Comptes rendus analytiques officiels du 8 décembre 2022

Mme la présidente.  - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à rétablir l'équité territoriale face aux déserts médicaux et garantir l'accès à la santé pour tous, à la demande du groupe SER.

Discussion générale

Mme Émilienne Poumirol, auteure de la proposition de loi .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.) Les déserts médicaux préoccupent tous les Français. Environ 11 % d'entre eux, soit six millions de personnes, n'ont pas de médecin traitant ; c'est le cas également pour 657 000 personnes en affection de longue durée (ALD). Les habitants des zones sous-denses verront la situation continuer à se dégrader jusqu'en 2024, avec une diminution puis un retour au niveau actuel, insuffisant, à 2030. La croissance démographique et le vieillissement accroissent les besoins.

La pénurie de médecins est profonde. Les gouvernements successifs, avec l'ordre des médecins, ont diminué l'offre, de 10 000 médecins formés par an dans les années 1970 à 3 500 dans les années 1980 et 8 500 actuellement.

Le numerus apertus pose question : l'augmentation du nombre d'étudiants atteignant la deuxième année de médecine n'est que de 10 %. Les médecins sont issus des classes sociales supérieures et des métropoles, ce qui nuit à une répartition équilibrée.

Il n'y a pas de réponse miracle : il faut des mesures coordonnées pour améliorer l'accès aux soins, de manière pérenne. Répondre aux déserts médicaux doit se faire en trouvant un équilibre avec tous les acteurs - médecins, étudiants, collectivités...

La quatrième année exercée en zone sous-dense y déploierait 3 500 à 4 000 jeunes médecins, soit 35 à 40 par département. En réponse aux craintes des étudiants, nous proposons une année de professionnalisation respectueuse de leurs souhaits de vie et rémunératrice. Elle ne sera pas un simple stage, et sa mise en oeuvre sera négociée avec les organisations syndicales étudiantes, notamment.

Cette année doit avoir un intérêt pédagogique : elle fera l'objet d'un accompagnement par des médecins maîtres de stage universitaires. L'échelle pertinente est le département, selon le Haut Conseil pour l'assurance maladie.

Les étudiants choisiront leur futur lieu d'exercice sur une liste départementale fixée par une commission départementale d'affectation et d'accompagnement. Y participeront des représentants des universités, de l'ordre des médecins, des agences régionales de santé (ARS) départementales et des élus locaux. Les départements accompagneront les étudiants, puis les jeunes médecins -  c'est le cas dans les Pyrénées-Atlantiques avec Présence médicale 64.

Un tiers des généralistes demeurent isolés : nous sommes loin des ambitions de Ma santé 2022. Nous proposons donc de rendre l'exercice coordonné obligatoire, de même que les protocoles de partage des tâches entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé.

Cet exercice devra être souple, de la simple convention d'équipes de soins primaires à la maison de santé pluriprofessionnelle. Cela dégagera du temps médical tout en diversifiant les actes, avec un exercice mixte - un temps partiel en libéral et un temps partiel salarié en hôpital.

À l'article 3, nous rétablissons l'obligation de garde pour les médecins libéraux. Sa suppression en 2002 par Jean-François Mattei marque l'érosion de l'offre : en 2021, seuls 38 % des médecins -  toujours les mêmes  - participaient à la permanence des soins ambulatoires (PDSA), laissant l'hôpital, engorgé, comme seul recours pour nombre de nos concitoyens.

Face à une population délaissée, réinstaurer l'obligation de garde, par bassin de vie, est indispensable, en concertation avec les professionnels et les établissements de santé.

Les aides à l'installation se multiplient, mais le résultat n'est pas à la hauteur. Il faut la réguler, en étendant aux médecins libéraux ce qui existe déjà pour les sages-femmes, les infirmiers et les kinésithérapeutes. Au Canada, cette mesure a été efficace. Ainsi, un nouveau médecin libéral ne pourra être conventionné qu'à la cessation d'activité d'un médecin de la même zone, hors zones tendues. Cela prépare l'avenir, tout en étant peu contraignant au regard des nombreux départs en retraite à venir.

Enfin, ces aides doivent bénéficier de la même manière à la médecine salariée et à la médecine libérale.

Comment pouvons-nous accepter le renoncement aux soins et la perte de chances, et renier la promesse républicaine de l'égal accès aux soins ? C'est notre devoir que d'apporter une solution. L'effondrement du système de soins suppose une grande loi santé, madame la ministre, mais celle-ci ne semble pas être à votre agenda.

Chers collègues, si vous partagez cette ambition, votez ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE et du GEST)

Mme Annie Le Houerou, rapporteure de la commission des affaires sociales .  - Le constat est connu : les difficultés de la démographie perdureront encore une décennie, le temps des effets de la fin du numerus clausus et pourvu que le Gouvernement donne des moyens aux universités pour la formation. De 2010 à 2021, la France a perdu 5 000 médecins alors qu'elle gagnait 2,5 millions d'habitants. De plus, l'âge moyen de la population a augmenté de 2 ans et la prévalence des maladies chroniques a augmenté de 2 points.

Les 10 % de la population les moins bien dotés ont accès à 1,5 consultation par an, contre 3,4 en moyenne. Quelque 72 % de la population est en zone sous-dense, et la responsabilité est partagée.

Il faut garantir l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. L'article 1^er de la proposition de loi prévoit une année de professionnalisation à l'issue du diplôme d'études supérieures (DES) de médecine générale. Ce n'est pas une année de stage, mais une année complémentaire d'exercice médical assortie de conditions spécifiques et d'une rémunération négociée.

Elle sera obligatoirement réalisée en zone sous-dense : il faut tenir un discours de franchise en demandant une contribution des diplômés à l'effort collectif. Les jeunes médecins choisiront librement leur affectation sur des listes départementales, établies avec les professionnels de santé et les élus. Ceux-ci doivent prendre leur part à l'accueil, au logement et à l'accompagnement familial et personnel.

En contrepartie, l'année doit enrichir le parcours des étudiants. Les jeunes médecins auront un statut spécifique négocié avec les organisations syndicales qui doit différer de celui d'interne et de docteur junior, avec une rémunération attractive.

L'article 2 favorise la coordination entre professionnels de santé et l'élaboration de projets répondant aux besoins des territoires. En effet, seules 220 équipes de soins primaires (ESP) sont recensées depuis 2016, alors que la coordination est essentielle. L'exercice collectif est attractif pour les jeunes médecins : amplifions la tendance pour gagner du temps.

Les ESP sont confortées dans leur souplesse et leur complémentarité avec les maisons de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : une simple convention suffira.

L'article 3 rétablit l'obligation de la PDSA. En effet, le volontariat individuel n'assure plus une couverture satisfaisante. La démographie médicale déclinante et le désengagement de certains concentrent l'effort sur les volontaires -  en 2021, seuls 38 % des médecins y participaient.

Le Conseil national de l'ordre fait état de la progression des zones blanches, chaque année. La continuité de la PDSA est indispensable à la prise en charge et au désengorgement des urgences, dont on craint l'embolie en cette fin d'année. Nous proposons l'obligation de continuité de la permanence, sans imposer une contrainte individuelle. Les ARS, en lien avec l'ordre des médecins, évalueront les besoins et appliqueront l'obligation dans chaque territoire.

L'article 4 crée un conventionnement sélectif dans les zones surdotées : un médecin ne pourra être conventionné que si un praticien déjà installé cesse son activité. Nul ne prétend que ce mécanisme sera un remède miracle. Celui-ci s'insère dans un dispositif global et évite l'accroissement des différences entre les territoires. Il ne découragera nullement les vocations médicales : ce conditionnement est un dispositif de bonne politique publique.

L'article 5 propose que la distinction entre exercice libéral et exercice dans les maisons de santé ne puisse suffire à fonder des différences dans l'octroi des aides conventionnelles visant à encourager l'installation des professionnels ou le maintien de leur activité dans des zones sous-dotées. Ces aides ne sont pas systématiquement défavorables aux centres de santé, mais les médecins libéraux sont favorisés. Mettons un terme à cette inégalité de traitement, au détriment des centres de santé.

À titre personnel, je suis favorable à cette proposition de loi. Le texte demande des efforts proportionnés aux médecins et aux étudiants, et favorise la coordination de tous les acteurs. C'est seulement avec des efforts conjugués que nous pourrons préserver l'accès aux soins partout.

Toutefois, la commission des affaires sociales n'a pas adopté cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE et du GEST)

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé .  - Sur l'initiative du groupe SER, votre assemblée examine une proposition de loi luttant contre les déserts médicaux. Les initiatives parlementaires se multiplient pour favoriser l'accès aux soins, pour tous et partout.

Je reste une professionnelle de santé. Comme vous, je sais les difficultés des Français pour avoir accès à un médecin.

Permettez-moi d'être un peu taquine : je regrette que le Gouvernement de François Hollande n'ait pas supprimé le numerus clausus entre 2012 et 2017. (Protestations sur les travées du groupe SER)

Mme Annie Le Houerou, rapporteure.  - Regardez les chiffres !

M. Bernard Jomier.  - C'est faux !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Nous aurions gagné un temps précieux et mieux anticipé les évolutions de la démographie médicale. Ceux qui prônent aujourd'hui l'obligation auraient pu alors la proposer... En France, 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant, dont 650 000 ont des affections de longue durée ; 87 % du territoire est une zone de sous-densité médicale. Les délais d'attente s'allongent, et les professionnels de santé perdent le sens de leur métier.

Le PLFSS 2023 apporte de nouvelles réponses, notamment l'allongement à quatre ans du DES de médecine générale.

Le Gouvernement regrette les mesures de coercition présentes dans votre proposition de loi. Réguler le vide n'apportera rien. On ne donne pas envie en obligeant.

L'article 1^er prévoit une obligation de présence en zone sous-dense. Nous souhaitons plutôt inciter les étudiants à s'installer dans ces zones, sans les y contraindre. Il faut donner confiance dans l'exercice ambulatoire, y compris en zones sous-dotées.

La mission que j'avais lancée avec François Braun étudiera les nouvelles modalités pédagogiques de la quatrième année de médecine générale et les modalités de répartition des terrains de stage.

Le Gouvernement n'est pas favorable à l'obligation prévue à l'article 2 pour l'exercice libéral de la médecine générale de premier recours sous la forme d'équipes de soins primaires. Les professionnels ne seraient pas engagés dans un projet collaboratif, mais dans une reconnaissance uniquement administrative. L'encouragement à l'exercice coordonné est bien ma priorité. J'ai rencontré de nombreux professionnels regroupés au sein d'une CPTS ou d'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP). Certaines structures fonctionnent bien - là où les professionnels en étaient à l'initiative -, toutes sont différentes.

Le taux de couverture par la PDSA varie selon les territoires. Cette disparité pose la question de l'équité entre médecins, ceux en zone sous-dense assurant plus de gardes. Réintroduire une obligation de PDSA ne réglerait pas la difficulté. La responsabilité collective, introduite par un amendement gouvernemental au PLFSS, nous semble préférable.

Le Gouvernement n'est pas non plus favorable à l'article 4 : ne limitons pas le conventionnement des médecins en fonction de leur zone d'installation.

Les aides à l'installation sont nombreuses et sources de confusion. C'est pourquoi le PLFSS défend le principe d'un guichet unique au profit des professionnels de santé.

Les aides conventionnelles allouées aux centres de santé relèvent de négociations avec l'assurance maladie, qui peut financer trois médecins à temps plein en centre de santé, sous réserve que celui-ci reste ouvert pendant cinq ans et participe à la permanence des soins.

Nous devons agir collectivement, tous ensemble. Fournissons des réponses concrètes, mais les mesures coercitives ne sont pas la solution. C'est en nous fondant sur la mobilisation des acteurs que nous pourrons agir. Rassurez-vous, voilà l'ambition du Gouvernement ! (Applaudissements sur les travées du RDPI ; Mmes Nadia Sollogoub et Véronique Guillotin applaudissent également.)

M. Patrick Kanner.  - Nous ne sommes pas du tout rassurés !

Mme Monique Lubin .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Cette proposition de loi est le fruit du travail du groupe SER. Certaines de ses dispositions ont été présentées au cours d'autres textes, dont les réponses nous semblent insuffisantes : nous sommes confrontés à une crise durable pour accéder aux médecins. Dans les années 1970, 10 000 médecins étaient formés chaque année, contre 4 000 - dont 2 000 généralistes - en 2004, avant une remontée avec 9 000 médecins dont 4 000 généralistes entre 2011 et 2016, et une nouvelle baisse des postes en dessous de 3 400 généralistes formés par an entre 2017 et 2021.

En 2022, nous formons 9 024 médecins dont 3 634 généralistes.

Il y a eu plus de 67 % de réduction en cinquante ans, alors que la population a augmenté de 21 %, passant de 50 à 65 millions d'habitants. Le vieillissement de la population et la dépendance, ajoutés au départ à la retraite des baby-boomers et au temps nécessaire pour s'installer, comptent également. Il faut dix ans pour former un médecin : la situation est critique.

Nous en voyons les effets à Canenx-et-Réaut, Retjons ou Cère dans les Landes, en passant par Moncontour dans les Côtes-d'Armor ou Bax en Haute-Garonne... Vous pourriez tous me citer des communes dans vos départements. Des efforts considérables sont réalisés par les élus locaux, mais l'adoption du PLFSS ne répond pas au problème : la création d'une quatrième année dans le DES crée une situation floue. Dès son annonce, cette mesure a eu des effets délétères : un étudiant en médecine sur trois pense arrêter ses études, selon une enquête de l'Association nationale des étudiants en médecine de France. Le remède est parfois pire que le mal : évitons par-dessus tout une crise des vocations.

Tout le territoire sera dans une situation de sous-densité chronique. Nos concitoyens ont peur de ne pas trouver les rendez-vous nécessaires et de perdre des chances de guérison, et les médecins voient les listes de patients s'allonger tandis que les élus locaux multiplient les projets pour attirer les médecins.

Chacun de nous est concerné, et le groupe SER a travaillé à partir de ces constats partagés. Nous avons également consulté les associations d'élus et les organisations représentatives des médecins. Nous avons investi à la fois le cadre pédagogique et l'apport de santé publique, comme le signalait Bernard Jomier.

L'année de professionnalisation est l'une de nos propositions phares, qui donne reconnaissance et rémunération à sa juste valeur. Veillons à offrir aux jeunes médecins de bonnes conditions de vie et d'exercice.

Cette proposition de loi ne réglerait pas tout, mais elle permettrait de déployer immédiatement 4 000 médecins dans tout le territoire.

Notre proposition de loi bénéficie d'un article sur les conditions de l'exercice libéral et salarié, grâce au travail de Patrice Joly.

Elle vise à établir une organisation du parcours de soins pour faciliter la prise en charge de chaque patient, dans chaque territoire. La meilleure coordination entre les professionnels dégagera du temps en priorité pour les patients sans médecin traitant ou souffrant d'une affection de longue durée (ALD).

Nous voulons rétablir l'obligation de garde des médecins et assurer la permanence des soins. Depuis 2002, le service rendu se dégrade, et le volontariat n'est plus suffisant.

Avec cette proposition de loi, nous apportons des réponses concrètes, efficaces et pragmatiques pour répondre à ce problème des déserts médicaux qui nous taraude tous. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

Mme Laurence Cohen .  - Je remercie nos collègues Poumirol et Le Houerou, ainsi que l'ensemble du groupe SER pour cette proposition de loi. Nous avons débattu de ce sujet à plusieurs reprises, notamment lors du PLFSS 2023. Contrairement aux propositions du Gouvernement et du groupe Les Républicains, qui instaurent une dixième année d'études de médecine en stage dans les déserts médicaux, ce texte propose une année de professionnalisation obligatoire dans un désert médical, avec un encadrement par un maître de stage universitaire, et une rémunération à 3 500 euros bruts par mois. Les modalités de mise en oeuvre seront discutées en concertation avec les organisations syndicales.

Face au manque de médecins généralistes, le texte met en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premiers recours.

Pas moins de 6 millions de nos concitoyens se retrouvent sans médecin traitant, y compris des malades en affection de longue durée : les équipes de soins primaires sont une première réponse pour y remédier.

La proposition de loi rétablit la garde des médecins libéraux, supprimée par le décret Mattei de 2003. C'est ce que notre groupe défend depuis 2019 et notre proposition de loi de mesures d'urgence pour la santé et les hôpitaux.

Nous défendons la régulation de l'installation des médecins dans les zones surdenses.

Enfin, la proposition de loi revient sur les disparités entre les maisons et les centres de santé. Il est inacceptable que l'aide financière accordée à l'installation des médecins libéraux et des maisons de santé s'élève à 50 000 euros, alors qu'elle est de 30 000 euros pour les centres de santé. Ces derniers sont gérés par des organismes publics ou privés à but non lucratif et les professionnels y exercent leur activité de manière salariée, ce qui correspond à la volonté de nombreux médecins.

Pour une politique ambitieuse, nous proposons de supprimer le numerus apertus et d'augmenter les moyens des universités de médecine -  mais c'est au Gouvernement de prendre la main.

Nous voterons cette proposition de loi.

J'ajoute, en conclusion, que la psychiatrie connaît une grave crise. Je tiens à vous alerter, madame la ministre, sur la situation des hôpitaux psychiatriques de Saint-Maurice : intervenez pour que la direction revoie sa copie. (Applaudissements sur quelques travées du groupe SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.)

Mme Nadia Sollogoub .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Je remplace Élisabeth Doineau, souffrante.

L'accès aux soins est l'un des principaux sujets de préoccupation des Français. Le constat est partagé. De nombreux rapports montrent l'ampleur des difficultés, liées au manque d'anticipation des pouvoirs publics face au vieillissement de la population et au changement de pratique des jeunes médecins. D'un côté, il faut plus de temps médical, et de l'autre, moins de temps médical par praticien.

La proposition de loi tente de répondre au problème de la désertification médicale, mais ses solutions ne sont pas les bonnes ; elles pourraient même être contreproductives.

Je ne suis pas opposée sur le fond à l'article 2, car je suis favorable à la coordination entre les professionnels. Cependant, celle-ci ne se décrète pas : elle suppose une participation active des principaux concernés.

L'article 3 soulève le sujet essentiel de la permanence des soins ambulatoires. Cette dernière recule fortement, ce qui accroît la tension sur les urgences. Néanmoins, y obliger les professionnels contribuerait à leur épuisement. La réponse serait plus néfaste que le problème initial.

L'article 4 pose le principe d'une arrivée de médecin conventionné pour un départ dans les zones surdotées, mesure qui ne s'appliquera qu'à la marge.

Il est difficile de se retrouver dans le maquis des aides. Je ne suis pas opposée à l'article 5 et à l'alignement des aides des centres de santé sur celle des maisons de santé pluridisciplinaires, mais l'exercice salarial diminue d'un tiers le temps médical disponible : attention à ne pas encore le réduire.

La critique est aisée, mais l'art est difficile. Quelles sont les solutions ? Nous avons déjà un arsenal d'outils, difficile à mettre en oeuvre. Je pense aux assistants médicaux, aux infirmiers en pratique avancée (IPA). Le partage des tâches doit être privilégié. La coordination des soins et la complexité des situations l'imposent. La télémédecine peut également être utile.

Je crois en la territorialisation des politiques de santé. Le département serait le meilleur échelon pour endosser la responsabilité de l'accès aux soins, avec l'aide des ARS.

Nous ne pouvons rester sourds aux demandes des médecins de revaloriser le tarif des consultations, qui est l'un des plus faibles d'Europe.

La prévention est également essentielle. Plus de prévention, c'est une meilleure santé et donc moins de besoins médicaux.

On ne peut se contenter de traiter la seule médecine de ville. Il faut une refonte globale, graduée entre la ville et l'hôpital.

Le Gouvernement a lancé le volet santé du Conseil national de la refondation (CNR) : attendons ses conclusions.

Assumons un discours de vérité : la prochaine décennie sera difficile. La coercition ne répondra pas à la pénurie. À l'inverse, la coopération peut nous aider à passer le cap.

La majorité du groupe UC ne votera pas cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe UC)

Mme Véronique Guillotin .  - (Applaudissements sur les travées du RDSE) Cette proposition de loi dresse un constat partagé : le recul de l'accès aux soins et le déclin de la permanence des soins, qui inquiètent élus, patients et professionnels de santé.

En vingt ans, nous avons perdu 18 % de généralistes et 9 % de spécialistes. Nombre de médecins partiront bientôt à la retraite, alors que les besoins augmentent et que les jeunes médecins désirent mieux concilier vie professionnelle et vie personnelle.

Nous avons donc un problème de pénurie, plus que de répartition.

À la fin des années 1980, la pénurie a été instaurée pour réguler les dépenses de santé... En témoigne le slogan des années 1990 : « La sécu c'est bien, en abuser ça craint. » Pourtant, tous les gouvernements ont poursuivi cette politique mortifère pendant plus de deux décennies.

La transformation du numerus clausus en numerus apertus ne portera ses fruits que dans dix ans. Combien de médecins supplémentaires pouvons-nous espérer en 2030, madame la ministre ?

La proposition de loi propose de renforcer les contraintes face à la pénurie : à l'article 1^er, stage obligatoire dans les déserts médicaux ; à l'article 2, obligation de création d'équipes de soins primaires ; à l'article 3, obligation de garde ; à l'article 4, régulation à l'installation.

Or nous devons tous prendre conscience que la médecine générale n'est plus attractive : c'est l'avant-dernière spécialité choisie à l'issue des épreuves classantes nationales (ECN). Les raisons sont multiples : contraintes administratives, charge de travail grandissante, perspectives de carrière en berne...

Les professionnels font face à une situation dégradée : n'aggravons pas les contraintes. C'est avec eux, et non contre eux, que les solutions seront trouvées. Misons sur la responsabilité collective, notamment pour la permanence des soins.

Cette proposition de loi ne résout pas nos problèmes.

Serrons les rangs, instaurons la confiance, déchargeons les professionnels des tâches administratives, levons les freins et favorisons le développement des MSP, les assistants médicaux, la télémédecine, les IPA...

C'est ainsi que nous pourrons améliorer l'accès aux soins. Le RDSE votera contre cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du RDSE et du groupe UC ; Mme Corinne Imbert applaudit également.)

M. Philippe Mouiller, en remplacement de M. Jean-Claude Anglars .  - Je remplace mon collègue de l'Aveyron, Jean-Claude Anglars.

Les déserts médicaux ne sont pas un problème récent. Environ 30 % de la population y vit, mais il faudrait préciser les chiffres selon les spécialités. La question de la juste rémunération de l'acte médical se pose, mais il faut également poser celle de l'inégal accès aux spécialistes, et pas seulement à la médecine générale.

L'instauration d'une année de professionnalisation obligatoire en désert médical en fin de formation a déjà été abordée. Une départementalisation des affectations mérite d'être étudiée, même si le cadre des CHU est régional.

Contrairement à la proposition de loi adoptée le 18 octobre sur la formation des internes, cette proposition de loi ne fait pas de la médecine générale une spécialité à part entière.

Ensuite, il ne semble pas nécessaire de supplanter les discussions entre les professionnels et les autorités sur l'obligation de garde.

Enfin, la régulation à l'installation et le rééquilibrage des cotisations sociales ont déjà été débattus et rejetés lors de l'examen du PLFSS.

Cette proposition de loi s'inspire des solutions trouvées dans certains territoires. La politique d'attractivité expérimentée en Aveyron depuis 2010 a rencontré un certain succès.

Dans ce département rural caractérisé par le vieillissement de la population et l'éloignement des hôpitaux, la permanence des soins de proximité a permis de penser le problème de manière globale. Avec le concours de l'ordre des médecins et de l'ARS, nous avons facilité l'installation des stagiaires et avons été précurseurs dans l'implantation de maisons de santé pluridisciplinaires et de réseaux de santé. Nous avons ainsi accueilli la première CPTS d'Occitanie.

Il est nécessaire de répondre aux envies des jeunes praticiens, qui ne veulent plus être isolés. Le développement des stages et le statut de médecin maître de stage ont favorisé l'installation de jeunes médecins en Aveyron, tout comme la formation de médecins sapeurs-pompiers.

Le succès de la lutte contre les déserts médicaux repose également sur un soutien concret à l'installation. En Aveyron, quatorze ans après les premières mesures, 9 % des internes stagiaires restent dans le département, contre 1 % en moyenne pour les territoires ruraux. Depuis 2011, il y a eu 105 installations pour 107 départs. Certes, l'Aveyron est un beau département, mais ces chiffres s'expliquent par l'émergence d'écosystèmes favorables à l'installation des jeunes médecins.

Cette proposition de loi arrive à la fois trop tôt par rapport aux concertations en cours, et trop tard, car nous avons déjà eu ces débats. Le groupe Les Républicains votera contre. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mmes Nadia Sollogoub et Véronique Guillotin applaudissent également.)

M. Daniel Chasseing .  - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP) Le Sénat examine un nouveau texte contre les déserts médicaux, après la proposition de loi Retailleau et le PLFSS. Cette proposition de loi arrive à contretemps, mais le problème reste entier. Une autre initiative transpartisane vient d'être déposée à l'Assemblée nationale. Ces enjeux affectent nos territoires ruraux, et le Sénat doit en débattre.

Le déficit chronique de médecins est le résultat de plusieurs décennies d'inaction, et le numerus apertus ne le résorbe pas assez vite.

L'article 1^er de ce texte ajoute une année de professionnalisation dans le cursus des étudiants de médecine générale, obligatoirement réalisée sous l'encadrement d'un maître de stage universitaire dans un désert médical. Cela va dans le bon sens, mais il peut être difficile de trouver un maître de stage universitaire loin d'un CHU. Je propose qu'une année, ou six mois au moins, puissent être réalisés auprès d'un médecin traitant référent.

Le texte prévoit de rémunérer les étudiants 3 500 euros nets par mois. J'ai proposé pour ma part l'équivalent de dix consultations par jour, soit 5 000 euros par mois. Compte tenu des frais de déplacement, cela revient au même.

L'organisation de ce système en lien avec le conseil départemental est pertinente, car les conseillers connaissent le territoire.

Il est bon de favoriser la coordination entre les professionnels de santé, comme le fait l'article 2. Les CPTS sont pertinentes.

L'article 3 rétablit l'obligation de garde pour les médecins libéraux, qui est contraignante mais nécessaire pour garantir l'accès aux soins partout en France.

L'article 4 instaure un conventionnement sélectif, c'est-à-dire conditionné à ce qu'un médecin libéral déjà installé cède sa place. Nous y sommes favorables, car il répond à un besoin exprimé par les élus ruraux.

En revanche, l'article 5 pose problème, car il prévoit l'égalité de traitement entre médecins libéraux et salariés. Or l'exercice n'est pas le même. Les médecins libéraux prodiguent plus de présence et de soins, et sont les plus à même de lutter contre les déserts médicaux. Je propose de supprimer cet article.

La proposition de loi a le mérite de remettre ce sujet au coeur du débat. Notre groupe déterminera son vote en fonction des ajustements proposés. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP)

Mme Raymonde Poncet Monge .  - (Applaudissements sur les travées du GEST) C'est la deuxième fois que nous débattons des zones sous-denses en quelques mois, preuve de l'urgence. Un médecin sur deux ne prend plus de nouveau patient, alors que 660 000 personnes souffrant d'une affection de longue durée n'ont pas de médecin traitant et que 30 % de la population habite en zone d'intervention prioritaire.

Les zones rurales sont particulièrement touchées et subissent le non-remplacement des médecins, la fermeture des services d'urgence ou des maternités, avec 60 % des habitants ayant des difficultés d'accès à la médecine générale, selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). Six millions de personnes, souvent précaires, se retrouvent sans médecin traitant.

Les inégalités territoriales se creusent, et nous devons vite agir, car la fin du numerus clausus ne portera pas ses fruits avant une décennie. Il faut des mesures plus contraignantes de planification de l'offre.

Le Gouvernement ne propose que des demi-mesures. Le PLFSS prévoit un stage long en zone sous-dotée, mais qui peut croire que cette solution est suffisante ? Le premier cycle devrait être raccourci. Il est dommage d'ajouter une dixième année sans refonte des cycles. Que l'année de stage se fasse prioritairement en zone sous-dense ne peut s'entendre que si des mesures de régulation s'appliquent à tous les médecins, et non seulement aux jeunes.

Conditionner le conventionnement des médecins en zone surdotée au remplacement des départs pourrait être efficace, tout comme l'obligation de participer à la permanence des soins. Seulement 38 % de médecins volontaires y participent actuellement, contre 67 % il y a sept ans. Voilà le résultat du laisser-faire.

Il faut des mesures de long terme. Pour réduire les déserts médicaux, décentralisons les premières années de médecine, comme l'Organisation mondiale de la santé (OMS) le recommande. La méta-analyse de la Drees montre que l'origine géographique et sociale des étudiants est un déterminant majeur du lieu d'installation. Être originaire d'une zone rurale accroît l'intérêt d'y exercer.

Il faut des solutions rapides. Le GEST votera pour cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du GEST et du groupe SER)

M. François Patriat .  - Chercher désespérément un rendez-vous, devoir se rendre aux urgences faute de médecins disponible : nous avons tous vécu ce genre de situation, car l'accès aux soins devient un parcours du combattant.

Il faut trouver un équilibre entre coercition et laisser-faire, entre incitation et obligation. Or le texte proposé est très coercitif. Quatre articles sur cinq sont des obligations : année de professionnalisation en zone sous-dotée, équipes de soins primaires, gardes, installation en libéral dans des zones précises.

Cela comporte le risque d'une fuite vers l'étranger, d'un désintérêt pour les études de médecine générale, ou d'une submersion des médecins libéraux restants.

Il n'est pas acceptable que certains de nos concitoyens soient contraints d'aller aux urgences faute de médecin disponible en soirée. Rappelons que 11 % des Français n'ont pas de médecin traitant, qu'ils sont 1,6 million à renoncer aux soins chaque année, et que 45 % des médecins libéraux sont en burn-out ! Aller contre la volonté des médecins n'est pas une solution.

Nous avons déjà proposé de nombreuses mesures : suppression du numerus clausus, exonération de cotisations retraite pour favoriser le cumul emploi-retraite, participation à la permanence des soins. Laissons-leur le temps de prendre effet.

Si la responsabilité collective ne suffisait pas, il faudrait envisager des gardes obligatoires le soir, mieux rémunérées...

Plusieurs pistes de réflexion ont été proposées par Mme Schillinger et M. Mouiller dans leur dernier rapport, comme le renforcement du lien entre les collectivités et les facultés, l'utilisation accrue de la télémédecine et les contrats locaux de santé.

Il faut privilégier la concertation. C'est l'objet des CNR territoriaux sur la santé. J'ai assisté à celui de Dijon la semaine dernière : tout le monde souhaite un meilleur accès aux soins, une meilleure répartition entre ville et hôpital, une plus grande coordination entre les professionnels.

Cherchons ensemble des solutions, sans décourager les médecins libéraux.

Le texte est trop contraignant : nous nous abstiendrons. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Corinne Imbert .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Nadia Sollogoub applaudit également.) Ce sujet revient régulièrement dans nos travaux, notamment lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'accès aux soins est un sujet de préoccupation essentiel de nos concitoyens et des élus locaux. Désormais, même les centres urbains manquent de généralistes. Ruraux et urbains : tous concernés !

Les causes sont multiples et complexes, les élus se sentent désarmés.

Nous n'en serions peut-être pas là si le Gouvernement avait publié le décret d'application de la loi Santé de 2019 prévoyant six mois de stage auprès d'un généraliste en zone sous-dense. Je vous renvoie à l'avis 140 du Comité consultatif national d'éthique, pour qui ce défaut d'application de la loi n'est pas acceptable.

L'article 1^er prévoit une année de professionnalisation à la suite du troisième cycle. Loin d'y être opposée, la majorité a adopté un dispositif similaire dans la proposition de loi Retailleau instaurant une quatrième année de médecine générale ; la rédaction est plus solide juridiquement.

L'article 3 rétablit l'obligation des gardes pour les médecins libéraux, et l'article 4 régule les installations.

Notre famille politique est attachée au caractère libéral de la médecine. En 2022, la notion de zone « surdotée » semble dépassée. Attention aux effets collatéraux sur l'attractivité de la médecine générale.

Alors que des négociations conventionnelles se sont ouvertes avec l'assurance maladie, il faut préserver la sérénité du dialogue. Le vote unilatéral d'une mesure de coercition serait un mauvais signal.

L'article 5 concerne les centres de santé. Les médecins libéraux et les médecins salariés n'ont pas les mêmes contraintes ; à ce titre, nous estimons qu'ils n'ont pas à être aidés de la même façon. Ces centres de santé ne sont pas la panacée, certains peinent à recruter. Une aide à un médecin salarié ne doit pas être une subvention déguisée à un centre...

La majorité sénatoriale travaille depuis longtemps sur ces questions, et a voté plusieurs mesures, pour favoriser le cumul emploi-retraite, dégager du temps médical, favoriser l'exercice pluridisciplinaire.

Sans dogmatisme, avec le bon sens qui caractérise notre Haute Assemblée, nous continuerons à plaider en faveur d'une nouvelle loi santé, prise en concertation avec les acteurs. Le groupe Les Républicains ne votera pas ce texte : faisons confiance aux négociations conventionnelles. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du RDSE)

Discussion des articles

ARTICLE 1^er

M. Dany Wattebled .  - Un de mes amendements, jugé irrecevable au titre de l'article 40, proposait qu'un maire puisse mettre des agents municipaux à disposition d'un cabinet médical ou d'une maison médicale, comme on le fait auprès des bureaux de Poste.

Les élus locaux ne sont pas logés à la même enseigne. Une commune propose 50 000 euros de prime à l'installation d'un médecin ; un département, 90 000 euros d'investissements, la prise en charge des factures, du secrétariat, et un salaire - on sort de la médecine libérale. Même l'État met à disposition des assistants médicaux.

Le maire de Grand-Fort-Philippe, M. Clinquart, présent en tribune, a mis à disposition deux agents communaux pour soulager les médecins de la charge administrative. L'intention est louable, mais il a été condamné pour détournements de fonds : triple peine ! D'où l'intérêt de mon amendement...

M. Patrick Kanner .  - Madame la ministre, vos mots à l'égard de M. Hollande étaient peu aimables, et je n'aurai donc pas de mots aimables pour l'exécutif. Le 18 novembre 2021, j'avais interrogé M. Castex sur la date de parution du décret d'application de la loi de 2019. Il m'avait répondu : au printemps prochain... Comment expliquez-vous cette incurie gouvernementale qui laisse la loi inappliquée ?

Dans le PLFSS, vous avez repris l'idée d'une année d'études supplémentaire, à effectuer en zone sous-dense. Chat échaudé craint l'eau froide : allons-nous là aussi attendre les mesures réglementaires pendant des mois, des années ? Je crains un enfumage du Parlement. Votre éclairage sera important, madame la ministre.

M. Jean-Luc Fichet .  - Il y a les déserts médicaux, et le désert sur les travées de la droite... Elle travaille depuis des années, selon Mme Imbert, mais rien n'avance ; pis, l'offre de soins diminue.

Nous respectons la profession libérale, mais la demande change : les Français ont besoin d'une médecine plus pointue, et les professionnels doivent y répondre.

On ne parle pas assez des contraintes pour les maires de ces investissements, sans aucune visibilité. Depuis des années, on se contente de mesurettes, faute du grand projet de loi Santé attendu depuis maintenant six ans. Je félicite donc la rapporteure pour son travail sur un texte mesuré et équilibré.

M. Jean-Jacques Lozach .  - Mme la ministre qualifie la situation de « préoccupante » ? Doux euphémisme ! Elle est dramatique, pour 87 % du territoire national et pour six millions de Français. Et les projections montrent qu'elle se dégrade : le solde entre les médecins qui s'installent et ceux qui partent est négatif. Il est temps de prendre des mesures ambitieuses, audacieuses.

Les mesures incitatives ne marchent pas, on le voit dans les zones de revitalisation rurale, malgré les 50 000 euros de prime à l'installation et l'exonération fiscale totale pendant cinq ans.

Il y a urgence, car l'accès au soin est un besoin fondamental. C'est la crédibilité de la parole publique qui est en jeu.

M. Patrice Joly .  - Deux de mes quatre amendements ont été déclarés irrecevables.

Le premier supprimait le forfait urgence patient. En effet, des millions de Français, faute de médecin référent, n'ont d'autre solution que de se rendre aux urgences et sont sanctionnés.

L'autre portait sur l'intérim médical, qui épuise financièrement les établissements et ne permet pas un fonctionnement correct des équipes. Limiter la durée de l'intérim améliorerait la répartition sur le territoire et favoriserait l'installation.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée .  - En 2022, 3 388 postes d'interne en médecine générale ont été ouverts ; en 2027, ce sera 4 635, en hausse de 26 %.

Nous anticipons, et notre modèle démographique prend en compte la pyramide des âges. Mais il faut aussi tenir compte de l'évolution du mode d'exercice et du temps de travail, et travailler sur le transfert de tâches et le numérique, pour construire un modèle différent. Cette anticipation vaut pour toutes les professions de santé, car nous manquons aussi d'infirmiers et d'aides-soignants. C'est un enjeu du CNR.

J'étais, lundi, dans l'Aveyron. Mon ministère est chargé de l'organisation territoriale : notre méthode est de remontrer en partant des territoires. Les CNR territoriaux ont collecté des propositions émanant de tous les territoires. Nous les accompagnerons, mais nous mettrons aussi à la disposition de tous une boîte à outils de solutions innovantes. Ce que j'ai vu à Saint-Georges-de-Luzençon ne pourrait être appliqué en Île-de-France, plus grand désert médical de France...

Monsieur Wattebled, nous sommes en train d'expertiser votre amendement avec l'Agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) : effectivement, le maire pourrait peut-être mettre du personnel à disposition. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP)

En matière de loi Santé, il y a tout de même eu celle de 2019...

Nous sommes dans le mur : 87 % de la France est un désert médical. Ce n'est qu'ensemble, avec les élus, les professionnels de santé et les usagers, que nous trouverons des réponses, et non dans la coercition. (Mme Nadia Sollogoub applaudit)

Mme la présidente.  - Amendement n°8 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Wattebled, Guerriau et Grand, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Malhuret et Louault, Mme Perrot, M. Bonhomme et Mme Dumont.

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

universitaire

insérer les mots :

pendant un semestre et auprès d'un médecin traitant pendant l'autre semestre de l'année de professionnalisation

M. Daniel Chasseing.  - L'année de professionnalisation est un moyen efficace de lutter contre les déserts médicaux. Cependant, nous allons manquer de maîtres de stage universitaires, notamment dans les territoires ruraux où les médecins, débordés, n'auront pas le temps de se former. C'est pourquoi je propose que pour cette dixième année d'études, le médecin junior puisse effectuer six mois auprès d'un médecin traitant, qui sera son référent. Il pourra effectuer des remplacements, voire s'associer dans un second temps.

Mme la présidente.  - Amendement n°7 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Wattebled, Guerriau et Grand, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Malhuret et Louault, Mmes Perrot et F. Gerbaud, M. Bonhomme, Mme Dumont et M. Lefèvre.

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

universitaire

insérer les mots :

ou d'un médecin traitant

M. Daniel Chasseing.  - Celui-ci prévoit que la dixième année peut être encadrée par tout médecin traitant.

Mme Annie Le Houerou, rapporteure.  - Avis défavorable. Le statut de maître de stage universitaire assure la qualité de l'encadrement des jeunes médecins. Le nombre de maîtres de stage universitaires continue de croître, grâce aux efforts conjugués des universités et des collectivités territoriales. Ne scindons pas l'année de professionnalisation, privilégions l'exercice long.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable aux deux amendements. Le Gouvernement veille à la qualité de l'encadrement pédagogique des futurs professionnels de santé.

M. Bernard Jomier.  - Soyons attentifs au message envoyé aux jeunes médecins, qui demandent un encadrement par un maître de stage universitaire. Ne brutalisons pas les internes, qui sont en souffrance, soumis à des rythmes très élevés et mal rémunérés. Cette année supplémentaire n'est pas une année d'internat, mais de professionnalisation, avec une rémunération plus élevée.

Madame la ministre, on ne fera évoluer le rôle des maires qu'en modifiant la loi sur leur compétence, ce que le Gouvernement a plusieurs fois refusé, notamment dans la loi 3DS. L'expertise d'un simple amendement n'y suffira pas : il faut légiférer pour reconnaître le rôle des collectivités territoriales en matière de santé.

Enfin, nous sommes toujours dans une politique de l'offre : vous poursuivez la restriction avec un objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de ville et un Ondam hospitalier inférieurs à l'inflation.

M. Daniel Chasseing.  - Je rejoins M. Jomier sur la rémunération - je proposais d'ailleurs 5 000 euros par mois.

Cependant, en milieu rural, les médecins, qui ont déjà une patientèle considérable et ne peuvent se former pour devenir maître de stage universitaire, pourraient au moins encadrer un interne déjà expérimenté pour les six derniers mois. Il serait présent en cas de difficulté. Dans la vraie vie, ce serait bien. Je retire, cependant, mes amendements.

L'amendement n°8 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°7 rectifié.

Mme la présidente.  - Amendement n°13, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 10

Remplacer les mots :

départemental de l'Association des maires de France

par les mots :

des communes du département

Mme Émilienne Poumirol.  - L'accompagnement et l'aide à l'installation doivent relever d'une commission départementale. Plutôt que des membres de l'Association des maires de France (AMF), nous proposons de mentionner simplement un représentant des communes, car il existe plusieurs associations de maires.

Mme Annie Le Houerou, rapporteure.  - La commission ayant rejeté le texte, elle a émis un avis défavorable à l'amendement. Personnellement, je considère que ce remplacement est souhaitable. Les collectivités jouent un rôle important dans la politique d'attractivité. Nous voulons, avec cet amendement, être les plus ouverts possible.

M. Jean-Luc Fichet.  - Absolument !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Votre amendement est satisfait, car l'AMF représente chaque commune du département. En outre, le Gouvernement a confié une mission sur la quatrième année à quatre personnalités qualifiées, qui ont auditionné les associations d'élus locaux. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°13 est adopté.

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 1^er, modifié, est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°98 :

L'article 1^er n'est pas adopté.

ARTICLE 2

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 2 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°99 :

L'article 2 n'est pas adopté.

ARTICLE 3

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 3 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°100 :

L'article 3 n'est pas adopté.

ARTICLE 4

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 4 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°101 :

L'article 4 n'est pas adopté.

APRÈS L'ARTICLE 4

Mme la présidente.  - Amendement n°14, présenté par M. P. Joly.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  La signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l'article L. 1434-4, d'une convention prévue par l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l'exercice préalable de son activité, pendant au moins douze mois en équivalent temps plein dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l'article L. 1434-4 du présent code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine.

« Dans l'une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 cette durée est réduite à six mois. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa si le médecin concerné s'installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l'article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

II.  -  Les dispositions du I ne sont pas applicables aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissaient les conditions mentionnées au I de l'article L. 632-2 du code de l'éducation.

M. Patrice Joly.  - Le manque d'accès aux soins a des conséquences dramatiques : dans certains territoires, l'espérance de vie est diminuée de quatre à cinq ans ; si l'on ajoute les inégalités sociales, on atteint un différentiel de treize ans !

L'insécurité est totale, surtout dans les territoires ruraux à la population vieillissante.

Cette proposition n'est pas de coercition, mais de régulation. Les mesures incitatives, pourtant très avantageuses, ne suffisent pas. Cet amendement prévoit que les jeunes médecins qui veulent s'installer en zone surdotée à l'issue de leur formation doivent, sur leurs trois premières années d'exercice, effectuer au moins douze mois en zone normale, ou six mois en zone sous-dotée. Ce peut être de manière fractionnée, pour tenir compte de leur situation familiale.

Aux médecins qui ne sont pas en contact avec les patients -  en laboratoire ou en assurance par exemple  - , il sera demandé d'exercer six mois en zone sous-dotée avant de commencer leur activité.

On considère, à tort, que 13 % des territoires sont en zone surdotée, car la pénurie de médecins est générale ! Cependant, il faut travailler sur cette définition. Il faudrait considérer comme surdotée toute zone étant mieux dotée que la moyenne. Sortons des approches théoriques.

Mme la présidente.  - Amendement n°15, présenté par M. P. Joly.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  L'exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l'article L. 4131-6 est subordonné à l'exercice préalable de la médecine générale, pendant six mois en équivalent temps plein, dans l'une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4. Cette durée doit être accomplie de manière continue dès l'obtention du diplôme.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

II.  -  Les dispositions du I ne sont pas applicables aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissaient les conditions mentionnées au I de l'article L. 632-2 du code de l'éducation.

M. Patrice Joly.  - Défendu.

Mme Annie Le Houerou, rapporteure.  - L'amendement n°14 propose un mécanisme plus contraignant que celui prévu par l'article 4, mais n'éviterait pas la surconcentration en zone surdotée. Retrait ou avis défavorable.

Avis défavorable également à l'amendement n°15 : la médecine générale est une spécialité, qui suppose une formation spécifique, et ne peut s'exercer au pied levé.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable à l'amendement n°14. La contrainte à l'installation n'est pas la solution : elle conduirait de nombreux médecins à retarder leur installation ou à trouver des solutions de contournement. Le conventionnement coercitif, instauré en Allemagne, a des résultats négatifs.

Il est au demeurant difficile d'identifier des zones surdenses, en particulier pour les médecins généralistes, alors qu'on estime que 87 % de la France est un désert médical et que les difficultés démographiques touchent tout le territoire. En outre, de nombreux médecins partiront en retraite d'ici cinq ans.

Avis défavorable à l'amendement n°15 également. Une obligation d'exercice en médecine générale pour l'ensemble des nouveaux diplômés qui n'exerceraient pas devant les patients reviendrait à nier la spécificité de la médecine générale. Tous les étudiants ne sont pas au chevet des patients durant leurs études - c'est le cas de la spécialité santé publique. Par ailleurs, nous n'entendons pas contraindre la liberté d'installation.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Relativisons. D'après la Drees, il y a une gradation dans la densité médicale : 30 % du territoire est en zone d'intervention prioritaire (ZIP), 40 % en zone d'action complémentaire (ZAC). Il y a donc 30 % du territoire qui n'est ni ZIP ni ZAC ! Les inégalités territoriales se creusent, d'où la nécessité d'agir pour l'équité territoriale.

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°14 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°102 :

L'amendement n°14 n'est pas adopté.

L'amendement n° 15 n'est pas adopté.

ARTICLE 5

Mme la présidente.  - Amendement n°6 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Wattebled, Guerriau et Grand, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Malhuret et Louault, Mmes Perrot et F. Gerbaud, M. Bonhomme et Mme Dumont.

Supprimer cet article.

M. Daniel Chasseing.  - L'article 5 pose la question de l'égalité de traitement entre médecins libéraux et salariés en matière d'aides publiques.

Les médecins libéraux prennent des risques en s'installant dans des maisons de santé pluridisciplinaires : ils paient une secrétaire, versent un loyer et gèrent la maison de santé en association. Reconnaissons que les statuts sont différents, que le volume de travail des médecins libéraux permet de prodiguer davantage de soins. Si le salariat répond aux aspirations de nombreux médecins, seule la médecine libérale est en mesure de résoudre les difficultés d'accès aux soins, notamment en zone rurale. Encourageons-la.

Mme Annie Le Houerou, rapporteure.  - La commission a émis un avis favorable à cet amendement de suppression -  je le regrette, à titre personnel. Les modes d'exercice libéral et salarié ont leurs singularités. L'incitation s'élève à 50 000 euros pour une installation en libéral, contre 30 000 euros pour le premier équivalent temps plein (ETP) au sein d'un centre de santé.

À titre personnel, je considère que l'exercice salarié de la médecine contribue à l'offre de soins de premier recours au même titre que l'exercice libéral. Les aides ne doivent pas être discriminantes.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis favorable.

Il faut répondre aux aspirations des jeunes médecins, tant libéraux que salariés. Il n'y a pas de hiérarchisation des modes d'exercice.

Il y a bien une transposition des dispositions de la convention nationale médicale aux centres de santé : sous condition de maintenir le centre de santé pendant cinq ans et de participer à la PDSA, il bénéficie de 30 000 euros par ETP de médecin généraliste salarié.

M. Patrice Joly.  - Je croyais que nos collègues étaient pour la liberté ! L'article 5 favorise justement le libre choix des jeunes médecins en assurant la neutralité des aides à l'installation, quel que soit le mode d'exercice choisi.

Mme Émilienne Poumirol.  - La liberté d'installation est effectivement un principe important. Il nous a paru anormal de discriminer entre exercice libéral et exercice en centre de santé : les deux modes ne sont pas opposés mais complémentaires. Nous permettons à chaque jeune médecin de choisir celui qui lui convient, en fonction de ses aspirations.

Les centres de santé reçoivent 30 000 euros par ETP, puis 20 000 euros pour le second, avec une limite à trois médecins. Pour une maison de santé pluriprofessionnelle, la subvention s'élève à 50 000 euros par médecin, quel que soit leur nombre. Supprimons ce différentiel, pour assurer la liberté de choix.

Mme Laurence Cohen.  - Ne méconnaissez pas l'appétence pour les centres de santé ! Les jeunes médecins veulent y travailler car ils privilégient un mode d'exercice en équipe, sans charge administrative, sans dépassement d'honoraire, sur le modèle de l'hôpital.

Encourageons les jeunes médecins à s'installer là où ils le souhaitent. Il est de plus en plus difficile de recruter, y compris en salarié. Cessons d'idéaliser l'exercice libéral, gommons ces discriminations pour encourager tous les modes d'exercice qui concourent au maillage du territoire.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Certes, les médecins libéraux prennent des risques en matière de capital. Mais dire qu'ils consentent des sacrifices, comme on le lit dans l'exposé des motifs de l'amendement, je trouve cela choquant.

Certes, leur volume de travail est supérieur. Mais de là à conclure que seule la médecine libérale serait capable de résoudre les problèmes d'accès aux soins, alors qu'elle a laissé prospérer les déserts médicaux, et que l'offre en secteur 1 ne cesse de diminuer, non !

Conscients de l'aspiration à un temps de travail moindre, certains territoires facilitent l'ouverture de centres de santé ; le département de Saône-et-Loire est parvenu à recruter 70 médecins salariés ! Rien n'empêche les soignants de faire des heures supplémentaires et de dispenser autant de soins que les médecins libéraux - d'autant que ces derniers ne travaillent plus comme avant.

Si nous voulons lutter contre les déserts médicaux, toutes les solutions doivent être envisagées. Le niveau d'aides doit être le même, car la solution passe aussi par le salariat.

M. Daniel Chasseing.  - Je ne suis pas contre les médecins salariés, mais pour la liberté d'installation.

Mme Laurence Cohen.  - Nous aussi !

M. Daniel Chasseing.  - Je souhaite favoriser l'installation des médecins libéraux. Je retire le mot sacrifice, mais dans une MSP, le médecin ne compte pas ses heures, il s'occupe de la gestion, de la coordination avec les paramédicaux... C'est à encourager !

Bien sûr, les départements peuvent créer des centres de santé dans des zones tendues - je ne nie pas cet apport. Mais je souhaite conserver la distinction actuelle dans la dotation publique, pour favoriser l'installation de médecins libéraux.

Mme Véronique Guillotin.  - Je voterai l'amendement de M. Chasseing. Il n'y a ni comparaison ni concurrence entre les MSP et les centres de santé.

Les centres de santé sont eux aussi aidés. Le mode d'exercice est différent : d'un côté, le salariat, et de l'autre, un exercice libéral avec de nombreuses charges. Ce n'est pas comparable. (M. Bernard Fialaire applaudit.)

M. Bernard Jomier.  - Je partage la préoccupation des auteurs de la proposition de loi : il faut traiter de la même façon les différents modes d'exercice, qui relèvent aussi d'un choix de vie.

Ces aides devront être discutées dans la nouvelle convention. Elles ne sont pas totalement efficaces, mais ne sont pas optimales.

Il faut aussi se pencher sur le destinataire de l'aide : ce n'est pas la même chose de la verser au professionnel de santé ou à la structure dans laquelle il exerce.

Attention, enfin, car certains centres de santé peu sympathiques pratiquent une forme d'optimisation de ces aides. (Mme Laurence Cohen acquiesce.) De grands groupes privés low cost en profitent pour augmenter leurs bénéfices, au détriment de la qualité des soins et de la qualité de l'exercice...

M. Jean-Luc Fichet.  - Madame la ministre, vous soutenez qu'il faut partir de la demande des médecins. Mais les jeunes médecins demandent à exercer comme salariés !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Pas seulement !

M. Jean-Luc Fichet.  - Les médecins libéraux seraient épuisés, écrasés par les charges, pas assez payés - mais vous considérez qu'ils peuvent très bien continuer au-delà de la retraite ! Les centres de santé permettent de diversifier l'offre, à condition que les aides soient équitables. Mais là, vous dites que ce n'est pas la même chose, que les besoins ne sont pas les mêmes... Ces arguments sont contradictoires !

L'amendement n° 6 rectifié n'est pas adopté.

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 5 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n° 104 :

L'article 5 n'est pas adopté.

ARTICLE 6

Mme la présidente. - Tous les articles ayant été supprimés, le rejet de l'article 6 entraînerait le rejet du texte. C'est donc le moment de vous exprimer sur l'ensemble de la proposition de loi.

Mme Angèle Préville .  - Il ne restera rien de ce texte : j'exprime ma déception. Nous connaissons une situation désastreuse. Chaque Français est confronté à la difficulté d'avoir accès à un médecin.

Je suis élue d'un territoire rural, et les Français ne comprennent pas que nous n'agissions pas. Pourquoi tant de difficultés à résoudre cette situation ?

Les moyens déployés dans les facultés de médecine sont-ils suffisants ? L'accès aux études de médecine est-il facilité ? Combien d'enfants d'ouvriers et d'agriculteurs deviennent-ils médecins ?

Les élus consacrent beaucoup d'énergie pour bricoler des solutions. Madame la ministre, dire que les territoires doivent s'organiser, ce n'est pas acceptable.

Nombre d'entre vous ont parlé de coercition, je parlerai de devoir. Un étudiant coûte à l'État... (L'oratrice est interrompue par les protestations sur les travées du groupe Les Républicains, tandis que M. Jean-Pierre Sueur l'applaudit.)

Mme Émilienne Poumirol .  - Je suis moi aussi déçue. Le travail du groupe SER est nié, après de nombreuses auditions. Je pensais que nous aurions pu discuter ensemble de ce problème majeur pour notre pays, au Sénat, chambre des collectivités territoriales. Les élus locaux et nos concitoyens sont inquiets.

Par la technique du scrutin public, pour lequel la présence n'est pas obligatoire, les quelques sénateurs Les Républicains présents ont pu emporter le vote !

Notre texte n'est pas plus contraignant que l'article 23 que vous avez introduit dans le PLFSS, à la suite de la proposition de loi Retailleau. Vous imposez un stage rémunéré comme un stage d'internat alors que nous proposons de négocier la rémunération.

Dans notre article 2, nous parlons d'un exercice coordonné, et non d'une obligation. L'Ordre des médecins s'est prononcé pour instaurer une obligation à partir de 2026 ; nous ne sommes pas plus coercitifs que lui. Seules 220 ESP ont été créées en France.

À l'article 3, sur la PDSA, nous parlons non de garde individuelle obligatoire, mais de définir des zones pertinentes pour tous avec les ARS et avec les CPTS.

Mme la présidente.  - Je suis obligée de vous interrompre, car vous avez dépassé votre temps de parole.

M. Daniel Chasseing .  - Tous les sénateurs qui sont dans des territoires ruraux rencontrent des soucis. Le numerus clausus a disparu trop tardivement, et les problèmes dureront au moins jusqu'en 2030.

J'étais d'accord avec la plupart des articles de la proposition de loi, si ce n'est que je privilégiais une rémunération plus importante pour les docteurs juniors : je suis pour davantage de médecins libéraux. La coordination va dans ce sens.

Il faut essayer d'avoir un accès aux soins non programmés avec les CPTS.

Mme Laurence Cohen.  - Arrêtons les petits pas, et soyons audacieux !

M. Daniel Chasseing.  - Les professionnels doivent accepter les gardes.

Mme Laurence Cohen.  - On attend, on attend...

M. Daniel Chasseing.  - Je suis favorable au conventionnement sélectif de l'article 4, mais, s'agissant de l'article 5, je suis pour que les médecins libéraux soient favorisés.

Mme Laurence Cohen.  - C'est déjà ce qu'on fait !

M. Philippe Mouiller, vice-président de la commission des affaires sociales .  - Je remercie les collègues du groupe SER pour leurs travaux. Nous relirons le rapport avec intérêt, et il inspirera les débats futurs.

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 6 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n° 105 :

L'article 6 n'est pas adopté.

En conséquence, la proposition de loi n'est pas adoptée.

Prochaine séance, mardi 13 décembre 2022 à 9 h 30.

La séance est levée à 20 h 05.

Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication

Ordre du jour du mardi 13 décembre 2022

Séance publique

À 9 h 30, 14 h 30, 17 h 30 et, éventuellement, le soir

Présidence : M. Pierre Laurent, vice-président, M. Gérard Larcher, président, M. Vincent Delahaye vice-président

Secrétaires : M. Loïc Hervé - Mme Jacqueline Eustache-Brinio

1. Questions orales

2. Projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans les domaines de l'économie, de la santé, du travail, des transports et de l'agriculture (procédure accélérée) (texte de la commission, n°187, 2022-2023)

3. Déclaration du Gouvernement, suivie d'un débat, en application de l'article 50-1 de la Constitution, relative à la politique de l'immigration