-1 du titre II du livre VII du code rural, il est inséré un article 1106 3 ainsi rédigé :

« Art. 1106 3. - Les ressources des assurances maladie, maternité et invalidité garantissant les personnes visées du 1° au 5° du I de l'article 1106-1 sont notamment constituées par une fraction du produit des contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-1, L. 136-6, L. 136-7, L. 136 1 du code de la sécurité sociale, et une fraction du produit des droits visé à l'article L. 139-1 du même code, à concurrence du montant correspondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2 de ce code. »

Art. 21.

L'article L. 135-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° Une fraction du produit des contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-1, L. 136-6, L. 136-7 et L. 136 1, à concurrence d'un montant correspondant à l'application d'un taux de 1,3 % à l'assiette de ces contributions; »

2° Le 2° est ainsi rédigé :

« 2° Le produit des droits prévus aux articles 402 bis, 406 A, 438 et 520 A du code général des impôts ainsi qu'une fraction fixée à 60 % du produit du droit de consommation prévu à l'article 403 du même code, à l'exception du produit de ce droit de consommation perçu dans les départements de la Corse et du prélèvement effectué au profit du budget annexe des prestations sociales agricoles selon les dispositions de l'article 1615 bis du même code. »

Art. 22 .

Conforme.

TITRE IV AUTRES DISPOSITIONS FINANCIÈRES

CHAPITRE PREMIER

Branche maladie.

Art. 23 et 24 .

Conformes

Art. 24 bis.

Les boissons résultant d'un mélange préalable de boissons non alcooliques et de boissons visées au 5° de l'article L. premier du code des débits de boissons et des mesures contre l'alcoolisme supportent une cotisation spécifique perçue au profit de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

La cotisation est fixée à 1,50 F par décilitre.

La cotisation est acquittée par les fabricants, les marchands en gros, les importateurs et les personnes qui réalisent l'acquisition intracommunautaire des produits mentionnés au premier alinéa.

La cotisation est due, assise, contrôlée et recouvrée selon les mêmes règles, conditions, garanties et sanctions qu'en matière de contributions indirectes. Son produit est versé à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, déduction faite d'une retenue pour frais d'assiette et de perception dont le montant est fixé par arrêté.

Art. 25 .

I et II. - Non modifiés

III (nouveau). - Le montant du versement annuel institué par l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale ne peut être supérieur à 1 milliard de francs.

Art. 26 et 27 .

Conformes

Art. 27 bis (nouveau).

I. - Après l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, il est inséré un article 27-1 ainsi rédigé :

«Art. 27-1. - Chaque année, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'action sociale, du budget et de l'économie déterminent, en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements ou services visés aux 2° et 5° de l'article 3 imputables aux prestations prises en charge par les régimes d'assurance maladie, et, corrélativement, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations médico-sociales imputables à l'assurance maladie dans les établissements et services susmentionnés.

« Ce montant total annuel est fixé par application d'un taux d'évolution aux dépenses de l'année précédente, au plus tard dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année.

« Le montant total annuel ainsi calculé est constitué en dotations régionales. Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif sous réserve des dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 174 1 du code de la sécurité sociale, est fixé par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'action sociale, en fonction des besoins de la population, des priorités définies au niveau national en matière de politique médico-sociale, compte tenu de l'activité et des coûts moyens des établissements ou services et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.

« L'enveloppe régionale est répartie par le représentant de l'État dans la région, après avis du représentant de l'État dans le département, pour chaque département de ladite région, et du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en sous-enveloppes départementales tenant compte des priorités locales, des orientations des schémas prévus à l'article 2-2, de l'activité et des coûts moyens des établissements ou services, des objectifs fixés dans les conventions prévues au dernier alinéa du présent article et d'un objectif de réduction des inégalités entre départements et établissements ou services; cette procédure est applicable aux établissements ou services visés aux articles 26-4 et 27 bis dont la tarification ne relève pas exclusivement du représentant de l'État dans le département.

« Pour chaque établissement ou service, le représentant de l'État dans le département compétent peut modifier le montant global des recettes et dépenses prévisionnelles visées au 5° de l'article 26-1 imputables aux prestations prises en charge par l'assurance maladie, compte tenu du montant de la dotation régionale ou départementale définie ci-dessus; la même procédure s'applique en cas de révision, au titre du même exercice budgétaire, des dotations régionales ou départementales initiales.

« Il peut également supprimer ou diminuer les prévisions de dépenses qu'il estime injustifiées ou excessives compte tenu, d'une part, des conditions de satisfaction des besoins de la population, telles qu'elles résultent, notamment, des orientations des schémas prévus à l'article 2-2 et, d'autre part, de l'évolution de l'activité et des coûts des établissements et services appréciés par rapport au fonctionnement des autres structures comparables dans ledit département ou ladite région.

« Des conventions conclues entre le représentant de l'État dans le département, l'autorité compétente pour l'assurance maladie, les gestionnaires d'établissements ou de services et, le cas échéant, les groupements constitués dans les conditions prévues à l'article 2 précisent, dans une perspective pluriannuelle, les critères d'évaluation et de prévision de l'activité et des coûts des prestations imputables à l'assurance maladie dans les établissements et services concernés. »

II. - Le dernier alinéa de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale et le dernier alinéa de l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée sont supprimés.

III. - L'article 11-1 de la même loi est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner pour les budgets des organismes de sécurité sociale ou des collectivités publiques des charges injustifiées ou excessives compte tenu du montant des enveloppes de crédits définies à l'article 27-1. »;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « ou des organismes de sécurité sociale » sont supprimés.

IV. - Les dispositions du présent article sont applicables jusqu'à l'adoption d'une loi réformant la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée.

Art. 27 ter

(nouveau).

I. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale sont supprimés.

II. - Il inséré dans le code de la sécurité sociale, après l'article L. 322-5, cinq articles L. 322 1 à L. 322 5 ainsi rédigés :

« Art. L. 322 1. - L'assuré est dispensé de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie dès lors que le transport est réalisé par une entreprise de transports sanitaires conventionnée.

« La participation de l'assuré versée aux prestataires de transports sanitaires est calculée sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 322 3.

« Art. L. 322 2. - Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et au moins deux caisses nationales d'assurance maladie dont la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

« Cette convention détermine notamment :

« 1° les obligations respectives des organismes qui servent les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transports sanitaires;

« 2° les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transports sanitaires des obligations qui découlent pour elles de l'application de la convention;

« 3° les conditions à remplir par les entreprises de transports sanitaires pour être conventionnées;

« 4° le financement des instances nécessaires à la mise en oeuvre de la convention et de ses annexes annuelles;

« 5° sans préjudice des compétences du pouvoir réglementaire, les modalités de détermination des sommes dues aux entreprises ainsi que les mécanismes par lesquels est assuré le respect de l'objectif prévu au 1° de l'article L. 322 3. »

« Art. L. 322 3. - Chaque année, une annexe à la convention prévue à l'article L. 322 2 fixe :

« 1° l'objectif prévisionnel national d'évolution des dépenses de transports sanitaires prises en charge par les régimes d'assurance maladie;

« 2° les tarifs applicables aux transports sanitaires et servant de base au calcul de la participation de l'assuré;

« 3° le cas échéant, l'adaptation en cohérence avec celui-ci de l'objectif mentionné au 1°, par zones géographiques et par périodes au cours de l'année, que l'annexe détermine. »

« Art. L. 322 4. - La convention, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté interministériel.

« Dès son approbation, la convention est applicable à l'ensemble des entreprises de transports sanitaires. Toutefois, ses dispositions ne sont pas applicables :

« 1° aux entreprises qui, dans des conditions déterminées par la convention, ont fait connaître à l'organisme servant les prestations d'assurance maladie qu'elles n'acceptent pas d'être régies par ladite convention;

« 2° aux entreprises dont l'organisme servant les prestations d'assurance maladie a constaté qu'elles se sont placées hors de la convention par violation des engagements qu'elle prévoit. Cette décision est prononcée dans les conditions prévues par la convention.

« Pour les entreprises non régies par la convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement sont fixés par arrêté interministériel.

« Art. L. 322 5-A. - À défaut de signature avant le 15 décembre de l'annexe conventionnelle visée à l'article L. 322 3 ou de son arrêté d'approbation avant le 31 décembre, l'objectif et les tarifs visés au même article sont prorogés pour une durée ne pouvant excéder un an. »

Art. 27 quater

(nouveau).

Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les facturations des établissements de santé privés régis par l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale aux organismes d'assurance maladie et les versements y afférents, effectués au titre du complément afférent aux frais de salle d'opération visé à l'article R. 162-32 du code précité, sont validés en tant qu'ils résultent de l'application de l'arrêté du 13 mai 1991.

CHAPITRE II

Toutes branches.

Art. 28 et 29 .

Conforme

CHAPITRE III

Autres mesures.

Art. 30 .

Conforme

Art. 30 bis

(nouveau).

Après le deuxième alinéa de l'article L. 134-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toutefois, les sommes effectivement versées par les régimes en application du deuxième alinéa et au-delà des versements effectués en application du premier alinéa ne peuvent être supérieures, pour chacun d'entre eux et chaque exercice comptable, à 25 % du total des prestations qu'ils servent. »

Art. 31 .

Conforme

Art. 32.

I. -Non modifié

II. - L'article L. 633-9 du code de la sécurité sociale est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Une fraction du produit de la taxe d'aide aux commerçants et artisans instituée par la loi n° 72-657 du 13 juillet 1972 instituant des mesures en faveur de certaines catégories de commerçants et d'artisans âgés; son montant, réparti au prorata de leur déficit comptable, après financement de l'établissement public d'aménagement et de restructuration des espaces commerciaux et artisanaux et avant affectation de la contribution sociale de solidarité visée à l'article L. 651-1 entre la Caisse nationale de l'organisation autonome d'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des professions industrielles et commerciales et la Caisse nationale de l'organisation autonome d'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des professions artisanales, est fixé chaque année par un arrêté interministériel. »

III. -Non modifié

Art. 33.

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 524-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces ressources prennent en compte un montant forfaitaire déterminé en pourcentage de la base mensuelle de calcul visée à l'article L. 551-1, variable selon le nombre d'enfants à charge, fixé par décret, représentatif soit du bénéfice d'une des aides personnelles au logement visées au 4° de l'article L. 511-1, aux articles L. 755-21 ou L. 831-1 du présent code ou à l'article L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation dans la limite du montant de l'aide due, soit de l'avantage en nature procuré par un hébergement au titre duquel aucune de ces aides n'est due. »

II. -Non modifié

III (nouveau). - À l'article L. 351-10 du code de la construction et de l'habitation, après les mots : « des prestations familiales », sont insérés les mots : « autres que l'allocation de parent isolé dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article L. 524-1 du code de la sécurité sociale ».

Art. 34 .

Supprimé

Délibéré en séance publique, à Paris, le 14 novembre 1996.

Le Président,

Signé : RENÉ MONORY.

ANNEXE

RAPPORT DU GOUVERNEMENT PRÉSENTANT LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER

La loi organique du 22 juillet 1996 a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale approuverait chaque année un rapport définissant les conditions générales de l'équilibre de la sécurité sociale et les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale.

Maîtriser les dépenses tout en améliorant la qualité et l'efficacité de notre protection sociale, développer le juste soin, mettre en oeuvre la réforme en profondeur de l'assurance maladie, élargir l'assiette du financement de la protection sociale, et notamment de l'assurance maladie, permettre une avancée significative dans la voie du retour à l'équilibre, telles sont les ambitions de cette première loi de financement.

La nécessité de préserver notre système de protection sociale et de le rendre plus juste et plus efficace exigeait une réforme en profondeur. La réforme annoncée le 15 novembre 1995 a fixé trois objectifs à la refondation du système de sécurité sociale. Il s'agissait tout d'abord de renforcer la démocratie en donnant au Parlement les compétences pour se prononcer sur les orientations de la sécurité sociale. Il fallait ensuite rénover le paritarisme afin de donner aux partenaires sociaux les moyens de la gérer plus efficacement. Il était enfin nécessaire d'engager la réforme de l'assurance maladie afin de placer le malade au coeur du fonctionnement du système de santé, d'améliorer la qualité des soins en offrant à chacun le juste soin et d'assurer l'égal accès aux soins par la mise en oeuvre de l'assurance maladie universelle.

1. LES ORIENTATIONS ACTUELLES DE LA POLITIQUE DE SÉCURITÉ SOCIALE EN FAVEUR DES FAMILLES ET DES PERSONNES ÂGÉES SERONT

MAINTENUES.

1.1. La rénovation de la politique familiale engagée par la loi relative à la famille du 25 juillet 1994 sera poursuivie.

La France mobilise chaque année environ 4,5 % de la richesse nationale pour sa politique familiale, sous forme de prestations sociales et d'aides sociales et fiscales. Cela correspond à un taux d'effort que très peu d'autres pays européens atteignent dans ce domaine.

1.1.1. La montée en charge plus forte que prévue de la loi relative à la famille du 25 juillet 1994 affecte durablement les comptes de la branche.

La loi du 25 juillet 1994 relative à la famille a profondément renouvelé le cadre de la politique familiale en tenant compte des évolutions et des attentes des familles et en s'adaptant à la montée du taux d'activité des mères de famille. Le Gouvernement soutient une politique familiale ambitieuse ayant pour triple objectif d'améliorer l'accueil des jeunes enfants, d'aider les familles ayant de jeunes adultes à charge, de mieux prendre en compte les besoins spécifiques de certaines familles (familles adoptantes, familles qui connaissent des naissances multiples, familles dont l'état de santé de l'enfant demande une plus grande disponibilité).

Ainsi, l'ensemble des mesures relatives à la prise en charge des jeunes enfants (APE, AGED, AFEAMA), ont connu une dynamique bien supérieure à ce qui avait été prévu en 1994. De 1994 à 1996, les prestations versées au titre de l'APE et de l'AGED ont plus que doublé. Le coût de ce premier volet de la loi est désormais évalué à 8,5 milliards de francs en 1996, 11,7 milliards en 1997 (contre 7,9 milliards initialement prévus) et à 14 milliards de francs en régime de croisière (contre 10 milliards prévus).

1.1.2. Un nouvel élan sera donné à la politique familiale.

Des recettes nouvelles seront apportées à la branche famille afin qu'elle dispose de moyens pour pouvoir faire face aux besoins des familles. En premier lieu, l'extension de l'assiette de la CSG, telle qu'elle est prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, apportera 3,1 milliards de francs supplémentaires pour la branche. En second lieu, les taux de cotisations de l'État et des entreprises publiques se rapprocheront de ceux appliqués à l'ensemble des entreprises (de 4,8 % actuellement à 5,2 %, le taux normal étant de 5,4 %). Le rendement en 1997 de ces deux mesures annoncées le 15 novembre 1995 a été pris en compte dans l'évaluation des perspectives financières de la branche soumises à la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Le rééquilibrage de la branche permettra de dégager de nouvelles perspectives pour la politique familiale. D'ores et déjà, des mesures favorables aux familles ont été prises. Ainsi :

- la loi du 5 juillet 1996 a étendu aux DOM le versement de l'allocation parentale d'éducation (APE) et de l'allocation pour jeune enfant (APJE) à compter du 1 ^er janvier 1996;

- la loi du 5 juillet 1996 relative à l'adoption institue des mesures favorables pour les familles adoptantes en matière de prestations familiales;

- le Gouvernement propose des mesures destinées à rendre la fiscalité plus favorable aux familles, et plus particulièrement aux familles modestes (remplacement de la décote par une tranche d'imposition à taux zéro fortement élargie) : d'ici cinq ans, 1,5 million de familles supplémentaires pourront ainsi être exonérées d'impôt sur le revenu;

- tenant compte des préoccupations exprimées par le mouvement familial, le Gouvernement a décidé de ne pas proposer au Parlement l'assujettissement des allocations familiales à l'impôt sur le revenu ou à la CSG.

Dans le prolongement de la Conférence de la famille réunie le 6 mai dernier, cinq groupes de travail doivent remettre avant la fin de l'année leurs conclusions destinées à accroître l'efficacité de la politique familiale, sur les points suivants : la famille aujourd'hui, la compensation des charges familiales et les aides aux familles, la famille avec enfant et son environnement, les relations intergénérations, la famille et le travail. Ces propositions serviront de base aux concertations qui devront avoir lieu en 1997 et éclaireront le Gouvernement dans ses choix.

1.2. Le rééquilibrage progressif des comptes de la branche vieillesse s'inscrit dans une politique d'amélioration de la prise en charge des personnes âgées.

La réforme des retraites de 1993 et la poursuite de la prise en charge par le Fonds de solidarité vieillesse des dépenses de solidarité permettent d'engager le rééquilibrage des comptes de la CNAVTS malgré les tendances lourdes de la dégradation du rapport démographique. L'allongement de la durée d'assurance (150 à 160 trimestres) et la réforme du mode de calcul du salaire moyen (10 à 25 ans) devraient induire une économie de plus de 4 milliards de francs en l'an 2000 et de presque 28 milliards de francs en 2010.

Le rythme d'évolution en valeur des prestations financées par le régime général s'infléchit depuis 1994, passant de 5,8 % en 1994 à 5,3 % en 1996. Il devrait être de 4 % en 1997. Toutefois, si la loi du 22 juillet 1993 garantit la pérennité de notre système de retraite par répartition, elle laisse subsister un déficit tendanciel. Ainsi, pour l'exercice 1996, le déficit devrait atteindre 5,7 milliards de francs.

La situation financière du Fonds de solidarité vieillesse devrait permettre de procéder à une nouvelle étape dans le financement des avantages non contributifs prévu par la loi. Ainsi, le Gouvernement souhaite améliorer, par une mesure réglementaire, le taux de prise en charge par le FSV des périodes de validation pour les chômeurs non indemnisés. Cette mesure contribuerait à l'équilibre de la branche à hauteur de 1,5 milliard de francs dès 1997.

Le Gouvernement entend franchir une première étape dans la mise en place de la prestation autonomie. La prestation spécifique de dépendance (PSD), prévue par une proposition de loi sénatoriale soutenue par le Gouvernement, répond à cet objectif.

Dans l'attente de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées, le Gouvernement a décidé de proposer au Parlement que 14 000 lits de section de cure médicale, qui ont été autorisés mais qui n'ont pas été ouverts faute de financements correspondants, soient effectivement créés dans un délai de deux ans.

Cette mesure permettra d'améliorer significativement la prise en charge des besoins de soins des personnes lourdement dépendantes en établissement.

Elle conduira à prévoir une augmentation de 10 % en deux ans des dépenses d'assurance maladie pour les sections de cure médicale.

Ces lits seront prioritairement attribués aux zones sous-équipées en tenant compte des autorisations déjà accordées, de l'évolution de la situation démographique desdites zones et des efforts qu'elles auront engagés dans l'adaptation de l'offre d'hospitalisation aux besoins, telle qu'elle est organisée par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.

En outre, dans un souci de cohérence avec la politique en faveur du maintien à domicile des personnes âgées menée depuis de nombreuses années, seront effectivement créées, dès 1997, 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile qui ont été autorisées mais n'ont pas bénéficié des financements correspondants.

1.3. L'adaptation des modalités de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles sera poursuivie et la politique de prévention de ces risques renforcée.

L'amélioration de la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles et de leurs ayants droit sera poursuivie en 1997. Ainsi, le taux d'incapacité permanente partielle ouvrant droit à la mensualisation des rentes sera abaissé de 66,66 % à 50 % et la mensualisation des rentes d'ayants droit sera ensuite engagée. Le salaire pris en compte pour le calcul des rentes à la date de consolidation sera revalorisé, permettant ainsi une indemnisation d'un meilleur niveau pour les victimes. De même, les formalités pour les demandes de prise en charge d'un accident du travail après le décès de l'assuré seront allégées.

Les tableaux de maladies professionnelles seront régulièrement remis à jour compte tenu des études épidémiologiques réalisées, permettant ainsi un meilleur accès des victimes à la réparation financière. L'extension du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles, mis en place en 1993 et fondé sur l'expertise d'un comité régional composé de trois médecins, sera poursuivie.

Enfin, un nouveau plan pluriannuel de prévention sera mis en place pour les années 1997-1999. Ce plan définira les principales orientations dans le cadre desquelles les caisses devront inscrire leurs actions en matière de prévention des risques professionnels.

2. LES PRIORITÉS RETENUES PAR LA CONFÉRENCE NATIONALE DE SANTÉ SERONT MISES EN oeUVRE.

Prévue par l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, la Conférence nationale de santé est notamment chargée de « proposer les priorités de la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins ». Elle s'est tenue à Paris du 2 au 4 septembre 1996. Son rapport est transmis au Parlement parallèlement au présent rapport. Les travaux de cette première conférence se sont appuyés sur le rapport du Haut comité de la santé publique, intitulé « La santé en France ».

2.1. Globalement satisfaisant, l'état sanitaire de la population peut néanmoins être amélioré.

L'espérance de vie des hommes se situe dans la moyenne des pays industrialisés, celle des femmes étant une des plus élevées au monde. Entre 1980 et 1992, l'espérance de vie au-delà de soixante-cinq ans a connu une augmentation régulière, de 2,1 ans pour les hommes et 2,2 ans pour les femmes. La France bénéficie ainsi de l'allongement de l'espérance de vie le plus important au sein de l'Union européenne. Parallèlement, l'espérance de vie sans incapacité progresse, témoignant ainsi d'une réelle amélioration du bien-être de la population.

Le rapport du Haut comité montre toutefois que les inégalités devant la maladie et la mort restent marquées, notamment entre groupes sociaux et surtout entre régions. La réduction de ces inégalités régionales nécessite une déclinaison régionale rapide des orientations proposées par la Conférence nationale de santé, notamment dans

le cadre des conférences régionales prévues en 1997 ainsi qu'une répartition des moyens, notamment hospitaliers, qui différencie nettement les régions en fonction de leur niveau d'offre de soins et des inégalités de financement existantes.

Le rapport souligne par ailleurs des points particuliers. Ainsi, la part des maladies virales (Sida, hépatites) dans les pathologies infectieuses a sensiblement augmenté. Avec un taux de 90 cas de Sida par million d'habitants, la France se situe au troisième rang des pays de l'Union européenne. Un effort particulier a été engagé en 1996 avec le développement des trithérapies dont plus de quinze mille malades ont pu bénéficier. Il sera poursuivi en 1997.

Les priorités reconnues par la Conférence nationale de santé seront favorisées :

- donner des moyens à la promotion de la santé et à son évaluation;

- coordonner les actions en faveur de l'enfance pour mieux en assurer la continuité de la maternité à l'adolescence;

- renforcer immédiatement les actions et les programmes de prévention-éducation visant à éviter la dépendance chez l'adolescent (alcool, tabac, drogue, médicaments psychotropes);

- maintenir en milieu de vie ordinaire les personnes âgées dépendantes qui en font librement le choix;

- améliorer les performances du système de lutte contre le cancer;

- prévenir les suicides;

- obtenir plus d'informations sur les morts accidentelles (hors accidents de la route et du travail);

- réduire les accidents iatrogéniques évitables;

- garantir à tous l'accès à des soins de qualité;

- réduire les inégalités de santé intra et interrégionales.

2.2. Les impératifs de prévention et d'évaluation sont au coeur des priorités de santé publique dégagées par la Conférence nationale de santé.

La mise en oeuvre des priorités de santé publique.

Les préoccupations de la conférence sur le renforcement de la prévention et de l'éducation en ce qui concerne les dépendances notamment chez les jeunes (alcool, tabac, drogue), la nécessité d'améliorer la coordination des soins, l'enjeu que constituent le développement et la généralisation d'une démarche d'évaluation, ainsi que la réduction de la mortalité prématurée (décès survenus avant l'âge de soixante-cinq ans), sont des préoccupations que le Gouvernement fait siennes.

Dès 1997, la mise en oeuvre de la réforme hospitalière visera à corriger les inégalités interrégionales face à la santé. Des mesures sont également proposées dans le projet de loi de financement afin de limiter la consommation de tabac et d'alcool. Enfin, en vue de garantir l'égal accès de tous aux soins, le projet de loi relatif à l'assurance maladie universelle sera présenté au début de l'année 1997.

Les actions en faveur des populations les plus exposées.

Conformément aux priorités dégagées par la Conférence nationale de santé, le Gouvernement renforcera le dispositif d'accès aux soins des personnes les plus démunies : schéma départemental obligatoire, accueil adapté dans les hôpitaux, accès assuré à la médecine préventive par un rôle accru des centres d'examen de santé de l'assurance maladie, lutte renforcée contre la tuberculose.

Une politique déterminée de prévention des risques sanitaires.

L'évolution au cours des dix dernières années des menaces sanitaires liées aux maladies infectieuses (notamment les nouveaux risques résultant des agents transmissibles non conventionnels ou prions) a rendu encore plus nécessaires le renforcement des mesures de surveillance et la capacité à déclencher des alertes et des interventions épidémiologiques rapides.

Le développement du Réseau national de santé publique (RNSP) en 1992 répond à ce souci de surveillance et d'intervention rapide. Quatre cellules interrégionales d'épidémiologie d'intervention ont été créées depuis le début de l'année auprès des directions régionales des affaires sanitaires et sociales. Elles renforceront l'action des services déconcentrés de l'État et l'articulation entre le RNSP et ces services. D'ici 1998, l'ensemble du territoire national sera couvert.

Enfin, la sécurité sanitaire passe par une démarche d'amélioration de l'organisation administrative en matière d'expertise, de définition de mise en oeuvre des mesures à prendre, de délivrance des autorisations et de coordination des contrôles pour les produits industriels, biologiques, sanitaires ou alimentaires. Cette démarche débouchera en 1997.

Les moyens budgétaires de l'État en 1997.

Les programmes et dispositifs de l'État en faveur de la protection sanitaire de la population sont dotés de 430 millions de francs dans le projet de loi de finances pour 1997 contre 406 millions de francs en 1996, à structure constante. Cette progression de 6 % des crédits dans un contexte de stabilité en francs courants de l'ensemble des dépenses budgétaires témoigne de l'importance que le Gouvernement attache à l'amélioration de la santé publique.

Par ailleurs, afin d'intensifier la lutte contre les grands fléaux, le Gouvernement prévoit de renforcer en 1997 les actions de lutte contre la toxicomanie et contre le Sida, dont les crédits progresseront respectivement de 8,6 % et de 5,3 %.

3. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE MET EN oeUVRE UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE.

3.1. La structure du financement de l'assurance maladie est inadaptée.

L'assurance maladie était la seule des branches de la sécurité sociale à n'avoir pas fait l'objet, à ce jour, de réformes importantes quant à son mode de financement. Cela se traduit notamment dans la structure de ses ressources, qui sont encore composées à titre quasiment exclusif de cotisations sociales. Cette structure de financement conduit à faire peser l'essentiel du prélèvement sur les revenus d'activité.

C'est une source d'iniquité : à revenu égal et pour des prestations identiques, l'effort demandé aux ménages peut s'avérer très variable selon la structure du revenu. Ceci est d'autant plus dommageable que la structure de revenus tend à évoluer au profit des revenus du patrimoine. Ainsi, de 1970 à 1993, la part des revenus du patrimoine dans le revenu des ménages est passée de 7 % à plus de 11 %. L'assiette des cotisations sociales n'a pas pris en compte ces évolutions.

Par ailleurs, l'élargissement de l'assiette sur laquelle reposent les ressources de l'assurance maladie s'inscrit dans la perspective d'une assurance maladie universelle.

3.2. La réforme du financement de l'assurance maladie repose sur la contribution sociale généralisée.

Le Gouvernement propose au Parlement, conformément aux engagements pris le 15 novembre 1995, une réforme du financement des différents régimes d'assurance maladie par un prélèvement assis sur l'ensemble des revenus. Ce prélèvement, identique pour l'ensemble des régimes, doit se substituer progressivement à une part des cotisations actuellement à la charge des assurés. La contribution sociale généralisée (CSG) a été retenue comme support de cette opération de transfert.

3.2.1. L'élargissement de l'assiette de la CSG.

L'utilisation de la CSG passe cependant par une adaptation de son assiette : de nombreux rapports, notamment ceux du Conseil des impôts, ont récemment souligné que ce prélèvement, pour être parfaitement équitable, devait subir quelques correctifs afin notamment de porter plus largement sur les revenus du capital.

Aussi est-il proposé dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale que l'assiette de la CSG fasse l'objet d'un élargissement, comme l'avait annoncé le Premier ministre le 15 novembre 1995. Cette extension d'assiette conduit, pour les revenus d'activité, à une assiette identique à celle retenue pour la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) : cette harmonisation permet notamment de simplifier les opérations de précompte incombant aux entreprises.

Pour les revenus de remplacement, et compte tenu de son taux, l'extension retenue est moins large que celle en vigueur pour la CRDS. Si les indemnités journalières de maladie, maternité, accidents du travail entrent, comme en matière de CRDS, dans l'assiette de la CSG, les prestations familiales et les aides au logement en demeurent exclues.

Les règles applicables aux retraites, préretraites, allocations de chômage et pensions d'invalidité sont, quant à elles, adaptées par rapport à celles applicables actuellement aux cotisations. Ainsi, les pensions des personnes imposables mais non imposées du fait des réductions d'impôt seront soumises à la CSG. Cette nouvelle règle d'assujettissement est conforme à celle qui prévaut déjà en matière de taxe d'habitation.

En ce qui concerne enfin les revenus du patrimoine, l'assiette retenue est, comme pour les revenus d'activité, identique à celle de la CRDS. Cette nouvelle définition de l'assiette permet de rééquilibrer le poids du prélèvement entre les différents revenus comme le montre le tableau ci-après.

ASSIETTE DE LA COTISATION ÉTENDUE

Au total, la valeur du point de CSG était de 41,3 milliards de francs; elle peut être désormais estimée à 44,2 milliards de francs. C'est sur les bases de la CSG ainsi modifiée que le Gouvernement propose d'opérer en 1997 une première étape du transfert entre la cotisation maladie et la CSG.

3.2.2. Le transfert entre la cotisation maladie et la CSG.

La réforme du financement doit permettre une baisse des prélèvements pesant sur les revenus d'activité, contrepartie logique du rééquilibrage du prélèvement entre catégories de revenus. Le relèvement d'un point de la CSG proposé par le Gouvernement et affecté à l'assurance maladie s'accompagnera d'une diminution simultanée de 1,3 point de la cotisation maladie sur les revenus d'activité. Le Gouvernement propose que ce point supplémentaire de CSG soit déductible, puisqu'il se substitue à un prélèvement lui-même déductible de l'impôt sur le revenu.

Les titulaires de revenus de remplacement assujettis en raison de la non-prise en compte des réductions d'impôt dans l'appréciation du critère d'exonération seront soumis à la fraction de la CSG affectée à l'assurance maladie (soit un prélèvement de 1 point).

Il convient de souligner que l'extension d'assiette de la CSG n'a pas un impact sur la seule assurance maladie. Elle se traduit également par des recettes accrues pour la branche famille et pour le Fonds de solidarité vieillesse. Cet apport de ressources au FSV permet de transférer une partie des recettes de ce fonds (droit de consommation sur les alcools) vers les régimes d'assurance maladie. Au total, aucun régime ne sera pénalisé, la CNAMTS et la CANAM bénéficiant même d'un apport de financement supplémentaire. Cette opération constitue une première étape. Au vu de ses résultats, la substitution de la CSG à la cotisation maladie a vocation à se poursuivre dans les prochaines années.

4. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT POUR 1997 MARQUE UNE ÉTAPE SIGNIFICATIVE DANS LE REDRESSEMENT FINANCIER DU RÉGIME

GÉNÉRAL.

Alors que le retour à une croissance économique plus ferme permet d'envisager, pour 1997, une évolution des recettes plus soutenue qu'en 1996, le mouvement d'inflexion des dépenses doit être conforté. La politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans diminution du niveau moyen de remboursement.

4.1. Malgré le ralentissement des dépenses d'ores et déjà engagé et une conjoncture économique plus favorable en 1997, la réduction spontanée du déficit n'est pas d'une ampleur suffisante.

4.1.1. Sur la base d'hypothèses prudentes en matière d'activité économique, les recettes du régime général accéléreraient progressivement en 1997.

Après avoir marqué une pause à partir du printemps 1995, l'économie française a amorcé un redémarrage au premier semestre 1996. Dans ce contexte, le projet de loi de finances a retenu une hypothèse de croissance du PIB de 2,3 % en 1997 cohérente avec les prévisions retenues par nos partenaires européens, notamment l'Allemagne et avec celles des principaux instituts de prévision (par exemple : OCDE : 2,4 %; OFCE : 2,2 %).

La prévision de croissance des effectifs salariés de 0,8 % est conforme avec l'amélioration du contenu en emplois de la croissance. Le salaire moyen connaîtrait une légère accélération nominale de + 2,1 % à + 2,5 %. Au total, la masse salariale, principale assiette des ressources du régime général, augmenterait en valeur de 3,3 %.

4.1.2. L'inflexion des dépenses devrait se confirmer en 1997.

La progression spontanée des prestations légales servies par le régime général toutes branches confondues poursuit son ralentissement. Elle devrait être de 2,6 % en 1997, soit 1,3 % en termes réels, hors mesures de redressement du projet de loi de financement.

L'inflexion des dépenses d'assurance maladie a été très perceptible au cours de l'année 1996. La prolongation de cette tendance en 1997 permet à la Commission des comptes de la sécurité sociale de retenir un taux de croissance des dépenses d'assurance maladie inférieur à 2,5 % en 1997, des prestations vieillesse de moins de 4 % et des prestations familiales de 1,7 %.

Toutes branches confondues, le processus de rééquilibrage est engagé : dans un contexte de croissance modérée, inférieure à la croissance potentielle de l'économie, la croissance spontanée des dépenses (+ 2,6 %) s'inscrit à un niveau inférieur à la croissance des recettes (+ 3,1 %). Ainsi, avant toute mesure supplémentaire de redressement, le déficit tendanciel s'établit à 47,2 milliards de francs en 1997 après un déficit de 51,5 milliards de francs en 1996.

4.2. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 propose d'amplifier le rééquilibrage sans déremboursement ni hausse des cotisations.

4.2.1. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose un ensemble de mesures spécifiques contribuant au rééquilibrage de la branche maladie, dans une logique de promotion du juste soin.

Des outils au service du respect du juste soin.

Selon l'OCDE, la France a consacré 9,9 % de sa richesse nationale en 1995 aux dépenses de santé. Ce niveau est supérieur à celui de nos principaux voisins (Allemagne : 9,6 %, Italie : 7,7 %, Royaume-Uni : 6,9 %). L'augmentation de ces dépenses ne garantit pas nécessairement l'amélioration de la qualité des soins ni un niveau élevé de prise en charge par l'assurance maladie. Les résultats de la France en matière d'indicateurs de santé publique ne sont d'ailleurs pas meilleurs que ceux de nos voisins.

La réforme structurelle de l'assurance maladie aura notamment pour effet de renforcer en 1997 les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses et la pratique du « juste soin » (respect des références médicales opposables, contrôle accru des arrêts de travail, des transports sanitaires et du respect des indications thérapeutiques des médicaments, formation médicale continue...). Elle prévoit également de diffuser à toute la population le carnet de santé qui sera un outil de responsabilisation des assurés et des professionnels.

Par ailleurs, la répartition des moyens entre les régions et les hôpitaux devrait permettre de mieux ajuster les budgets aux besoins, aux coûts et à l'activité réelle des établissements, le développement accéléré des médicaments génériques va dégager des économies significatives, et la cessation anticipée d'activité de médecins âgés de cinquante-six à soixante-cinq ans devrait permettre de mieux maîtriser la démographie médicale.

La mise en oeuvre de ces instruments permettra de dépenser mieux dès 1997. C'est pourquoi l'objectif national de dépenses d'assurance maladie peut être fixé dans le projet de loi de financement à 600,2 milliards de francs, en augmentation de 10 milliards par rapport à 1996. Cet objectif est à comparer à ce qu'aurait été le niveau tendanciel des dépenses sans ces mesures, soit 604,5 milliards de francs pour l'ensemble des régimes.

Les mécanismes de régulation existants, qui ont été renforcés, ainsi que les différentes sources d'économies citées plus haut permettent de considérer cet objectif comme réaliste. Il ne s'agit pas pour autant d'une enveloppe de crédits limitatifs, à la différence des lois de finances. Des droits sont ouverts et les prestations seront évidemment servies.

La réforme du financement de la sécurité sociale contribue au redressement de la branche maladie.

La substitution de la CSG à la cotisation sociale maladie entraîne une légère perte de recettes pour les différents régimes d'assurance maladie. Aussi, afin de ne pas accroître le besoin de financement de ces régimes, le Gouvernement propose de transférer aux régimes d'assurance maladie une partie des droits de consommation perçus par le FSV.

Cette mesure ne pénalise pas le FSV qui bénéficie dans le même temps de l'extension de l'assiette de la CSG (+ 3,8 milliards de francs). Elle permet ainsi de compenser pour tous les régimes d'assurance maladie les pertes éventuelles liées au transfert de la cotisation maladie sur la CSG, d'assurer la couverture du besoin de financement résiduel de la CANAM (à hauteur de 800 millions de francs en 1997), et d'apporter un complément de financement à la branche maladie du régime général à hauteur de 1,3 milliard de francs en 1997.

Des recettes nouvelles répondant aux priorités de santé publique.

Alors que la Conférence nationale de santé a souligné la nécessité de renforcer les actions visant à prévenir la dépendance, notamment des adolescents, vis-à-vis de l'alcool et du tabac, le Gouvernement envisage deux mesures destinées à soutenir ces priorités de santé publique.

Afin de mettre en oeuvre une contribution des consommateurs de tabac à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie, le projet de loi de finances pour 1997 prévoit l'affectation d'une fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs à la CNAMTS. Un article du projet de loi de financement de la sécurité sociale reprend et intègre dans le code de la sécurité sociale l'apport de cette nouvelle recette à la CNAMTS et en pérennise l'affectation. Le montant de cette contribution est estimé à 3 milliards de francs en 1997.

En ce qui concerne les alcools, il est proposé d'augmenter le droit de consommation sur l'alcool perçu par le FSV. Sont assujetties à ce droit les boissons dites « premix » dont les prix seront ainsi revalorisés pour réduire leur caractère incitatif à la consommation d'alcool, notamment auprès des jeunes. Le rendement de cette mesure devrait être de 850 millions de francs en 1997.

Des mesures de clarification financière pour la branche maladie.

La clarification financière de la branche maladie repose notamment sur deux mesures détaillées dans l'exposé des motifs des articles du projet de loi de financement : l'intégration financière du régime maladie des militaires dans le régime général et une participation accrue de la branche accidents du travail.

Par ailleurs, un troisième dispositif sera proposé prochainement au Parlement par le Gouvernement, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative pour 1996 : il consistera en un versement par le budget de l'État d'une contribution exceptionnelle de 3 milliards de francs, liée au règlement des contentieux entre EDF-GDF et les URSSAF.

Le rendement attendu de ces trois propositions s'élève à 5,2 milliards de francs en 1997.

L'objectif de dépenses en 1997, pour la branche maladie-maternité-invalidité-décès (662,1 milliards de francs), qui recouvre la totalité des dépenses prévisionnelles (et non les seules dépenses directement liées au risque), intègre au demeurant une provision de 300 millions de francs destinée, le cas échéant, à faire face aux dépenses entraînées par des mesures de santé publique imprévues ou nées d'une volonté commune des pouvoirs publics, des organismes de sécurité sociale et des professions de santé.

4.2.2. La poursuite du rééquilibrage des branches famille et vieillesse.

Pour la branche famille, le schéma de redressement financier proposé par le Gouvernement repose principalement sur l'extension d'assiette de la CSG, l'augmentation du taux de cotisations familiales pour l'État et les entreprises publiques.

En matière de vieillesse, il est prévu comme il a déjà été mentionné d'améliorer le taux de prise en charge par le FSV des périodes de validation pour les chômeurs non indemnisés.

4.2.3. Des mesures ayant un impact financier sur les quatre branches du régime général.

Une extension à la part salariale des cotisations sociales du régime de l'Association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés (AGS) et la suppression du cumul sur un même emploi du bénéfice des conventions de préretraite progressive et de l'abattement de 30 % sur les cotisations patronales pour les emplois à temps partiel permettent de dégager des recettes nouvelles pour le régime général, à hauteur respectivement de 1 550 millions de francs et 200 millions de francs en 1997.

Le projet de loi de financement fixe pour objectif de réduire le déficit du régime général à 30,4 milliards de francs en 1997. Il entend ainsi marquer une étape décisive dans le retour à l'équilibre des comptes qui doit, compte tenu des fluctuations de la croissance économique, être apprécié sur une période pluriannuelle. Ainsi, la poursuite de l'effort de maîtrise des dépenses dans la loi de financement des années ultérieures devrait, sur la base d'hypothèses économiques prudentes, permettre aux comptes sociaux de revenir à l'équilibre sur l'ensemble des deux exercices 1998 et 1999.

Assurer le retour durable à l'équilibre financier dans le respect de l'impératif d'équité et d'égal accès aux soins qui sont des acquis fondamentaux de la sécurité sociale, c'est tout l'objectif de la réforme de la sécurité sociale qui s'est mise en place en 1996 et qui se poursuivra en 1997. Les effets structurels et les incidences financières de cette réforme se feront sentir progressivement, grâce à la réforme du financement qui permettra d'asseoir les ressources de la sécurité sociale sur une assiette élargie et grâce à une maîtrise accrue des dépenses respectueuse de la qualité des soins et des orientations de la politique de sécurité sociale. C'est la condition nécessaire de la préservation du système français de sécurité sociale.

Vu pour être annexé au projet de loi adopté par le Sénat dans sa séance du 14 novembre 1996.

Le Président,

Signé : René MONORY.