Mercredi 10 avril 2024
- Présidence de Mme Annick Jacquemet, présidente -
La réunion est ouverte à 16 h 30.
Audition de Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM)
Mme Annick Jacquemet, présidente de la mission d'information. - Mes chers collègues, dans le cadre des travaux de notre mission d'information sur la santé périnatale et son organisation territoriale, nous entendons cet après-midi Madame Marguerite Cazeneuve, Directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins au sein de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAM).
Nos premières auditions mettent en lumière une préoccupation générale sur la situation de la santé périnatale, au regard des indicateurs de mortalité néonatale, infantile ou maternelle, mais aussi de différents facteurs de risques liés - entre autres - à un âge maternel plus tardif, à une augmentation de la précarité, à une plus forte prévalence de l'obésité et à une santé mentale dégradée.
Cependant, l'analyse précise des causes expliquant ces mauvais indicateurs se heurte à l'impossibilité actuelle de croiser et apparier les différentes bases de données. Vous nous direz si la CNAM mène des travaux en la matière, voire a chiffré le coût de la mise en place d'un véritable registre des naissances, qui revient dans pratiquement toutes nos auditions.
Plus généralement, nous voulons échanger avec vous sur la prise en charge des mères et de leurs bébés et l'organisation actuelle de l'offre de soins et des parcours de suivi.
Si le suivi de la grossesse semble aujourd'hui très dense, nos interlocuteurs ont relevé des lacunes dans le suivi post-natal ainsi que dans le déploiement de politiques de prévention de la santé du nouveau-né, mais aussi de la santé mentale des jeunes parents. Vous nous direz quels leviers d'amélioration vous identifiez.
Par ailleurs, je sais que la rapporteure vous interrogera également sur les coûts et les modalités de financement des activités de gynécologie, d'obstétrique, de néonatalogie, de prévention ou encore des hôtels hospitaliers.
Je vais vous laisser la parole sans attendre pour une courte intervention liminaire. Je passerai ensuite la parole à Véronique Guillotin, notre rapporteure, pour une première série de questions.
Je précise que notre réunion est diffusée en direct sur le site Internet du Sénat et sera ensuite consultable en vidéo à la demande.
Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins. - Madame la Présidente, merci beaucoup. La question du recueil et de l'appariement des données relatives à la santé de l'enfant est effectivement cruciale. Nous disposons aujourd'hui des outils nécessaires pour établir un l'appariement correct, mais avons un sujet persistant concernant le recensement des données.
La santé des femmes en périnatal et la santé du jeune enfant sont deux priorités de l'Assurance Maladie. Depuis plusieurs années, nous avons lancé le PRADO Maternité et plusieurs dispositifs d'accompagnement du retour au domicile de la femme après son accouchement. Nous avons également développé un réseau des sages-femmes libérales et menons une politique très active en matière de santé du jeune enfant. Sans attendre d'avoir accès à des données parfois lacunaires, nous avons développé plusieurs dispositifs, notamment dans le cadre des 1 000 premiers jours.
Un certain nombre de requêtes nous ont été adressées préalablement à cet entretien. Nous vous adresserons par écrit les éléments que nous n'aurons pu vous transmettre aujourd'hui.
Mme Véronique Guillotin, rapporteur. - Auriez-vous un propos liminaire sur les sujets abordés dans notre questionnaire ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - Vous avez évoqué plusieurs sujets, la question principale étant celle du recueil des données. L'Assurance Maladie s'est dotée d'un Système national des données de santé (SNDS), principalement constitué des données de remboursement en ville - qui sont fiables et exhaustives - et de celles du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) des hôpitaux. Elles sont complétées par d'autres bases, notamment concernant les décès. Ces données administratives et de santé nous permettent de suivre des éléments de manière régulière à l'aide de tableaux de bord. Construit en lien avec l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), le dispositif EPI-PHARE est utile pour mener de manière beaucoup plus spécifique des enquêtes épidémiologiques auprès des femmes enceintes ou ayant été enceintes au moment de la prise de certains médicaments. Il est donc possible de procéder à des appariements et requêtes, le principal sujet étant l'exhaustivité des bases de données.
Aujourd'hui, quelques entités ne pratiquent pas la tarification à l'acte. Les PMI font partie de cette zone grise pour laquelle nous n'avons que peu de données. Heureusement, elles peuvent refacturer à l'Assurance Maladie la plupart de leurs actes, qui relèvent de la catégorie médicale et paramédicale. Cependant, elles ne le font pas toujours, car ce n'est pas une priorité de gestion, l'argent revenant au département. L'Assurance Maladie a lancé une action d'accompagnement pour que les PMI puissent facturer correctement leurs actes. Nous n'avons pas accès aux données des structures sociales ou extérieures au champ de la santé.
D'une manière générale, nous ne disposons pas de données cliniques, mais uniquement de données médico-administratives remplies par les professionnels de santé. Si nous pouvons identifier le motif d'une hospitalisation et les médicaments consommés, en revanche nous ignorons la taille et le poids du patient, ainsi que sa consommation éventuelle de tabac. À cadre juridique constant, nous ne disposerons jamais de telles données. Le patient aura la possibilité de les saisir dans son Espace Santé, comme les professionnels, mais les données cliniques appartiennent au patient et ne seront jamais consolidées. Des travaux ont néanmoins été entrepris pour compléter les données médico-administratives du SNDS.
Une autre manière d'étudier la santé de l'enfant ou des mères consiste à suivre une cohorte. La plupart des études sur la santé des mères et des jeunes enfants passent par ce système de cohortes ou d'échantillon car nous avons à l'évidence un manque de données.
Mme Véronique Guillotin, rapporteur. - Merci. J'ai bien compris que vous n'avez pas accès à toutes les données. Nous voudrions connaître le taux de recours des parturientes au suivi prénatal et post-natal. Connaissez-vous le taux de recours aux sages-femmes référentes ?
D'une manière générale, l'acte technique des centres périnataux de proximités (CPP) fait-il l'objet d'un financement forfaitaire ou à l'acte ? Cette tarification permet-elle à ces structures d'organiser une activité renforcée de suivi prénatal et post-natal ? Cette tarification doit-elle évoluer ?
Les travaux de notre mission d'information mettent en lumière des indicateurs de mortalité infantile et maternelle qui peuvent inquiéter. Cette situation n'est pas uniquement liée à l'organisation des soins, mais aussi au suivi des parturientes. Comme l'a souligné la Présidente, il faut tenir compte de facteurs personnels et de la précarité. La première cause de mortalité après l'accouchement est la maladie psychiatrique. Les cotations existantes permettent-elles de suivre les femmes dans des conditions idéales ? Au titre de la prévention du post-partum, ne faudrait-il pas prendre en charge à 100 % l'entretien post-natal précoce ?
Enfin, avez-vous initié une réflexion sur l'activité libérale des infirmières puéricultrices ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - Le dispositif de la sage-femme référente a été lancé très récemment. Entre le 12 novembre 2023 et le 31 janvier 2024, 15 912 formulaires ont été réceptionnés par les CPAM. 2 325 sages-femmes ont ainsi été déclarées référentes, sachant que la France compte plus de 7 000 sages-femmes installées en libéral. Nous avons lancé la campagne de promotion la semaine dernière et organisé un webinaire pour expliquer aux sages-femmes libérales le dispositif et la rémunération associée. Nous souhaitons également les accompagner sur le terrain et accompagner les autres professionnels de santé pour qu'ils encouragent leurs patientes à déclarer une sage-femme référente. Nous sommes très agréablement surpris par le taux de montée en charge du dispositif.
Mme Véronique Guillotin, rapporteur. - Le dispositif de la sage-femme référente concerne uniquement la femme enceinte et prend fin après l'accouchement ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - Il se limite à la période prénatale et post-natale. La sage-femme référente assure la coordination de la prévention des soins dans le cadre du suivi prénatal et post-natal. Nous avons introduit un forfait de santé publique pour les sages-femmes de 1 000 euros par an. Cet équivalent de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins est fondé sur six indicateurs : la vaccination contre la grippe ; la vaccination contre la coqueluche ; l'existence d'un suivi dentaire pendant la grossesse ; la participation à l'entretien prénatal ; la participation à l'entretien post-natal ; la participation à au moins trois séances de préparation à la naissance et à la parentalité. La sage-femme se voit confier une sorte de cahier des charges. Elle n'est pas nécessairement chargée de procéder à la vaccination et de réaliser la totalité des séances, mais elle est responsable du parcours, pour lequel elle reçoit un financement à la fois en tant que sage-femme référente et dans le cadre du forfait de prévention.
L'entretien post-natal précoce a été instauré notamment pour prévenir et identifier le plus rapidement possible le risque de post-partum. Cet entretien est réalisé de préférence au domicile de la patiente afin de mieux appréhender son environnement. Il n'est pas strictement médical, mais orienté sur les signaux faibles en matière de santé mentale (relation mère-enfant, etc.). Le suivi post-natal n'est pas pris en charge à 100 %. Le réseau nous remonte des incompréhensions de la part des patientes ou des praticiens à ce sujet. La piste d'une prise en charge intégrale pourrait être explorée. Se pose également la question de l'adressage des patients vers le dispositif « Mon soutien psy ». Les annonces du Premier ministre vont conduire à modifier ce parcours. Il paraît souhaitable de donner l'accès à cet outil aux sages-femmes pour qu'elles puissent orienter les parturientes en situation de fragilité.
Mme Véronique Guillotin, rapporteur. - Le financement de l'accouchement, ainsi que du suivi prénatal et post-natal dans les petites maternités est-il suffisant pour bâtir un modèle économique ? En cas de regroupement des plateaux techniques, est-ce que les CPP bénéficient de financements particuliers pour renforcer la prévention ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - La Direction générale de l'offre de soins (DGOS) serait plus à même de vous répondre sur la prise en charge hospitalière et obstétricale. Nous nous intéressons plus spécifiquement à la partie ambulatoire et aux actes des praticiens de ville.
Dans les différentes réformes du financement des établissements de santé, le champ obstétrical n'a pas été identifié comme étant un champ pour lequel les modalités de tarification posaient problème. En d'autres termes, l'obstétrique n'a pas été considérée comme un champ à risque, à ma connaissance. J'ajoute que l'Assurance maladie n'est pas en charge de cette réforme.
Je reviens à une question qui m'a été posée précédemment. 75 % des femmes voient une sage-femme ou un médecin dans les sept jours suivant l'accouchement. Il s'agit de la principale recommandation de la Haute Autorité de Santé. Jusqu'à présent, nous fixions aux CPAM un objectif de moyens portant sur le nombre de parcours PRADO Maternité effectués. Compte tenu de l'émergence de la profession de sage-femme libérale et de la structuration de l'offre de soins autour de dispositifs tels que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l'articulation maternité-ville s'améliore. De plus en plus de maternités travaillent en lien avec un réseau de sages-femmes libérales, capables de suivre les femmes à leur sortie. Depuis l'année dernière, nous avons remplacé l'objectif de moyens par un objectif de résultat : notre réseau est évalué et financé sur l'atteinte d'un taux de 80 % de sorties de maternité faisant l'objet d'un accompagnement. Il appartient à la CPAM de déployer les outils à sa disposition ou de mettre en lien la CPTS avec la maternité en fonction de la réalité du maillage territorial de santé.
Durant les Assises de la Pédiatrie, la question de la création d'une profession libérale d'infirmière puéricultrice a donné lieu à de nombreux débats. L'Assurance Maladie jouera le rôle d'exécutant de la mission qui lui sera ou non confiée. Pour l'instant, les actes de puériculture n'existent pas dans nos nomenclatures. Nous pouvons les créer sans que la profession ne soit installée en libéral, afin que les actes puissent être cotés par les PMI. Pour qu'une PMI dispose de moyens financiers, elle doit pouvoir facturer à l'Assurance Maladie le plus grand nombre d'actes. Actuellement, les PMI ne peuvent pas nous facturer les actes relevant de la puériculture. Les avis opposés à la création d'une profession libérale à part entière partent du principe que l'infirmière puéricultrice ne peut travailler que dans une équipe de soins : ce n'est qu'au sein d'une PMI que son travail est efficace. Cette question peut légitimement être posée. Il leur est plus difficile de construire un modèle économique lorsqu'elles sont isolées en ville.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Quelles sont les raisons de cette sous-facturation des PMI : manque de temps, complexité de la cotation ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - Les PMI sont les seules structures, avec les établissements de santé, à bénéficier d'une dérogation pour détenir des vaccins et vacciner les patients sans suivi nominatif, au contraire des vaccins que les patients se procurent en pharmacie. Cette dérogation perdurera. Nous devons donc trouver un autre système pour assurer un suivi exhaustif des vaccinations. En revanche, il faudrait que les PMI puissent nous facturer tous les autres actes. Elles ne le font pas, car elles sont débordées et ces actes ne relèvent pas de leur coeur de métier. Pour leur part, les établissements de santé disposent d'équipes consacrées à la cotation des actes. Les professions libérales veillent à facturer correctement leurs actes, car il s'agit de leur gagne-pain. Les PMI évoluent dans un entre-deux. Elles reçoivent une dotation du Conseil départemental et n'ont donc pas d'intéressement direct au fait d'être correctement rémunérées. Cette année, nous lançons un accompagnement pour que les PMI facturent correctement leurs actes et puissent ainsi recevoir le bon niveau de financement de l'Assurance Maladie. En retour, nous pourrons réaliser un meilleur suivi de leurs actes.
Nous avons entamé des travaux sur la manière de recueillir des données issues des examens obligatoires de l'enfant. Parmi ces vingt examens obligatoires, il y en a trois dont les résultats doivent être adressés à la PMI. Ces certificats contiennent des données cliniques (taille, poids, etc.). La PMI est censée d'une part, remonter ces données à la DREES de manière anonymisée à des fins d'études épidémiologiques sur la santé de l'enfant et d'autre part, conduire des actions d'« aller vers » auprès des familles les plus en difficulté. Or, la PMI ne reçoit que 40 % de ces certificats, car seulement 40 % des médecins les remplissent et les leur transmettent. Il s'agit d'un problème majeur en matière de suivi des données.
Avec la dématérialisation des données et la création de « Mon Espace Santé », nous allons passer à une autre dimension. Les Ségur de la santé visent à rendre interopérables les logiciels des professionnels de santé. La vague 2 concerne le carnet de santé de l'enfant. « Mon Espace Santé » comportera une rubrique dédiée aux enfants. Nous demanderons aux professionnels, pour trois de ces examens obligatoires, de remplir les certificats sur un formulaire dématérialisé. Cette étape sera obligatoire. Nous n'aurons pas accès aux données contenues dans le dossier dématérialisé du patient. En revanche, le logiciel des professionnels sera équipé d'un filtre d'anonymisation, nous pourrons ainsi récupérer les données anonymisées grâce à un système d'alimentation en Y. Ce projet sera déployé d'ici deux à trois ans.
Si nous y parvenons, nous aurons à notre disposition des données cliniques sur trois âges-clés. Nous pourrons par la suite étendre cette possibilité aux 17 autres examens obligatoires de l'enfant. Cela signifie que d'ici trois ou quatre ans, nous aurions accès à des données épidémiologiques beaucoup plus exhaustives sur la santé de l'enfant. Pour l'instant, seuls les parents et le médecin ont accès au carnet de santé de l'enfant.
M. Laurent Somon. - Les infirmières puéricultrices en PMI sont chapeautées par des médecins de PMI. Dans la Somme, elles réalisent 2 996 visites à domicile et 6 860 consultations. Pourquoi n'est-il pas possible de remonter la totalité des actes ? Est-ce parce que la nomenclature n'est pas bien définie, ou parce que les conseils départementaux ne réclament pas ces données ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - Les actes facturables à l'Assurance Maladie font l'objet d'une sous-déclaration massive et la nomenclature des infirmières puéricultrices reste à créer. Nous pourrions tout à fait en créer une, en lien avec la Haute Autorité de Santé (HAS) puisqu'il s'agit d'un travail scientifique.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - La nomenclature devrait donc être créée en lien avec la HAS.
Mme Marguerite Cazeneuve. - Absolument. Pour nos différentes nomenclatures, nous tenons des sortes de gigaregistres. Nous sommes en train de revoir la classification des 13 000 actes techniques des médecins. La HAS doit valider scientifiquement toute création, modification ou suppression d'acte.
Une fois les actes définis, nous passons à la phase conventionnelle, c'est-à-dire la négociation tarifaire entre l'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs de la profession.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Quid des infirmières puéricultrices ?
Mme Marguerite Cazeneuve. - La cotation et les nomenclatures deviennent indispensables dès lors qu'une profession devient libérale, pour qu'elle puisse nous facturer des actes. Comme nous n'avons pas reçu de demande de création de la profession libérale d'infirmière puéricultrice, le besoin de créer une nomenclature ne s'est pas fait nécessairement sentir, ou a été jugé moins prioritaire que celui d'actualiser et de créer des nomenclatures pour les autres professions. Par exemple, nous nous apprêtons à lancer des travaux de clarification de la nomenclature des actes des infirmiers libéraux, après l'avoir fait pour les kinésithérapeutes et les médecins.
Mme Jocelyne Guidez. - Je suis étonnée qu'il n'existe toujours pas de registre des naissances. Savez-vous pourquoi ?
Deuxième question : aujourd'hui, nous manquons de pédiatres. Les petites maternités ferment pour des raisons de sécurité. Pourtant, le taux de mortalité n'a pas diminué. Avez-vous la réponse à ce problème ? La France figure en queue du peloton des pays européens.
Mme Marguerite Cazeneuve. - Je vous prie de m'excuser de ne pouvoir vous répondre, car la CNAM n'est pas compétente sur le champ de l'activité des petites maternités. Le régime d'autorisation est du ressort de l'État.
Les chercheurs d'EPI-PHARE ont créé un registre EPI-MERE dédié à la pharmacoépidémiologie. Il s'agissait, à la suite du scandale de la Dépakine, de suivre les femmes enceintes auxquelles de la Dépakine avait été prescrite, pour analyser les éventuels liens de cause à effet entre la prise de substances médicamenteuses et la mortalité infantile ou maternelle.
Il est très compliqué de tenir des registres. À chaque fois que nous constatons des angles morts dans notre système de santé, il nous faut identifier de quelles informations nous aurions besoin et qui devrait être chargé de leur alimentation afin de mener nos analyses à leur terme. Le jour où les données extraites des examens obligatoires de l'enfant seront consolidées, nous disposerons d'éléments exhaustifs sur le développement de l'enfant, et pourrons donc faire le lien entre le développement de l'enfant, au-delà des enquêtes ou des cohortes, et la santé, notamment psychiatrique, de la mère.
Le Ministère de la Santé a lancé récemment des travaux sur la recherche en soins primaires - auxquels nous participons - pour inciter la médecine générale à renseigner, avec l'autorisation des patients, un certain nombre de données (alcool, tabagisme, alimentation), qui seraient reversées au SNDS pour alimenter la recherche. Nous savons requêter et réaliser des appariements. Encore faut-il avoir une source de données exhaustive et déterminer de quelles données nous avons besoin.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Je vous remercie de toutes ces informations et vous invite à nous répondre par écrit au questionnaire que nous vous avons adressé.
Merci, mes chers collègues, d'avoir assisté à cette audition. Nous nous retrouverons au retour de la suspension, lundi 29 avril après-midi, pour la suite de nos auditions.
La réunion est close à 17 heures 30.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.