Séance du 21 juin 2018

M. David Assouline. Nous l’avons supprimé !

M. Roger Karoutchi. Monsieur Assouline, nous nous sommes tous deux engagés à ne pas nous interrompre mutuellement : je vous invite, comme moi, à respecter cet accord. Merci de me laisser parler !

On peut ériger tout sujet en affaire de principe ; on peut affirmer que l’aide médicale d’urgence est strictement inadmissible, et citer, à l’appui de son propos, tel ou tel rapport de l’IGAS… Mais il y a aussi les rapports de la Cour des comptes qui dénoncent un certain nombre de dérives de l’AME.

Monsieur Yung, vous évoquez nos débats en commission des finances. J’ai précisément souvenir d’une réunion, au cours de laquelle la ministre, socialiste, de la santé – c’était d’ailleurs sous le gouvernement de Manuel Valls – reconnaissait elle-même qu’il s’agissait d’un sujet difficile et qu’il fallait réformer l’AME. Or je n’ai jamais vu de réforme de l’AME !

On ne peut pas admettre que cette aide doit être réformée, puis renoncer à le faire, parce que ce chantier est compliqué et parce que l’on ne veut pas se faire d’ennemis, alors même que les reproches émis par la Cour des comptes sont toujours d’actualité.

Notre proposition n’a rien d’incendiaire. Nous relevons simplement que, pour pérenniser ce dispositif d’aide, mieux vaut le rationaliser.

La réforme que nous défendons a été proposée par la Cour des comptes et acceptée par les ministres socialistes…

M. David Assouline. Oh !

M. Roger Karoutchi. Monsieur Assouline, vous n’étiez pas en commission des finances ! Le précédent gouvernement socialiste a accepté cette réforme, mais il ne l’a pas mise en œuvre.

Mme Jacqueline Eustache-Brinio. Bravo !

M. le président. La parole est à M. David Assouline, sur l’article.

M. David Assouline. Il faut arrêter de jouer aux magiciens avec nous ! Le débat en question a eu lieu dans l’hémicycle, et nous nous sommes opposés à ce droit de timbre.

Monsieur Karoutchi, vous voulez faire de l’histoire, et vous nous renvoyez à chaque fois à des faits qui n’existent que dans votre tête.

M. Roger Karoutchi. Je ne vous permets pas ! Je vous respecte, respectez-moi !

M. David Assouline. Je vous respecte totalement, mais, en l’occurrence, vous ne dites pas la vérité.

M. Roger Karoutchi. Si ! Vos méthodes sont inacceptables !

M. David Assouline. Il ne s’agit pas d’opposer ma parole à la vôtre : référez-vous au compte rendu de nos séances ! Les élus du groupe socialiste se sont opposés à la création d’un tel droit de timbre.

M. Roger Karoutchi. Et l’année dernière ?

M. le président. Monsieur Karoutchi, la parole est à M. Assouline, et à lui seul !

Veuillez poursuivre, cher collègue.

M. David Assouline. J’étais dans l’hémicycle quand a eu lieu ce débat de fond : est-il bon pour la France de créer une aide médicale d’urgence, plus difficile d’accès, parce qu’elle est destinée à des immigrés ? Non seulement ces personnes malades peuvent être contagieuses ; mais la France n’a-t-elle pas le devoir de soigner une personne malade, quelle que soit sa situation ?

M. Roger Karoutchi. Qui a dit le contraire ?

M. David Assouline. Nous avons eu ce débat, et les élus du groupe socialiste se sont prononcés contre l’aide médicale d’urgence.

Ensuite, vous évoquez « des ministres de gauche ». Vous avez peut-être des conversations privées avec telle ou telle personne, mais cela ne nous intéresse pas !

M. Roger Karoutchi. C’était en commission des finances !

M. David Assouline. Vous invoquez les actes : le gouvernement socialiste a supprimé ce droit de timbre.

M. Patrick Kanner. Oui !

M. David Assouline. En séance, nous nous sommes prononcés contre ce dispositif, et quand nous avons été au pouvoir, nous l’avons supprimé. Est-ce que c’est bien clair ?

Pour ces raisons, et dans la continuité de nos combats, nous nous opposons à l’aide médicale d’urgence, dans cet hémicycle, encore aujourd’hui. Certaines de nos positions peuvent présenter des incohérences ; mais, en la matière, nous sommes cohérents depuis un bon bout de temps !

M. Patrick Kanner. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L’amendement n° 118 est présenté par Mmes Assassi, Benbassa et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 249 rectifié bis est présenté par M. Leconte, Mme de la Gontrie, MM. Marie, Sueur, Durain et Fichet, Mme Harribey, MM. Kanner, Kerrouche et Assouline, Mme Blondin, MM. Devinaz et Iacovelli, Mmes Lepage, S. Robert et Rossignol, MM. Temal et J. Bigot, Mmes G. Jourda, Taillé-Polian, Meunier et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 421 est présenté par le Gouvernement.

L’amendement n° 448 rectifié est présenté par MM. de Belenet, Bargeton, Richard, Amiel, Cazeau, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Lévrier, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mmes Rauscent et Schillinger, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche.

L’amendement n° 527 rectifié est présenté par M. Arnell, Mmes Costes, M. Carrère et N. Delattre, MM. Requier, Artano, A. Bertrand, Castelli, Collin, Corbisez, Dantec, Gabouty, Gold, Guérini et Guillaume, Mmes Guillotin et Jouve, M. Labbé, Mme Laborde et MM. Menonville et Vall.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Christine Prunaud, pour présenter l’amendement n° 118.

Mme Christine Prunaud. Mes chers collègues, Laurence Cohen vous a fait part de nos inquiétudes quant aux traitements dont bénéficient les étrangers malades que ce texte va encore dégrader. En effet, l’article 10 AA réduit l’aide médicale de l’État en une aide médicale d’urgence concentrée sur certaines maladies graves, la médecine préventive et le suivi de grossesse.

Avec cet article, nous en sommes donc à débattre d’une mesure qui figurait en bonne place dans les programmes de François Fillon et de Marine Le Pen…

Nous le savons, lors du conseil interministériel consacré à l’intégration des étrangers, qui s’est tenu le 5 juin dernier, M. Gérald Darmanin s’est montré favorable à la suppression de l’aide médicale de l’État, au motif qu’elle était trop coûteuse.

Monsieur le ministre d’État, vous avez également soutenu cette position…

M. Gérard Collomb, ministre d’État. Moi, je n’ai rien dit !

Mme Christine Prunaud. D’après les informations dont nous disposons à ce jour, le Premier ministre aurait, pour le moment, renoncé, quant à lui, à supprimer l’AME. Mais pour combien de temps encore ? Telle est notre inquiétude.

À l’heure actuelle, l’AME n’est déjà pas accordée si facilement aux étrangers malades : elle est attribuée sous condition de résidence stable – ce critère est très difficile à remplir pour les personnes concernées –, et sous condition de ressources – critère encore plus difficile.

De plus, pour demander cette aide, il faut constituer un dossier. Nous sommes nombreux, ici, à avoir accompagné des étrangers, et nous pouvons vous assurer que ces démarches sont un véritable parcours du combattant.

Enfin, une fois attribuée, l’AME n’est accordée que pour un an : ensuite, le renouvellement doit être demandé chaque année.

Si une réforme s’impose en matière de santé, c’est l’extension de la CMU, la couverture maladie universelle, aux sans-papiers, qui sont en proie aux problèmes sociaux, aux difficultés administratives, et qui sont souvent dans un état de santé déplorable.

La santé est un bien universel et commun. Les ressortissants étrangers doivent pouvoir bénéficier, au même titre que les ressortissants français, de notre système de protection de la santé. Nous ne devons rien céder sur ce point !

Dès les premières décisions qu’il a rendues en matière de protection de la santé, le Conseil constitutionnel a reconnu que le droit à la santé était un principe à valeur constitutionnelle. Je tiens à le répéter dans cet hémicycle, à rebours des images tant diffusées : il n’existe pas de tourisme médical. Les personnes qui migrent ne quittent pas leur pays pour percevoir l’AME ! (Mmes Laurence Cohen et Esther Benbassa applaudissent.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 249 rectifié bis.

M. Bernard Jomier. Mes chers collègues, j’ai peu pris la parole au cours de ce débat, sinon, il y a quelques instants, pour mentionner les droits fondamentaux.

En la matière, nous sommes bien face à un droit fondamental – l’accès aux soins –, et face à un droit inconditionnel, qui s’étend donc également aux personnes en situation irrégulière.

Nous avons déjà débattu de l’aide médicale de l’État lors de l’examen du dernier projet de loi de finances. La majorité sénatoriale avait alors voté un budget modifié, en coupant la poire en deux, si je puis dire : elle avait réduit les crédits de l’AME de 30 % ou de 50 %, sur la base de considérations strictement financières.

Or l’on ne peut pas avoir une lecture purement budgétaire ou purement juridique de l’AME : on doit d’abord avoir une lecture du point de vue de la santé. Sinon, il n’y a plus qu’à tirer un trait sur le droit fondamental à l’accès aux soins ; mais alors, il faut le dire clairement ! Nous sommes face à une logique que j’ai précédemment dénoncée au cours de ce débat.

Dès lors que l’on respecte ce droit fondamental, il faut y consacrer les moyens nécessaires, lesquels ne sont pas très élevés. Je le répète, l’AME représente 0,4 % du budget de santé de la Nation : autant dire trois fois rien.

De plus, monsieur Karoutchi, on ne peut pas affirmer que l’aide médicale de l’État n’a pas été réformée. Que l’on soit d’accord ou non avec ce dispositif, le panier de soins a été réduit au cours des dernières années.

M. Roger Karoutchi. C’est tout de même 1 milliard d’euros…

M. Bernard Jomier. Contrairement à ce qu’un ministre affirme encore aujourd’hui – je ne citerai pas son nom, par charité (Sourires sur les travées du groupe socialiste et républicain.) –, les allocataires de l’AME ne disposent pas de conditions plus favorables que les bénéficiaires de la CMU : c’est l’inverse, et c’est tout à fait légitime.

On voit bien que, sur le strict plan de la santé, cette question n’intéresse pas les auteurs du présent article. En effet, le dispositif qui nous est proposé est totalement incohérent ! On nous détaille un contenu en quatre items, dont « la prophylaxie et le traitement des maladies graves et des douleurs aiguës »… Il faudra m’expliquer ce qu’est la prophylaxie des douleurs aiguës. Nous allons entrer dans des discussions relatives aux différents types de douleurs : cela n’a aucun sens !

Pour avoir le dispositif le plus efficient et le plus économique possible – il est tout à fait normal de viser ce second objectif –, l’Académie de médecine a dit ce qu’il fallait faire : fusionner le régime de la CMU et celui de l’AME. L’Inspection générale des finances a dit exactement la même chose !

M. Roger Karoutchi. Pas la Cour des comptes…

M. Bernard Jomier. Au lieu de se lancer dans la destruction d’un droit fondamental, ce qui est absolument contraire à nos principes, il faut donc réformer l’aide médicale de l’État, en la fusionnant avec la CMU. (Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain. – Mme Laurence Cohen applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le ministre d’État, pour présenter l’amendement n° 421.

M. Gérard Collomb, ministre d’État. Cet amendement tend à supprimer l’article 10 AA, introduit dans le présent texte par la commission.

Cet article substitue à l’AME une aide médicale d’urgence qui serait non seulement conditionnée, pour les bénéficiaires majeurs, au paiement d’un droit de timbre, mais aussi restreinte à la prise en charge de pathologies graves, de soins liés aux grossesses et des actes de prévention.

J’ai peur que de telles dispositions n’atteignent précisément l’opposé de l’objectif poursuivi : en voulant réduire les soins, on contribuerait, demain, à embouteiller les urgences. Les personnes qui n’auraient pu être soignées en amont propageraient des maladies contagieuses sur le territoire, et exigeraient, à l’hôpital, des soins impliquant des coûts beaucoup plus élevés que la médecine de ville.

C’est la raison pour laquelle nous sommes opposés à ces dispositions.

M. le président. La parole est à M. Alain Richard, pour présenter l’amendement n° 448 rectifié.

M. Alain Richard. Je serai bref, car, en la matière, les arguments sont assez convergents – je rejoins, en particulier, une grande partie des propos que M. Jomier a tenus à l’instant.

D’ailleurs, quand, à l’appui de sa démonstration, on cite à la fois l’Académie de médecine et l’Inspection des finances, les gens raisonnables commencent tout de suite à rectifier la position ! (Sourires.)

À mon sens, il y a matière à une réforme de l’aide médicale de l’État ; mais il existe également des risques de dérive. La solution qui consiste à inventer un nouveau régime d’aide, en se fondant sur une distinction, dont certains collègues doivent garder un souvenir quelque peu douloureux, entre les maladies graves et les autres, n’est sans doute pas la bonne voie.

C’est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 527 rectifié.

M. Guillaume Arnell. Aux arguments que viennent de présenter nos collègues, nous ajoutons l’enjeu déontologique, lequel a toute son importance.

Tout comme l’article 9 du code de déontologie médicale, l’article R. 4127-9 du code de la santé publique dispose : « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril, ou informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. »

La réforme proposée placerait donc les médecins et les personnels soignants face à une injonction paradoxale, en particulier dans les services d’urgences. À nos yeux, elle ne ferait qu’aggraver la crise que traverse actuellement l’hôpital public.

Aussi, les membres du RDSE formulent cette mise en garde : veillons à ne pas réduire davantage encore le temps des soins, par de nouvelles préoccupations administratives et budgétaires dans nos lieux de santé. C’est pourquoi nous sommes, nous aussi, favorables à la suppression du présent article.

M. Richard Yung. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. François-Noël Buffet, rapporteur. La transformation de l’aide médicale de l’État en aide médicale d’urgence a été adoptée par la commission des lois, sur l’initiative de notre collègue Roger Karoutchi, qui a déposé un amendement à cette fin.

Ce sujet n’a été abordé ni par le Gouvernement ni par l’Assemblée nationale, alors que tout le monde sait qu’il pose problème.

Pour mémoire, l’AME est une aide fournie aux étrangers présents en France, en situation irrégulière, depuis plus de trois mois. Depuis plusieurs années, le nombre de ses bénéficiaires connaît une hausse sensible. En 2017, il s’est établi à 311 000 – ces chiffres figurent dans les rapports du budget de 2018 –, contre 100 000 lors de la création du dispositif en 2001, et 210 000 environ en 2011.

La question financière a été évoquée tout à l’heure. Le montant de cette aide a été porté de 815 à 923 millions d’euros, soit une augmentation de plus de 13,3 %, par la loi de finances pour 2018.

Bref, le débat existe, et, que l’on soit d’accord ou non avec nos propositions, tout le monde le reconnaît.

D’ailleurs, il y a tout juste deux semaines, le ministre de l’action et des comptes publics, M. Darmanin, a estimé qu’il fallait trouver des pistes de financement pour les actions d’intégration des étrangers.

Je rappelle que le dispositif voté par le Sénat en commission a déjà été adopté en 2016. En outre, contrairement à ce que j’ai pu entendre, il maintient un régime protecteur pour les étrangers et en matière de santé publique.

Soyons tout à fait précis : l’aide médicale d’urgence permettrait la prise en charge de la prophylaxie des maladies graves, des douleurs aiguës, des soins liés à la grossesse et à ses suites, des vaccinations réglementaires et des examens de médecine préventive. Nous ne sommes donc pas face à un « tout ou rien ».

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements de suppression.

Mes chers collègues, une autre disposition prouve que nous ne nous désintéressons nullement des problèmes de santé. Ainsi, à l’article 21 bis, nous précisons que l’Office français de l’immigration et de l’intégration, l’OFII, peut prendre toutes les mesures de surveillance médicale nécessaires pour les étrangers présents dans nos universités. Depuis deux ans, l’OFII ne s’occupe plus de ces étudiants, et leur santé n’est donc plus suivie. En découlent des problèmes et des risques de problèmes.

Ces sujets ne doivent pas être tabous : il faut simplement les étudier de manière calme et sereine.

M. le président. La parole est à Mme Joëlle Garriaud-Maylam, pour explication de vote.

Mme Joëlle Garriaud-Maylam. Mes chers collègues, je tiens à exprimer mon soutien à la commission, et à l’amendement de Roger Karoutchi dont procède cet article.

En effet, nous sommes responsables des deniers de l’État, des finances publiques, et ce rôle a toute son importance. Or, en la matière, on assiste à une forme de dérive vers le tout-gratuit qui peut être extrêmement gênante et envoyer un signal très négatif à d’autres pays. Cette image de l’Eldorado européen peut provoquer certaines migrations. (M. Sébastien Meurant acquiesce.)

Voilà pourquoi il me semble préférable de responsabiliser les étrangers qui viennent en France, via une aide médicale d’urgence. Ce dispositif reste très étoffé, mais il sera réservé aux situations d’urgence : il me semble tout à fait pertinent, et il ne me gêne pas du tout d’un point de vue éthique.

D’ailleurs, je précise que les Français de l’étranger n’ont pas droit à la protection sociale quand ils rentrent en France. Eux aussi doivent attendre trois mois, ils doivent travailler et accomplir un parcours du combattant. Ce dispositif est donc tout à fait souhaitable, ne serait-ce que pour garantir, avec les Français de l’étranger, un traitement égalitaire. (Mme Sophie Taillé-Polian proteste.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 118, 249 rectifié bis, 421, 448 rectifié et 527 rectifié.

J’ai été saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l’une, du groupe La République En Marche, l’autre, du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 155 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 145 rectifié bis, présenté par MM. H. Leroy et Meurant, Mme Lherbier, MM. Leleux, Paccaud, Charon, Joyandet, Bonne, Paul, Cardoux, Laménie, Sido, Bonhomme, B. Fournier, Retailleau, Daubresse et Revet, Mme Deromedi, MM. Ginesta et Gremillet et Mmes Lassarade et Eustache-Brinio, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Remplacer les mots :

d’un droit annuel dont le montant est fixé par décret

par les mots :

du droit annuel mentionné à l’article 960 du code général des impôts

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le paragraphe V de la section II du chapitre II du titre IV de la première partie du livre premier du code général des impôts, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« … : Aide médicale d’urgence

« Art. 960. – Le droit aux prestations mentionnées à l’article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles est conditionné par le paiement d’un droit annuel d’un montant de 30 euros par bénéficiaire majeur. »

La parole est à M. Sébastien Meurant.

M. Sébastien Meurant. Avec cet amendement, nous poursuivons le précédent débat.

On peut multiplier les droits formels et les droits réels, mais – mes collègues de droite devraient être sensibles à cette question – la politique est affaire de réalités.

On l’a vu : le nombre de bénéficiaires de l’AME a été multiplié par trois en quelques années. Jusqu’où va-t-on aller ?

Pour tenter de limiter, autant que faire se peut, l’attrait de cette AME, dispositif que la France est l’un des rares pays à avoir, nous proposons de rétablir le droit de timbre de 30 euros en vigueur avant la loi du 16 août 2012.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. François-Noël Buffet, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérard Collomb, ministre d’État. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 145 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 10 AA.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 156 :

Le Sénat a adopté.

Mme Catherine Troendlé. Très bien !

M. le président. Mes chers collègues, nous avons examiné 52 amendements au cours de cet après-midi ; il en reste 318.

Nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de Mme Marie-Noëlle Lienemann.)