Maisons de naissance (Suite)
M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen de la suite de la proposition de loi autorisant l'expérimentation des maisons de naissance.
Nous avions commencé l'examen de ce texte le 28 février dernier, jour où la discussion générale avait été close. Nous passons à l'examen des articles.
Discussion des articles
ARTICLE PREMIER
Mme Laurence Cohen . - Nous sommes favorables au fait de laisser aux femmes le choix de leur mode d'accouchement comme à une revalorisation de la profession de sage-femme - un sujet que ne traite pas ce texte. De plus, de nombreux établissements non lucratifs ferment, tels ceux des Bluets ou des Lilas, du fait d'un financement insuffisant ; la T2A est passée par là... On exige des maternités un seuil de 300 actes ; cela signifie-t-il que les maisons de naissance qui ne l'atteindront pas seront immédiatement fermées ? Les mêmes règles devront s'appliquer en tout cas dans ces maisons et dans les maternités de niveau I. Certaines femmes veulent un accouchement plus naturel, certes médicalisé mais davantage personnalisé et plus humain que dans les maternités de niveau III où sévit la surmédicalisation en raison de la T2A et du processus de convergence. Les Françaises préfèrent accoucher dans le service public à 75 % mais ne veulent pas d'usine à bébés. D'où l'amendement que nous présentons.
M. le président. - Amendement n°1, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
1° Alinéa 1, première phrase
Remplacer les mots :
de structures dénommées
par les mots :
d'unités fonctionnelles ou services dénommés
2° Alinéa 2, première phrase
Remplacer les mots :
doit être attenante à
par les mots :
constitue une unité fonctionnelle ou un service d'
Mme Laurence Cohen. - Plutôt que de créer des maisons de naissance, dont on ignore les tarifs et la nature juridique, nous proposons que l'expérimentation ait lieu dans les établissements publics ou privés non lucratifs. Veut-on répondre aux besoins des femmes ou à ceux des professionnels ? Cette alternative, que la commission a refusée, pourrait prospérer dans la navette.
M. le président. - Amendement n°8 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Alfonsi, Mme Laborde et MM. Mazars, Requier et Tropeano.
Alinéa 2, première phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
La maison de naissance doit être attenante au service de gynécologie-obstétrique de l'établissement autorisé pour cette activité, avec lequel elle passe obligatoirement une convention après avoir recueilli l'avis favorable du chef de ce service.
M. Gilbert Barbier. - Disons les choses clairement : les maisons de naissance doivent être attenantes à un service de gynécologie-obstétrique pour des raisons de sécurité évidentes. Leur création devra faire l'objet d'un accord exprès du chef du service de gynécologie-obstétrique.
M. le président. - Amendement n°13 rectifié, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et apparentés.
Alinéa 2, première phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
La maison de naissance doit être contiguë à une structure autorisée pour l'activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle passe obligatoirement une convention et avec laquelle un accès direct est aménagé, permettant notamment un transfert rapide des parturientes en cas de complication.
M. Ronan Kerdraon. - Les maisons de naissance doivent être contiguës à une maternité et avoir un accès direct avec elle, pour la sécurité des parturientes : en cas de difficulté, elles pourront être transférées rapidement à la maternité.
M. le président. - Amendement n°2, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
Alinéa 2, première phrase
Remplacer les mots :
une structure autorisée
par les mots :
un établissement public de santé ou à un établissement de santé privé d'intérêt collectif autorisé
M. Dominique Watrin. - L'argent public doit aller à des structures publiques. Si cette option n'était pas retenue, interdisons au moins les dépassements d'honoraires.
Mme Muguette Dini, auteure de la proposition de loi et rapporteure de la commission des affaires sociales. - Les amendements nos1 et 2 du groupe CRC limitent l'expérimentation quand notre philosophie est de donner une certaine autonomie aux maisons de naissance. Ne s'appuyer que sur des structures qui ne poursuivent pas d'intérêt commercial introduirait une rupture d'égalité. Rejet.
L'amendement n°13 rectifié apporte une précision utile : favorable. Quant à l'amendement n°8 rectifié, ne suspendons pas la création d'une maison de naissance à l'avis d'une personne qui peut en changer... La décision engage avant tout la maternité. En outre, cette disposition ne relève pas de la loi.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Que les maternités accueillent des services d'accouchements physiologiques, ce que j'entends développer, n'exclut pas l'expérimentation des maisons de naissance. Les deux approches sont complémentaires. L'avis est défavorable à l'amendement n°1. Idem pour l'amendement n°8 rectifié, qui n'est pas du ressort de la loi. Sagesse sur l'amendement n°13 rectifié : je vous laisse trancher le débat sémantique entre « contiguë » et « attenante ».
L'état actuel du droit ne nous autorise pas à exclure les établissements à but lucratif. En revanche, je veux vous rassurer : les tarifs opposables s'appliqueraient évidemment si une femme devait être transférée d'urgence d'une maison de naissance à un établissement de santé privé, puisqu'il s'agirait alors d'une mission de service public.
L'amendement n°1 n'est pas adopté.
M. Gilbert Barbier. - Je m'étonne de la réponse du Gouvernement et de la commission sur l'avis du chef de service. Nous sommes en temps d'expérimentation. Celle-ci ne fonctionnera pas s'il n'y a pas symbiose entre maternités et maisons de naissance.
L'amendement n°8 rectifié n'est pas adopté.
Mme Laurence Cohen. - L'amendement n°13 rectifié soulève bien des questions : qui financera les travaux pour rendre l'accès direct ? Question complexe dès lors que l'établissement de santé est public et la maison de naissance privée... S'il devait payer, l'hôpital public, déjà en difficulté, en souffrirait. On sait en outre que ce sont les soins non programmés qui coûtent le plus cher ; les dépenses supplémentaires supportées par l'établissement public seront-elles compensées par la maison de naissance ? Qui sera tenu responsable en cas de faute ? Le médecin hospitalier ou la sage-femme libérale ? Dans ces circonstances, adopter cet amendement ne serait pas raisonnable. Nous nous abstiendrons néanmoins car il apporte plus de sécurité aux femmes.
L'amendement n°13 rectifié est adopté.
L'amendement n°2 devient sans objet.
M. le président. - Amendement n°12 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Alfonsi, Mme Laborde et MM. Mazars, Requier et Tropeano.
Alinéa 1, première phrase
Après le mot :
sages-femmes
insérer les mots :
et des maïeuticiens
M. Gilbert Barbier. - Amendement d'appel alors que nous parlons beaucoup de parité depuis ce matin : la profession de sage-femme n'est pas exclusivement féminine.
Mme Muguette Dini, rapporteure. - Certes, et le code de la santé publique le précise. Il ne connaît pas en revanche le terme de maïeuticien. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - De même. Nous vous suivrons, monsieur Barbier, à chaque fois que vous lutterez pour la parité. Je ne vous savais pas si engagé dans ce combat... (Sourires)
L'amendement n°12 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°3, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
Alinéa 2, dernière phrase
Supprimer cette phrase.
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement n'a plus d'objet, l'amendement n°2 ayant été rejeté.
L'amendement n°3 est retiré.
M. le président. - Amendement n°9 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Alfonsi, Mme Laborde et MM. Mazars, Requier et Tropeano.
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
Sont prises en charge en maison de naissance les femmes dont la grossesse ne présente pas de risque selon les critères définis par la Haute autorité de santé et qui sont volontaires, après avoir été informées par voie écrite des conditions de leur prise en charge, notamment de l'absence de péridurale, des modalités de transfert le cas échéant, de la gestion des complications de l'accouchement et du suivi post-partum.
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement précise les conditions de prise en charge en maison de naissance. Il convient de s'assurer que la femme a été informée correctement et qu'elle est bien volontaire afin d'éviter toute pression, notamment à caractère idéologique, ou une orientation forcée par manque de places dans une maternité. Évitons abus et dérives.
Mme Muguette Dini, rapporteure. - Ces précisions, qui témoignent d'une certaine défiance envers les sages-femmes, relèvent du cahier des charges qui sera établi par la Haute Autorité de santé (HAS) ou du décret. Rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends votre préoccupation. Cela dit, seules les femmes dont la grossesse ne présente pas de risque pourront être accueillies dans les maisons de naissance - parce que les autres grossesses ne peuvent être prises en charge par les sages-femmes. C'est la loi.
M. Gilbert Barbier. - Je m'étonne de votre réponse, madame la ministre. Le risque survient juste avant ou pendant l'accouchement, vous le savez bien. Je veux bien retirer mon amendement si le problème que j'expose est réglé par voie réglementaire.
M. Dominique Watrin. - Nous voterons cet amendement : personne ne peut être contre une meilleure information des femmes. Je propose d'ailleurs un sous-amendement : après les mots « prise en charge », il conviendrait d'ajouter le membre de phrase suivant : « les tarifs pratiqués par la maison de naissance et la structure autorisée pour l'activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle a signé une convention ».
M. le président. - Ce sera le sous-amendement n°15.
Mme Muguette Dini. - À titre personnel, avis défavorable car le sous-amendement va dans le même sens que l'amendement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - D'une part, plus les listes sont longues, plus on risque d'exclure des éléments - tout cela relève du cahier des charges ; d'autre part, le Gouvernement privilégiera les projets qui s'inscriront dans une démarche de tarif opposable.
Monsieur Barbier, votre argument sur les complications qui surviennent à tout moment ne tient pas : si l'on vous suit, il faudrait fermer les maternités de niveau I. Heureusement, notre système de santé sait gérer les situations difficiles.
Le sous-amendement n°15 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°9 rectifié.
L'article premier, modifié, est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°14 rectifié, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et apparentés.
Après l'article 1er
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'expérimentation des maisons de naissance ne doit pas obérer l'aménagement du territoire en matière d'égalité d'accès aux services de gynécologie-obstétrique. De même, l'égalité de traitement et de prise en charge des parturientes entre les établissements publics et privés doit demeurer un objectif incontournable de la politique de santé.
M. Ronan Kerdraon. - Nous voulons rappeler le principe fondamental d'égalité d'accès aux soins sur tout le territoire. Les maisons de naissance ne doivent en aucun cas remplacer des maternités qui ferment leurs portes, ont dit Mme la rapporteure et Mme la ministre. Nous sommes rassurés. Cet amendement est devenu inutile.
L'amendement n°14 rectifié est retiré.
ARTICLE 2
Mme Laurence Cohen . - Les maisons de naissance seraient financées au moyen des Missions d'intérêt général (MIG) selon la procédure prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la santé. Or ces établissements pourraient être publics comme privés. J'ajoute que les MIG sont déjà insuffisantes. Nous ne pouvons pas accepter un tel fonctionnement, à moins que le Gouvernement n'annonce un relèvement des MIG - ce qui enverrait un signal positif à tous ceux qui luttent pour une hausse des dotations aux hôpitaux publics. Ce serait d'autant plus nécessaire que le coût de ces maisons est souvent sous-évalué - voyez l'expérience québécoise.
M. le président. - Amendement n°4, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
Alinéa 3
Compléter cet alinéa par les mots :
, sans toutefois faire obstacle à l'application de l'article L. 331-2 du même code
Mme Laurence Cohen. - Le troisième alinéa de cet article autorise à déroger, pendant la période de l'expérimentation, à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Afin que la prise en charge à 100 % soit garantie aux femmes accueillies dans les maisons de naissance, il convient donc de compléter cet alinéa.
Mme Muguette Dini, rapporteure. - Les femmes doivent avoir le choix de leur mode d'accouchement ; en revanche, l'accouchement n'est pas un choix... Il est évident que tout accouchement doit être intégralement pris en charge par la sécurité sociale, je le dis clairement dans mon rapport. Sagesse, en attendant les explications de Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait sinon défavorable. Il est évident qu'une femme qui accouchera dans une maison de naissance sera prise en charge dans les mêmes conditions que si elle accouchait dans une autre structure.
Les MIG financeront l'expérimentation. Si nous allons plus loin, il faudra bien évidemment passer à un autre mode de financement.
M. Gilbert Barbier. - Je ne comprends pas bien : y aura-t-il prélèvement sur les MIG ou dégagerez-vous une enveloppe spécifique ? Et pour combien de structures ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui, un financement spécifique au titre des MIG sera accordé en sus à l'établissement attenant à la maison de naissance.
M. Philippe Bas. - Je voterai cet amendement : ne créons pas de précédents dangereux et rappelons que la prise en charge des femmes enceintes est de 100 % ; c'est une des conditions de la réussite de l'expérimentation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est une évidence !
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°4, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°7, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard et Placé, Mmes Aïchi, Ango Ela, Benbassa, Blandin et Bouchoux, MM. Dantec, Gattolin et Labbé et Mme Lipietz.
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les maisons de naissance ayant conclu une convention avec un établissement privé à but lucratif ne peuvent pas bénéficier de cette dotation.
Mme Aline Archimbaud. - Seules les maisons de naissance ayant conclu une convention avec un établissement à but non lucratif doivent bénéficier des MIG.
Mme Muguette Dini, rapporteure. - Mme la ministre a déjà répondu à cette question... Cet amendement introduirait une rupture d'égalité. Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, sinon défavorable. Nous ne pouvons pas, en l'état du droit, établir une discrimination à l'égard des établissements à but lucratif. Dans le cadre de l'expérimentation, nous privilégierons les projets porteurs d'une certaine conception du service public.
Mme Aline Archimbaud. - Je vous ai entendue. Je retire donc mon amendement même si mes préoccupations demeurent.
L'amendement n°7 est retiré.
L'article 2 est adopté.
ARTICLE 3
M. le président. - Amendement n°5, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
Alinéa 1
Remplacer les mots :
maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental
par les mots :
établissements autorisés à accueillir à titre expérimental un service ou une unité fonctionnelle dénommé maison de naissance
Mme Laurence Cohen. - Amendement de conséquence, devenu sans objet.
L'amendement n°5 est retiré.
M. le président. - Amendement n°10 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Alfonsi, Mme Laborde et MM. Mazars, Requier et Tropeano.
Alinéa 1
Compléter cet alinéa par les mots :
sous réserve que le service de gynécologie obstétrique auquel elles sont attenantes ait une activité supérieure à 1000 accouchements par an
M. Gilbert Barbier. - Le seuil opérationnel d'une maternité présentant toutes les garanties en matière de personnels et d'équipements est fixé à 1 000 accouchements par an. Il convient d'adosser les maisons de naissance aux maternités ayant atteint ce seuil. À défaut, l'activité des maisons de naissance pourrait conduire des maternités qui perdraient des parturientes à rétrograder de catégorie, ce qui serait dramatique pour certaines d'entre elles.
M. le président. - Amendement n°11 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Alfonsi, Mme Laborde et MM. Mazars, Requier et Tropeano.
Alinéa 1
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Dans les départements où une maison de naissance est autorisée, aucune autorisation d'activité de gynécologie-obstétrique située dans un rayon de 50 kilomètres ne peut être suspendue ou retirée pour un motif lié au volume de l'activité pendant la durée de l'expérimentation.
M. Gilbert Barbier. - Toujours une préoccupation du monde rural : l'activité de la maison de naissance ne doit pas siphonner celle d'une maternité proche et entraîner sa fermeture. D'où cet amendement, qui s'explique par son texte même.
Mme Muguette Dini, rapporteure. - Si la préoccupation de M. Barbier est légitime, l'amendement n°10 rectifié relève du cahier des charges de la HAS ou du règlement. Dans les faits, quand seules 4 % à 5 % de futures mères sont concernées, soit 40 à 50 accouchements pas an, cela m'étonnerait que la HAS autorise l'ouverture d'une maison de naissance dans laquelle officierait une seule sage-femme. La sécurité ne serait pas assurée. Pourquoi en outre le législateur exclurait-il a priori certains projets locaux ? Défavorable.
La commission a donné un avis favorable à l'amendement n°11 rectifié par souci d'aménagement du territoire, mais, là encore, la crainte paraît infondée au regard du petit nombre de structures qui seront mises en place pendant la période d'expérimentation. Et la rédaction poserait des difficultés dans les zones urbaines des métropoles - Pontoise n'est par exemple qu'à 28 kilomètres de Paris.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Défavorable aux deux amendements. Le premier retient un seuil d'accouchements ; cela ne garantit pas la sécurité qui est notre principal souci. Quant au second, il pose un problème majeur. Un directeur général d'ARS doit pouvoir apprécier les conditions de sécurité dans tous les établissements du territoire dont il a la charge et en tirer les conséquences. Comment pourrait-il faire fi de la sécurité pour une raison purement administrative ?
Nous y reviendrons si nous décidons de généraliser cette expérience.
Cet amendement serait donc très dangereux.
Évidemment, quand les expérimentations se mettront en place, nous ferons en sorte qu'elles se déroulent dans des lieux qui ne posent pas de difficulté. C'est une alternative offerte aux femmes, pas une alternative aux établissements existants.
J'ai maintenu pour des questions d'isolement géographique une maternité qui devait fermer. Retrait ou avis défavorable.
L'amendement n°10 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°11 rectifié.
L'article 3 est adopté.
L'article 4 est adopté.
ARTICLE 5
M. le président. - Amendement n°6, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.
Supprimer les mots :
, les conditions de prise en charge par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement de conséquence n'a plus de raison d'être.
L'amendement n°6 est retiré.
L'article 5 est adopté.
Interventions sur l'ensemble
Mme Laurence Cohen . - L'expérimentation est une idée intéressante et nos amendements visaient à clarifier les choses. On ne peut faire abstraction du contexte : les structures de proximité ferment, ce qui ne manque pas de nous inquiéter. Il est dommage que les réponses fournies par le Gouvernement ne nous aient pas rassurés. La loi HPST, la tarification, tout cela devrait être derrière nous. Nous ne pourrons donc voter ce texte.
M. Ronan Kerdraon . - Le débat a été lancé de longue date, en 1998, sous M. Kouchner, ministre de la santé. Il s'est poursuivi ensuite, notamment lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Aujourd'hui, il est question d'expérimentation. La sécurité doit primer et les choix des femmes être entendus.
Compte tenu des garanties apportées, cette expérimentation nous paraît acceptable. Le groupe socialiste votera donc ce texte pour que les maisons de naissance voient le jour.
Mme Catherine Procaccia . - En 2011, le Sénat avait repoussé l'idée de toute expérimentation, car la sécurité ne semblait pas assurée.
Aujourd'hui, il en va autrement, le choix est laissé aux femmes d'accoucher comme elles l'entendent mais je suis persuadée que peu d'entre elles feront ce choix. Le groupe UMP votera ce texte présenté par Mme Dini avec conviction et persuasion. Je salue son travail. J'espère que ce texte verra enfin le jour pour répondre à l'attente de certaines femmes. (Applaudissements à droite)
M. Gilbert Barbier . - Je comprends les intentions de l'auteure de cette proposition de loi qui répond aux demandes de certaines sages-femmes, qui connaissent des problèmes d'autorité, de responsabilité. Comme ces maisons de naissance seront pratiquement placées sous la tutelle des services d'obstétrique-gynécologie, pourquoi pas ? Mais il ne faudrait pas généraliser.
Pourtant, la fermeture des maternités inquiète le monde rural. Cette proposition de loi les fragilise encore un peu plus. Le groupe RDSE s'abstiendra donc.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je salue l'initiative de Mme Dini.
Je regrette qu'on ait attendu trop longtemps pour adopter ce texte qui, je l'espère, sera voté par l'Assemblée nationale. Les femmes - et les sages-femmes - pourront donc expérimenter. L'initiative de Mme Dini concrétise le droit à l'expérimentation, auquel on a trop peu recours en France. Pour toutes ces raisons, l'UDI-UC votera ce texte. (Applaudissements sur les bancs UDI-UC)
La proposition de loi est adoptée.
Mme Muguette Dini, rapporteure . - Je me réjouis de ce vote sur l'expérimentation des maisons de naissance, qui permettra de voir comment les choses fonctionnent. Je vous remercie, madame la ministre, de votre soutien qui ne m'a pas étonnée puisque vous y aviez été favorable comme parlementaire et je me réjouis pour les jeunes mamans et pour les sages-femmes qui souhaitent travailler dans les maisons de naissance.
Quand mes enfants sont venus au monde, il n'y avait ni la médicalisation, ni le recours à la péridurale qu'on a connu ensuite. Aujourd'hui certaines femmes souhaitent accoucher de façon plus simple et naturelle. J'espère que l'Assemblée nationale votera ce texte à l'automne pour que les expérimentations soient lancées. (Applaudissements)