COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION D'ENQUETE SUR LA GRIPPE A

Mercredi 28 avril 2010

- Présidence de M. François Autain, président -

Audition de M. le professeur Antoine Flahault, directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique

La commission d'enquête a tout d'abord entendu M. le professeur Antoine Flahault, directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).

M. Antoine Flahault a précisé qu'il n'avait pas de lien direct avec l'industrie pharmaceutique. En revanche, il a fait état d'un lien indirect, un membre de sa famille étant salarié du syndicat des entreprises du médicament, le LEEM.

Répondant à une question de M. François Autain, président, sur sa qualité de membre du conseil d'administration de l'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (ARIIS), ancien « LEEM recherche », il a dit ne pas faire partie de cette structure, indiquant cependant avoir été membre du conseil d'administration du « LEEM recherche » au titre de ses fonctions de directeur de l'EHESP, ce qui ne constitue pas à ses yeux un lien d'intérêt. Le « LEEM recherche » a été dissous il y a seulement quelques mois et pour être transformé en un autre organisme, l'ARIIS, aux instances duquel on ne lui a, à ce jour, pas demandé de participer. La confusion résulte sans doute du fait que l'ARIIS a récemment remplacé le « LEEM recherche ».

M. François Autain, président, faisant référence au partenariat avec des industries de santé, évoqué devant la commission d'enquête par M. Didier Tabuteau, qui a permis la création de la Chaire de santé de l'Institut d'études politiques de Paris, a souhaité savoir si l'EHESP envisage des partenariats public-privé du même ordre avec l'industrie pharmaceutique.

M. Antoine Flahault a indiqué que l'EHESP a mis en place, pour ses formations initiales, continues, par la recherche et à la recherche, divers types de partenariats avec des organismes de formation publics et privés, des universités et des grandes écoles. Actuellement, l'Ecole n'a signé aucun partenariat avec l'industrie pharmaceutique, ce qui pourrait être néanmoins une option envisageable dans l'avenir pour le financement de chaires d'enseignement, à condition que ces partenariats répondent à toutes exigences de transparence. En outre, certains chercheurs de l'EHESP peuvent conclure des contrats de recherche avec des entreprises pharmaceutiques.

M. François Autain, président, a demandé à M. Flahault s'il ne craignait pas qu'une participation de l'industrie pharmaceutique au financement de formations nuise à l'indépendance de celles-ci.

En ce qui concerne la participation du secteur privé dans le domaine de la recherche, M. Antoine Flahault a indiqué que celle-ci est aujourd'hui encadrée, même si des difficultés peuvent encore se poser. S'agissant de l'enseignement, il pourrait être intéressant de faire appel, pour un enseignement portant sur l'industrie de santé, aux acteurs même de ce secteur qui paraissent les mieux placés pour présenter cette matière.

Abordant ensuite son exposé sur la pandémie grippale, M. Antoine Flahault a tout d'abord présenté une carte de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) du 27 avril 2009 montrant l'émergence du nouveau virus A(H1N1)v. A cette date, le virus avait déjà été identifié aux Etats-Unis et au Canada, les premiers décès étaient enregistrés au Mexique et l'Espagne venait d'être atteinte par le virus.

Il a particulièrement insisté sur la réactivité de l'OMS, qui a déclenché l'alerte sanitaire très tôt, ainsi que sur la rapidité avec laquelle les premières études scientifiques sur le nouveau virus ont été publiées, contrairement à ce qui s'était passé en 2002 avec l'épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS).

Analysant différents paramètres épidémiologiques du nouveau virus, il a indiqué que dès le mois de mai il était possible de considérer le virus A(H1N1) comme peu contagieux. En effet, le taux de reproduction de base (R0), paramètre qui synthétise le potentiel de transmission d'un agent infectieux et représente le nombre moyen de cas secondaires induits par un cas initial, était seulement de 1,4 pour le virus A(H1N1) contre 2 pour une grippe saisonnière. En termes de contagiosité, notion différente de celle de virulence, la grippe A(H1N1) était donc comparable à une grippe ordinaire.

Avant que l'OMS ne déclare le niveau 6 du plan pandémique, une étude qu'il avait réalisée en mai 2009 avec d'autres chercheurs en se fondant sur des simulations informatiques laissait entrevoir que l'hémisphère sud pourrait être touché par deux vagues d'ampleur réduite : la première entre les mois de juillet et d'octobre 2009, la seconde aux mois de mai et de juin 2010. En revanche, l'hémisphère nord ne serait atteint que par une seule vague, d'ampleur légèrement plus importante que celles de l'hémisphère sud, entre les mois de novembre et décembre 2009, qui devrait se terminer à la fin de janvier 2010. Ces prévisions, qui doivent être prises avec précaution, se sont révélées proches de celles effectivement observées.

En ce qui concerne l'intensité de la pandémie, trois scénarios étaient envisageables :

- une pandémie comparable à l'épidémie de SRAS de 2002, c'est-à-dire une pandémie qui « s'étiolerait » d'elle-même parce que les personnes atteintes par ce virus seraient facilement identifiables et que sa propagation serait donc aisément canalisable, grâce, par exemple, à des contrôles sanitaires dans les aéroports. Ce scénario n'avait pas été retenu comme probable car le virus A(H1N1) ne répondait pas à ces critères, un certain nombre de personnes atteintes ayant notamment développé des formes asymptomatiques de la grippe ;

- une pandémie incontrôlée comme la « grippe espagnole » de 1918 : ce scénario catastrophiste n'avait pas non plus été retenu ;

- une pandémie des « temps modernes », enfin, c'est-à-dire comparable aux deux dernières pandémies survenues en 1957 et 1968, contre lesquelles les mesures dites « barrières » avaient été inefficaces, avec un grand nombre de personnes contaminées et un taux de mortalité voisin de celui des grippes saisonnières. Dans ce schéma, 30 millions de cas et 30 000 décès étaient envisageables en France, sachant qu'il y a dans notre pays environ 6 millions de cas et 6 000 morts dans le cadre des grippes saisonnières. Ce modèle était considéré, à l'époque, comme l'un des scénarios possibles.

Le problème de la virulence, a précisé M. Antoine Flahault, est resté entier jusqu'au mois d'août. On a très vite constaté que le virus touchait un public différent de celui des grippes saisonnières, notamment de jeunes adultes ne présentant pas de facteur de risque. En outre, si, dans le cas de la grippe saisonnière, un décès pour un million de malades est dû à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) - soit, en France, cinq à six cas pour 6 millions de malades chaque année - on a constaté que ce taux s'élevait, dans le cas du virus A(H1N1), à un décès pour 10 000 cas, soit un taux de mortalité directement due au virus lui-même 100 fois plus élevé que celui de la grippe saisonnière.

En réponse à M. François Autain, président, qui s'est interrogé sur le caractère anxiogène du titre de l'intervention donnée au journal Le Monde par M. Flahault sur ce thème en juillet 2009, M. Antoine Flahault a indiqué qu'il convient de bien distinguer entre la mortalité directe, d'une part, et la mortalité indirecte, d'autre part. Dans le cas du virus A(H1N1), le taux de mortalité directe est effectivement exceptionnellement élevé. En revanche, la mortalité indirecte a été très inférieure, mais on ne pouvait le savoir au mois d'août.

Si on exprime la létalité du virus A(H1N1) en termes de nombres de décès rapportés aux nombres de cas d'hospitalisation en réanimation, des séries statistiques californiennes publiées en novembre 2009 montrent que ce rapport est de 10 % chez les personnes âgées de dix-huit ans à soixante-dix ans, ce taux variant peu selon l'âge dans cette population, mais étant très inférieur chez les enfants.

Cependant la virulence du virus (H1N1) reste difficile à évaluer, notamment en raison de la définition de la notion de mortalité due à la grippe. M. Antoine Flahault a insisté à cet égard sur la notion de mortalité indirecte, c'est-à-dire les excès de mortalité statistiquement observés après une épidémie de grippe. Il y a en France annuellement environ 6 000 décès causés par la grippe saisonnière. Il ne s'agit pas de décès médicalement attribués à la grippe - seuls 600 certificats environ de décès mentionnent la grippe comme cause du décès - mais d'un excès de mortalité constaté statistiquement. Cette « surmortalité » corrélée à la grippe saisonnière et dont l'importance est fonction de sa gravité, est constatée dans tous les pays du monde. Au mois de septembre 2009, il n'existait aucune raison de penser que cette mortalité indirecte ne serait pas observée dans le cas de la grippe A(H1N1), et avec un taux comparable. Cette mortalité en excès liée à la grippe s'est finalement révélée moindre, ce qui peut s'expliquer par le fait que les personnes âgées bénéficiaient d'une immunité naturelle contre le virus A(H1N1), qui, en revanche, a frappé de façon plus importante des personnes jeunes. Or la mortalité indirecte de la grippe saisonnière est principalement due aux décès de personnes très âgées qui, lorsqu'elles sont atteintes par le virus grippal, décompensent une maladie grave préexistante (cardiaque, respiratoire...) à laquelle est imputé leur décès.

Néanmoins, si la mortalité indirecte a été moindre en valeur absolue dans le cas du virus A(H1N1), une récente étude américaine tend à démontrer qu'en termes « d'années de vie perdues », l'impact de la grippe A(H1N1) a été quasiment équivalent à celui des pandémies de grippe de 1957 et 1968. Ceci s'explique par le fait que la grippe A(H1N1) a touché davantage de personnes jeunes que de personnes âgées, contrairement à ce qui est habituellement constaté dans le cadre de la grippe saisonnière. La grippe A(H1N1) constitue donc bien une « pandémie des temps modernes », dont l'impact sanitaire a été assez proche, en termes d'années de vies perdues, de celle de 1968.

Son impact économique a aussi été important : il est évalué entre 0,4 et 0,7 point du produit intérieur brut du Mexique, premier pays frappé.

M. Antoine Flahault a ensuite relevé que deux autres éléments démontrent qu'il y a eu une « signature de pandémie » et que l'on n'a pas eu affaire à une souche virale « ordinaire » :

- la disparition des virus saisonniers (H3N2 et H1N1 saisonnier) : or, après chaque pandémie, il est constaté que le virus pandémique fait disparaître la circulation des virus saisonniers ;

- enfin, tous les pays ont été touchés, avec des impacts différents en termes de mortalité.

En conclusion de son exposé, M. Antoine Flahault a relativisé les conséquences de l'arrivée tardive des vaccins contre le virus A(H1N1) qui ont néanmoins pu être utilisés avec plus ou moins de succès, sauf dans des cas comme celui de l'Australie, cité par la revue Nature, où le vaccin est arrivé à la fin de l'épisode pandémique.

Sur les thèmes de l'évaluation du risque et de la décision publique, M. Alain Milon, rapporteur, se référant au blog de M. Antoine Flahault, a souhaité savoir si la préparation au risque de grande ampleur de la grippe (H5N1) a empêché de prendre en compte le caractère moins grave de la pandémie de grippe A(H1N1) ? Y a-t-il eu une application excessive du principe de précaution dans la gestion de la pandémie ? Quelle différence peut-on faire entre principe de précaution et prévention ? Quel aurait dû être, selon lui, le mode d'évaluation du risque pandémique ?

M. Antoine Flahault est convenu que, contrairement à ce qu'il avait pu penser, le principe « qui peut le plus, peut le moins » n'a pas favorisé la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1). En réalité, pour user des métaphores et de la terminologie guerrières qui ont souvent cours en matière d'épidémiologie - on parle d'« attaque », de « lutte » - on s'est un peu trompé de guerre : on s'était préparé à faire face une attaque massive, on avait préparé des armes « lourdes », et l'adaptation au jour le jour a été très difficile. Au fond, on n'est pas encore préparé à faire face à ce genre de pandémie, qui n'est pas « gravissime », alors que nous avons des chances qu'il s'en produise d'autres du même genre dans l'avenir. Nous ne savons pas lutter contre cette « guérilla urbaine », qui impose cependant de développer des outils sophistiqués, par exemple dans le domaine des moyens de réanimation. Il faudrait aussi une certaine « plasticité » du plateau médical.

Finalement, les pays qui ont pu faire preuve de plus de souplesse ont été ceux présentant une petite population, comme la Hongrie.

En réponse à une observation de M. François Autain, président, M. Antoine Flahault a indiqué qu'il ne faisait pas entrer la Pologne dans cette catégorie, car si la population polonaise est comparable à celle de la Hongrie, en revanche, la Pologne n'a pas mis en place de campagne de vaccination.

En ce qui concerne la distinction entre le principe de précaution et la prévention, il a indiqué que le premier s'applique lorsqu'on n'a pas de connaissances permettant de déployer des mesures de prévention : la prévention doit intervenir lorsque le risque est avéré. Au fur et à mesure de la progression des connaissances sur le virus A(H1N1), il convenait donc d'adapter le plan de lutte contre la pandémie, ce qui a été fait.

Par exemple, en ce qui concerne le débat sur le recours à une ou deux doses de vaccin, le principe de précaution justifiait que l'on retienne un schéma de double injection jusqu'à ce que l'Agence européenne des médicaments revienne sur ce principe.

M. François Autain, président, a souhaité savoir si la mise en place d'une campagne de vaccination massive se justifiait dans la mesure où, compte tenu notamment des délais de livraison des vaccins, il aurait fallu près d'un an pour vacciner l'ensemble de la population.

M. Antoine Flahault a indiqué que les connaissances scientifiques actuelles sont insuffisantes pour préconiser une vaccination de masse. D'ailleurs, aucun pays n'a à ce jour tenté une stratégie de « barrière » contre les épidémies saisonnières de grippe. On a toujours appliqué une stratégie de protection des personnes à risques. De même, aucune étude n'a prouvé l'efficacité de la vaccination des personnes âgées contre la grippe saisonnière. On doit donc dire, que pour la grippe H1N1, il n'existait pas de connaissances permettant d'apprécier l'efficacité d'une stratégie vaccinale de masse. On disposait certes de modèles mathématiques qui indiquent qu'avec un vaccin efficace, l'immunisation de 30 % de la population mondiale serait suffisante pour enrayer une pandémie. C'est une hypothèse, mais cela n'est pas prouvé. Et on ne peut pas fonder une politique sur un modèle purement théorique. C'est pourquoi il serait très intéressant de développer des études cliniques, par exemple à l'échelle d'une région.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que l'idée de proposer un vaccin à toute personne désireuse de se faire vacciner a été présentée comme un choix éthique par la ministre de la santé. Il a cependant été indiqué à la commission d'enquête par M. Bruno Lina que la vaccination avait commencé si tard qu'elle s'était effectuée « à la limite de l'intérêt individuel ». La même situation ne risque-t-elle pas de se retrouver pour toute pandémie grippale, compte tenu des délais incompressibles d'élaboration et de mise à disposition des vaccins ? Quelle est, dès lors, la justification d'une politique de vaccination massive ? Quelle politique alternative pourrait-on envisager ?

M. Antoine Flahault a souligné que la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1)v a eu le mérite de montrer que l'industrie pharmaceutique s'est révélée capable de produire, dans des délais extrêmement contraints, des quantités importantes de vaccins. Il n'existe pas d'autres exemples d'une telle rapidité. Ce saut quantitatif est appréciable dans la perspective d'une autre pandémie. Par ailleurs, des stocks ont ainsi pu être constitués et seront utiles en vue d'éventuelles secondes vagues dans l'hémisphère Sud et dans l'hémisphère Nord.

En réponse à M. François Autain, président, qui voulait savoir s'il partageait l'opinion de M. Lina sur l'efficacité relative, compte tenu du calendrier, de la vaccination anti H1N1 comme une mesure de protection individuelle, M. Antoine Flahault a estimé qu'il conviendrait d'attendre les résultats des études qui sont certainement en cours sur ce sujet pour évaluer l'impact de la vaccination sur la population ou certaines parties de celle-ci. Il semble ainsi qu'en France les femmes enceintes ont été moins atteintes que dans l'hémisphère sud.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé si, en dehors même des questions que peut poser l'évolution de la définition des pandémies donnée par l'OMS, il ne convient pas de s'interroger, en termes d'organisation des réponses aux crises pandémiques et de perception sociale des risques sanitaires, sur le caractère opérationnel d'une définition des pandémies excluant toute référence à leur gravité.

M. Antoine Flahault a indiqué qu'il est sain que le public et les responsables politiques s'emparent des questions relatives aux risques sanitaires et communiquent à ce sujet. Cependant, l'utilisation de certains termes, comme celui de « pandémie », bien que scientifiquement exacts, peut véhiculer des craintes dans l'opinion publique. C'est pourquoi les épidémiologistes anglais, par exemple, n'utilisent pas le terme d'« épidémie » à propos de la grippe saisonnière, mais seulement celui d'« outbreak », que l'on peut traduire par « poussée ». Mais il faut sans doute s'interroger sur l'impact qu'a pu avoir dans l'opinion le terme de pandémie.

En réponse à une question de M. Alain Milon, rapporteur, sur le défaut d'association des médecins généralistes à la campagne de vaccination, il a estimé que cela pouvait s'expliquer par le fait que le plan français de lutte contre la pandémie n'était pas adapté à des risques sanitaires d' ampleur réduite.

Mme Marie-Thérèse Hermange s'est quant à elle interrogée sur l'utilité des modèles mathématiques destinés à prévoir des scénarios d'évolution des pandémies, dans la mesure où ces travaux de simulations ne sont pas de compréhension aisée pour l'opinion publique. Ces modèles comportent-ils plusieurs hypothèses ? Sont-elles toutes présentées ? Comment peut-on gérer la réalité à partir de ces modèles ? Que fait-on quand ils « explosent » : faut-il en construire d'autres ?

M. Antoine Flahault a indiqué que contrairement aux modèles utilisés en astrophysique ou en météorologie, dont la précision prédictive est bonne, les modèles réalisés dans les secteurs économique et épidémiologique sont plus aléatoires, dans la mesure où ils font intervenir des facteurs humains moins aisément prévisibles.

Mme Marie-Christine Blandin a dit que l'on pouvait se demander s'il n'y avait pas eu en quelque sorte un « désir de pandémie » au sein de la communauté scientifique qui l'avait incitée à considérer un « réassortiment » d'un virus ancien comme le facteur de cette pandémie attendue.

Elle a également demandé si l'on pouvait apprécier la virulence d'un « nouveau » virus.

Elle s'est enfin interrogée sur la notion de « nombre d'années de vies perdues » et a demandé si le plan antipandémie français n'était pas fondé sur la crainte d'une rupture de l'activité économique du pays, plus que sur celle d'un risque sanitaire de grande ampleur.

Remarquant tout d'abord que la grippe de 1968-1969 avait causé 30 000 décès sans que l'on s'en soit ému à l'époque, M. Antoine Flahault a indiqué, tout en refusant de se prononcer sur la notion de « désir de pandémie », que la plupart des virologistes s'attendaient effectivement à une nouvelle pandémie. Il a précisé que le moindre impact sanitaire de la grippe A(H1N1) - qui a effectivement été une pandémie - s'expliquait aussi par les progrès médicaux, l'amélioration des systèmes de santé et de l'état sanitaire des populations, qui se reflètent également dans la baisse continue de la mortalité imputable aux maladies infectieuses.

En réponse à une question de Mme Marie-Thérèse Hermange, il a indiqué que le paludisme ne peut être considéré comme une pandémie, dans la mesure où il ne touche pas les pays développés.

M. François Autain, président, a souhaité savoir, d'une part, pourquoi les rares experts qui avaient mis en garde contre une lecture catastrophiste de la grippe A(H1N1) n'avaient pas été entendus et, d'autre part, si M. Antoine Flahault avait été contacté par le Gouvernement pour participer à une instance d'expertise.

M. Antoine Flahault a indiqué que les prévisions réalisées dans le domaine de l'épidémiologie doivent être prises avec précaution et que le débat scientifique doit être le plus ouvert possible. Il a indiqué ne pas avoir été contacté par le Gouvernement pour faire partie d'un organe consultatif d'expertise.

Audition de Mme le professeur Sylvie Van der Werf, membre du comité de lutte contre la grippe, directeur de l'unité de recherches « génétique moléculaire des virus respiratoires » à l'Institut Pasteur

La commission d'enquête a ensuite entendu Mme le professeur Sylvie Van der Werf, membre du comité de lutte contre la grippe, directeur de l'unité de recherches « génétique moléculaire des virus respiratoires » à l'Institut Pasteur.

Indiquant tout d'abord ses liens avec les entreprises pharmaceutiques, Mme Sylvie Van der Werf a souligné que la nature des activités de l'unité de recherche qu'elle dirige conduit inévitablement à des relations avec les industriels, qui la sollicitent pour des travaux d'expertise ou pour mener des études spécialisées. Elle a noté que l'intérêt scientifique prime toujours dans l'acceptation de tels contrats, qui par ailleurs constituent pour l'unité de recherche une source de financement complémentaire des financements institutionnels et des contrats de recherche publics, et précisé qu'elle ne percevait pas de rémunération personnelle des industriels.

Elle a cité à cet égard :

- un contrat de recherche-développement conclu avec GlaxoSmithKline (GSK) en 2003, qui porte sur de nouvelles approches vaccinales contre le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ;

- un contrat de recherche-développement avec Biorad pour la période 2003-2005, qui portait sur les méthodes de diagnostic du SRAS ;

- des essais cliniques pour le laboratoire Roche tendant à évaluer la combinaison d'antiviraux, ainsi qu'un autre essai clinique impliquant la combinaison d'antiviraux, également mené en 2008 et 2009, qui a fait l'objet d'un financement public, les antiviraux étant cependant fournis par Roche et GSK ;

- un contrat de « consulting » avec Danone sur l'effet de probiotiques sur la réponse à une vaccination grippale.

Mme Sylvie Van der Werf a indiqué que, dans leur ensemble, ces contrats de recherche ont représenté 2 % environ du budget de l'unité de recherche qu'elle dirige.

Par ailleurs, elle a indiqué participer à différents groupes scientifiques et de réflexion, desquels elle ne perçoit aucune rémunération :

- le réseau des groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG), dont elle est vice-présidente ;

- le conseil scientifique du Groupe d'Expertise et d'Information sur la Grippe (GEIG) ;

- le conseil scientifique de l'European Scientific Working Group on Influenza (ESWI) ;

- le Scientific Advisory Group du Wellcome Trust, dont elle est membre à la demande de l'Institut Pasteur.

Elle a enfin indiqué être également membre suppléante du conseil scientifique du LEEM (Les Entreprises du Médicament) mais n'avoir jamais siégé dans cette instance.

Par ailleurs, Mme Sylvie Van der Werf a mentionné avoir été invitée par GSK à participer à deux congrès majeurs sur la grippe : Options for the Control of Influenza VI à Toronto en juin 2007, et le troisième congrès européen sur la grippe à Villamoura en septembre 2008. Ces invitations permettent de faire participer des membres de l'unité de recherche à ces manifestations.

M. François Autain, président, a rappelé que, lors de son audition par la commission d'enquête, le professeur Daniel Floret avait évoqué le problème du financement de la participation des experts aux grands congrès internationaux, aujourd'hui assuré quasi-exclusivement par l'industrie.

Il s'est demandé si, sans les laboratoires, il y aurait encore des congrès médicaux ou scientifiques.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé si des fonds publics étaient aussi utilisés pour financer la participation à des congrès.

Mme Sylvie Van der Werf a répondu que la participation à certains congrès était effectivement financée sur les dotations du laboratoire, dans les limites des crédits pouvant être consacrés à de telles dépenses.

M. Alain Milon, rapporteur, en a conclu que le financement privé était complémentaire des fonds publics.

Mme Sylvie Van der Werf a rappelé qu'il ne représente qu'une toute petite part du financement des laboratoires, soit 2 % de leur budget pour les contrats de recherche-développement. Pour les dépenses de participation à des congrès, elle a dit ne pas disposer d'évaluation de la part financée par des entreprises privées.

M. François Autain, président, a estimé que le financement des congrès pose un vrai problème.

Mme Sylvie Van der Werf a ensuite exposé les activités conduites par l'unité de recherche « génétique moléculaire des virus respiratoires » de l'Institut Pasteur dans le cadre de la pandémie de grippe H1N1. Cette unité comprend le centre national de référence pour le Nord de la France en ce qui concerne les virus grippaux et elle est également le laboratoire de référence de l'OMS pour le virus H5N1 et pour le SRAS, ce qui explique sa forte implication dans le travail sur la pandémie.

Sa mission principale est la surveillance de la circulation des virus grippaux et des autres virus respiratoires, le suivi de l'évolution des virus grippaux en termes d'antigénicité, de virulence et de sensibilité aux antiviraux. Elle porte également sur le développement de l'évaluation de méthodologies, en articulation avec le développement de la recherche.

Suite à la détection d'un nouveau virus au Mexique et aux Etats-Unis, l'unité de recherche a travaillé en liaison avec la Cellule d'Intervention Biologique d'Urgence (Cibu) dirigée par M. Jean-Claude Manuguerra et la plate-forme de séquençage à l'Institut Pasteur. Les premiers cas de grippe A ont pu être confirmés sur le territoire français le 1er mai, parallèlement aux travaux de mise au point de tests diagnostiques et de témoins qui ont abouti le 5 mai et ont été diffusés aux laboratoires du réseau grippe.

Dans la phase initiale, l'unité de recherche génétique moléculaire des virus respiratoires de l'Institut Pasteur a été amenée à réaliser des diagnostics de première intention, dans la mesure où il s'agissait d'une méthodologie nouvelle. Ces travaux ont ensuite été relayés par les différents laboratoires de virologie du réseau grippe. Les résultats ont été systématiquement transmis en temps réel à l'Institut national de veille sanitaire. Lors de la survenue de cas groupés, et dans un contexte d'augmentation des cas autochtones, il n'a plus été procédé à des confirmations, mais l'équipe de recherche a continué à recevoir des prélèvements positifs pour des analyses complémentaires.

En juillet, une reprise de la surveillance a été opérée par le réseau des GROG en médecine de ville, ce qui a provoqué un nouvel afflux de prélèvements pour pouvoir évaluer la circulation virale dans la population générale.

Après le début de la circulation épidémique du virus fin octobre et début novembre, les travaux se sont concentrés sur les formes graves.

Les statistiques reflètent ce volume d'activité : entre mai et décembre, 5 400 prélèvements ont été traités, soit le double, voire le triple, de l'activité pour une saison normale. 61 % de ces prélèvements ont concerné des diagnostics de première intention. Au total, plus de 40 000 réactions PCR (Polymerase Chain Reaction) ont été réalisées pendant cette même période, nonobstant les travaux d'isolement et de séquençage. Par ailleurs, les études d'évaluation de la résistance ont permis de détecter cinq cas de résistance à l'Oseltamivir. De même, très rapidement, peu après l'annonce qui en était faite en Norvège, il a été possible de détecter la présence de mutations D222G. Ces virus particuliers ont fait l'objet de notes d'information transmises à la direction générale de la santé, à l'Institut national de veille sanitaire et à l'OMS.

Actuellement, l'analyse des virus se poursuit, notamment pour les cas graves, afin d'identifier les déterminants de virulence, et d'établir si d'éventuelles évolutions génétiques pourraient modifier la sensibilité aux antiviraux. L'accent est mis sur les études sérologiques et le développement de nouveaux outils, parallèlement aux activités de recherche.

Par ailleurs, Mme Sylvie Van der Werf a participé aux travaux du Comité de Lutte Contre la Grippe (CLCG) qui a tenu une quarantaine de réunions entre fin avril et fin décembre 2009. Elle a également été consultée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour l'analyse de données virologiques de dossiers, et sur la conduite à tenir face à des formes graves de la grippe A. Elle a aussi fait partie du groupe d'expertise collectif d'urgence de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), lequel avait été créé pour la grippe aviaire avant d'être étendu au virus A(H1N1)v. Enfin, elle a participé aux travaux de l'Institut de Microbiologie et Maladies Infectieuses (Immi) et à des travaux de réflexion de l'Institut national de la recherche agronomique (INRA) conduits à la demande de la Direction Générale de l'Alimentation (DGAL).

Elle a ensuite souhaité évoquer son interview parue dans le Figaro du 4 juin 2009 sous le titre : « H1N1 : il va falloir vacciner tout le monde ».

Elle a indiqué qu'en accord avec le service de presse de l'Institut Pasteur, elle avait accepté de répondre aux questions d'une journaliste afin d'apporter son éclairage de virologiste sur les nombreuses questions qui se posaient à l'époque sur l'évolution du virus, les différents types de vaccins et la protection qu'ils pourraient assurer. Elle avait obtenu de pouvoir relire l'article, mais il lui a été communiqué très tardivement. Elle avait constaté, ce qui n'était pas prévu, qu'il était présenté sous forme d'une interview, mais elle n'avait eu le temps que de lui apporter quelques corrections d'ordre scientifique, qui n'ont pu empêcher que cet article soit mal interprété, surtout en raison du titre qui lui a été donné.

Reconnaissant n'avoir pas été assez prudente, elle a dit avoir été extrêmement embarrassée par cet article, qui lui a valu des réactions violentes, pour ne pas dire blessantes.

Elle a ajouté que ses propos n'ont pas été dictés par un quelconque intérêt en lien avec les producteurs de vaccins, mais par l'intime conviction que la vaccination contre la grippe H1N1 présentait un réel intérêt au-delà des populations à risque pour la grippe saisonnière.

Remerciant Mme Sylvie Van der Werf de ces précisions, M. Alain Milon, rapporteur, a observé que tout en affirmant dans cet article qu'il faudrait « vacciner tout le monde, au Nord comme au Sud », elle soulignait aussi, à juste raison, que la mise au point du vaccin nécessiterait certains délais.

De fait, on a constaté que, dans l'hémisphère Nord, les vaccins sont arrivés trop tard pour faire barrage à la pandémie et même, comme l'a indiqué le professeur Lina à la commission d'enquête, « à la limite de l'intérêt individuel ».

Dans ces conditions, pouvait-on préconiser une politique de vaccination massive ?

Mme Sylvie Van der Werf a rappelé les incertitudes que l'on avait alors sur l'impact du virus et sa circulation dans l'hémisphère Nord.

Le virus H1N1 pandémique a circulé de manière précoce et, compte tenu des délais de production et de mise à disposition des vaccins, ceux-ci sont arrivés de façon trop tardive pour assurer le bénéfice d'un « effet barrière ». Pour ce qui est de la protection individuelle, il est également exact que certaines personnes n'ont pas pu en bénéficier avant la circulation épidémique du virus.

Mais, au début de juin, si l'on disposait d'éléments sur les délais de production et les possibilités de mise à disposition du vaccin, il n'était absolument pas possible de prédire la circulation très précoce du virus. On ne pouvait pas non plus anticiper les retards de production qui ont été causés par le faible rendement des souches.

M. François Autain, président, a relevé que les cultures sur oeuf aux Etats-Unis avaient permis d'obtenir un vaccin dès le 22 septembre, alors qu'il avait fallu attendre le 16 novembre en France pour disposer de Panenza.

Mme Sylvie Van der Werf a répondu que cette question était à poser aux producteurs. Les mauvais rendements des souches ont entraîné dans tous les pays des retards de production : sans ces retards, les Etats-Unis auraient eu un vaccin encore plus tôt.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé qu'il avait été indiqué à la commission d'enquête que le virus pandémique H1N1 supplanterait les virus de la grippe saisonnière. La campagne de vaccination qui va se mettre en place à l'automne prochain devrait-elle en conséquence changer de cible, les populations à risque n'étant pas les mêmes pour le virus A(H1N1)v et la grippe saisonnière ?

Mme Sylvie Van der Werf a noté que l'on ne peut pas dire aujourd'hui que les virus H1N1 saisonniers ont définitivement disparu, même si le virus A(H1N1)v est devenu extrêmement majoritaire.

Quant aux virus saisonniers H3N2, ils ont circulé pendant toute la période écoulée, de façon épidémique dans certains pays : en Afrique du Sud l'été dernier ainsi qu'en Chine, avant la vague liée au virus H1N1 pandémique. Par ailleurs, on sait qu'un variant antigénique est récemment apparue pour le virus H3N2. Il faut donc également rester prudent quant à la possibilité de disparition des virus H3N2, qui peuvent continuer à circuler en même temps que le virus H1N1 pandémique.

Enfin, des virus de type B continuent à circuler, notamment en Asie.

En fonction de ces données, les trois souches recommandées par l'OMS pour la vaccination sont un virus saisonnier H3N2, un virus de type B et le virus pandémique H1N1.

Il n'y a pas de raison de revenir sur les recommandations tendant à vacciner les personnes à risque pour le vaccin saisonnier. Mais la question reste ouverte pour les personnes plus spécifiquement à risque vis-à-vis du virus H1N1 pandémique, qui continuera à circuler et pourrait provoquer une nouvelle épidémie l'hiver prochain.

M. François Autain, président, a demandé si le virus H1N1 demeurerait un virus pandémique, ou s'il allait devenir un virus saisonnier : la situation, l'hiver prochain, sera-t-elle pandémique ou épidémique ?

Mme Sylvie Van der Werf a répondu que nous sommes toujours en pandémie. Il faut une assez longue période de temps avant qu'un virus redevienne « saisonnier », avec des caractéristiques - notamment en termes d'impact dans la population - qui sont celles d'un virus grippal saisonnier. A l'heure actuelle, ce qui s'est passé dans l'hémisphère Nord et le type de populations touchées ne permettent pas de considérer que le virus est devenu saisonnier. Pour l'hiver prochain, il faudra observer ce qui se passera dans l'hémisphère Sud. Il conviendra, éventuellement, de réévaluer les caractéristiques et l'impact du virus au cours des mois prochains. Elle a souligné que l'OMS n'a pas déclaré la phase de « post-pic ».

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que, lors de son audition par la commission d'enquête, le professeur Lina avait affirmé que le virus pandémique éliminerait les virus épidémiques et deviendrait à son tour un virus épidémique.

Mme Sylvie Van der Werf a rappelé l'historique des épidémies grippales au cours du XXème siècle.

En 1957, les virus H2N2 ont remplacé les virus H1N1. Lors de la pandémie de Hong-Kong, en 1968, les virus H3N2 ont remplacé les virus H2N2 et les descendants de ces virus sont les virus saisonniers qui continuent de circuler. En 1977, la grande épidémie de grippe russe a entraîné la réintroduction des virus H1N1 qui avaient circulé dans les années 1950, et qui ont circulé aux côtés des virus H3N2 saisonniers.

Le virus H1N1 pandémique actuel supplantera-t-il à termes les virus saisonniers H1N1 ? Cette hypothèse est assez probable, compte tenu du faible niveau actuel de détection de virus H1N1 saisonniers. Pour les virus H3N2, un tel processus est également possible mais prendra plus de temps, une autre possibilité étant la cocirculation des deux virus, comme on l'a vu pour les virus H3N2 saisonniers et les virus H1N1 issus de la grande épidémie de grippe russe.

Le virus H1N1 pandémique actuel, qui a été récemment introduit dans la population humaine, est un virus nouveau pour l'homme, même si certains de ses éléments ont une parenté avec les virus H1N1 saisonniers qui ont circulé après la grippe espagnole de 1918. Mais c'est un virus nouveau de par sa composition et ses propriétés. Il est déjà très bien adapté, et il serait d'ailleurs intéressant de comprendre pourquoi il a été d'emblée aussi bien adapté à l'homme. Au fur et à mesure de son adaptation, il va probablement devenir un virus saisonnier. Mais on ne sait pas quel temps prendra cette évolution, ni si le virus aura une vitalité suffisante pour remplacer complètement les virus H3N2.

M. François Autain, président, a demandé, en cas de retour du virus A(H1N1)v l'hiver prochain, sur quels éléments on pouvait se fonder pour dire s'il serait pandémique ou épidémique. Par ailleurs, il sera présent dans le vaccin contre la grippe saisonnière.

Mme Sylvie Van der Werf a indiqué que le virus A(H1N1)v pourrait être présent dans un vaccin trivalent mais que cela n'en fera pas un virus saisonnier.

Les trois souches recommandées par l'OMS en février sont celles des virus qui ont les plus fortes probabilités de circuler compte tenu de l'ensemble des données collectées dans le monde et de l'évolution des tendances observées. C'est toujours ainsi que la composition vaccinale est définie deux fois par an. Il est arrivé d'avoir été pris de vitesse, par exemple en 1996-1997 : un virus, le variant Sydney, qui était un variant antigénique différent du virus H3N2, était apparu lors de sa circulation dans l'hémisphère Sud.

M. François Autain, président, a demandé s'il s'agissait d'un virus nouveau.

Mme Sylvie Van der Werf a précisé que ce n'était pas un virus nouveau, mais un virus antigéniquement variant. Il était légèrement différent, en tout cas suffisamment différent pour que les anticorps vis-à-vis du virus précédent soient moins efficaces contre ce virus. C'est une autre situation que celle du virus H1N1 pandémique, très différent du virus H1N1 saisonnier.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité connaître quels patients recevraient le vaccin saisonnier.

Mme Sylvie Van der Werf a indiqué que c'était le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) qui était compétent pour donner un avis sur cette question.

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que la Sécurité sociale et les conseils généraux vont mener, comme les autres années, des campagnes de vaccination gratuite, la Sécurité sociale pour les personnes de plus de 65 ans et les conseils généraux pour les personnes de plus de soixante ans. Mais on aura sans doute, cette année, un vaccin trivalent comportant une souche pandémique qui peut atteindre plus spécifiquement les jeunes et les femmes enceintes. Comment, dès lors, déterminer les bénéficiaires de ces campagnes ?

Mme Sylvie Van der Werf a estimé que l'on ne pouvait affirmer que ce vaccin concernerait plus particulièrement les jeunes et les femmes enceintes. Pourquoi vouloir exclure du bénéfice du vaccin les personnes âgées et celles atteintes de certaines pathologies chroniques qui présentent un risque d'infection ?

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il n'entendait nullement les exclure.

M. François Autain, président, a rappelé que certaines catégories de la population semblaient immunisées contre le virus pandémique.

Mme Sylvie Van der Werf a reconnu qu'en effet il avait été observé chez les personnes les plus âgées une certaine mémoire immunitaire liée à une parenté entre le virus H1N1 pandémique et les virus qui ont circulé après l'introduction des virus H1N1 lors de la pandémie de grippe espagnole. On soupçonne que, compte tenu du faible impact qu'a eu le virus H1N1 pandémique chez les sujets les plus âgés, il y a pu y avoir un « effet rappel » lors d'une infection, qui les a protégés du virus. Toutefois, lorsqu'elles ont été atteintes par la grippe A, les personnes âgées ont souvent développé des formes graves. Cela justifie qu'on continue à les considérer comme des sujets à risque et il n'y a pas de raison d'arrêter la vaccination pour les personnes âgées et celles atteintes de pathologies chroniques. Par ailleurs, compte tenu du risque particulier vis-à-vis du virus A(H1N1)v, les jeunes et les femmes enceintes peuvent aussi être incités à se protéger.

M. François Autain, président, a demandé s'ils pourraient bénéficier d'un vaccin H1N1 monovalent.

Mme Sylvie Van der Werf a répondu que c'était une possibilité.

M. François Autain, président, a voulu savoir si les personnes vaccinées en janvier 2010, voire plus tard, seraient protégées pendant l'hiver prochain, ou si une nouvelle vaccination serait nécessaire.

Mme Sylvie Van der Werf a indiqué qu'il était actuellement impossible de le savoir. Cependant, des études sont en cours et l'on peut espérer disposer d'éléments de réponse à cette question avant le mois de septembre.

M. François Autain, président, a relevé qu'en tout état de cause, on ne manquerait pas, si nécessaire, de stocks de vaccin pandémique, à condition qu'ils ne soient pas périmés.

M. Alain Milon, rapporteur, a observé que le HCSP pourrait recommander la vaccination, avec un vaccin trivalent, à certains types de populations. Faudra-t-il alors étendre la vaccination gratuite à ces nouvelles populations ? Cela peut poser un problème financier important.

Mme Sylvie Van der Werf a observé que ces questions relevaient de la compétence du HCSP. Elle a rappelé qu'elle estimait que le virus H1N1 pandémique était encore différent d'un virus saisonnier et que cela peut justifier que l'on veuille protéger des populations qui ne sont pas habituellement considérées comme celles pour lesquelles la grippe saisonnière présente un risque particulier.

Revenant sur le problème du recours à une vaccination « de masse » contre la grippe pandémique, M. François Autain, président, a noté qu'en dehors de son efficacité incertaine, une telle vaccination pose aussi des problèmes logistiques, comme l'a montré la campagne de vaccination A (H1N1)v organisée en France.

Il a donc souhaité poser plusieurs questions à Mme Sylvie Van der Werf.

En cas de vaccination contre une pandémie, qui faut-il vacciner ? Tout le monde ? Une certaine proportion de la population ? Faut-il définir un ordre de priorité, comme l'a d'ailleurs fait le HCSP dans un avis de septembre 2009 ?

Quelle est l'efficacité de la vaccination en période pandémique ? En effet, la campagne de vaccination contre le virus A(H1N1)v est arrivée beaucoup trop tard pour produire un effet « barrière », et son effet individuel est encore impossible à évaluer.

Arrivera-t-on, en cas de nouvelle pandémie, à disposer de vaccins au moment où ils seront efficaces ? Et, en cas de pandémie, la vaccination est-elle le moyen de lutte le plus efficace ?

Dans le cas de la pandémie H1N1, les pays de l'hémisphère Nord ont pu bénéficier de l'expérience des pays de l'hémisphère Sud, mais qu'en aurait-il été si, par hypothèse, la pandémie avait débuté au Nord ? Faut-il recourir davantage à d'autres mesures, qui pourraient être plus efficaces que la perspective aléatoire d'un vaccin ?

Mme Sylvie Van der Werf a estimé qu'aucune mesure ne devait être négligée dans une situation pandémique.

L'ensemble des mesures barrières, comme le lavage des mains, ont été prises en compte, et ont certainement eu un effet important. On a d'ailleurs pu se demander si la diminution d'autres infections, comme les gastro-entérites, ne leur était pas imputable.

L'autre possibilité est le recours aux antiviraux en l'absence de vaccin, mais leur utilisation pose effectivement des difficultés, car ils doivent être administrés de façon précoce pour être efficaces.

Cependant, il ne faut pas remettre en cause les efforts pour mettre à disposition et produire des vaccins dans des délais adaptés. Si le vaccin pandémique H1N1 est arrivé tardivement, compte tenu notamment de la circulation précoce du virus, d'autres pandémies ont comporté deux vagues, et les vaccins produits pourront être très utiles pour protéger la population si la pandémie connaissait une deuxième vague.

M. François Autain, président, s'est demandé si ces points n'auraient pas dû être pris en compte lors de la commande des vaccins.

Mme Sylvie Van der Werf a relevé que la commande de vaccins relevait de la compétence du politique, et non des virologistes.

Citant le compte rendu de la réunion du 12 mai du Comité de Lutte Contre la Grippe (CLCG), M. François Autain, président, a observé qu'il y était indiqué en note que le texte de recommandation du comité accompagnait « la note de proposition d'achat de vaccins transmise à la ministre en charge de la santé ». Cela ne signifie-t-il pas que les membres du CLCG ont discuté de l'achat de vaccins ?

Mme Sylvie Van der Werf a dit se souvenir que les membres du CLCG ont été informés de l'achat de vaccins, mais pas des quantités achetées. Ils ont mené des réflexions en fonction des différents scénarios possibles, sur les catégories de personnes à vacciner ou sur les types de vaccins nécessaires. Ils n'ont, en aucun cas, eu connaissance du nombre de doses commandées.

M. François Autain, président, a souhaité que la commission d'enquête puisse se procurer la note à laquelle il était fait référence. 

Mme Sylvie Van der Werf a indiqué qu'il fallait s'adresser à la direction générale de la santé.

M. François Autain, président, a enfin rappelé qu'en 2009 les représentants du Royaume-Uni à l'OMS avaient suggéré que la recherche s'oriente vers la mise au point de vaccins antigrippaux à large spectre. Que peut-on penser de cette suggestion ?

Mme Sylvie Van der Werf a souligné que l'idée n'était pas nouvelle pour les chercheurs sur la grippe. Idéalement, on aimerait en effet pouvoir disposer de vaccins efficaces vis-à-vis de l'ensemble des variants à l'intérieur d'un sous-type, et également de l'ensemble des sous-types de virus grippaux que l'on connait et qui sont en circulation. Des recherches sont menées dans cette perspective, mais le problème n'est pas simple et elles sont actuellement loin d'avoir abouti. Cependant, cette voie est explorée par différents groupes de recherche, et il est évident qu'il faut mener des recherches en ce sens.

Audition de M. le docteur Yves Charpak, consultant en évaluation et conseil stratégique pour la santé, membre du Haut Conseil de la santé publique

La commission d'enquête a ensuite entendu M. le docteur Yves Charpak, consultant en évaluation et conseil stratégique pour la santé, membre du Haut Conseil de la santé publique (HCSP).

M. Yves Charpak a indiqué qu'il était devenu, depuis le début du mois d'avril 2010, directeur des études et de la prospective à l'Etablissement français du sang. Il a dit avoir eu de nombreux liens avec les industriels du médicament et d'autres acteurs du secteur de la santé en raison de son activité de consultant.

Il a précisé que, s'il n'a pas eu de rôle direct dans la gestion de la pandémie grippale, il en a été un spectateur extérieur mais attentif. Ses différentes fonctions au sein de l'Institut Pasteur, jusqu'en septembre 2009, du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), de la Société française de santé publique ainsi que ses anciennes fonctions à l'Organisation mondiale de la santé (OMS), lui ont permis en effet d'avoir un regard sur différents aspects de la gestion de la pandémie.

Il s'est donc félicité que son audition par la commission d'enquête lui donne l'occasion de s'exprimer sur ce sujet, qui a agité et divisé le monde de la santé publique.

Il a relevé que la commission « évaluation et prospective » du HCSP, à laquelle il appartient, n'a pas été consultée au moment de la crise pandémique, ce qui peut paraître étonnant. En fait, le HCSP a plutôt fonctionné comme une chambre d'enregistrement des avis du comité de lutte contre la grippe (CPLP) : la démarche inverse aurait été préférable et, par exemple, la création d'une « cellule de crise » au sein du HCSP aurait pu être une bonne idée, outre qu'elle aurait soulevé moins de problèmes de conflits d'intérêt.

Quoi qu'il en soit, la lecture des avis du HCSP rendus à partir de juin 2009 laisse transparaître la réserve du Haut Conseil sur le choix d'une vaccination massive de la population. S'il y a eu une pression des industriels, ce n'est donc pas dans le cadre de cette institution qu'elle s'est exercée. Par ailleurs, le colloque annuel de la Société française de santé publique, du 1er au 3 octobre 2009, a été l'occasion de constater la réserve des professionnels sur la vaccination. Cette réserve peut surprendre, d'autant plus qu'elle a été exprimée, en particulier, par les représentants des administrations publiques en charge de la mise en oeuvre de la vaccination. M. Yves Charpak, lui-même partisan de la vaccination, a souligné que sa position était apparue très minoritaire lors d'un débat qu'il avait animé sur ce sujet.

M. François Autain, président, a souhaité connaître les raisons de la réserve des professionnels.

M. Yves Charpak a répondu qu'ils ne croyaient pas à l'utilité de la vaccination compte tenu de leur appréciation de la menace que représentait la grippe H1N1. Il a ajouté que l'attitude des professionnels sur ce point ne pouvait être interprétée comme le relai d'une pression des industriels.

Enfin, concernant l'OMS, il est intéressant de savoir qu'au moment de la déclaration de la pandémie, l'Institut Pasteur, appuyé sur son réseau international, était en négociation depuis un an pour devenir un centre de référence mondial sur la grippe de l'OMS. Parmi les points en discussion, l'OMS insistait sur l'obligation de fournir la preuve que l'Institut était bien indépendant du fabricant de vaccins Sanofi Pasteur qui porte le même nom. Cela montre la sensibilité de l'OMS sur la question des conflits d'intérêt, avant même les polémiques actuelles.

M. François Autain, président, a considéré que cette sensibilité ne se perçoit guère.

M. Yves Charpak a souligné que le souci des conflits d'intérêt est cependant très important à l'intérieur de l'OMS.

Il a ensuite exposé que, dans le cadre de ses fonctions à la direction du bureau de l'OMS pour l'Europe, il avait pu constater l'inquiétude grandissante de l'organisation et des Etats membres suite aux épidémies de SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) puis de grippe H5N1 - qui a causé quelques décès en Turquie et en Azerbaïdjan. Cette inquiétude a débouché sur une mobilisation sans précédent et la mise en place du règlement sanitaire international (RSI), dans un contexte où les virologues annonçaient depuis vingt ans la survenance d'une crise dramatique.

Les Européens se sont aussi dotés d'une structure de coordination de la surveillance et de l'alerte en matière de risques infectieux, le European Center of Disease Prevention and Control (ECDC), basé à Stockholm, dont le rôle n'a d'ailleurs pas été relevé par les médias lors de la pandémie, alors qu'il a été très actif.

L'OMS a incité chaque Etat à mettre en place un plan de lutte contre la pandémie mais n'a pas préconisé de mesures spécifiques. Le choix de la France, dans le cadre de ce plan, d'acheter et de stocker des antiviraux a surpris les experts par son ampleur. Mais il semble s'agir plus d'un choix gouvernemental que des effets du lobbying industriel.

En 2007, Margaret Chan, directeur général de l'OMS, a présenté le rapport mondial de la santé sur les maladies infectieuses en insistant sur le fait que, depuis une trentaine d'années, une nouvelle maladie de ce type apparaît chaque année. Cela n'a pu que renforcer l'inquiétude des Etats et des populations : M. Yves Charpak a noté à ce propos que les études d'épidémiologies cliniques qu'il a conduites au début de sa carrière, ont mis en évidence que plus on est capable, techniquement, de chercher des anomalies, plus on en cherche et plus on en trouve, sans qu'elles soient pour autant pertinentes. Ainsi, on prédit désormais la survenance des maladies infectieuses avant toute manifestation clinique car des laboratoires de recherche de plus en plus nombreux détectent de plus en plus facilement les nouveaux virus. Mais la découverte d'un virus n'est pas forcément significative et ne justifie pas toujours les alertes lancées. Or, face au « bruit de fond » que provoquent ces découvertes constantes, ce ne sont pas les chercheurs les plus spécialisés qui ont le recul suffisant pour apprécier la situation. Il paraît donc important d'organiser l'expertise un peu différemment, et probablement de manière un peu moins spécialisée.

En outre, il faut rappeler que le monde de la recherche est un monde de compétition féroce caractérisé par une course pour l'identification de chaque pathogène et l'élaboration de tests dont découlent la reconnaissance professionnelle et les brevets à la valorisation industrielle desquels les laboratoires sont intéressés.

Une pandémie, c'est l'occasion d'utiliser les méthodes de diagnostic mises au point par les chercheurs sur le virus de la grippe. Il peut donc y avoir un intérêt pour les laboratoires - fût-ce au niveau inconscient - à espérer qu'une maladie arrive. Les mêmes experts, très spécialisés, appartiennent aux groupes dont l'avis sera sollicité par les décideurs. Mais leurs intérêts peuvent, objectivement et sans que cela résulte d'une concertation, aller dans le même sens que ceux de l'industrie. Les « conflits d'intérêt » ne résultent pas uniquement de liens financiers entre chercheurs et industriels. C'est pourquoi il faut apprendre à gérer ces conflits, mais il ne faut pas penser que l'on pourra les supprimer.

Revenant à l'OMS, M. Yves Charpak a rappelé qu'elle est le lieu où se négocie la solidarité internationale en matière de protection de la santé, ce qui est un aspect essentiel de son activité. Il est donc logique que les industriels y soient présents et que les contacts avec eux soient quotidiens. Mais, en interne, l'Organisation fait preuve d'une très grande méfiance à l'égard de l'industrie.

En 2007, Margaret Chan a réuni tous les industriels producteurs de vaccins et d'antiviraux afin de connaître les conditions de production et le temps nécessaire pour obtenir des vaccins, ainsi que les conditions de leur mise à disposition. Mais l'OMS n'a pas fait de recommandations aux Etats membres dans ce domaine, et elle n'est pas intervenue sur les modalités contractuelles de fourniture des vaccins. M. Yves Charpak a estimé, en conclusion, que pour autant que l'on puisse en juger, les contrats négociés entre les gouvernements et les industriels l'ont été en parfaite connaissance de cause de part et d'autre. Chacun savait ce qu'il négociait.

Rappelant que, dans un entretien publié dans l'hebdomadaire Politis le 3 septembre 2009, M. Yves Charpak avait relativisé le coût des mesures de lutte contre la pandémie grippale et souligné que la protection de la santé est une priorité sans doute plus légitime que d'autres pour l'action gouvernementale, M. Alain Milon, rapporteur, a noté que ce sont effectivement des arguments éthiques qui ont fondé le choix de commander des vaccins pour permettre à tous ceux qui le souhaitaient d'être vaccinés. Cependant, certains ont contesté le caractère éthique de ces achats en affirmant que leur coût privait d'autres projets de santé de financement et que les politiques nationales avaient méconnu l'exigence de solidarité avec les pays les plus pauvres. Il a donc demandé à M. Yves Charpak quel regard il portait aujourd'hui sur les dépenses engagées par la France pour l'achat de vaccins.

M. Yves Charpak a répondu que dans l'article en question, il avait d'abord insisté sur le fait que la protection de la santé est de même ordre que la protection du territoire - qui exige des investissements beaucoup plus importants sans que cela soulève de problèmes majeurs. Il faut avoir une approche générale des questions de protection et ne pas privilégier la sécurité dans un secteur plutôt que dans un autre. Il a rappelé qu'il n'avait pas été consulté sur la question de la quantité de doses de vaccins achetées et qu'il pourrait être tenté de dire que l'on aurait pu au départ dimensionner les commandes de façon moins importante. Mais il faut se défier de la facilité qu'il y a à faire des préconisations après coup et on ne doit pas oublier la grande inquiétude qui régnait à l'époque et dont témoignent les titres de la presse parue d'avril à mai 2009. La vaccination - c'était d'ailleurs son opinion personnelle - présentait dès lors un risque minime au regard du danger possible.

Les premiers avis du HCSP montrent bien une réticence à l'égard de la politique d'achat massif de vaccins même si les avis ultérieurs traduisent une adhésion de plus en plus grande à la politique choisie.

M. Alain Milon, rapporteur, a relevé que des déclarations faites en septembre 2009 par M. Yves Charpak sur l'évaluation du risque sanitaire lié à la pandémie semblaient plaider en faveur du maintien du niveau de protection le plus élevé. Pourrait-il en aller différemment dans le cas d'autres virus pandémiques ?

Se défendant d'avoir préconisé le maintien du niveau de protection le plus élevé, M. Yves Charpak a observé que, grâce à la pandémie H1N1, on avait appris que l'on connaissait très mal la grippe saisonnière, avec laquelle on vit cependant depuis de nombreuses années, et que l'on avait très peu réfléchi sur son impact et sur les moyens de lutter contre le virus de la grippe. Ainsi, on se contente encore de mesurer l'impact de la grippe saisonnière par la seule surmortalité. On a très peu travaillé là-dessus. Le niveau de dépenses engagées dans la politique vaccinale devrait aussi imposer une évaluation sérieuse de l'efficacité de la vaccination. On n'a pas non plus travaillé assez en amont sur la définition de la politique de vaccination saisonnière. Par exemple, plusieurs médecins africains se sont émus du fait qu'aucune étude n'existe sur la vaccination des enfants de moins de cinq ans, qui représentent pourtant la population la plus fragile de nombreux pays d'Afrique. Si un virus plus virulent que le H1N1, comme le H5N1, arrive au niveau pandémique, cette absence de données sera particulièrement grave. Or, des recombinaisons pourront se produire, sans parler de certaines manipulations possibles dans les laboratoires, qui sont d'ailleurs un peu inquiétantes.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'en France tous les enfants à risques de moins de cinq ans sont vaccinés contre la grippe saisonnière.

M. Yves Charpak a considéré qu'une évaluation paraissait d'autant plus intéressante et noté que le Japon prévoit la vaccination obligatoire de tous les enfants.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé les propos tenus par M. Yves Charpak le 9 octobre 2009 dans Le Figaro, estimant qu'une dose de vaccin suffisait. Il a souhaité savoir si la politique vaccinale du Gouvernement paraissait, avec le recul, avoir été pragmatique et compréhensible.

M. Yves Charpak a déclaré s'être fondé à l'époque sur les données publiées par l'Agence européenne du médicament et non avoir exprimé un avis personnel. En ce qui concerne l'organisation de la campagne de vaccination, il a estimé que ne pas avoir associé les professionnels de santé à la vaccination avait été une vraie erreur. Il a souligné qu'il paraissait incohérent de souhaiter mettre en place une logique de « médecin référent » et de ne pas lui confier la vaccination de ses patients. La réaction négative des professionnels contre la vaccination a certainement été accentuée par cette contradiction.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé s'il était nécessaire de compléter les dispositions actuelles en matière de conflit d'intérêt, M. Yves Charpak ayant estimé, dans une tribune parue le 16 février dans le quotidien Libération, que de nombreuses mesures sont déjà en place.

M. Yves Charpak a affirmé qu'il y avait certainement lieu de compléter ces dispositions, mais qu'il fallait aussi montrer - et c'est ce qu'il avait souhaité faire - que les conflits d'intérêt sont bien moins importants aujourd'hui qu'ils n'ont pu l'être dans le passé. Consultant pour l'Ordre des médecins au moment des dispositions dites « anti-cadeaux » de la loi du 27 janvier 1993, il avait pu constater l'ampleur de la collusion qui régnait à l'époque entre médecins et industries. Cette situation s'était aussi installée, il est vrai, pour pallier l'insuffisance de la formation médicale continue. Les hôpitaux estimaient ainsi qu'ils n'avaient pas à financer la formation des médecins hospitaliers, censés « se débrouiller avec l'industrie ». Nous avons aujourd'hui heureusement changé de culture et la prise de conscience des problèmes de conflits d'intérêt est mondiale.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé si le système de prise de décision au sein de l'OMS était suffisamment transparent ou devait être réformé.

M. Yves Charpak a rappelé que l'OMS est pilotée par les Etats membres dont certains, particulièrement présents, ce qui n'est pas le cas de la France, exercent une réelle pression sur son fonctionnement. Par ailleurs, l'OMS a d'abord pour mission de faire travailler ensemble des experts du monde entier et il est exact que, même si des procédures ont été mises en place, elles ne sont pas appliquées de façon systématique. Cependant, l'OMS reste vigilante et a été très marquée par les tentatives de corruption dont elle a fait l'objet par le passé de la part, par exemple de certains industriels du tabac, lorsqu'elle a fait voter la convention contre le tabac, ou de l'agroalimentaire.

M. François Autain, président, a souhaité savoir s'il était normal que la composition du Comité d'urgence de l'OMS, qui a joué un rôle essentiel dans la gestion de la pandémie, soit tenue secrète ainsi, par voie de conséquence, que les liens d'intérêt que pourraient avoir ses membres.

M. Yves Charpak a estimé que ce secret était effectivement anormal et avait surpris de nombreuses personnes à l'intérieur et à l'extérieur de l'OMS. Il a néanmoins considéré qu'une telle décision n'aurait pu être prise sans l'aval des Etats membres de l'OMS, et a jugé difficile de croire que les gouvernements ne connaissent pas la composition de ce comité.

M. François Autain, président, a rappelé que la ministre de la santé avait justifié le caractère secret de la composition du comité par la nécessité de protéger ses membres contre d'éventuelles pressions de leur Etat d'origine.

M. Yves Charpak a noté que c'est le pool d'experts, nommés par des Etats membres auprès de l'OMS en application du règlement sanitaire international (RSI), qui aurait dû être l'instance de conseil en matière de lutte contre la pandémie.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est interrogé sur le lien entre le RSI et la « surréaction » des Etats face à la pandémie grippale.

M. Yves Charpak a considéré que le RSI n'était pas responsable de la surréaction des Etats. Ce sont plutôt les plans de lutte nationaux qui sont à revoir. Les critiques dont fait l'objet le RSI en Europe sont paradoxales car c'est elle, et en particulier la France, qui a imposé ce règlement contre l'avis, notamment, des Etats-Unis et de la Chine.

M. Alain Milon, rapporteur, a enfin souhaité connaître l'opinion de M. Yves Charpak sur les manipulations de virus pratiquées dans certains laboratoires et sur la sécurité des installations de recherche.

M. Yves Charpak a répondu que la sécurité des laboratoires de recherche faisait actuellement l'objet de beaucoup d'interrogations aux Etats-Unis. En France aussi, on peut s'interroger sur la multiplication des laboratoires de niveau P3, qui existent désormais dans tous les CHU, et ne sont pas suffisamment protégés contre le risque d'intrusion.

Les manipulations de virus posent certains problèmes, en particulier à cet égard. Il n'est pas question d'encadrer les activités de recherche, encore que l'on puisse estimer préférable de ne pas susciter en laboratoires des mutations dont il serait souhaitable qu'elles ne se produisent pas naturellement, mais il faut en tout cas s'assurer que la sécurité des laboratoires soit suffisante pour que, par exemple, l'entrée par effraction dans l'un d'eux n'ait pas pour résultat de permettre la diffusion de nouveaux vecteurs de pathologies.