Mission "Santé"

M. Francis DELATTRE, rapporteur spécial

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS
DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

1. Des mesures de périmètre conduisent à un transfert net de dépenses de la mission « Santé » vers l'assurance maladie de 51 millions d'euros en 2017. Les crédits de paiement demandés pour 2017 s'élèvent à 1 256 millions d'euros. À périmètre constant, ce montant correspond à une augmentation de 4,5 % par rapport à 2016.

2. Comme l'année précédente, les crédits demandés pour 2017 dépassent le plafond inscrit en loi de programmation des finances publiques pour 2014-2019, à hauteur de 6,4 % à périmètre constant.

3. La mission « Santé » est un ensemble composite de deux programmes à l'évolution divergente depuis 2012. Hors mesures de transfert, les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont diminué de 22 %, tandis que les crédits du programme 183 « Prévention maladie » ont progressé de 29 %.

4. Les subventions pour charges de service public des opérateurs sanitaires diminuent de 2 % par rapport à 2016, soit une baisse de 12 % depuis 2013. Cet effort s'étend désormais à la nouvelle Agence nationale de santé publique, instituée le 1er mai 2016. En regard, les fonds de roulement des agences se rapprochent de leur niveau prudentiel.

5. Les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'aide médicale d'État confondus, se sont élevées à 814,1 millions d'euros en 2015, en baisse de 2 % par rapport à 2014 en raison de la diminution des dépenses relatives aux soins urgents et vitaux. La dépense au titre de l'aide médicale d'État de droit commun atteint 722 millions d'euros en 2015, soit 89 % du coût total.

6. Le dynamisme de l'aide médicale d'État de droit commun met sous tension la soutenabilité de la mission « Santé », avec une dépense en croissance de 40 % et un nombre de bénéficiaires en hausse de 32 % depuis 2012 (316 000 bénéficiaires fin 2015). En outre, les mesures ponctuelles prises pour contenir la progression de la dépense ne produiront plus d'effet à partir de 2017.

PREMIÈRE PARTIE
ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

L'essentiel des actions sanitaires relevant du champ des lois de financement de la sécurité sociale, le périmètre de la mission « Santé » du budget général est limité. Elle comprend deux programmes :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé. Représentant 35 % des crédits de la mission, il vise à développer la politique de prévention, à garantir la protection contre les risques sanitaires et à organiser une offre de soins de qualité sur tout le territoire ;

- le programme 183 « Protection maladie », qui représente 65 % des crédits de la mission, soit 5 % de plus qu'en 2015. Piloté par la direction de la sécurité sociale, il est essentiellement consacré à l'aide médicale d'État (AME) .

Une spécificité de la mission « Santé » est qu'elle ne comporte pas de crédits de personnel ; les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des programmes de la mission sont regroupés au sein du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Évolution des crédits de la mission « Santé » par programme

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des projets annuels de performances pour 2016 et 2017 et des rapports annuels de performances de la mission « Santé » pour 2013, 2014 et 2015)

I. UNE NOUVELLE MODIFICATION DE PÉRIMÈTRE ENTRAÎNANT UN TRANSFERT DE DÉPENSES VERS L'ASSURANCE MALADIE...

L'exercice 2016 a été marqué par l'adoption de la loi de modernisation de notre système de santé le 21 janvier 2016 1 ( * ) , déterminant les priorités du système de santé, faisant de la prévention la matrice de l'action en santé publique et instituant la nouvelle agence nationale de santé publique (ANSP) . Le projet de loi de finances pour 2016 avait déjà procédé à l'actualisation de la maquette de performance de la mission selon ces directions ; le présent projet de loi de finances poursuit cette logique en adaptant l'architecture budgétaire de la mission « Santé » . Ainsi est-il prévu une suppression de l'action 13 « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins », dont les crédits sont répartis entre les actions 12, 14, 16 et 17 2 ( * ) .

Pour autant, les modifications proposées sur le périmètre de la mission vont au-delà de la prise en compte des dispositions introduites par la loi de modernisation de notre système de santé . Le présent projet de loi de finances prévoit à nouveau deux transferts de dépenses 3 ( * ) :

- d'une part, la fin du cofinancement de l'Agence nationale de santé publique par l'assurance maladie , pour un montant de 65 millions d'euros ;

- d'autre part, la suppression du cofinancement par l'État du fonds d'intervention régional , pour un montant de 116 millions d'euros .

Si la logique présidant à ces transferts peut être entendue, votre rapporteur spécial relève deux éléments :

- quoiqu'opérés en sens contraire, ces transferts conduisent à réduire les crédits portés par la mission de 51 millions d'euros ;

- la modification de périmètre s'ajoute aux dispositions introduites par la loi de finances pour 2015, qui avait transféré 134 millions d'euros de dépenses de la mission « Santé » vers l'assurance maladie 4 ( * ) .

Au-delà des rationalisations qu'elle peut refléter, l'instabilité du périmètre de la mission « Santé » ne doit pas occulter son irrespect des plafonds d'évolution de dépenses .

* 1 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 2 Respectivement : action 12 « Santé des populations », action 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades », action 16 « Veille et sécurité sanitaire » et action 17 « Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins ».

* 3 Ces transferts sont prévus à l'article 26 du présent projet de loi de finances, dans le cadre des relations financières entre l'État et la sécurité sociale.

* 4 Il s'agissait principalement du financement de la formation médicale initiale, transféré du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).