SERVICE DES ETUDES JURIDIQUES (Mai 2008)
ANGLETERRE
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En 2007, d'après le Centre d'information de la santé et des prestations sociales (5 ( * )) , le National Health Service (NHS) employait en Angleterre 128 210 médecins, dont 33 364 généralistes, ce qui correspondait à 65,7 généralistes et à 187 spécialistes pour 100 000 habitants. Les zones les plus sous-médicalisées, c'est-à-dire celles où le nombre de généralistes pour 100 000 habitants est inférieur à la moyenne, étaient les Midlands de l'Est (61,3), l'Est (62,6), la côte Sud-Est (63,7), les Midlands de l'Ouest (63,9) et le Nord-Ouest (64,4). Depuis la fin des années 90, les mesures de régulation démographique de la profession visent essentiellement à augmenter le nombre d'étudiants entrant dans les facultés de médecine et à former les spécialistes dont la population a besoin , car l'Angleterre est confrontée à une pénurie de médecins. La création de ces nouvelles places d'étudiants , qui a d'ailleurs entraîné la construction de plusieurs nouvelles facultés de médecine, s'est faite de préférence dans les zones sous-médicalisées . En outre, depuis plusieurs années, il existe des mesures incitatives destinées à favoriser l'implantation de médecins dans les régions sous-médicalisées. |
1) La limitation du nombre de médecins
Elle résulte essentiellement du fait que l'accès aux études de médecine est contingenté.
a) L'accès aux études de médecine
Chaque année, le ministre chargé de la santé fixe le nombre de places d'étudiants en première année de faculté de médecine.
Le ministre s'appuie sur les recommandations à long terme faites par un comité d'experts spécialement chargé de le conseiller sur ce point, le Medical Workforce Standing Advisory Committee (MWSAC), ainsi que sur les engagements figurant dans les plans du NHS. Le ministre de la santé travaille également en collaboration avec le ministre chargé des universités ainsi qu'avec le Higher Education Funding Council for England , organisme public chargé du financement des universités et de l'enseignement supérieur.
Pour faire face à la pénurie de médecins, le dernier rapport du MWSAC, datant de 1997, préconisait d'augmenter le nombre d'étudiants en médecine au Royaume-Uni d'environ 1 000 par an et le plan du NHS publié en 2000 prévoyait une augmentation supplémentaire de 1 000 places par an. Le nombre de places dans les universités de médecine anglaises est passé de 3 749 en 1997-1998 à 6 194 en 2006-2007, soit une augmentation de 71 %.
b) L'accès à une spécialité
Le nombre de postes offerts pour la préparation de chaque spécialité médicale est limité par la taille du budget accordé par le ministre de la santé à chaque autorité stratégique régionale de santé (6 ( * )) pour la formation des personnels et par la fraction de ce budget que l'autorité met à la disposition des facultés de médecine de sa circonscription pour la formation des médecins.
La détermination du nombre de postes de formation disponibles est décidée localement à la suite d'une concertation entre l'autorité stratégique de santé régionale, les doyens des facultés de médecine et les hôpitaux du NHS, car ces derniers emploient et rémunèrent partiellement les étudiants.
2) La régulation de la répartition géographique des médecins
a) Les restrictions à la liberté d'installation
La liberté d'installation n'est totale que pour les médecins du secteur privé, qui sont en très petit nombre (7 ( * )) .
La quasi-totalité des médecins travaille pour le NHS, et la majorité des médecins généralistes (environ 85 %) sont conventionnés et ont conclu un contrat de prestations de service avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS chargé principalement de la fourniture, de la coordination et de la gestion des prestations de santé courantes dites « primaires » dans une zone géographique donnée. Il y a environ 150 PCT.
La signature d'un tel contrat est subordonnée à l'évaluation de l'offre de soins existant dans le territoire placé sous la responsabilité du PCT ainsi qu'à celle des besoins futurs, à l'évolution démographique et à la taille des listes de patients par médecin par rapport à la moyenne nationale , mais sans que ces critères soient formalisés. Elle s'inscrit plus globalement dans la politique de planification des ressources humaines menée par les autorités régionales stratégiques de santé en collaboration avec les PCT et dans le respect des grandes orientations fixées par le ministère de la santé. Une équipe nationale d'experts indépendants qui travaille pour le NHS, la Workforce Review Team (WRT), fait des recommandations et donne des avis.
Une part minoritaire mais croissante de médecins généralistes (un peu moins de 15 % à la fin de l'année 2006) est salariée. Plus de 90 % d'entre eux sont employés par d'autres médecins ou par des cabinets médicaux en contrat avec le NHS, les autres sont directement employés par un PCT.
La plupart des médecins spécialistes exercent en hôpitaux (8 ( * )) et sont liés par un contrat de travail à un NHS Trust , organisme du NHS chargé de la fourniture de prestations de santé spécialisées ou hospitalières dites « secondaires » dans une zone géographique donnée. Les NHS Trusts sont le plus souvent des hôpitaux.
Le recrutement et l'emploi des médecins spécialistes sont également planifiés par les autorités régionales stratégiques de santé et les NHS Trusts conformément aux orientations fixées par le ministère de la santé et aux recommandations du WRT.
En pratique, la plupart des médecins trouvent un poste en répondant à une annonce parue dans la presse médicale, dans les universités ou sur des sites Internet, notamment NHS Jobs , qui centralise les offres de postes d'un très grand nombre d'employeurs du NHS.
D'une manière générale, la planification des ressources humaines du NHS est très critiquée. Dans le rapport publié le 22 mars 2007 par la commission d'enquête parlementaire sur la santé, elle a même été qualifiée d'« échec désastreux ». Ce rapport s'interroge sur la capacité de planification des différents maillons de la chaîne et déplore que la planification des ressources humaines soit séparée de celle des budgets et des prestations de santé. Le NHS a organisé une conférence le 10 avril 2008 pour aider tous les « employeurs du NHS » à améliorer la planification.
b) Les mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous-médicalisées
Depuis le 1 er avril 2005 , un plan de développement des soins primaires, destiné à faciliter le recrutement de médecins généralistes dans les zones sous-médicalisées et de médecins exerçant des spécialités rares est mis en oeuvre.
Un budget de 13 millions de livres (soit environ 17 millions d'euros) pour chacun des trois exercices 2005-2006, 2006-2007, 2007-2008 est ainsi partagé entre les autorités stratégiques régionales de santé en fonction des difficultés qu'elles rencontrent dans leur circonscription : plus le nombre de PCT de leur secteur dans lesquels le nombre de généralistes pour 100 000 habitants est inférieur à la moyenne nationale et plus la dotation est importante. Les autorités régionales sont ensuite chargées de répartir ces fonds entre les PCT des secteurs défavorisés après concertation locale avec les PCT, les comités médicaux locaux (c'est-à-dire les organisations professionnelles qui représentent les généralistes) et les doyens des facultés de médecine générale. Les sommes allouées doivent permettre la mise en place d'incitations financières, la fourniture de personnels supplémentaires ainsi que l'organisation de plan de carrière. Ce dispositif doit être évalué au niveau national à partir de 2009.
À la fin de l'année 2007, le gouvernement a annoncé qu'il allait accorder des crédits supplémentaires à 38 PCT situés dans des régions sous-médicalisées pour permettre l'ouverture de cent nouveaux cabinets médicaux du NHS dans les trois prochaines années.
Parallèlement, pour améliorer le recrutement des médecins, il existe des plans destinés à favoriser le retour des médecins généralistes et hospitaliers dans le NHS par des mesures financières et des offres de conditions de travail flexibles, adaptées aux besoins individuels.
Par ailleurs, depuis 2003, la convention nationale du NHS relative aux médecins spécialistes permet le versement par le NHS Trust qui engage un médecin spécialiste d'une prime de recrutement et d'implantation en cas de difficultés à recruter et à garder un médecin dans ce poste et si aucune autre solution n'a pu être trouvée. Cette prime peut atteindre 30 % du salaire normal d'un débutant.
* (5) Il s'agit d'un organisme public indépendant chargé principalement de fournir aux professionnels des chiffres et des analyses pour améliorer la gestion des services de santé.
* (6) Depuis le 1 er juillet 2006, l'Angleterre est divisée en dix autorités stratégiques régionales de santé, qui sont responsables de la gestion du NHS sur leur territoire et qui veillent à l'application locale de la politique nationale ainsi qu'à la conception d'un plan régional global pour améliorer l'offre de soins du NHS.
* (7) Leurs patients ne bénéficient d'un remboursement des honoraires que s'ils ont souscrit une assurance santé privée.
* (8) Le NHS autorise les médecins spécialistes, sous certaines conditions, à développer parallèlement une clientèle privée.