Mission "Santé" et article 62 quinquies

1. Le projet de loi de finances pour 2016 prévoit une augmentation de 4,7 % des crédits de la mission « Santé » à périmètre courant et de 4,6 % à périmètre constant. Les crédits de paiement de la mission s'élèveront ainsi à 1 257 millions d'euros en crédits de paiement . Comme l'année passée, la mission ne respecte pas la norme « zéro valeur » , selon laquelle les dépenses du budget général de l'État doivent être stabilisées en valeur à périmètre constant.

2. Le montant des crédits inscrits pour 2016 dépasse de 3 % le plafond, fixé à 1 220 millions d'euros , par la loi de programmation des finances publiques 2014-2019.

3. Les deux programmes de la mission « Santé » évoluent de façon opposée en 2016 : les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent de 2,4 % par rapport à la prévision pour 2015, tandis que ceux du programme 183 « Protection maladie » augmentent de 9,9 % . Cette évolution contrastée s'explique par le dynamisme variable des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'intervention, en particulier des dépenses d'aide médicale d'État (AME).

4. Conformément aux recommandations de la Cour des comptes, un nouvel indicateur de performance au niveau de la mission est introduit à compter de 2016 afin de mesurer l' « état de santé perçue » . En 2013, dernière année pour laquelle l'indicateur est disponible, 68 % de la population âgée de 16 ans et plus interrogée a déclaré être en bonne ou en très bonne santé générale .

5. Une nouvelle diminution de 3,1 % des subventions pour charges de service public allouées aux opérateurs sanitaires est prévue en 2016, conformément à la lettre de cadrage du Premier ministre.

6. Les transferts de compétences entre agences sanitaires prévus par le projet de loi de modernisation de notre système de santé , en cours d'examen par le Parlement, n'ayant pas tous été pris en compte dans le présent projet de loi de finances, des ajustements devraient intervenir en cours d'exécution, laissant ainsi peser des incertitudes quant au respect de la prévision de dépenses des opérateurs sanitaires en 2016 .

7. Tous types d'AME confondus, les dépenses constatées en 2014 se sont élevées à 831 millions d'euros , en baisse de 1,7 % par rapport à 2013, année au cours de laquelle une hausse de 20 % avait été enregistrée. L'aide médicale d'État (AME) de droit commun , financée par l'État, représente 87 % des dépenses totales de soins en faveur des étrangers en situation irrégulière, pris en charge par l'État et l'assurance maladie.

8. Au 31 mars 2015, près de 300 000 bénéficiaires de l'AME de droit commun étaient recensés, dont une grande majorité d'hommes jeunes, soit une augmentation de 6 % par rapport à la fin de l'année 2013 . Par ailleurs, le nombre de séjours liés au suivi de grossesses ou à des accouchements représentaient environ 20 % des séjours hospitaliers en 2014.

9. Les dépenses hospitalières représentent près de 70 % des dépenses d'AME de droit commun , même si celles-ci tendent à diminuer sous l'effet de la réforme de la tarification des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique . Cette réforme, qui permettrait de réaliser 55 millions d'euros d'économies en 2015 et 60 millions d'euros en 2016 , entraîne néanmoins une baisse à due concurrence des recettes des hôpitaux , par ailleurs confrontés à une durée de moyenne de séjour souvent plus longue pour les prises en charge au titre de l'AME.

10. Le projet de loi de finances rectificative pour 2015 prévoit l'ouverture de 87,6 millions d'euros supplémentaires sur le programme 183 « Protection maladie » afin de couvrir les besoins constatés au titre de l'AME de droit commun . Ce nouvel abondement de crédits s'explique principalement par la sous-budgétisation initiale du dispositif plutôt que par l'évolution des dépenses. Les dépenses d'AME de droit commun n'augmenteraient, en effet, que de 0,4 % par rapport au montant constaté en loi de règlement pour 2014.

11. La prévision actualisée de dépenses d'AME pour 2015 étant d'ores et déjà supérieure de près de 20 millions d'euros aux 744,5 millions d'euros crédits inscrits pour ce dispositif en 2016 - en hausse de 10 % par rapport à 2015 - une nouvelle sous-budgétisation est à craindre . Les incertitudes relatives à l'évolution du nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun font également peser un aléa sur la prévision de dépenses.

12. La proposition d' « aide médicale d'urgence » adoptée par le Sénat dans le cadre du projet de loi portant diverses dispositions relatives à la maîtrise de l'immigration constitue une piste intéressante de réforme, sur le modèle existant en Allemagne. Néanmoins, un financement minimal de l'État doit être conservé afin d'éviter un report de charges vers les établissements publics de santé et que des affections contagieuses non soignées ne s'étendent au reste de la population.

Au 10 octobre 2015, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 29 % des réponses portant sur la mission « Santé » étaient parvenues à votre rapporteur spécial . Ce taux était seulement de 58 % au 16 novembre 2015 .