Prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie, à la demande du groupe CRCE-K.
Discussion générale
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée chargée de la famille et de la petite enfance . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Je vous prie d'excuser Geneviève Darrieussecq, retenue à l'Assemblée nationale pour l'examen du PLFSS.
Chaque jour, 1 200 cas de cancers sont détectés - un Français sur vingt, trois fois plus qu'il y a trente ans. Le cancer est la première cause de mortalité chez les hommes, la deuxième chez la femme ; le cancer du sein est le premier cancer chez la femme, avec 12 600 décès en 2021.
Détecté tôt, le cancer du sein peut être guéri dans neuf cas sur dix. Neuf millions de dépistages sont réalisés chaque année. Dépister précocement, c'est augmenter les chances de guérison. Passé 50 ans, ce dépistage doit être pratiqué tous les deux ans. Il est pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Pour les femmes qui ont des antécédents familiaux ou personnels, le plan Cancer prévoit des mesures spécifiques, telles des mammographies plus rapprochées.
La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 a défini plusieurs objectifs : réduire de 60 000 par an le nombre de cancers évitables d'ici à 2040, réaliser un million de dépistages supplémentaires d'ici à 2025 ou encore améliorer le taux de survie des cancers aux plus mauvais pronostics d'ici à 2030.
Les actions de la feuille de route 2021-2025, financées à hauteur de 1,7 milliard d'euros, commencent à porter leurs fruits.
La mise à niveau du parc de mammographie et des dispositifs innovants participent d'un meilleur dépistage.
De nombreuses actions de prévention sont menées, mais près de 20 000 cancers du sein pourraient être évités : aussi la prévention est-elle indispensable.
La proposition de loi prévoit la prise en charge de l'ensemble des soins, dont des soins de support. Nous partageons l'intention, mais ses dispositions rendraient inapplicables le forfait journalier hospitalier, le ticket modérateur, la participation forfaitaire et les franchises, de même qu'elles créeraient une rupture d'égalité entre les patients atteints de cette pathologie et ceux qui souffrent d'autres maladies. Or l'équité est un principe fondamental de notre système de santé.
Le texte pose aussi problème quant à sa faisabilité technique ; il entraîne des effets de bords sur les autres cancers.
Le cancer du sein est une affection longue durée (ALD) qui permet une prise en charge à 100 % du ticket modérateur. Les patients bénéficient également d'une dispense d'avance de frais. L'article 1er bis, que nous soutenons, vise à plafonner les dépassements d'honoraires.
Des mécanismes limitent le reste à charge des personnes en ALD qui doivent s'acquitter de participations forfaitaires et de franchises.
Une prise en charge intégrale des prothèses capillaires est à l'étude, l'objectif étant d'améliorer les spécifications techniques des produits pour réduire le reste à charge. Un forfait de 180 euros prend en charge des bilans fonctionnels ou des consultations psychologiques, entre autres.
Le Gouvernement a déposé un amendement visant à étendre ce parcours post-cancer à la phase de traitement actif.
Mme Cécile Cukierman. - C'est bien !
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. - Nous reconnaissons les difficultés spécifiques des patientes atteintes du cancer du sein. Toutefois, cette proposition de loi créerait des inégalités injustifiées. Travaillons plutôt sur des solutions équitables pour tous les patients atteints de maladies graves. Nous devons soutenir les innovations thérapeutiques. Notre action doit être globale.
Compte tenu de l'importance du sujet et des travaux à venir, nous donnerons un avis de sagesse positive sur cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, INDEP et du RDSE)
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure de la commission des affaires sociales . - (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K ; Mme Monique Lubin applaudit également.) Entre 1 500 et 2 300 euros, tel est le reste à charge des patientes atteintes d'un cancer du sein, selon la Ligue contre le cancer. C'est le plus coûteux des cancers.
Une Française sur huit sera touchée par ce cancer au cours de sa vie. En 2023, 700 000 femmes vivent avec un cancer du sein traité ou en traitement.
Si le vieillissement de la population est le premier facteur de risque - 80 % des cancers touchent les plus de 50 ans -, l'environnement ou les conditions de travail jouent un rôle également. Ainsi du travail de nuit, qui augmenterait de 30 % le risque de cancer, selon l'Inserm.
Près de 90 % des cancers du sein détectés à temps sont guéris ; c'est pourquoi je soutiens avec force le dépistage et l'opération Octobre rose.
La proposition de loi déposée par l'ancien député Fabien Roussel prévoit la prise en charge intégrale des soins du cancer du sein ; c'est un objectif louable. Je salue les discussions constructives en commission.
Comment expliquer le reste à charge ? Les patients atteints de ce cancer ont droit à l'ALD. La mammectomie et la reconstruction mammaire sont prises en charge à 100 %. Mais cela n'évite pas tous les frais ; ainsi de la participation forfaitaire ou des franchises. S'y ajoutent les dépassements d'honoraires, notamment pour la chirurgie reconstructive : 1 391 euros - jusqu'à 10 000 euros dans certains cas -, ce qui peut entraîner un renoncement aux soins. Les déserts médicaux impliquent parfois que les patients se tournent vers le secteur privé aux restes à charge plus élevés.
Sur ma proposition, la commission a renforcé la portée de l'article 1er bis, qui prévoit désormais que les dépassements d'honoraires pour les reconstructions mammaires puissent être plafonnés dans le cadre des négociations conventionnelles ; le choix du plafond revient désormais aux syndicats de médecins. Cette mesure, qui ne génère aucun surcoût pour l'assurance maladie, limitera considérablement le plus gros reste à charge pour les patientes - je m'en réjouis.
Les assurés supportent aussi le coût des soins de support, dont l'efficacité fait pourtant consensus. Certes, un forfait de 180 euros existe, mais il est insuffisant. Un amendement du président Mouiller ouvre ce forfait aux patients en traitement actif et crée un parcours spécifique au cancer du sein ; c'est une excellente initiative.
Sur les accessoires et les mal nommés soins « de confort », il faut compter 60 euros par mamelon en silicone, 70 euros pour un soutien-gorge postopératoire. Sans compter les masques relipidants ou les vernis contre la chute des ongles, qui ne sont pas des dépenses superflues.
L'article 1er rend inapplicable la plupart des restes à charge aux patients souffrant d'un cancer du sein. Il prévoit en outre la prise en charge intégrale des soins.
Certains ici pensent que cet article contrevient au principe constitutionnel d'égalité. (M. Vincent Louault le confirme.) C'est pourquoi le président de la commission a déposé un amendement visant à renforcer la prise en charge des seules dépenses spécifiques au cancer du sein et à créer un forfait spécifique à cette pathologie.
Ce texte n'est pas incompatible avec le principe d'égalité : il pourrait être un premier pas, avant son extension à d'autres pathologies. Toutefois, j'entends vos doutes. La réponse passe par la sécurisation juridique du dispositif. Les amendements du président Mouiller fluidifient la mise en oeuvre du texte.
Le reste à charge est insoutenable pour les patientes. Il est intolérable de devoir renoncer à des soins thérapeutiques pour raisons financières ; c'est contraire au droit constitutionnel à la santé, consacré par le préambule de la Constitution de 1946. Montrons que le Sénat peut, dans un esprit transpartisan, répondre présent. (Applaudissements)
Mme Solanges Nadille . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) En France, 700 000 femmes ont été diagnostiquées d'un cancer du sein au cours de leur vie ; avec 61 000 cas par an, c'est la forme la plus répandue de cancer, et la plus meurtrière.
Les patientes sont placées sous le régime de l'ALD, mais le reste à charge demeure important : entre 1 500 et 2 300 euros, en raison du coût de certains dispositifs médicaux ou des dépassements d'honoraires. Ces dispositifs ne sont pas un luxe ; ils permettent aux femmes de restaurer l'image qu'elles ont d'elles-mêmes. Or certaines doivent faire des choix douloureux : 15 % des patientes renoncent à une reconstruction mammaire, d'autres aux prothèses capillaires.
À cela s'ajoute la baisse de revenus liée à l'ALD : un tiers des personnes perd son emploi dans les deux ans suivant le diagnostic. En Guadeloupe, la survie à cinq ans chez les femmes est de 79 %, contre 88 % dans l'Hexagone, alors que l'incidence du cancer y est moins élevée. Se soigner implique un séjour très coûteux dans l'Hexagone.
En Guadeloupe et en Martinique, on soupçonne un lien entre le cancer du sein et l'exposition au chlordécone. Pour le cancer de la prostate, ce lien a été établi.
L'adoption de ce texte changerait radicalement la vie des malades.
Sous réserve de l'adoption des amendements du président Mouiller aux articles 1er et 1er bis, nous voterons le texte, même si des questions restent en suspens. (Applaudissements sur les travées du RDPI et du groupe INDEP ; M. Laurent Burgoa applaudit également.)
Mme Véronique Guillotin . - (Applaudissements sur les travées du RDSE) C'est le vingtième anniversaire de la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein. Ce dépistage sauve des vies, mais son taux de réalisation n'atteint pas 50 %, malgré les efforts de l'État et des collectivités. J'ai eu l'honneur de présider le jury des trophées de l'Institut national du cancer (Inca), qui récompense les innovations des collectivités.
La proposition de loi prévoit le remboursement intégral des soins et dispositifs prescrits aux patientes victimes de cancer du sein. En l'état, elle soulève un problème d'égalité : comment expliquer à une patiente d'un autre cancer que sa perruque thérapeutique ne sera pas prise en charge ? L'amendement n 4 de Philippe Mouiller constitue un bon compromis. Nous soutiendrons également les amendements nos5 et 8.
Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, j'avais fait adopter une disposition relative à l'activité physique adaptée (APA), mais les décrets d'application ne sont toujours pas publiés. Où en êtes-vous, madame la ministre ?
Merci au groupe CRCE-K d'avoir inscrit ce texte à l'ordre du jour.
Les dépassements d'honoraires constituent le premier poste de reste à charge. Je comprends l'esprit de l'article 1er bis, mais gare aux effets pervers du plafonnement d'honoraires, à l'instar de l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour le secteur 2.
Sur le remboursement des prothèses capillaires, nous avons déposé un amendement d'appel en vue d'instaurer un forfait complémentaire.
Notre groupe votera ce texte ainsi modifié par la commission. (Applaudissements sur les travées du RDSE ; M. Alain Milon applaudit également.)
Mme Anne-Sophie Romagny . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC ainsi que sur quelques travées du groupe Les Républicains) Je remercie Mme Apourceau-Poly pour la qualité de son travail. Le coût de la maladie pour une femme est trop peu abordé.
À mon tour de vous parler de ces 700 000 femmes dont le monde s'effondre lors du diagnostic, qui se battent pour la vie ou la survie de leur foyer, qui suivent des traitements lourds aux conséquences onéreuses, de ces femmes qui guérissent et dont la vie ne sera plus jamais comme avant. Chaque année, le cancer du sein emporte 12 000 femmes, mères, soeurs ou amies. J'ai une pensée pour elles.
Les prestations remboursées par l'assurance maladie ne sont pas adaptées au quotidien des patientes. La répartition de l'offre de soins et les délais d'attente ont des conséquences - les délais de traitement d'une chirurgie reconstructrice peuvent dissuader les femmes de se soigner.
C'est pourquoi la commission a adopté l'amendement de la rapporteure visant à plafonner les dépassements d'honoraires.
L'article 1er prévoit une prise en charge intégrale de l'ensemble des soins et dispositifs prescrits dans le cadre d'un cancer du sein.
La prise en charge des femmes touchées par cette épreuve est un enjeu indéniable. Mais ne créons pas d'inégalité par rapport aux patients souffrant d'autres maladies ; cela serait contraire à nos principes fondamentaux. N'ignorons pas non plus les avancées en cours.
Où en est le 100 % pour les prothèses capillaires, madame la ministre ?
Les amendements du président Mouiller recentrent le dispositif sur la prise en charge des dépenses concernant uniquement les patientes atteintes d'un cancer du sein. Cela porte, par exemple, sur la prise en charge intégrale des actes de tatouage médical de l'aréole pour les assurées n'effectuant pas de reconstruction chirurgicale, ou encore sur le renouvellement des prothèses mammaires.
Nous ne pouvons accepter que les femmes subissent la double peine de la maladie et de restes à charge mal remboursés.
Les campagnes de dépistage ne dépassent pas 50 % de participation ; l'examen peut être désagréable, mais c'est surtout le résultat du diagnostic qui effraie, bien sûr. Le dépistage éviterait pourtant des traitements lourds, douloureux et coûteux.
Si les amendements de Philippe Mouiller sont adoptés, notre groupe votera ce texte. Nous espérons que celui-ci constitue une première étape.
Puisse l'amélioration de la prise en charge concerner tous les patients, afin de ne pas créer d'inégalités - le cancer colorectal est l'un des plus meurtriers également. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et INDEP, ainsi que sur quelques travées du groupe Les Républicains)
Mme Céline Brulin . - (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K) Durant le mois d'octobre, nous avons porté le ruban rose, nagé, couru, vendu des gâteaux ou des fleurs et je remercie chaleureusement toutes celles qui, de la plus grande ville au plus petit village, déploient des trésors d'énergie pour sensibiliser au dépistage et recueillir des fonds. (Applaudissements)
En ce 30 octobre, nous pourrions adopter une proposition de loi prévoyant une meilleure prise en charge des malades. Cette initiative de Fabien Roussel et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine à l'Assemblée nationale est pertinente : les trois quarts des patients - très rarement, ce sont aussi des hommes - sont exposés à des restes à charge importants. Le régime des ALD devrait induire un remboursement intégral des soins ; or ce n'est pas le cas ! Ainsi, les franchises médicales ont doublé l'an dernier. Le reste à charge s'élèverait jusqu'à 2 300 euros.
Les malades subissent la double peine : la maladie et son coût financier. Il faut agir sur les deux, en améliorant la prévention et l'éducation à la santé, en nous mobilisant aussi en faveur de la santé environnementale et de l'amélioration des conditions de travail. Notre système de solidarité doit mieux couvrir les victimes de maladie. À méditer, madame la ministre, à l'heure où le Gouvernement envisage de réduire certains remboursements.
Je salue le travail de Cathy Apourceau-Poly. L'un de ses amendements plafonne les dépassements d'honoraires, très fréquents dans la chirurgie de la reconstruction. Il y a dix ans, le reste à charge était de 1 391 euros dans ce domaine. Il peut atteindre désormais 10 000 euros.
Il est inacceptable qu'une personne, sur le chemin de la rémission, renonce à une telle intervention si elle en éprouve le besoin.
Catherine Deroche l'avait noté dans l'une de ses propositions de loi : les dépassements d'honoraires constituent le premier poste de reste à charge pour les femmes. L'adoption de ce texte conclurait opportunément ce mois d'Octobre rose. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER, INDEP et du GEST, ainsi que sur quelques travées du RDPI et du groupe Les Républicains)
Mme Anne Souyris . - Si j'en crois les rubans roses portés par les femmes - et aussi par quelques hommes (M. Philippe Mouiller apprécie) -, nombre d'entre nous avons été mobilisés pour ce mois d'Octobre rose.
Chaque mois, une femme menstruée dépense 10 à 15 euros pour l'achat de protections périodiques et entre 1,88 et 14 euros pour une plaquette de pilule contraceptive. Elle risque d'être confrontée à la pauvreté avec une carrière plus hachée que les hommes. De plus, la recherche sur sa santé sera constamment sous-financée.
Cette même femme a une chance sur huit d'être touchée par le cancer du sein. C'est pour cette femme, mais aussi pour l'ensemble de la population, que je salue les avancées de cette proposition de loi, comme la prise en charge des soins prescrits ou des prothèses capillaires ou mammaires. Ce texte crée un précédent essentiel pour les femmes ; c'est un modèle à généraliser à toutes les victimes de cancer.
Nous regrettons toutefois l'amendement n°4, qui amoindrit le dispositif initial, mais c'est, espérons-le, un premier pas.
Jamais les malades ne devraient renoncer à des soins. À l'heure où le Gouvernement envisage des baisses de remboursement pour les patients en ALD, cette proposition de loi doit nous éclairer et nous permettre de revenir dans le bon sens.
Cette proposition de loi, si elle est utile pour les femmes victimes d'un cancer du sein, ne pourra se substituer à la prévention. Le dépistage du cancer du sein n'est toujours pas une politique de santé globale. La France a le triste record de l'incidence de cancers du sein dans le monde.
Il nous faudra nous atteler au traitement des causes. En effet, quatre cancers du sein sur dix sont attribuables aux modes de vie, à l'environnement ou aux conditions de travail : 15 % du cancer du sein sont attribuables à la consommation d'alcool, même modérée ; la pollution de l'air pourrait être responsable de 1 700 cas chaque année. Mme Nadille a aussi évoqué le chlordécone.
Cette proposition de loi améliore la vie des patientes et réduit le renoncement aux soins. Mais il faut aussi investir dans la prévention primaire, la recherche et l'information sur les risques environnementaux ; je compte sur vous, madame la ministre. (Applaudissements sur quelques travées du groupe CRCE-K)
Mme Corinne Féret . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Je remercie le groupe CRCE-K d'avoir inscrit cette proposition de loi à notre ordre du jour.
Le cancer touche chaque jour plus de 1 200 personnes ; un Français sur 20 est concerné, c'est deux fois plus qu'il y a trente ans. Quelque 33 % des diagnostics de cancers dans la population féminine sont des cancers du sein. En 2023, 61 000 nouveaux cas ont été détectés, ce qui en fait le cancer le plus fréquent chez les femmes, même si 1 % des diagnostics concerne les hommes. Selon la Cnam, 700 000 femmes ont été victimes d'un cancer du sein au cours de leur vie.
De nombreuses femmes craignent de ne pouvoir assumer les dépenses non prises en charge. L'attente est immense pour venir à bout de cette injustice. En pratique, les obstacles financiers du parcours de soins ne sont pas levés : médicaments non remboursés, dépassements d'honoraires, sans oublier les soins de support tels que les crèmes ou les vernis qui ne sont pas non plus remboursés alors qu'ils sont indispensables.
C'est un des angles morts de notre système. Plus de la moitié des Françaises de moins de 40 ans atteintes d'un cancer du sein craignent pour leur budget. Nombre de patientes renoncent à une reconstruction mammaire pour des raisons financières. La prise en charge des prothèses capillaires repose en partie sur les complémentaires, d'où un impact financier non négligeable.
C'est d'autant moins acceptable que peu de patientes parviennent à maintenir leur niveau de vie et qu'une personne sur trois perd son emploi dans les deux ans qui suivent le diagnostic, ce qui peut les faire basculer dans la pauvreté.
Un accès gratuit aux soins est proposé dans certains centres, mais c'est loin d'être le cas partout. Comment accepter que des Français se privent de soins nécessaires ? En ce mois d'Octobre rose, je tiens à dire aux 700 000 femmes atteintes d'un cancer du sein : nous sommes à vos côtés. Nous voterons pour ce texte et serons très vigilants lors de l'examen du prochain PLFSS : la réduction des coûts ne doit pas se faire au détriment des malades, mais plutôt par de meilleures politiques de prévention.
Une augmentation des franchises serait une double peine pour des femmes qui pourraient renoncer à leurs soins.
En matière d'accès aux soins, les délais pour obtenir un rendez-vous sont trop longs. C'est inacceptable, sachant que cela peut être une question de vie ou de mort pour certaines de ces femmes. Toutes ces inégalités sont injustes, alors que la maladie déjà est injuste... (Mme Corinne Féret s'interrompt sous le coup de l'émotion. Au bout d'un instant, elle reprend, la voix brisée.) C'est la double peine, et nous ne pouvons l'accepter... (Afin d'encourager l'oratrice, Mme Cécile Cukierman applaudit, rejointe par toutes les sénatrices et tous les sénateurs.)
Je vous invite à voter cette proposition de loi. Notre seule boussole est l'intérêt des femmes touchées par cette maladie. Nous soutiendrons les amendements de la commission des affaires sociales. (Applaudissements nourris ; Mme Solanges Nadille se lève pour applaudir.)
Mme Corinne Bourcier . - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP) Comment être insensible ? Le cancer du sein est un sujet qui me touche familialement - comme nombre d'entre nous : il est rare, en effet, de ne pas avoir été concerné plus ou moins directement par cette maladie. Je parlerai surtout des femmes - mais 1 % des personnes atteintes sont des hommes.
Vous l'avez dit, madame Apourceau-Poly, le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez les femmes. Chaque année, 60 000 nouveaux cas sont diagnostiqués, dont 20 000 pourraient être évités.
On regrette une baisse du dépistage en 2023-2024. Il est plus facile pour certaines de rester dans l'ignorance que d'affronter la peur d'un diagnostic redoutable ; pourtant, 90 % des Françaises traitées à temps en guérissent. Il n'y a donc rien à craindre d'un dépistage. Certaines femmes renoncent aussi au dépistage en raison d'un accès aux soins difficile.
On ne peut pas dire que rien n'ait été fait financièrement : le cancer du sein est reconnu comme une ALD, induisant une absence de ticket modérateur. Mais nombre de frais restent à charge des patients, dont la proposition de loi suggère la prise en charge - même si cela peut poser la question des frais similaires pour d'autres pathologies graves.
Le cancer du sein n'est pas une maladie invisible, avec la perte des cheveux, des cils et des sourcils. Aberration : la prise en charge des prothèses capillaires devient nulle si le prix dépasse 700 euros, alors que c'est le cas de presque toutes celles de qualité acceptable. À titre personnel, je souhaite aussi davantage de moyens pour la prévention.
C'est le bon moment d'en parler, en cet Octobre rose. Je salue les structures qui participent à cette action de sensibilisation. Il est impossible de ne pas soutenir cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP, Les Républicains, UC, du RDSE et du RDPI ; Mme Cathy Apourceau-Poly applaudit également.)
M. Alain Milon . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Le cancer du sein est le plus fréquent en France. L'âge médian des femmes lors du diagnostic est de 64 ans. C'est la première cause de mortalité des femmes, mais aussi le cancer avec le meilleur taux de survie, 88 %.
Le cancer du sein est une ALD et bénéficie d'une prise en charge intégrale des soins liés à l'affection : chimiothérapie, radiothérapie, mastectomie, chirurgie reconstructrice, pose d'un implant et prothèses externes. Un effort important est fourni par la solidarité nationale, mais il est insuffisant pour couvrir l'ensemble des dépenses induites par cette maladie.
Il s'agit ici de faire peser sur l'assurance maladie des dépenses qui ne relèvent pas stricto sensu de la santé.
Depuis 2020, les soins de support sont compris dans le parcours de soins des patients malades du cancer, soins qui contribuent à une prise en charge globale du patient.
Nos choix sanitaires doivent prendre en considération les ressources disponibles ; or le PLFSS nous confrontera bientôt à de nouveaux choix budgétaires. Je regrette que la proposition de loi ignore les complémentaires, alors que ces dépenses me semblent plutôt en relever.
Une autre dimension fait défaut : la prévention, pourtant l'alpha et l'oméga de toute politique de santé. L'intelligence artificielle peut y participer. Des tests ADN post-mortem permettent d'indiquer aux descendantes qu'elles ont un risque de cancer héréditaire à surveiller. Ces innovations doivent être développées.
À côté de la prévention, il y a la sensibilisation. Octobre rose, en la matière, est une réussite. C'est bien plus qu'une campagne de mobilisation ; c'est un message d'espoir et d'avenir pour les femmes atteintes du cancer. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, INDEP et SER)
Mme Alexandra Borchio Fontimp . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Tout n'est pas si rose en ce mois d'octobre ; il recouvre une réalité tragique : toutes les 80 minutes, une femme perd son combat contre la maladie. Je salue l'action des collectivités territoriales, des bénévoles, de la Ligue contre le cancer.
En tant que rapporteur pour avis des crédits relatifs à la recherche, je sais que les chercheurs ont besoin de moyens.
À Antibes Juan-les-Pins, nous avons couru, pédalé, nagé et même régaté pour promouvoir le dépistage.
Beaucoup de travail reste à faire, sachant qu'en 2023 le taux de dépistage est en diminution depuis dix ans. Le président Chirac lui-même nous avait alertés sur un dépistage insuffisant.
Parfois, le rose vire au rouge, celui de la colère face à l'inégalité de l'accès aux soins dans les territoires. Saluons les initiatives prises dans ces territoires, à l'image du bus rose du centre hospitalier de Menton, qui sillonne les vallées.
La proposition de loi poursuit un autre objectif : une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des soins liés au cancer du sein.
Les restes à charge restent lourds, constituant une double peine. Le remboursement de certaines dépenses comme les soutiens-gorges compressifs sont des sujets qui reviennent sans cesse.
Sont également traités la garde des enfants de familles monoparentales et le cas des microentrepreneurs qui peuvent perdre leurs revenus.
Les tests moléculaires laissent un reste à charge de près de 50 %, que certains peuvent payer et d'autres non, ce qui donne le sentiment d'un système de santé à plusieurs vitesses. Le législateur doit s'emparer de la question.
Le groupe Les Républicains votera cette proposition de loi, mais souhaite que soient prises en compte les propositions de Philippe Mouiller pour un texte plus équilibré et plus égalitaire. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées des groupes SER et INDEP ; Mme Apourceau-Poly applaudit également.)
Discussion des articles
Article 1er
Mme Sylvie Valente Le Hir . - Aujourd'hui, je ne veux pas évoquer ma santé, mais, que je le veuille ou non, je porte la voix des femmes concernées par le cancer du sein, puisque comme une femme sur huit, j'ai été affectée par cette maladie. Dans mon département de l'Oise, j'ai ressenti un grand soutien lors des manifestations d'Octobre rose. Je fais partie d'un club de femmes atteintes par le cancer du sein où nous pratiquons l'aviron. La maladie isole et fragilise ; il est donc essentiel de créer un lien, pour savoir que l'on n'est pas seul.
Le regard et les mentalités évoluent, mais nous devons continuer les efforts. Cette maladie touche tout le monde : aidants, entourage...
Je soutiens cette proposition de loi. Il s'agit non pas de prioriser des maladies, mais de soutenir des femmes. Si nous pouvons soulager les contraintes matérielles des malades, nous aurons fait un grand pas.
Je salue enfin mon collègue Olivier Paccaud, qui n'a pas vu dans mon cancer un obstacle pour que nous menions campagne ensemble. Rares sont ceux qui ont ce courage... (Sous le coup de l'émotion, la voix de l'oratrice se brise.) C'est pourquoi je lui dis publiquement merci. (Applaudissements)
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée chargée de la famille et de la petite enfance . - Nous nous associons à tous les témoignages et à l'ensemble des propos tenus. Nous voulons trouver les meilleures solutions pour les femmes atteintes de cette maladie.
Je suis sûre que nous arriverons à trouver une solution d'équilibre.
Madame Guillotin, le décret relatif aux activités sportives adaptées est en cours de finalisation : il devrait paraître d'ici la fin de l'année 2024 pour une mise en oeuvre en 2025.
Le plafonnement des dépassements d'honoraires prévu à l'article 1er bis est l'objet de discussions avec les médecins, afin qu'ils respectent les contraintes législatives.
Madame Romagny, les prothèses capillaires sont un enjeu fort. Le décret est en cours d'examen par la Haute Autorité de santé (HAS), qui rendra son avis dans les jours à venir. Des discussions s'ouvriront avec le Comité économique des produits de santé (Ceps). Il devrait être publié en fin d'année et sera ensuite intégré au 100 % santé.
Madame Féret, le ministère cherche à réduire les délais de dépistage à travers trois pistes : l'augmentation du nombre de radiologues agréés, la dématérialisation de la deuxième lecture et l'intégration de l'intelligence artificielle pour plus d'efficacité dans les dépistages.
Madame Borchio-Fontimp, le PLFSS prévoit l'extension du complément de mode de garde de 6 à 12 ans pour les familles monoparentales, afin que les femmes puissent suivre leur traitement.
Mme Silvana Silvani . - La proposition de loi de Fabien Roussel pointe un sujet sensible, notamment le coût financier pour les patients.
Dans son rapport de juin 2023, la délégation aux droits des femmes du Sénat avait mis en évidence les conséquences du travail de nuit, qui augmente le risque de 30 % chez les femmes non ménopausées : il est même deux à trois fois plus élevé chez les femmes ayant travaillé de nuit plusieurs fois par semaine pendant dix ans.
Des horaires atypiques de travail ont des conséquences néfastes pour la santé des Français. Cette proposition de loi est donc indispensable pour les infirmières, les aides à domicile, ou les agents d'entretien, qui ajoutent à des conditions de travail difficile un reste à charge particulièrement injuste.
Mme la présidente. - Amendement n°4 rectifié bis de M. Mouiller et alii.
M. Philippe Mouiller, président de la commission. - Nous voulons recentrer le dispositif. Lors du travail en commission, nous avons vu dans la rédaction initiale du texte une difficulté : la prise en charge de frais pouvant être engagés avec d'autres pathologies pour le seul cancer du sein.
Après concertation, nous avons concentré le texte sur les soins spécifiques à cette maladie pour éviter les difficultés juridiques potentielles. Les groupes de la majorité sénatoriale qui souhaitaient d'abord s'abstenir ont choisi de voter le texte.
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. - Avis de sagesse très positive. Nous partageons tous la même préoccupation.
Nous avons encore quelques difficultés techniques qu'il nous faudra aplanir d'ici à la CMP, notamment la liste des produits et dispositifs médicaux, comme les sous-vêtements adaptés et le forfait prévu pour les soins actuellement non remboursés. Pour certains, l'efficacité n'est pas démontrée et le prix de vente n'est pas encadré.
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - La commission a émis un avis favorable. À titre personnel, je ne vois pas en quoi cette proposition de loi contreviendrait au principe d'égalité : j'y verrais plutôt un premier pas avant une extension progressive à d'autres pathologies.
Mais il faut prendre en compte le risque juridique. Notre seule boussole étant l'intérêt des patients, nous souhaitons sécuriser des avancées qui doivent entrer en vigueur rapidement. Un accord transpartisan me semble possible, et je m'en réjouis.
Mme Céline Brulin. - Nous voterons cet amendement et les suivants, qui sécurisent la proposition de loi, car nous devons cette avancée aux femmes malades.
Je trouve notre débat sur la possible rupture d'égalité entre pathologies fort légitime. La sécurité sociale a été créée avec un souci d'universalité : chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, selon la formule de son créateur, Ambroise Croizat.
Cependant, d'exonérations en exemptions, de déremboursements en franchises médicales, le caractère universel de la sécurité sociale a été mis à mal. Nous avons tous cité des exemples de restes à charge importants. Cette proposition de loi, en plus de comporter des avancées concrètes, doit donc nous inviter à réfléchir sur le modèle de sécurité sociale que nous voulons. Faute de quoi, nous serons de plus en plus amenés à réclamer ponctuellement une meilleure prise en charge pour telle ou telle pathologie. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K)
L'amendement n°4 rectifié bis est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°5 rectifié bis de M. Mouiller et alii.
M. Philippe Mouiller, président de la commission. - Nous avons travaillé avec le Gouvernement pour rendre cette proposition de loi opérationnelle. Cet amendement a pour but de créer un parcours spécifique pour les soins de support et d'élargir leur prise en charge à tous les cancers. Merci au Gouvernement pour cette possibilité.
Mme la présidente. - Amendement identique n°8 du Gouvernement.
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. - Le président de la commission des affaires sociales l'a très bien défendu.
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Un vaste consensus scientifique existe sur l'efficacité thérapeutique des soins de support qui augmentent l'adhésion à la thérapie et diminuent la mortalité. Le Parlement devrait s'en saisir tant d'un point de vue financier que territorial, en raison des nombreuses disparités.
La rédaction issue de l'Assemblée nationale nous a fait craindre des délais de mise en oeuvre trop longs. Dans cette rédaction, les soins de support seront plus accessibles.
Ma seule réserve concerne le montant insuffisant du forfait - soit 180 euros ; j'invite donc solennellement le Gouvernement à l'augmenter par voie réglementaire.
Les amendements identiques nos5 rectifié bis et 8 sont adoptés.
L'article 1er, modifié, est adopté.
Après l'article 1er
Mme la présidente. - Amendement n°9 rectifié bis de Mme Pantel et alii.
Mme Véronique Guillotin. - C'est un amendement d'appel pour les prothèses capillaires. Un décret devant être bientôt publié, je le retire.
L'amendement n°9 rectifié bis est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°3 rectifié bis de Mme Pantel et alii.
Mme Véronique Guillotin. - Il y a eu une incompréhension en commission. Pour la reconstruction mammaire, les techniques sont douloureuses et pas toujours satisfaisantes, à l'instar de la dermopigmentation. Mais il existe une méthode non médicale, le tatouage tridimensionnel définitif, qui permet de recréer un mamelon en trois dimensions. Les personnes qui en ont bénéficié y sont très favorables, tout comme la Ligue contre le cancer.
Cela nécessite toutefois un encadrement pour que les gestes soient bien effectués. Nous pourrions imaginer une accréditation, pour que cette technique soit prise en charge. C'est pourquoi je demande un rapport. Évitons le développement anarchique de nouvelles techniques.
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - La commission a émis un avis défavorable à l'amendement n°3 rectifié bis, car il s'agit d'une demande de rapport, même si, personnellement, j'y suis favorable. Vous soulevez une véritable question ; le tatouage définitif tridimensionnel est une technique innovante.
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. - Avis défavorable. L'amendement est en partie satisfait. Ces tatouages doivent être réalisés par un chirurgien ou une infirmière en dermatologie ; dans ce cas, ils sont pris en charge par l'assurance maladie. Des tatoueurs ont également développé une pratique artistique en trois dimensions, mais il n'est pas souhaitable d'y élargir la prise en charge.
Dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers, l'Institut national du cancer (INC) et le ministère de la santé étudient les apports de la socio-esthétique en vue d'une intégration au panier des soins supports. Un rapport complémentaire ne paraît pas utile pour le moment.
M. Philippe Mouiller, président de la commission. - Les deux techniques sont différentes. La dermographie n'est prise en charge que pour les professionnels de santé inscrits au livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique. Nous avions déjà élargi la prise en charge pour les professionnels des livres Ier à III, car de nombreux professionnels, notamment en imagerie médicale, ont évolué sur ce type de métier.
Mais cet amendement porte sur un métier qui n'a pas la reconnaissance des professionnels de santé, et sur une technique qui n'a pas de reconnaissance en matière de sécurité de la santé. Il faut poursuivre les travaux à la fois sur la reconnaissance technique de la prise en charge, mais aussi sur la nature et l'encadrement des métiers. Un rapport n'est pas nécessaire.
L'amendement n°3 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.
Article 1er bis
Mme Marianne Margaté . - Les dépassements d'honoraires constituent une question centrale. L'inégalité d'accès aux soins est vécue comme une véritable injustice.
Nous souhaitons que les négociations sur le plafonnement des soins de reconstruction mammaire aboutissent rapidement, et soient une première avancée avant d'autres sur les dépassements d'honoraires trop élevés d'autres pathologies. (Mme Céline Brulin applaudit.)
L'article 1er bis est adopté.
Article 1er ter
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales . - Un rapport n'est pas utile en la matière, car les dispositions sont déjà satisfaites ; aussi vous demanderai-je de ne pas voter cet article.
L'article 1er ter n'est pas adopté.
Article 1er quater
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales . - De nouveau, c'est une demande de rapport, cette fois sur les familles monoparentales. Je vous demande de voter contre.
À l'issue d'une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'article 1er quater, mis aux voix par assis et levé, est adopté.
Article 1er quinquies
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales . - Je ne souhaite pas que le texte soit rejeté à l'Assemblée nationale à cause d'un trop grand nombre de rapports. Bien sûr, ces demandes de rapport nous permettent d'évoquer lors de la séance publique des sujets importants, mais ne parasitons pas le texte, d'autant plus que jamais nous n'obtiendrons ces rapports. Nous n'avons pas déposé d'amendements de suppression, car nous avons misé sur la conscience collective du Sénat.
Mme Cécile Cukierman . - Ce texte est issu des travaux de l'Assemblée nationale, avec la même volonté, de rassembler et de fédérer. Personne n'est dupe, ni vous ni moi. Madame la ministre, vous aussi, vous avez une grande expérience parlementaire : un rapport est souvent la dernière solution pour voir des thématiques traitées.
Cette maladie, comme d'autres cancers, a des impacts non seulement physiques, mais aussi sociaux et économiques, au coeur de la vie des malades. Voilà pourquoi nous souhaitons que ce texte prospère rapidement à l'Assemblée nationale.
L'article 1er quinquies n'est pas adopté.
Après l'article 1er quinquies
Mme la présidente. - Amendement n°2 rectifié bis de M. Daubet et alii.
M. Raphaël Daubet. - Au vu des débats et des amendements adoptés qui visent à limiter la rupture d'égalité, cet amendement n'a plus lieu d'être.
L'amendement n°2 rectifié bis est retiré.
L'article 2 est adopté.
Intitulé de la proposition de loi
Mme la présidente. - Amendement n°6 rectifié bis de M. Mouiller et alii.
M. Philippe Mouiller président de la commission. - Il faut adapter le titre aux modifications du texte, et parler « d'amélioration de la prise en charge ». Je remercie le groupe CRCE-K d'avoir lancé ce débat, ainsi que Mme la rapporteure : nous avons su trouver un terrain d'entente. Merci enfin au Gouvernement, qui a accepté de soutenir cette initiative, pour une mise en oeuvre rapide des mesures.
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Avis favorable.
Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. - Avis très favorable, car cet amendement précise le périmètre du texte, dont je salue l'équilibre et le souci d'opérationnalité.
L'amendement n°6 rectifié bis est adopté.
Vote sur l'ensemble
Mme Corinne Féret . - Je me réjouis de la qualité de nos échanges : nous avons su avancer. Nous voterons ce texte.
J'ai une pensée particulière pour tous les soignants et soignantes qui accompagnent les femmes malades et pour les associations.
Mme Frédérique Puissat . - Je souligne la qualité du parcours législatif de cette proposition de loi : venue de l'Assemblée nationale, elle a été travaillée intelligemment par notre rapporteure, qui a permis son adoption en commission, grâce au président Mouiller. Ce texte est opérationnel, il recueillera l'assentiment de tous nos collègues.
À la demande du groupe CRCE-K, la proposition de loi est mise aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°26 :
| Nombre de votants | 341 |
| Nombre de suffrages exprimés | 341 |
| Pour l'adoption | 341 |
| Contre | 0 |
La proposition de loi est adoptée.
Mme la présidente. - Belle unanimité ! (Applaudissements)
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Je remercie mes collègues, ainsi que les associations, les soignants et les maires mobilisés pour Octobre rose. J'ai une pensée pour les membres du groupe de la Gauche démocrate et républicaine et pour Fabien Roussel, à l'initiative de ce texte.
Près de 50 % des femmes ne se font pas dépister, il faut les y inciter. J'aurais voulu aller plus loin, et réduire encore les restes à charge ; je pense aux femmes isolées, contraintes par les délais de traitement, aux familles monoparentales. Je me réjouis des annonces de Mme la ministre sur le forfait des prothèses capillaires, qui coûtent plus de 700 euros, je le répète, pour une prothèse « mettable ».
La maladie peut tous nous frapper, mais nous ne sommes pas égaux face aux difficultés financières lorsqu'il faut arrêter de travailler - agricultrices et ouvrières nous l'ont dit.
Je pense aux victimes d'un cancer du sein qui bénéficieront désormais d'une aide de 180 euros avant la guérison. Je pense au forfait spécifique pour les soutiens-gorges, pour les soins support. Cette proposition de loi consacre des avancées certaines. (Applaudissements)
La séance est suspendue quelques instants.