Santé
Interventions des rapporteurs
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial de la commission des finances. - La mission « Santé » rassemble 1,2 milliard : depuis le dernier budget, elle recouvre l'ensemble des crédits « Sanitaires » relevant du ministère de la santé, mais elle ne comprend toujours pas les crédits de personnels, ceux-ci restant inscrits sur la mission « Solidarité ». Comme je le dis chaque année, cette mission demeure modeste, lorsqu'on la rapporte aux dépenses d'assurance maladie et même aux dépenses fiscales qui lui sont rattachées, ce qui permet d'analyser, sous un autre jour, les enjeux qui lui sont liés.
Le programme « Prévention et sécurité sanitaire » est marqué par trois éléments principaux : la pandémie grippale tout d'abord. Outre la question de la dotation versée à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) que je traiterai lors de la présentation de mon amendement à l'article 59 ter, je souhaiterais connaître, madame la ministre, votre avis sur le projet de construction d'un ensemble de hangars de stockage sur le site de ravitaillement sanitaire des armées de Vitry-le-François, projet qui permettrait une centralisation accrue des sites relevant de l'Eprus. En outre, où en est-on de l'élaboration d'un statut particulier pour les médicaments relevant du « stock national santé » qui permettrait de ne pas faire figurer de date de péremption, mais la date de fabrication en contrepartie de tests réguliers ? J'avais abordé ces deux questions essentielles lors de ma mission de contrôle sur l'Eprus. A défaut, les mêmes difficultés que celles rencontrées au moment de la grippe aviaire se reproduiront : dispersion des sites de stockage et péremption des masques et des vaccins.
La mission « Santé » sera également marquée l'année prochaine par la mise en oeuvre de deux préconisations de la RGPP : la fusion de l'Afssa et de l'Afsset et la création des ARS. Si cette rationalisation est la bienvenue, je regrette que ces mesures soient mises en oeuvre à moyens constants, voire croissants. Si l'on ne peut prévoir la première année une réduction des crédits et des effectifs destinés à ces structures, il ne serait pas compréhensible que ce type de rapprochement ne permette pas, à terme, une optimisation des moyens. J'y veillerai.
Un mot sur le lancement du deuxième plan de lutte contre le cancer, présenté par le Président de la République le 2 novembre. La lutte contre le cancer doit effectivement être une priorité nationale mais je souhaite connaître sa traduction budgétaire pour 2010, ainsi que les leçons tirées du premier plan qui a montré diverses lacunes.
Concernant le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », les crédits consacrés à la formation médicale augmentent pour la deuxième année consécutive, conformément à ce que vous aviez annoncé devant la commission des finances en juillet 2008. Ces dépenses étaient en effet sous-budgétisées les années passées. Si j'approuve ces efforts, je souhaiterais connaître le montant exact de la dette.
Le ministère est débiteur à l'égard des établissements de santé au titre de certains contentieux. Vos services m'ont indiqué avoir adopté « une politique de règlement transactionnel pour alléger le poids de la dette de l'État » qui aurait permis de verser 24,9 millions en 2008. Pouvez-vous nous donner des précisions, compte tenu de l'augmentation de certains contentieux en 2009 ?
Enfin, la principale dépense du dernier programme de la mission concerne l'aide médicale de l'État (AME) : les crédits progressent pour atteindre 535 millions. Ils ont également longtemps été sous-évalués et, malgré un assainissement de la situation en octobre 2007, la dette de l'État à l'égard de la sécurité sociale devrait s'élever à 318 millions fin 2009. Dans ce contexte, la réévaluation de la dotation prévue pour 2010 est bienvenue et elle devrait limiter la formation de nouvelles dettes. Mais on ne peut l'affirmer, d'autant plus qu'une réponse à mon questionnaire budgétaire indique que « la dette de l'État vis-à-vis de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) devrait continuer d'augmenter et atteindre près de 443 millions en 2011 ». Des efforts devraient être proposés dans le projet de loi de finances rectificative pour 2009. Cependant, la mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME n'est plus évoquée. Elle pose certes des difficultés techniques, mais cette piste est-elle totalement abandonnée ?
Sous réserve de ces observations, la commission des finances vous propose d'adopter les crédits de la mission « Santé ». (Applaudissements au centre et à droite)
M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - Je concentrerai mon intervention sur trois points : la rationalisation du système des agences sanitaires, la mise en oeuvre du plan cancer II et la nécessité de préparer une loi de santé mentale.
Le système des agences sanitaires regroupe une dizaine d'organismes qui devront trouver leur place alors que la loi HPST vient de créer les agences régionales de santé. De nombreuses agences sanitaires disposent en effet d'une compétence nationale et de réseaux territoriaux et il convient de s'assurer qu'elles parviendront à travailler avec les ARS.
Parmi ces agences, deux d'entre elles seront confrontées à un défit supplémentaire : l'Afssa et l'Afsset devront fusionner d'ici le 21 janvier. L'intérêt de cette fusion est évident du point de vue de la rationalisation des structures : ces deux agences traitent de sujets très proches et, surtout, la future organisation aura une taille critique suffisante pour compter au niveau européen, et donc espérer peser sur la détermination des normes sanitaires communautaires. Pour autant, le rapprochement des deux agences ne doit pas se faire à n'importe quel prix. L'Afsset est une structure légère, de 150 agents et elle est tournée vers la société. Elle s'attache à faire émerger des points de consensus entre experts. L'Afssa est une entité beaucoup plus importante : elle compte 1 200 agents, dont 800 scientifiques qui travaillent dans ses laboratoires. Les moyens consacrés par l'Afsset à sa mission sur la santé au travail risquent ainsi d'être absorbés par les laboratoires de l'Afssa qui se consacrent à la qualité des produits agricoles. En outre, cette fusion risque de mêler compétences de gestion et compétences d'expertise, ce qui porterait atteinte à la crédibilité même de cette nouvelle agence. Il faudrait donc que la future entité fusionnée se consacre à l'expertise, ce qui signifie rattacher à l'Afssaps l'agence du médicament vétérinaire et intégrer les laboratoires de l'Afssa à l'Institut national de la recherche agronomique (Inra) : le mandat d'expertise de la future agence serait ainsi clair et incontestable. Qu'en pensez-vous, madame la ministre ?
J'en viens au lancement du plan cancer II, présenté à Marseille le 2 novembre par le Président de la République. Nous soutenons tout particulièrement l'effort de prise en charge des jeunes atteints d'un cancer : 1 700 enfants de moins de 15 ans en sont atteints chaque année.
Le dépistage progresse : plus de 50 % des femmes participent au dépistage annuel du cancer du sein, ce qui signifie, a contrario, que l'objectif de parvenir à un taux de 100 % en 2013 n'est qu'à moitié atteint.
On se contente trop souvent d'attendre l'échéance d'un plan pour procéder à son évaluation avant d'élaborer le plan qui lui succédera. Il serait préférable de disposer d'indicateurs qualitatifs réguliers pour procéder éventuellement à des ajustements. Il faut également rendre hommage à l'institut national du cancer (Inca) qui a fait ses preuves. Peut-être pourrions-nous nous inspirer de son exemple pour faire progresser d'autres sujets de santé publique.
Enfin, il est particulièrement important de s'intéresser à la santé mentale. L'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé a rappelé, l'année dernière, que l'État devait s'engager dans ce domaine. Lors de l'examen de la loi HPST, le Sénat avait estimé qu'une loi de santé mentale était nécessaire. Il est donc regrettable d'en rester à une politique des petits pas et à une focalisation excessive sur la question des malades dangereux. Quelle est votre position, madame la ministre ?
Je me félicite de la mise en place des unités hospitalières spécialement aménagées, destinées à fournir des soins aux prisonniers atteints de troubles mentaux, mais de nombreuses questions demeurent, notamment sur les coûts d'un tel programme et sur les relations entre personnels de santé et administration pénitentiaire. Il faut d'aborder la question de la santé mentale de manière large. La prise en charge des troubles mentaux dans notre pays est encore insuffisante et impose de réfléchir à l'adaptation des structures aux besoins.
M. Paul Blanc. - Très bien !
M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - J'espère que nous pourrons progresser dans cette voie.
Notre commission a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission sous réserve, bien sûr, de l'adoption de ses deux amendements. (Applaudissements à droite et au centre)
Orateurs inscrits
M. René Teulade. - La France consacre près de 9 % de sa richesse nationale aux dépenses publiques de santé, soit 210 milliards, tous domaines confondus. Selon des études récentes, les particuliers dépenseraient pour se soigner entre 40 et 50 % de plus qu'en 2001 : les cotisations aux organismes complémentaires et les « restes à charge » représenteraient 5,4 % du revenu disponible et même 11 % du budget des personnes âgées !
Nous examinons les crédits de la mission « Santé » qui se montent à 1,2 milliard alors que les dépenses de l'assurance maladie pour 2010 s'élèveront à 162 milliards. La mission « Santé » regroupe pourtant des crédits essentiels pour mener à bien la politique de santé publique et pour financer des opérateurs essentiels comme l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes), l'Institut de veille sanitaire (InVS), les agences régionales de l'hospitalisation qui deviendront les agences régionales de santé. Dans le contexte actuel de pandémie grippale, tous ces organismes prouvent leur utilité et rappellent que la santé publique est une mission régalienne de l'État.
Ce budget s'inscrit dans une certaine continuité, alors même qu'il doit faire face à un contexte particulier. L'État a pris l'habitude de se décharger sur l'assurance maladie, soit purement et simplement par des transferts, soit de façon plus pernicieuse par des reconductions de dette, soit encore par des partages de financement. D'autre part, ce budget est un budget de transition avant l'application totale de la réforme de l'hôpital public et notamment la création des agences régionales de santé ou la fusion de l'Afssa et de l'Afsset. De plus, nous subissons une pandémie grippale. Rien de tout cela ne se traduit dans cette mission budgétaire.
Le Président de la République, le 2 novembre dernier, a annoncé un nouveau plan cancer qui comprend 30 mesures. La Cour des comptes, le Haut conseil de la santé publique puis l'Inspection générale des affaires sociales ont évalué le premier plan cancer : un tiers de ses mesures a été mis en place. A quoi bon un nouveau plan tant que le précédent n'est pas appliqué en intégralité ? Même s'il est cofinancé inégalement par la mission « Santé » et l'assurance maladie, il mérite que nous nous y attardions. Reprenant les préconisations du professeur Grunfeld et du Haut conseil de la santé publique, ce plan est dirigé contre les inégalités d'accès à la prévention et aux soins ; il doit aussi favoriser la recherche sur les déterminants du cancer. Seuls les crédits concernant le dépistage et la prévention sont inscrits dans la mission budgétaire ; et ils sont encore une fois sous-financés.
La naissance des agences régionales de santé va profondément modifier les contours et les modalités des politiques de santé publique. Vous avez ouvert un crédit de 271 millions dans la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Une fois encore, le Gouvernement trompe la représentation nationale ! Ces 271 millions ne sont pas de nouveaux crédits mais le produit de redéploiements. Visiblement, vous attendez le collectif pour combler ce manque de financement.
La propagation du virus A (H1N1) a fortement perturbé le financement de l'Etablissement public de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). La programmation initiale lui attribuait 290 millions ; il a dû engager en 2009 plus d'un milliard, notamment pour l'acquisition de vaccins. Au total, les dépenses approcheront 1,5 milliard et nous n'avons aucun signe de ces dépenses dans le budget de 2010, sachant que les textes fondateurs imposent une parité de financement entre l'État et l'assurance maladie.
Toujours sur la pandémie grippale, dans le programme 204, les actions 11 et 14 subissent une baisse des autorisations d'engagement et de crédits de paiement. L'Institut de veille sanitaire consacre une part importante de ses moyens à la surveillance du virus A (H1N1) mais ses crédits augmentent très peu, malgré les besoins constatés en 2009. Cela signifie que l'Institut de veille sanitaire a dû procéder à des réallocations et différer certaines actions. De plus, vous n'avez prévu que cinq équivalents temps plein supplémentaires alors que 35 seraient indispensables pour consolider les cellules interrégionales d'épidémiologie et créer les nouvelles antennes nécessaires.
La crise a certes accru la part du budget des ménages consacrée à la santé mais vous êtes responsables de ce problème de santé publique. En refusant de vous attaquer avec toutes les armes possibles à la désertification médicale et aux dépassements d'honoraires, vous avez choisi de faire supporter le coût de l'accès aux soins à nos concitoyens, notamment les plus défavorisés. L'amendement de l'Assemblée nationale visant à doubler l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire pour les 16-25 ans ne peut suffire. La sécurité sociale a moins remboursé en 2008 et le transfert de charges pèse sur les mutuelles et les ménages.
Face à un système devenu illisible, le sentiment qui domine est celui d'une solidarité en recul. Ce système de santé tourne le dos à l'idéal d'un égal accès de tous à des soins de qualité, tel qu'il avait été défini lors de la création de la sécurité sociale dans le contrat élaboré en 1945 à la Libération. Cette évolution n'est pas le fruit du hasard ou des difficultés économiques ; elle résulte d'un choix politique en faveur d'un système de santé privatisé dans lequel on est remboursé en fonction de la qualité de sa convention de santé privée. En refusant toute augmentation des cotisations sociales, le Gouvernement transfère la gestion et le remboursement des soins courants vers les mutuelles et les assurances privées.
Pour toutes ces raisons, le groupe socialiste ne votera pas les crédits de la mission santé. (Applaudissements à gauche)
M. Gilbert Barbier. - Les crédits de la mission « Santé » s'élèvent pour 2010 à 1,2 milliard. Cette quasi-stabilité peut paraître étonnante eu égard aux grands changements qui affecteront la gestion de la mission l'an prochain : réorganisation territoriale de la politique de santé, avec l'installation des agences régionales de santé ; lutte contre la pandémie grippale ; nouveau plan cancer qui doit mobiliser 730 millions. Or, comme l'a souligné le rapporteur, ces dépenses ne se traduisent pas dans le bleu budgétaire. Il est vrai qu'une grande part d'entre elles est financée par d'autres missions ou par l'assurance maladie ; reste qu'une certaine clarification serait bienvenue.
Quoi qu'il en soit, plusieurs orientations de ce budget méritent d'être saluées. C'est le cas des crédits consacrés à la formation initiale des internes au sein du programme « Offre de soins et qualité du système de santé ». En hausse pour la deuxième année consécutive, ils permettront de revaloriser la filière de médecine générale et d'ouvrir de nouveaux stages de formation des médecins ; disposition parfaitement cohérente avec la loi HPST qui fait du généraliste le pivot de notre système de santé. (M. Bernard Cazeau s'offusque)
Ce programme prévoit aussi une subvention de 770 000 euros au groupement d'intérêt public « carte de professionnel de santé ». Qu'en est-il de la fusion de cette structure, du GIP « Dossier médical partagé » et du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier au sein de l'Asip ? Cette fusion, selon le rapport de Rémi Delatte, « fera de notre pays un leader de la télémédecine et du développement des systèmes d'information médicale partagée ». Il importe donc de la mener à bien.
Le renforcement substantiel de l'aide médicale d'État traduit bien l'effort de solidarité souhaité par le Gouvernement.
J'approuve pleinement le choix de continuer à faire de la lutte contre le cancer une priorité nationale : le cancer est devenu la première cause de mortalité, devant les maladies cardiovasculaires, c'est le premier risque d'affection de longue durée, avec 1,5 million de patients et 320 000 nouveaux cas par an. De fortes inégalités demeurent, notamment en termes de qualité des soins prodigués. Le précédent plan cancer, lancé en 2002, a eu de grandes ambitions. Des progrès importants ont été réalisés en matière de prévention, de dépistages organisés, de prise en charge, notamment avec la création d'un agrément en cancérologie des établissements hospitaliers. Mais la Cour des comptes a dénoncé des défauts de pilotage comme de contrôle interne et externe ; une faiblesse persistante des données épidémiologiques ; des retards en matière de formation ; des carences en matière de cancers professionnels. Espérons que le nouveau plan tire les enseignements du premier !
D'une manière générale, on ne voit pas toujours les résultats concrets des plans annoncés à grand bruit. Je pense notamment au plan Alzheimer. Pouvez-vous nous dire ce qui a été fait depuis son lancement ?
On a un peu tendance à oublier le sida. La journée mondiale a été l'occasion de rappeler l'engagement des pays riches à financer l'accès universel aux traitements. Pour ma part, je souhaite mettre l'accent sur la politique de dépistage dans notre pays. Le Conseil national du sida, dont je suis membre, a défini une série d'orientations pour sa réforme. Conçu à une époque où les risques de discrimination à l'encontre des porteurs du VIH étaient grands tandis que les bénéfices individuels du dépistage étaient limités par l'absence de traitement efficace, le dispositif n'a pas été significativement modifié.
L'évolution de l'épidémie et le développement de nouveaux moyens thérapeutiques et prophylactiques ont changé les enjeux tant individuels que collectifs du dépistage. On estime à 40 000 le nombre de personnes ignorant leur séropositivité et plus de la moitié des nouvellement diagnostiqués le sont trop tardivement. Ce retard diminue les chances thérapeutiques et fait perdre une occasion de limiter la transmission du virus. Le rapport de la Haute autorité de santé rendu public en octobre préconise, outre un renforcement d'un dépistage régulier pour les populations à risque, la proposition systématique d'un test de dépistage à l'ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans.
Loin de mettre en cause le consentement éclairé librement consenti, cette évolution peut contribuer à transformer le dépistage en acte courant de suivi sanitaire. Quelle suite entendez-vous donner aux recommandations de ce rapport, qui convergent avec les observations formulées en 2006 par le Conseil national du sida ?
Enfin, je dirai un mot sur la grippe A H1N1, qui a connu la semaine dernière une accélération avec 22 morts et 130 000 consultations recensées. Depuis, les centres de vaccination ne désemplissent pas et quelques réglages comme l'élargissement des horaires ou le renforcement des équipes ne suffiront pas à les désengorger. Il est temps d'autoriser généralistes et pédiatres à vacciner dans leur cabinet, car ils assurent un maillage dense sur notre territoire et bénéficient de la confiance des patients. J'y vois un gage de réussite pour la vaccination à large échelle que vous souhaitez.
Sous réserve de ces observations, je voterai votre budget. (Applaudissements au centre et à droite)
M. François Autain. - La hausse de 1 % à 2 % de ce budget en demi-teinte dissimule mal ses carences.
Nous regrettons que le Gouvernement n'ait pas décidé, comme en 2007, d'apurer la dette de l'État envers l'assurance maladie pour ce qui concerne l'aide médicale d'État, un dispositif souffrant d'une sous-dotation récurrente. Il semble que la loi de finances rectificative pour 2009 comporte un nouvel apurement, mais nous préférerions une dotation initiale réaliste.
D'autre part, l'action numéro 15 « Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation » ne bénéficie que d'une réévaluation insuffisante. L'Agence française pour la sécurité sanitaire de l'environnement du travail (Afsset) et l'Agence française de sécurité sanitaire alimentaire (Afssa) doivent prochainement fusionner, ce qui fait craindre la disparition du suivi de la santé au travail. Certes, le financement du ministère de la santé ne représente que 20 % du budget de l'Afsset, mais les récents drames devraient inciter le Gouvernement à ne pas réduire la mission consacrée à la santé au travail. Des financements complémentaires devraient permettre à l'Afsset de renforcer l'effectif de la future agence dédiée à la santé au travail, soit au moins cinq équivalents temps pleins supplémentaires.
Pourquoi les crédits de l'action 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » diminuent-ils de 1,9 % alors qu'ils seront en majorité affectés aux agences régionales de santé ?
Nous saluons le second plan cancer, mais quelles seront les conséquences de la diminution des crédits alloués au dépistage, qui passent de 19,2 millions d'euros à 18,5 ? Cette évolution est paradoxale, puisque le dépistage organisé du cancer du sein monte en charge, avec un taux qui devrait avoisiner 55 % en 2009 et dépasser 62 % en 2011. La diminution programmée des dotations de l'État menace le dépistage primaire, malgré son importance pour le traitement. Nous partageons le constat de M. Gérard Bapt, rapporteur spécial de l'Assemblée nationale, pour qui l'évaluation du plan cancer 2003-2007 montre que le taux de participation de la population cible « demeure insuffisant ».
Enfin, nous regrettons que la lutte contre le saturnisme ne soit pas une priorité du Gouvernement, alors que la France compterait au moins 84 000 enfants victimes de cette maladie selon une étude publiée en 2006 par l'Inserm. La contamination par le plomb pouvant avoir des conséquences gravissimes, surtout pour les femmes enceintes et les enfants, cette pathologie de la pauvreté exige que les pouvoirs publics combattent l'insalubrité, puisque nous ne disposons pas de traitement curatif. Parallèlement, le dépistage doit être mis en oeuvre, ce qui exige une démarche volontariste, le rapport publié en 2004 par l'Igas ayant souligné son insuffisance notoire. En l'absence de toute obligation, on observe d'importantes disparités d'un département à l'autre. Ainsi, 84 % des dépistages sont concentrés à Paris et en Seine-Saint-Denis. Enfin, il faut développer la recherche médicale.
J'en viens à l'accès aux soins. Le système mis en place par la loi Hôpital, patients, santé, territoires autorisant à saisir les ordres professionnels en cas de refus de soins lié à l'assujettissement à la couverture maladie universelle n'est que peu utilisé, sans doute faute d'information des patients vulnérables. Il aurait donc été préférable d'autoriser le testing ou d'inverser la charge de la preuve, d'autant plus que cette même loi autorise un praticien à « opposer un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité de soins », ce qui risque de limiter l'accès de tous aux soins.
Nous regrettons d'autant plus cette situation que rien n'a été fait pour garantir l'effectivité de cet accès, à des tarifs opposables. La part du budget des ménages consacrée à la santé a été multipliée par 1,5 depuis 2001, en raison des déremboursements, mais surtout des dépassements d'honoraires, qui ont explosé.
Le groupe CRC-SPG votera contre ces crédits, insuffisants pour satisfaire les besoins de la population. (Applaudissements à gauche)
Mme Catherine Procaccia. - Nous sommes à la veille d'échéances cruciales pour la politique de santé, puisque nous allons élaborer en 2010 une nouvelle loi de santé publique et revoir la loi de bioéthique, cependant que les agences régionales de santé se mettront en place.
La mission « Santé » regroupe trois programmes budgétaires : « Offre de soins et qualités du système de soins », à hauteur de 491 millions d'euros ; « Protection maladie », pour 585 millions d'euros ; « Prévention et sécurité sanitaire », pour 124 millions d'euros. L'ensemble représente 1,2 milliard, un montant dérisoire comparé aux 179 milliards octroyés à la branche assurance maladie, mais dont le rôle est essentiel vu le caractère sensible des secteurs concernés.
Les crédits de la prévention doivent faire évoluer les comportements, notamment les pratiques addictives ou à risques chez les jeunes. Plusieurs orateurs ont souligné le développement du binge drinking ou alcoolisation express, un usage destructeur apparu il y a quelques années, qui a progressé de plus de 10 % dans notre pays entre 2005 et 2008 selon l'Observatoire français des drogues et toxicomanies. En 2008, quelque 20 % des jeunes de 17 ans s'y seraient livrés. Or, la dépendance précoce à l'alcool, a fortiori l'alcoolisation massive, peuvent entraîner des actes de violence et des accidents. Il faut donc orienter davantage la prévention de l'alcoolisme en direction des moins de 16 ans, pour éviter leur dépendance par la suite. Quelles mesures spécifiques avez-vous prévues en direction de ce public ?
Plus généralement, comment comptez-vous mettre en oeuvre les dispositions de la loi Hôpital, patients, santé, territoires dirigées contre les comportements à risques ?
Le rapprochement de l'Afsa et de l'Afsset était nécessaire. L'exemple du chlordécone aux Antilles justifie cette unification de la prévention et d'une approche globale.
La formation des professionnels constitue une priorité, au coeur de laquelle doit se trouver la médecine générale. Les crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » financeront les stages des futurs médecins ; ils concourront au développement d'une offre de soins de premier recours.
La mission « Santé » joue un rôle essentiel pour la solidarité nationale à travers l'indemnisation des victimes de l'amiante et l'accès aux soins des plus défavorisés. L'augmentation de 45 millions permet de se rapprocher des dépenses constatées et traduit un effort de sincérité budgétaire. Parmi les réformes structurelles issues de la loi Hôpital, patients, santé, territoires, la création des agences régionales de santé doit permettre de renforcer l'efficacité du système de soins par des regroupements au plus près des besoins. Les agences seront-elles opérationnelles au premier semestre 2010 ?
Je rends hommage au Président de la République et au Gouvernement pour les dernières mesures en matière de santé. Le plan cancer II couvrira les années 2009-2013. Inspiré du rapport Grunfeld, il nous apparaît fondamental pour consolider les acquis du dépistage et de la qualité des soins. Il faut encore aller plus loin dans la lutte contre les inégalités. Le plan traite des soins aux malades mais aussi de l'après-cancer. Quel est le montant des crédits qui lui sont alloués ?
Tant les jeunes que leurs parents se réjouissent du doublement de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, conformément à l'engagement du Président de la République lors de la présentation du Plan jeunes. Pour être efficace, cette mesure doit être identifiée par les jeunes. Quels moyens d'information utiliserez-vous à cette fin ?
L'importance et la pertinence des actions menées conduisent le groupe UMP à voter ces crédits. (Applaudissement à droite)
M. Bernard Cazeau. - La mission « Santé » fait figure de parent pauvre dans ce budget. Comme l'a noté M. Teulade, la santé occupe une place de plus en plus importante dans le budget des ménages, et cela en raison des déremboursements et autres transferts de charges. L'année 2010 sera en outre marquée par une réorganisation territoriale, par la mise en place des ARS et par des nouveautés en matière de lutte contre le cancer et contre la pandémie H1N1. Pour quelle traduction budgétaire ? Pas grand-chose en vérité. Avec une augmentation de 50 millions, la mission est, selon l'expression gentille de M. Milon, vouée à la modestie. Ce budget semble dérisoire par rapport aux besoins. Seulement 40 millions sont prévus pour la mise en place des agences régionales de santé, de sorte qu'il faudra ouvrir 12 millions au collectif pour couvrir les besoins ; vous prévoyez ensuite de redéployer des crédits à hauteur de 30 millions -l'espoir fait vivre... Ces agences vont regrouper 10 000 agents. Comment harmoniserez-vous leurs statuts, par le haut ou vers le bas ? De nouveaux seront-ils créés ? Nous n'avons reçu aucune réponse.
Le nouveau plan cancer a le mérite de placer cette maladie au coeur des préoccupations. M. Autain l'a rappelé, le premier plan est pour deux tiers non réalisé faute de financements pérennes. Pourquoi en lancer un second si le premier n'a pas abouti ? Le combat contre une maladie qui provoque 150 000 morts chaque année subira-t-il le sort du plan Alzheimer, dont les ressources baissent de 5 % ? Il est vrai que la politique des effets d'annonce est une constate de votre Gouvernement.
La lutte contre la pandémie H1N1 n'est pas financée par des crédits de la mission « Santé » mais par une avance de l'Acoss. Je ne reviens pas sur les amendements scélérats du Gouvernement au dernier PLFSS...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Le mot est faible...
M. Bernard Cazeau. - Il faut ce qu'il faut !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Gardez la scélératesse pour un autre dossier !
M. Bernard Cazeau. - Les assurés sociaux n'ont pas à se substituer à l'État pour cette prise en charge. Vous avez voulu prouver que vous pouviez vous passer des professionnels libéraux pour la vaccination, les files d'attente prouvent le contraire. Faire la queue pour se faire piquer ? Jusques à quand demanderez-vous aux Français ce masochisme républicain ?
Les années se suivent et se ressemblent pour ce qui est des crédits de la mission « Santé ». Leur hausse globale de 1,74 % masque des évolutions contrastées, les programmes 11, 14 et 16 connaissant des réductions importantes. On peut s'étonner de vos choix alors que les mesures contre la pandémie grippale sont financées par une avance de l'Acoss, la régularisation par l'État intervenant lors du collectif, si bien que le budget ne permet pas de prendre la mesure de l'effort financier contre la grippe A.
J'en viens à la participation de l'État à l'organisation d'une offre de soins de qualité. Ces financements devraient jouer un rôle important pour les stages post-hospitaliers des futurs médecins mais aucune réflexion n'a été menée à ce sujet lors de la loi Hôpital, patients, santé, territoires, d'où des interrogations sur la crédibilité de ce programme.
En progression de 3 %, le programme « Protection maladie » mobilise 585 millions, mais la sous-dotation de l'aide médicale d'État demeure. L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé profitera surtout aux cadres. Quel paradoxe que l'affectation de 2,2 milliards à cette niche sociale ! Les bas revenus entretiendront ainsi le mécanisme pervers des dépassements d'honoraires pour le plus grand bénéfice des hauts revenus. De même, nous souhaiterions connaître votre point de vue sur la fiscalisation des indemnités journalières des accidentés du travail.
Quel décalage entre les annonces et les crédits ! L'État se décharge sur l'assurance maladie, multiplie les transferts ou les reconductions de dette -l'AME en offre un bon exemple, qui commence tout juste à être apurée. L'État procède encore par une cession partielle de financement aux collectivités territoriales, ce qui constitue souvent les prémices d'un désengagement. Le saupoudrage des rattrapages n'aurait plus lieu d'être si une réflexion globale avait été menée en amont.
Ce budget ne résout guère les difficultés d'accès aux soins. La question est d'ailleurs moins d'argent que de volonté politique. Il est temps, madame la ministre, de mettre l'intérêt des assurés au coeur des préoccupations, avant la satisfaction de tel ou tel lobby. Trois à quatre millions de nos compatriotes ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire. Vous comprendrez que nous ne pourrons adopter les crédits de cette mission. (Applaudissements à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - L'augmentation des moyens de ce budget, à hauteur de 4,4 %, doit aider à poursuivre plusieurs objectifs. Prolonger, tout d'abord, l'effort prioritaire de l'État en matière de santé publique. Si les crédits du programme « Prévention et sécurité sanitaire » restent stables, des nouveautés marqueront l'année 2010 -territorialisation de la politique de santé publique, avec les ARS ; renforcement, par la loi du 21 juillet dernier, de l'action sur les comportements individuels à risques ; entrée dans la deuxième phase du plan cancer, annoncée par le Président de la République, et dont la mise en ouvre mobilisera 750 millions d'ici à 2013, prioritairement portés par l'assurance maladie.
Les crédits de la mission « Santé » participeront à l'effort de solidarité nationale à travers les dispositifs de l'aide médicale d'État (AME) et de la CMU-c.
Une mesure nouvelle à l'article 59 bis, proposée par amendement du Gouvernement à l'Assemblée nationale, vise ainsi à doubler le montant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé pour les 16-25 ans, dont le taux de couverture reste moins élevé que celui de l'ensemble de la population. Le coût de cette mesure est estimé à 30 millions par an, financés par les excédents du fonds CMU.
L'aide médicale d'État est consolidée : 45 millions supplémentaires lui sont consacrés dans le programme « Protection maladie ». Cet effort de sincérité budgétaire était nécessaire dans la mesure où, depuis l'apurement des dettes de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale, en 2007, pour un montant de 920 millions, les insuffisances budgétaires par rapport aux besoins réellement constatés ont entraîné la reconstitution d'une dette de 380,5 millions vis-à-vis de la Cnamts.
Les dépenses de l'AME n'explosent pas, comme je l'ai entendu dire : il ne s'agit que de poursuivre l'effort entrepris depuis 2008 pour doter correctement ce dispositif. Ces dépenses font en effet l'objet d'un pilotage étroit, qui a conduit à étendre progressivement aux bénéficiaires de l'AME les règles de droit commun : contrôle médical pour la mise en ALD ; systématisation du contrôle médical en cas d'accès aux soins urgents ; mise sous condition d'usage de génériques pour la prise en charge à 100 % ; généralisation de l'attestation d'un titre sécurisé par bénéficiaire.
La bonne gestion de ce dispositif est le gage de sa pérennité et de son acceptabilité. Soyez assurés de ma détermination à poursuivre la maîtrise des dépenses de ce système de prise en charge.
Les crédits budgétaires de la mission « Santé » traduisent enfin la volonté d'améliorer le pilotage stratégique des dépenses hospitalières. La formation initiale des médecins est confortée, notamment aux fins de renforcer la médecine généraliste, de premier recours. Conformément aux demandes récurrentes du Parlement, ces crédits bénéficient d'une augmentation de presque 20 %.
J'en viens au financement de la campagne vaccinale contre la pandémie de grippe A. Les dépenses s'établiront à près de 1,5 milliard, dont plus de un milliard d'achats de produits de santé, de dispositifs médicaux et de coûts logistiques pris en charge par l'Eprus.
Nous avons fait le choix de la prévention par une campagne de vaccination généralisée : 94 millions de doses ont été commandées, ce qui a conduit à prévoir des ajustements en partie rectificative de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, et en loi de finances rectificative pour 2009.
Je salue les organismes d'assurance maladie complémentaire qui ont décidé d'apporter une contribution volontaire au financement de la campagne vaccinale, qui traduit, au-delà de leur mission de prévention, un geste de solidarité nationale. L'Unocam souhaite apporter son concours sous la forme et selon les modalités proposées par le Gouvernement à l'article 59 ter de ce projet de loi. S'agissant d'une contribution volontaire, je souhaite que nous respections la volonté de la partie versante. Je vous demanderai donc de maintenir cet article, qui affecte le produit de cette contribution exceptionnelle à l'Eprus.
Le Gouvernement a en outre déposé, par cohérence, un amendement qui vise à la fois à supprimer les dispositions miroirs de la loi de financement de la sécurité sociale et révise à la baisse le taux de cette contribution pour tenir compte de l'application d'un taux de TVA réduit sur les achats de doses de vaccin.
Vous m'avez interrogée sur la mise en place des agences régionales de santé. Elles verront le jour progressivement, au cours du premier semestre 2010. Leur création aura dès l'an prochain une traduction budgétaire : les moyens de fonctionnement des 26 ARH seront regroupés sur un seul programme. Celles-ci se verront ainsi verser une subvention globale, de l'État et de l'assurance maladie, qui ne comprendra pas, toutefois, les crédits d'intervention de santé publique, délégués globalement en cours d'année aux ARS, à partir du programme 204 de la mission « Santé ».
Sans doute faudra-t-il réfléchir, à un horizon proche, à une évolution de la maquette budgétaire, pour rendre les effets de la réforme plus lisibles.
Quant aux coûts, non pérennes, de mise en place, estimés à 68 millions sur trois ans, ils seront autofinancés à hauteur de 40 %, par redéploiement au sein des crédits du ministère de la santé et des sports, et des moyens supplémentaires seront prévus à hauteur de 12 millions en collectif budgétaire 2009, tandis que l'assurance maladie participera pour 28 millions.
J'en viens à la décision récente d'apurer les dettes de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale. Des ouvertures exceptionnelles seront prévues en collectif de fin d'année pour éviter la reconstitution d'une dette, qui ferait le désespoir de votre rapporteur spécial, sur l'exercice 2009. Pour la dette antérieure, au titre de l'AME, plus de 278,5 millions de crédits seront ouverts, fléchés avec précision. C'est une demande récurrente et bien légitime des partenaires sociaux qui sera ainsi satisfaite. Cet apurement traduira, en outre, un effort de sincérité budgétaire qui vient s'ajouter à la décision de faire supporter intégralement par l'État le financement des 9,4 millions de doses de vaccin mises à la disposition de l'OMS, ainsi qu'à la révision, dans ce projet de budget, des crédits de l'AME.
MM. Milon et Jégou, ainsi que Mme Procaccia, m'ont interrogée sur l'impact de la fusion entre l'Afssa et l'Afsset. Elle vise à renforcer leurs missions de service public : il fallait tirer les conséquences du Grenelle en matière de gestion des risques et de gouvernance. L'indépendance des agences reste préservée. La fusion sera l'occasion de faire émerger des problématiques nouvelles, sans renoncer, bien évidemment, aux missions en cours. L'organisation nouvelle, autour de pôles bien identifiés, devra tenir compte des cultures propres à chaque agence, qui font leur richesse : j'ai diligenté une mission de concertation à cette fin, pour être en mesure de proposer, dès janvier, un projet d'ordonnance.
Sur le plan cancer 2, je crois avoir largement répondu aux questions de MM. Teulade, Jégou, Milon et Barbier ; son financement sera étalé sur cinq ans. Après 242 millions en 2009, ce sera 314 millions en 2010
La santé mentale, cher Alain Milon, n'est pas oubliée. Après le bilan du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 -287,5 millions en fonctionnement auxquels s'ajoutent 188,5 millions du Fonds de modernisation des établissements et le financement spécifique pour la création du HSA-, nous verrons comment prolonger l'effort. Je me suis déployée pour préparer un projet de loi sur les hospitalisations sous contrainte que j'espère pouvoir bientôt vous soumettre si les contraintes de calendrier parlementaire le permettent.
Je me suis longuement expliquée sur la répartition des dépenses liées à la grippe H1N1. J'ai donné instruction au directeur général de l'Eprus de définir une stratégie de réduction des coûts de possession et d'entretien et d'optimisation des stocks de vaccins. J'en rendrai bien évidemment compte à M. Jégou, dont le remarquable travail a été pris en compte pour améliorer la gestion de l'Eprus.
M. Alain Vasselle. - Que d'amabilités !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les travaux du Sénat ne sont jamais complaisants, et apportent une aide précieuse à la décision publique. (On savoure le compliment)
Pourquoi n'avoir pas associé les généralistes à la vaccination ?
M. Charles Pasqua. - Bonne question.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut préserver la capacité soignante de nos généralistes. Il y a quinze jours, 410 000 consultations supplémentaires liées à la grippe ; la semaine dernière, 730 000 ; cette semaine, 950 000 : les cabinets de médecine générale sont sous tension, et la période de Noël est toujours la plus délicate, entre épidémies saisonnières et problèmes de permanence... Un généraliste me disait hier que pour vacciner d'ici le 15 janvier les 1 100 patients dont il est le médecin traitant, il lui faudrait y consacrer quatorze heures par jour !
S'ajoutent les problèmes de logistique. Le principal syndicat de médecins généralistes, MG France, dit ne pouvoir vacciner qu'avec des doses unitaires -mais la majorité du stock est en multi-dose ! Le syndicat des médecins libéraux dit vouloir « donner un coup de main ». Est-ce à dire assurer 5 % des vaccinations, 25 %, 50 % ? Comment puis-je organiser la logistique d'une campagne dont je ne connais pas le format, qui peut d'ailleurs varier d'un endroit à l'autre ? Selon un sondage du Quotidien du Médecin, un généraliste sur deux ne veut pas vacciner ! Une Union régionale de médecins libéraux a fait savoir qu'ils ne voulaient pas vacciner !
M. Gilbert Barbier. - Ils ne sont pas majoritaires.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous n'excluons pas les généralistes : s'ils ont du temps, qu'ils viennent nous aider dans les centres ! Nous avons besoin d'eux, nom d'un chien !
M. Gilbert Barbier. - Certains patients ne veulent pas s'y rendre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Jamais nous n'avons connu une campagne d'une telle ampleur.
L'Asip a été créée le 15 septembre, je n'y reviens pas.
M. Barbier m'a interrogée sur le dépistage du sida, je l'en remercie. La France maintient ses efforts sur le plan national et international. Certes, le taux de contamination a baissé de 22 % en cinq ans, mais reste élevé chez certaines populations. Il faut agir sur tous les fronts : prévention, réduction des risques, dépistage, soin, prise en charge médico-sociale, recherche. Je tiendrai compte des conclusions de plusieurs rapports sur le sujet pour présenter, en janvier, le cinquième plan sida, qui fera une grande place au dépistage.
Monsieur Autain, nous consacrerons 0,5 million aux actions contre l'insalubrité et 0,65 million au saturnisme, notamment pour mettre en oeuvre les recommandations de l'Inserm. Dans le cadre de la proposition de loi Warsmann, le Gouvernement a durci la réglementation et accéléré les procédures.
Mme Procaccia est une militante de la prévention des comportements à risques : je la remercie de son soutien.
Enfin, MM. Autain, Teulade et Cazeau sont de trop fins observateurs des PLFSS pour ignorer que la prétendue baisse des crédits de l'action 14 est due au rebasage et au transfert du GIP Datis vers l'Inpes dans le cadre de la reconfiguration de la téléphonie sociale : votre argumentation était purement polémique ! (Applaudissements à droite ; exclamations à gauche)
présidence de M. Roland du Luart,vice-président
Examen des crédits et des articles rattachés
L'amendement n°II-46 rectifié a été retiré.
Les crédits de la mission sont adoptés.
Article 59
Au dernier alinéa de l'article 23 de la loi n° 2005-1720 du 30 décembre 2005 de finances rectificative pour 2005, l'année : « 2008 » est remplacée par l'année : « 2009 ».
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Cet article proroge d'un an la taxe additionnelle à la taxe sur les médicaments qui finance le GIP Cengeps (Centre national de gestion de produits de santé), institué en mars 2007 pour quatre ans, afin d'assurer le maintien de son financement pour cette dernière année d'activité. Je m'interroge sur la création d'une taxe additionnelle provisoire destinée à financer un GIP qui n'existait pas à l'époque, et sur l'utilité même de ce centre. Il faudra tirer un bilan de son action avant un éventuel renouvellement de son mandat en 2011.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Cengeps est destiné à faciliter la coordination de la gestion des essais cliniques à promotion industrielle dans les établissements de santé.
D'autres mesures impactent les taxes affectées à l'Afssaps, à commencer par l'amendement de M. Milon créant une taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises responsables de la mise sur le marché de produits cosmétiques, la proposition de loi Warsmann de simplification du droit qui clarifie les taxes liées à l'autorisation de mise sur le marché, et un nouveau calendrier des taxes sur le chiffre d'affaires des spécialités pharmaceutiques.
Ce dispositif est complexe, mais il présente une sorte de parallélisme des formes entre l'extinction de la structure et la collecte de la taxe nécessaire à son fonctionnement.
L'article 59 est adopté.
Article 59 bis
I. - Au troisième alinéa de l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « vingt-cinq ans, à 200 € par personne âgée de vingt-cinq » sont remplacés par les mots : « seize ans, à 200 € par personne âgée de seize ».
II. - Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2010 et s'applique aux droits annuels prononcés à compter de cette date.
Mme Isabelle Pasquet. - Nous sommes favorable à cet article, adopté à l'unanimité à l'Assemblée Nationale. Comment s'opposer à une mesure qui permet aux jeunes de disposer d'une aide à l'acquisition d'une mutuelle complémentaire ? Pour des raisons financières, de nombreux jeunes et étudiants renoncent aux soins, et plus particulièrement à ceux dispensés par les spécialistes, notamment les psychologues et les gynécologues. Toutefois, nous craignons que cette mesure ne suffise pas et nous exhortons le Gouvernement à agir rapidement pour soutenir la médecine scolaire et universitaire. Le suicide étant la seconde cause de décès des jeunes après les accidents de la route, il faut renforcer l'accès aux psychologues et aux psychiatres. Enfin, cet article ne doit pas servir au Gouvernement pour éluder la question des origines de ces difficultés d'accès aux soins, qui résultent d'un mouvement de paupérisation de la jeunesse.
L'article 59 bis est adopté.
Article additionnel
M. le président. - Amendement n°II-75, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 59 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 5131-7-3 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 5131-7-4. - Les produits cosmétiques définis à l'article L. 5131-1, mis sur le marché français, sont frappés d'une taxe annuelle perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à son profit. Elle est exigible des fabricants, ou pour les produits importés hors de la Communauté européenne, de leurs mandataires.
« Le taux de cette taxe est fixé à 0,25 % du chiffre d'affaires annuel hors taxes réalisé. La taxe n'est pas exigible lorsque les ventes n'ont pas atteint, au cours de l'année civile précédente, un montant hors taxes de 763 000 euros.
« Une obligation de déclaration est instituée selon les mêmes conditions et les mêmes pénalités que celles fixées aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 5121-18 pour les médicaments et produits bénéficiaires d'une autorisation de mise sur le marché.
« La déclaration est accompagnée du versement du montant de la taxe.
« A défaut de versement, la fraction non acquittée de la taxe, éventuellement assortie des pénalités applicables, est majorée de 10 %.
« La taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'Etat.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. »
M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Depuis 2007, en application de directives communautaires, l'Afssaps encadre l'évaluation de la qualité et de la sécurité d'emploi des produits cosmétiques. Pour ces missions, elle dispose d'experts, d'inspecteurs, de laboratoires, et peut prendre des mesures de police sanitaire. Par ailleurs, elle organise un système de surveillance des effets indésirables. L'agence offre donc un service qui garantit la sécurité des produits cosmétiques. Or elle ne reçoit aucun revenu à ce titre alors que les médicaments et dispositifs médicaux qu'elle contrôle sont imposés à son profit.
Nous souhaitons remédier à cette iniquité tout en exonérant les entreprises dont le chiffre d'affaires est inférieur à 763 000 euros. Le dispositif que propose la commission des affaires sociales est calqué sur celui qui s'applique aux dispositifs médicaux. Son application ne devrait poser aucune difficulté. Cette taxe devrait servir à augmenter le plafond des emplois de l'Afssaps, qui a atteint ses limites et risque de l'empêcher de mener à bien ses missions.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2009, trois des treize taxes affectées à l'Afssaps ont été supprimées ; d'autres ont été simplifiées. Un an plus tard seulement, il paraît peu opportun de créer une nouvelle taxe. En outre, la complexité et l'instabilité de la fiscalité nuisent à la compétitivité de notre pays. Enfin, cette disposition ne renforcerait pas l'indépendance de l'agence. Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souscris à l'analyse de Jean-Jacques Jégou. Les différentes contributions existantes assurent déjà 80 % des ressources de l'agence et la subvention du ministère de la santé pour l'exercice de missions de service public a augmenté de 4 millions d'euros entre 2007 et 2010. L'Afssaps dispose de moyens suffisants pour exercer ses missions.
Mme Nathalie Goulet. - Gardons cette taxe pour l'année prochaine.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'est pas souhaitable de créer une nouvelle taxe sans avoir évalué l'impact de cette mesure sur l'industrie concernée, ou avoir au moins mené avec celle-ci une concertation. Retrait ou avis défavorable.
M. François Autain. - L'indépendance de l'Afssaps vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique et cosmétologique est fondamentale ; les décisions qu'elle prend ne peuvent être suspectées de complaisance ou de connivence avec ses financeurs. Or 80 % de ses ressources proviennent de l'industrie et la subvention de l'État est trop faible pour lui permettre d'assumer ses missions régaliennes. Je ne voterai pas cet amendement car l'Afssaps doit être indépendante afin que ses décisions soient au-dessus de tout soupçon.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Je ne peux retirer cet amendement, présenté au nom de la commission des affaires sociales. Certes, l'agence est financée à 80 % par l'industrie pharmaceutique, mais ces taxes équivalent à un service considérable rendu à cette industrie, dont les médicaments sont remboursés par la sécurité sociale. Cet amendement est donc maintenu, mais ayant vécu l'expérience d'un vote bloqué sur les conclusions d'une CMP, je sais qu'il peut disparaître...
L'amendement n°II-75 est adopté et devient un article additionnel.
Article 59 ter
Il est institué, au titre de l'année 2010, une contribution exceptionnelle à la charge des organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur participation à la mobilisation nationale contre la pandémie grippale.
Cette contribution est assise sur les sommes assujetties au titre de l'année 2010 à la contribution mentionnée au I du même article. Elle est recouvrée, exigible et contrôlée dans les mêmes conditions que cette dernière. Son taux est fixé à 0,94 %.
Le produit de cette contribution est versé à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires mentionné à l'article L. 3135-1 du code de la santé publique.
M. le président. - Amendement n°II-24, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Supprimer cet article.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Le texte initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale créait une contribution exceptionnelle pour les complémentaires santé au titre des dépenses liées à la grippe A H1N1, mais prévoyait que celle-ci soit attribuée à l'assurance maladie. Puis le Gouvernement a déposé deux amendements miroir, qui affectent ce financement à l'Eprus. Le premier a été adopté par l'Assemblée nationale dans le cadre du projet de loi de finances pour 2010 et est devenu le présent article, mais le second a été rejeté par le Sénat lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale et cette disposition a été confirmée en CMP. Par coordination avec ce que nous avons voté il y a une semaine, la commission des finances et la commission des affaires sociales vous proposent de supprimer cet article.
L'affectation du produit de cette contribution à l'Eprus aurait pour conséquence de diminuer la dotation que l'État verse à cet organisme pour l'exercice de ses missions régaliennes, dont relève la vaccination contre ce virus. Ensuite, les organismes complémentaires font partie de l'assurance maladie au même titre que la protection obligatoire. S'ils doivent participer à cette campagne, c'est au titre de l'assurance maladie dans son ensemble. La part de la vaccination financée par les organismes complémentaires équivaut au ticket modérateur pratiqué pour une vaccination ordinaire.
Madame la ministre, vous allez nous rappeler que beaucoup de dépenses, dont la logistique, sont déjà financées par l'État. C'est normal, car il s'agit de missions régaliennes. L'assurance maladie ne peut contribuer que pour l'achat de produits de santé. En outre, elle prend déjà en charge certaines dépenses, tels les frais d'information et de convocation des vaccinés par le biais du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS).
La campagne d'information est financée par l'Inpes, sur une dotation versée par l'État et par la sécurité sociale. Le Gouvernement s'est engagé auprès des complémentaires de santé à utiliser la contribution pour l'achat des vaccins. Mais il n'a pas rectifié le texte du projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'Uncam verse donc sa contribution à la Cnam et non à l'Eprus.
M. le président. - Amendement identique de suppression n°II-76, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Tout est dit. J'ajoute seulement que la commission des affaires sociales craint un problème de constitutionnalité si l'on supprime la dotation à l'assurance maladie votée en loi de financement de la sécurité sociale...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais vous présenter mon amendement n°II-177 et tenter de vous convaincre. Je ne puis bien sûr être favorable aux amendements de suppression. La forme du concours apporté par l'Unocam a été décidée par ses membres : comme l'assurance maladie, l'Union fait un versement à l'Eprus, versement qui relève bien de sa mission de prévention et de la solidarité nationale. En outre, la traçabilité de la contribution est ainsi assurée. L'État et l'assurance maladie financent donc à parité la préparation aux urgences sanitaires. Je tiens à votre disposition des tableaux très complets à ce sujet. Vous avez voté en loi de financement une dotation rectificative de l'assurance maladie à l'Eprus de 338 millions d'euros mais elle aboutit à une surdotation de 123 millions ; la convention entre l'Eprus, la Cnamts et l'Acoss prévoit dans ce cas un ajustement.
Vos amendements se traduisent par une aggravation des charges publiques et tombent sous le coup de l'article 40. Retrait ou rejet.
Quant à mon amendement, il supprime une disposition prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, afin d'éviter que les organismes complémentaires n'aient à s'acquitter deux fois du montant de la taxe. En outre, nous tenons compte du coût réel des vaccins, inférieur à la prévision puisque c'est finalement le taux réduit de TVA qui s'applique. Les 96 millions d'économies seront pris en compte dans le taux de la taxe -exprimé en pourcentage du chiffre d'affaires des organismes.
Quant à la surdotation de 123 millions d'euros, la convention Eprus, Cnamts et Acoss prévoit un ajustement aux dépenses réelles : il y aura donc une mesure rectificative en loi de financement pour 2011. Il faut voter mon amendement pour préserver l'équité vis-à-vis des organismes complémentaires.
M. le président. - Amendement n°II-177, présenté par le Gouvernement.
I. - Avant l'alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
La contribution exceptionnelle instituée au titre de l'année 2010 à la charge des organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur participation à la mobilisation nationale contre la pandémie grippale versée à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, est supprimée.
II. - Alinéa 2, dernière phrase
À la fin de cette phrase, remplacer le pourcentage :
0,94 %
par le pourcentage :
0,77 %
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est exposé.
M. le président. - Madame la ministre, je vous précise que l'article 40 ne s'applique pas aux amendements de suppression.
M. François Autain. - Le groupe CRC-SPG était opposé à une contribution des complémentaires de santé, faisant suite à la contribution exceptionnelle imposée l'année précédente... Il est étonnant du reste que la première mesure mentionnée, au titre des recettes, soit cette mesure « temporaire » !
Les financements sont orientés vers l'assurance maladie alors que c'est l'Eprus qui a acheté les doses de vaccin. On voit bien quel est le sens de cette contribution, moins financer l'Eprus que l'assurance maladie... Le président de la fédération des assurances complémentaires privées ne cache pas avoir été « mis au pied du mur » : la volonté de contribuer des assureurs a été un peu forcée ! En outre, je ne voudrais pas mettre le Gouvernement dans l'embarras mais la rédaction de l'article 59 ter traduit au moins un flottement, au plus un manque de concertation entre ministères. Au moment où M. Woerth faisait adopter la contribution, Mme Bachelot faisait voter en sens contraire ! Cette mauvaise coordination est à l'image des politiques menées par votre Gouvernement. Nous vous laisserons régler entre vous ce désaccord sur l'affectation d'une taxe que nous désapprouvons : nous ne participerons pas au vote.
Mme Catherine Procaccia. - Je soutiendrai la position de Mme la ministre, car pourquoi avoir créé l'Eprus si c'est pour lui refuser ensuite les moyens d'exister ? Cherche-t-on ici de l'argent pour renflouer le trou de la sécurité sociale ? Si nous votons l'amendement du Gouvernement, les miens n'auront plus lieu d'être. Mais si vous faites payer 280 millions d'euros aux organismes complémentaires, alors qu'ils doivent finalement contribuer à hauteur de 240 millions, croyez-vous que les assureurs prendront en charge les 40 millions d'écart ? Vous verrez comment évolueront nos cotisations ! L'Unocam est d'accord pour payer, mais sur la base des coûts réels. Si vous supprimez l'article 59, ce sont les assurés qui paieront.
M. Jégou nous parle du ticket modérateur et de la prise en charge habituelle par les organismes complémentaires qui couvrent 93 % de la population mais la situation présente n'est pas habituelle car jamais 93 % de la population ne se fait vacciner !
M. Alain Vasselle. - La demande de Mme Procaccia est légitime : il faut une juste contribution des organismes complémentaires. Mais je ne peux la suivre. En effet, il y a longtemps -notre collègue ne siégeait pas encore au Sénat- nous avions débattu du plan Biotox. Nous avions dénoncé, s'agissant d'une compétence régalienne de l'État, un financement entièrement à la charge de la Cnam. Le Gouvernement avait passé outre, faute d'autre solution.
Lorsque nous avons débattu à nouveau du financement du plan Biotox, le Sénat a obtenu une parité de financement des produits de santé entre la Cnam et l'État. Mais pour ce qui concerne la réquisition des personnels et la logistique, seul l'État payait. Nous sommes toujours sur cette ligne et nous demandons ni plus ni moins que le respect d'une décision du Parlement, confirmée à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Le Gouvernement, qui avait admis cette argumentation puisqu'il n'a pas déposé d'amendement au moment de l'examen du texte de la commission mixte paritaire en séance publique, revient sur cet accord. Il n'a retenu dans la disposition que nous avons adoptée que la partie qui permettait de prendre en compte le changement du taux de TVA et le don d'une partie des vaccins à l'OMS. Nous avons donc rectifié la dotation des complémentaires.
Autre élément : le Gouvernement voulait, comme les complémentaires, d'ailleurs, que leur contribution soit transférée à l'Eprus plutôt qu'à la Cnam. Mais ce n'est pas en transférant à l'Eprus le poids de la dépense que la traçabilité sera meilleure ! Dans cette opération, je ne vois qu'un tour de passe-passe qui permet à l'État de faire l'économie d'une partie de sa contribution en la faisant financer par les complémentaires, rien d'autre ! Je partage donc les préoccupations de Mme Procaccia, mais il ne faut pas mélanger la juste contribution des complémentaires et les modalités de financement du dispositif entre la Cnam et l'Eprus.
Dans cette affaire, le Gouvernement avait proposé de créer une contribution exceptionnelle. Le Parlement ayant approuvé l'affectation à la Cnam de la contribution des complémentaires, ce débat était clos ! Mais, alors que l'encre du projet de loi de financement de la sécurité sociale est à peine sèche, alors que le texte est soumis au Conseil constitutionnel, le Gouvernement revient sur cette mesure une semaine après son adoption pour prévoir l'affectation de la contribution à l'Eprus.
Après avoir fait voter à l'Assemblée nationale un amendement en ce sens, alors même que le Sénat adoptait sans modification l'article du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui affectait la taxe à la Cnam, le Gouvernement se rend maintenant compte que le résultat de ses manoeuvres risque d'aboutir à la création de deux taxes, l'une dans le projet de loi de financement et l'autre dans le projet de loi de finances. Il vient donc nous demander de nous déjuger en effaçant nos décisions de la semaine dernière !
M. le président. - Veuillez conclure !
M. Alain Vasselle. - Ces méthodes ne sont pas acceptables. Le Parlement s'est prononcé sur ce sujet de manière particulièrement claire et nous ne pouvons pas y revenir sous le simple prétexte que notre vote ne convient pas au Gouvernement. Celui-ci nous a fait adopter quatre amendements lors des conclusions du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui remettaient en cause les équilibres de la commission mixte paritaire.
M. le président. - Monsieur Vasselle, respectez la règle : il faut conclure !
M. Alain Vasselle. - Le sujet est suffisamment important pour que vous m'accordiez 30 secondes !
Le Gouvernement veut parachever son oeuvre en revenant aujourd'hui sur ce qui est l'une des rares modifications que le Parlement a apporté à son texte. Accepter cela, c'est admettre que nous ne servons à rien et que les budgets de l'État et de la sécurité sociale pourraient aussi bien être adoptés par ordonnances.
Je soutiens donc sans réserve les amendements de suppression de l'article 59 ter. En outre, une modification de l'affectation de la taxe en loi de finances risquerait de se révéler inconstitutionnelle, comme l'a rappelé M. Milon. L'article LO. 1113 du code de la sécurité sociale donne un monopole aux lois de financement pour l'affectation des recettes de la sécurité sociale. Il n'est pas possible d'y revenir en loi de finances. J'ajoute que le projet de loi de financement est en cours d'examen par le Conseil constitutionnel et que si nous supprimons aujourd'hui une recette très importante à la Cnam, nous porterons atteinte à l'équilibre du projet de loi de financement, ce qui pourrait entraîner sa non-conformité à la Constitution.
Je m'excuse d'avoir été un peu long, mais ne nous ridiculisons pas en ne suivant pas les rapporteurs. (Applaudissements au centre et à droite)
M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. - Il doit être possible de concilier toutes les préoccupations.
Nos collègues députés ont d'abord voté l'article 59 ter. Puis la commission mixte paritaire s'est réunie : elle a confirmé le vote du Sénat pour affecter cette contribution exceptionnelle à la Cnam. Or, cette contribution est remise en cause ce soir.
S'agissant de la dévolution du produit de cette contribution exceptionnelle à la Cnam ou à l'Eprus, je pense que la cause est entendue et lorsque vous avez présenté votre amendement, madame la ministre, vous sembliez savoir que vous n'emporteriez pas notre adhésion.
Pour ce qui est du solde des finances publiques, que l'argent aille à l'Eprus ou à la Cnam, le résultat est équivalent : il n'y aura en aucune façon une aggravation des déficits publics.
M. Alain Vasselle. - C'est vrai !
M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. - On peut toujours se demander s'il est préférable d'améliorer la situation de la protection sociale en aggravant celle de l'État ou l'inverse, mais d'une manière ou d'une autre, c'est toujours le contribuable qui paye.
Reste le niveau de cotisation ; Catherine Procaccia nous dit qu'il n'est pas question de payer plus qu'il ne faut, parce que le prélèvement serait excessif. La commission des finances partage sa préoccupation. Rien ne s'oppose constitutionnellement à ce que nous puissions, dans la loi de finances rectificative que nous examinerons les 17 et 18 décembre, modifier un taux fixé en projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous pourrions alors proposer de porter le taux de 0,94 % à 0,77 %. Nous aurions alors satisfait aux préoccupations des uns et des autres. (Applaudissements sur divers bancs à droite)
M. Alain Vasselle. - Très bien !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ça ne règle pas le problème de la répartition !
Les amendements identiques n°sII-24 et II-76 sont adoptés et l'article 59 ter est supprimé.