M. Roland Courteau. Le présent amendement du groupe socialiste vise la prise en compte des plans interministériels de lutte contre les violences faites aux femmes dans l’élaboration du diagnostic territorial partagé. Il tend à inscrire la lutte contre les violences faites aux femmes et aux enfants dans le contenu de ce projet territorial de santé.
Nous partons du principe que l’éradication de ces violences nécessite l’implication de l’ensemble de la société et qu’aucun levier ne doit faire défaut. Je rappelle que les violences, notamment intrafamiliales, sont très traumatisantes sur les plans psychologique et neurologique.
Je regrette d’ailleurs que les conséquences des violences faites aux femmes et aux enfants soient trop souvent sous-estimées. Les troubles psychotraumatiques sont pourtant graves, très graves, fréquents, avec des conséquences durables sur le devenir des victimes. Ils peuvent durer des années, voire une vie entière, si les victimes ne bénéficient pas de soins et d’un suivi important. Et faute de soins ou de suivi, point de reconstruction possible !
La santé, je le répète, représente un secteur clé dans l’accompagnement et la reconstruction des victimes, comme l’a très justement souligné Laurence Rossignol.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission a recentré le contenu du projet territorial de santé dans le but d’en faire un outil souple à la main des professionnels de terrain, ciblé sur des priorités comme la continuité des soins et la coordination du parcours entre ville, hôpital et médico-social. N’alourdissons pas cet outil pour laisser les professionnels de santé l’adapter selon les besoins des territoires.
Les auteurs des amendements nos 697 et 587 rectifié entendent revenir sur cette position. En outre, et comme pour les amendements nos 524 rectifié et 490 rectifié, il ne paraît pas opportun de mentionner spécifiquement la permanence des soins : celle-ci dispose déjà d’un cadre d’organisation et de planification qui a valeur opposable, à la différence du projet territorial de santé. Il ne faut pas ajouter à la confusion en faisant du PTS un nouvel outil de gestion de la permanence des soins.
La commission a donc émis un avis défavorable sur les amendements nos 697 et 587 rectifié, ainsi que sur les amendements nos 524 rectifié et 490 rectifié.
Toutefois, les amendements nos 697 et 587 rectifié seraient en partie satisfaits par l’adoption des amendements identiques nos 209 rectifié ter et 590, qui se limitent à ajouter quelques précisions. Le dépistage et l’accès aux soins non programmés me paraissent déjà inclus dans la référence à « la prévention » et à « la continuité des soins », mais les mentionner explicitement permet de mettre l’accent sur des enjeux prioritaires : comme dirait l’autre, cela ne mange pas de pain !
La commission a donc émis un avis favorable sur les amendements identiques nos 209 rectifié ter et 590.
Enfin, par cohérence avec sa décision de recentrer le contenu du PTS sur les priorités qu’elle a fixées, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements nos 376 rectifié, 599 et 714 rectifié.
Sans pour autant nier l’importance des enjeux soulevés, le PTS n’a pas vocation, me semble-t-il, à se substituer à l’ensemble des autres documents et outils existants. Nous n’avons pas besoin d’énumérer dans la loi tous les enjeux que ce projet doit prendre en compte, au risque d’oublier de mentionner certains enjeux importants ou de décourager les initiatives des professionnels de santé.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. Je veux dire quelques mots sur cet enjeu extrêmement important qu’est la permanence des soins.
Le cadre réglementaire est certes défini, mais il n’en reste pas moins que le déploiement de la permanence des soins ambulatoires est très loin d’être achevé.
Dans certains territoires, il n’y a pas d’effecteurs. Or, en l’absence d’effecteurs, on peut toujours se mettre autour de la table, mais on n’aboutira pas à grand-chose.
En revanche, il en existe dans d’autres territoires. Je voudrais vraiment attirer votre attention, madame la ministre, sur le fait que certaines ARS s’impliquent parfois de manière insuffisante dans le pilotage et la coordination qui doivent permettre aux différents acteurs de s’accorder sur cette question. On sait très bien qu’il y a derrière ce sujet des enjeux en termes d’articulation ville-hôpital et que la persistance des problèmes perturbe le déploiement du dispositif.
Par ailleurs, la question de la permanence des soins pour les professionnels de la médecine de ville nous renvoie à l’évolution actuelle de la profession. Depuis le début des débats, nombreux sont ceux qui ont souligné que les jeunes médecins avaient moins envie qu’auparavant d’avoir des horaires de travail contraignants.
Actuellement, la permanence des soins commence à 20 heures. Parmi les quelques points de désaccord que j’ai avec le chef de l’État à propos du plan Ma santé 2022, j’évoquerai sa volonté de fixer cette borne horaire à 21 heures, alors qu’il serait plus logique de l’avancer à 19 heures, puisque cela correspond à une demande répétée des organisations professionnelles.
Au-delà des enjeux financiers qu’il induit, ce dossier nous renvoie à la question de l’heure maximale jusqu’à laquelle il est légitime que les professionnels de santé travaillent. À partir de quelle heure ce travail doit-il être considéré comme un service supplémentaire rendu à la société ?
Je précise que je n’ai pas déposé d’amendement sur le sujet, car il s’agit d’une mesure de nature réglementaire. S’il n’appartient pas au Parlement de modifier les horaires de la permanence des soins ambulatoires, je tenais à soulever cette problématique lors du débat, car la question doit être réglée.
M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.
M. Michel Amiel. Je vais aller un peu dans le même sens.
L’articulation ville-hôpital, l’articulation services d’urgence-permanence de soins ambulatoires posent une vraie question.
Il y a quelques années, on a fait une bêtise, me semble-t-il, en supprimant du code de déontologie médicale l’obligation pour les praticiens de participer à la permanence des soins. On a vu à quoi cela a abouti.
Aujourd’hui, il existe un cadre légal. Il me paraissait cependant important d’attirer l’attention sur ce problème difficile, en veillant à ne pas alimenter les éventuelles polémiques, en particulier entre les urgentistes et les médecins de ville. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé l’amendement n° 587 rectifié, pour rétablir la rédaction de l’alinéa 10 tel que la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale l’avait adopté.
M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.
Mme Véronique Guillotin. Je retire mon amendement, monsieur le président. Je pense en effet que le fait de laisser un maximum de souplesse aux CPTS est une bonne chose.
M. le président. L’amendement n° 376 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 697.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 209 rectifié ter et 590.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. L’amendement n° 229, présenté par MM. Houllegatte, Bérit-Débat et Joël Bigot, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Jacquin et Madrelle et Mmes Préville et Tocqueville, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le projet territorial de santé comporte un volet relatif à l’organisation du territoire en termes de formation.
La parole est à M. Claude Bérit-Débat.
M. Claude Bérit-Débat. Compte tenu du débat qui vient de se dérouler, je ne me fais aucune illusion sur le sort qui sera réservé à mon amendement ! (Sourires.)
Je propose tout simplement que les projets territoriaux de santé comportent systématiquement un volet portant sur la contribution des territoires aux formations des futurs praticiens.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. M. Bérit-Débat a raison de ne pas se faire d’illusions ! (Nouveaux sourires.) La commission est en effet défavorable à l’amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 306, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Ce projet doit inclure des mesures pour l’accueil et le soutien à l’installation de nouveaux professionnels de santé.
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. Il est défendu.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Cohen, l’amendement n° 306 est-il maintenu ?
Mme Laurence Cohen. Oui, je le maintiens.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 516, présenté par MM. Tissot et Antiste, Mme Artigalas, MM. M. Bourquin et Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mmes Perol-Dumont et Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil territorial de santé veille à l’articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définis au 4° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles.
La parole est à M. Maurice Antiste.
M. Maurice Antiste. Cet amendement, dont l’Union nationale interfédérale des organismes privés sanitaires et sociaux, l’Uniopss, est à l’origine, tend à articuler les projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Le projet territorial de santé est un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs – que ce soient les projets des établissements de santé et médico-sociaux, des CPTS ou les projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire, les GHT – et d’organisation des coopérations sur le territoire.
Cette mise en cohérence doit être étendue aux schémas départementaux médico-sociaux ou aux schémas relatifs aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap. Le conseil territorial de santé est composé de représentants des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie, ce qui permet de veiller à l’articulation du PTS avec les schémas départementaux relatifs aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap.
M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 227 rectifié est présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir, Bouloux, Pointereau et Laménie.
L’amendement n° 307 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 11
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil territorial de santé veille à l’articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définis au 4° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 227 rectifié.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. Défendu !
M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 307.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Nous proposons d’articuler les projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Il nous semble en effet cohérent d’avoir une politique territoriale de santé qui tienne compte des diverses questions relatives à la politique départementale en matière d’accompagnement à domicile, de soutien aux aidants, de mobilité et d’accès au droit.
M. le président. L’amendement n° 621 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, MM. Mazuir et Marie et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil territorial de santé veille à l’articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définis au 4° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles. » ;
La parole est à Mme Laurence Rossignol.
Mme Laurence Rossignol. Défendu !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Il ne paraît pas utile de préciser que le conseil territorial de santé donnera un avis sur le PTS et en assurera l’évaluation. Il est normal qu’il s’assure de sa bonne articulation avec les autres orientations fixées, comme en matière de handicap au travers des schémas départementaux.
La commission demande donc le retrait de ces amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Antiste, l’amendement n° 516 est-il maintenu ?
M. Maurice Antiste. Oui, je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 227 rectifié est-il maintenu ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 227 rectifié est retiré.
Madame Apourceau-Poly, l’amendement n° 307 est-il maintenu ?
Mme Cathy Apourceau-Poly. Je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. Madame Rossignol, l’amendement n° 621 rectifié est-il maintenu ?
Mme Laurence Rossignol. Oui, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 768 rectifié, présenté par M. Savin, Mme L. Darcos, MM. Brisson et Kern, Mme Eustache-Brinio, MM. Henno, Piednoir, Guerriau et Laugier, Mme Deromedi, MM. D. Laurent et Paccaud, Mme Duranton, M. Vaspart, Mmes Ramond, M. Mercier, Lassarade, Bruguière et Raimond-Pavero, MM. Sol, Dufaut et B. Fournier, Mme Noël, M. Moga, Mme Gruny, MM. Houpert et Bouloux, Mme Billon, M. Malhuret, Mme Vullien, MM. Decool et de Nicolaÿ, Mme Férat, M. Chasseing, Mme Gatel, M. Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Laménie, Mandelli, Sido et Bouchet, Mme de la Provôté et MM. Gremillet, Darnaud et Genest, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le projet territorial de santé comprend un volet relatif à la pratique d’activités physiques adaptées dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée mentionnée à l’article L. 1172-1. Il organise la coordination des intervenants et la cohérence dans le parcours de soins.
La parole est à M. Michel Savin.
M. Michel Savin. Défendu !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 388, présenté par MM. Lozach, P. Joly et Delcros, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
L’agence régionale de santé porte et accompagne le déploiement, à l’échelle du territoire, du projet de santé approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé.
La parole est à M. Jean-Jacques Lozach.
M. Jean-Jacques Lozach. Les agences régionales de santé doivent être des facilitateurs en termes de projets de santé, mais rien ne prévoit qu’elles auront à assurer ce rôle.
Cet amendement vise à renforcer cette mission d’accompagnement et à faire des ARS des porteurs de projets au service des territoires. En introduisant une précision supplémentaire et en formalisant une mission qui, aujourd’hui, ne figure pas dans les textes, le présent amendement tend à densifier les relations entre les ARS et les collectivités territoriales au travers du suivi du projet de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je suis d’accord avec l’idée selon laquelle l’ARS doit jouer un rôle de facilitateur des initiatives locales.
Cependant, la rédaction de l’amendement est telle que les ARS outrepasseraient ce rôle en devenant aussi des porteurs de projets. De plus, l’amendement va trop loin en rétablissant le principe d’une approbation formelle des projets, pourtant supprimé par la commission.
Cette dernière a par ailleurs prévu la possibilité de contractualiser avec l’ARS sur la base du PTS pour soutenir les démarches les plus matures.
Je vous demande donc, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Lozach, l’amendement n° 388 est-il maintenu ?
M. Jean-Jacques Lozach. Oui, je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 170 rectifié ter, présenté par Mmes M. Filleul et Lepage, MM. Lurel, Manable, Antiste, Mazuir et Marie, Mme Tocqueville, MM. Montaugé, Duran et Tissot, Mme Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, MM. Tourenne, Leconte et Temal et Mmes Monier et Grelet-Certenais, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
En l’absence d’initiative des professionnels dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé saisit les conseils territoriaux de santé pour que l’ensemble du territoire de la région bénéficie d’un projet territorial de santé.
La parole est à Mme Martine Filleul.
Mme Martine Filleul. Le projet territorial de santé coordonne le travail de tous les acteurs présents sur un territoire, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de zones blanches, de territoires ou de sujets non couverts.
En soi, l’objectif est louable, mais il comporte, à nos yeux, une faille : en effet, les projets territoriaux de santé sont laissés à l’initiative des acteurs de terrain, comme cela a été souligné à de nombreuses reprises. Or on peut craindre l’absence d’initiatives des acteurs dans les zones sous-denses, ce qui serait un préjudice supplémentaire pour des territoires déjà fragilisés.
Dans ce type de situations, nous considérons que l’État, en l’occurrence l’ARS, doit être le garant de l’existence et de la mise en place de ces projets territoriaux de santé. C’est pourquoi nous proposons, en cas de carence, d’offrir la possibilité au directeur général de l’ARS de saisir le conseil territorial de santé afin d’élaborer un projet sur le territoire concerné.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je dois rappeler à notre collègue qu’en 2016, sous un précédent gouvernement, pour les CPTS, il avait paru préférable de laisser les acteurs de terrain se saisir de l’outil que constitue le projet territorial de santé, sans intervention de l’ARS. Je souhaite qu’il en soit de même pour les PTS.
Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 170 rectifié ter.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. L’amendement n° 517, présenté par MM. Tissot et Antiste, Mme Artigalas, MM. M. Bourquin et Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mme Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 11
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le projet territorial de santé a pour durée celle du diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché.
La parole est à M. Maurice Antiste.
M. Maurice Antiste. Cet amendement, dont France Assos Santé est à l’origine, a pour objet d’attribuer au PTS une durée équivalente à celle du diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché. Cette temporalité est nécessaire à la mise en mode projet de tous les acteurs qui y participent.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Le présent amendement pose problème, car la loi ne fixe pas la durée du diagnostic territorial. Il n’y a donc pas lieu de prévoir explicitement un alignement des durées entre les diagnostics et les PTS. Encore une fois, laissons de la souplesse pour que les acteurs puissent dans un premier temps se saisir de l’outil sans trop de carcans.
C’est donc une demande de retrait ; sinon, avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Antiste, l’amendement n° 517 est-il maintenu ?
M. Maurice Antiste. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 517 est retiré.
L’amendement n° 272, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 12
Compléter cet alinéa par les mots :
et les résultats des évaluations sont présentés à la conférence régionale de santé
II. – Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
« Dans chaque région, le directeur général de l’agence régionale de santé présente devant la conférence régionale de santé, au moins une fois par an et en tant que de besoin, le bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l’année écoulée ainsi que ses orientations pour l’année à venir, notamment sur l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.
« Cette présentation donne lieu à débat. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. Il est indispensable que le fruit des évaluations de chaque conseil territorial de santé soit présenté au niveau régional, de même qu’il nous paraît indispensable que la mise en œuvre du projet régional de santé puisse être évaluée annuellement et faire l’objet d’un débat. Ce qui se fait dans nos collectivités au travers du débat d’orientation budgétaire doit également pouvoir être organisé dans le secteur de la santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La définition des missions de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, lui permet déjà de se saisir de toute question portant sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région et dans les territoires.
En outre, elle comprend en son sein des représentants des conseils territoriaux de santé, qui pourront faire devant elle le bilan de la mise en œuvre des PTS.
Votre amendement me paraît donc satisfait, madame Cohen. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer, faute de quoi j’y serai défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Cohen, l’amendement n° 272 est-il maintenu ?
Mme Laurence Cohen. J’ai peut-être été un peu distraite à ce moment-là mais, d’après ce que j’ai entendu, monsieur le rapporteur, la définition des missions de la CRSA lui « permet » de se saisir de ces questions. Il s’agit donc d’une simple possibilité et non d’une obligation. Est-ce bien cela ?
M. Alain Milon, rapporteur. Oui, tout à fait !
Mme Laurence Cohen. Dans ce cas, il n’y a pas d’étourderie de ma part : je maintiens mon amendement, car, ce que nous voulons, c’est que les évaluations soient rendues obligatoires.
M. le président. L’amendement n° 622 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, MM. Mazuir et Marie et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil territorial de santé veille à l’articulation du projet territorial de santé avec les plans interministériels de lutte contre les violences faites aux femmes et faites aux enfants. » ;
La parole est à Mme Laurence Rossignol.
Mme Laurence Rossignol. Plutôt que d’attendre que M. le rapporteur ou Mme la ministre me demande de les retirer, je prends les devants en retirant les amendements nos 622 rectifié et 623 rectifié, dont j’ai déjà exposé l’objet plusieurs fois.