Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.
M. Hervé Maurey. Permettez-moi de vous dire, monsieur le ministre, avec tout le respect que j’ai pour vous, que j’ai souri en vous entendant expliquer qu’il ne fallait pas changer les règles.
Car que sommes-nous en train de faire ? Nous sommes en train de modifier une loi ayant à peine un an d’existence, dont les décrets d’application ne sont, pour la plupart, même pas pris, et qui devait être évaluée au mois de juillet. Mais comme il est urgent de rassurer les médecins, on change les règles. J’avoue donc que j’ai du mal à vous comprendre, monsieur le ministre !
Par ailleurs, puisque vous avez élargi un peu le débat, permettez-moi de vous répondre sur un point.
Effectivement, l’objectif de cette proposition de loi est de donner satisfaction aux médecins. C’est bien, me semble-t-il, ce que vous avez dit dans la discussion générale en indiquant que ce texte était attendu des professionnels.
Je regrette qu’on ne prenne pas du tout en compte les problèmes des territoires. Pourtant, au cours d’un débat qui s’est tenu ici même, au mois de janvier, votre collègue Bruno Le Maire a très bien expliqué que le principal problème des territoires ruraux était celui de la démographie médicale.
Il serait important de prendre ce point en considération, non pas pour opposer les uns aux autres, non pas en caricaturant la situation – on voudrait revenir sur la liberté de s’installer et d’exercer –, mais parce que, me semble-t-il, les libertés accordées à chacun doivent pouvoir se concilier.
Encore une fois, nous demandons une simple information, et la volonté acharnée dont font preuve certains pour s’opposer à cette mesure démontre bien que le prisme retenu conduit à s’intéresser uniquement aux médecins, et absolument pas aux territoires et aux patients.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 60 rectifié bis.
J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
Mme la présidente. Voici le résultat du scrutin n° 170 :
| Nombre de votants | 326 |
| Nombre de suffrages exprimés | 325 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 163 |
| Pour l’adoption | 167 |
| Contre | 158 |
Le Sénat a adopté.
Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
Mme la présidente. En conséquence, l'article 4 est supprimé.
Articles additionnels après l'article 4
Mme la présidente. L'amendement n° 48, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L.1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles autorisent les installations dans les zones surdenses dans la limite d'un plafond fixé par décret. »
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Cet amendement tend à mettre en œuvre une autorisation administrative d’installation pour les médecins libéraux, à l’instar du dispositif existant pour les infirmiers et infirmières du secteur libéral.
Vous l’aurez compris, mes chers collègues, l’instauration d’une telle autorisation ne constituerait pas une sanction. Ainsi, monsieur le ministre, votre dogme selon lequel les élus communistes agiraient contre les médecins libéraux tombe à l’eau.
Nous demandons en fait que les ARS puissent interdire l’installation de médecins dans les zones surdenses, afin de mieux équilibrer la répartition des médecins sur le territoire.
Cette disposition, je viens de le dire, s’inspire du système mis en place pour les infirmières et infirmiers libéraux. Cette profession a été, dans le secteur libéral, la première à voir sa liberté d’installation limitée, précisément pour corriger la mauvaise répartition des infirmières et infirmiers sur le territoire. Cette mesure a fait suite à l’adoption d’un accord, signé en septembre 2008, entre l’assurance maladie et les syndicats infirmiers.
Le mécanisme prévoit que les infirmières et infirmiers ne pourront s’installer dans les zones très « sur-dotées » – si, évidemment, ils souhaitent bénéficier d’un conventionnement de l’assurance maladie – qu’à la condition de compenser le départ de l’un ou l’une de leurs collègues, par exemple un départ à la retraite. À l’inverse, dans les zones très « sous-dotées », ces mêmes personnels infirmiers pourront bénéficier d’aides à l’installation.
La disposition que nous vous soumettons n’est que le miroir, adapté aux médecins, de ce mécanisme. Elle n’est pas, à proprement parler, répressive. Elle vise simplement à ralentir la cadence des installations en zones surdenses et à permettre aux zones « sous-dotées » d’être un peu mieux loties.
Ce n’est pas une nouvelle proposition de notre groupe, nous l’avions déjà déposée à l’occasion de la loi HPST, et vous-même, ainsi que Mme Bachelot, l’aviez écartée au prétexte que la disposition applicable aux infirmières et infirmiers libéraux relevait du domaine conventionnel et non du domaine législatif.
Nous ne pouvons nous satisfaire de cette réponse. Rien ne justifie en effet que l’enlisement des négociations conventionnelles ou le refus à long terme des médecins de réguler leur installation sur le territoire aient de telles conséquences pour nos concitoyens.
Par ailleurs, nous disposons aujourd’hui, si j’ose dire, de la jurisprudence « médecine du travail ». Vous étiez présent ici même, voilà peu, monsieur Bertrand, pour débattre de la proposition de loi relative à l’organisation de la médecine du travail. Sur ce sujet important, le Gouvernement n’a pas hésité à intervenir législativement, alors qu’aucun accord n’avait été conclu entre les partenaires sociaux.
Nous vous proposons donc par cet amendement de tirer les conséquences de ces actions passées et d’intervenir aujourd’hui législativement pour pallier les carences consécutives à l’absence d’accord conventionnel.
M. René-Pierre Signé. Bravo !
M. Jean Desessard. Très bien !
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement, qui tend à subordonner les installations dans les zones surdenses à l’autorisation de l’ARS, dans la limite d’un plafond fixé par décret, rejoint l’amendement n° 40 que nous avons examiné précédemment et qui vise à subordonner l’installation des professionnels de santé à l’autorisation de l’ARS dans les zones denses définies par le schéma régional d’organisation sanitaire.
Ces deux amendements méconnaissent la culture et l’histoire de l’exercice libéral de la médecine en France. En outre, ils ignorent les autres mesures prises pour lutter contre la désertification. Enfin, l’amendement n° 48 évoque des installations, mais sans préciser de qui ou de quoi il s’agit.
La commission émet donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis défavorable. S’il était adopté, cet amendement signerait l’arrêt de mort de la liberté d’installation. (Exclamations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
M. Guy Fischer. Quelle dramatisation !
Mme la présidente. La parole est à M. René-Pierre Signé, pour explication de vote.
M. René-Pierre Signé. Monsieur le ministre, l’arrêt de mort de la liberté d’installation ne me fait pas peur.
Je ne vois pas comment on pourra lutter contre l’insécurité sanitaire, contre la désertification médicale des campagnes si l’on ne prend que des mesures incitatives. Il faut prévoir, comme Mme David le préconise, des mesures contraignantes. (M. Joël Bourdin s’exclame.) Pourquoi est-il interdit à un pharmacien de s’installer dans une zone surdense alors que les médecins peuvent le faire où ils le veulent et quand ils le veulent ?
Mme Raymonde Le Texier. C’est la culture !
M. René-Pierre Signé. De plus, vous savez très bien que l’héliotropisme entraîne une surabondance de médecins dans les départements du sud de la France et que ceux-ci ne gagnent leur vie qu’en multipliant les actes.
Mme Raymonde Le Texier. Voilà !
M. René-Pierre Signé. Ensuite, il faut supprimer le paiement à l’acte, …
Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
M. René-Pierre Signé. … qui incite à des consultations superflues et à des examens inutiles, que les médecins ne prennent même pas la peine de regarder. (M. le ministre fait un signe de dénégation.) Monsieur le ministre, allez sur le terrain ! Je suis médecin, je sais comment les choses se passent…
M. Gilbert Barbier. Cela a-t-il été votre pratique ?
M. René-Pierre Signé. Non, en aucun cas ! J’étais d'ailleurs tellement écœuré par la façon de fonctionner des médecins que je suis vite devenu parlementaire ! (Rires.) Et là, j’ai trouvé une grande honnêteté. (Nouveaux rires.)
Monsieur le ministre, Mme David a parfaitement raison, il faut mettre en place des mesures contraignantes. Cela n’a rien d’impossible. Les médecins sont des fonctionnaires à 99 % dans la mesure où ils sont payés par la sécurité sociale. Supprimez la sécurité sociale et vous verrez le nombre des médecins diminuer d’un tiers !
Les fonctionnaires n’ont pas toujours le choix de leur affection, ils doivent aller là où ils sont nécessaires. Les médecins, c’est la même chose. Ceux qui ont contractualisé avec une région, une collectivité ou avec l’État doivent donner quelques années de leur vie professionnelle en s’installant à la campagne.
Conséquence de la liberté d’installation, les régions ensoleillées comptent un nombre pléthorique de médecins, alors que dans certains départements, tels la Nièvre, on n’en trouvera bientôt plus aucun !
Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur le sénateur, il y a de quoi être choqué par certains de vos propos. Vous avez totale liberté pour les exprimer, permettez que j’use moi aussi d’une totale liberté pour vous faire part de ma conception.
Les médecins, dites-vous, sont des fonctionnaires : cela va leur aller droit au cœur !
Mme Raymonde Le Texier. Pourquoi ? Serait-ce une honte d’être fonctionnaire ?
M. Xavier Bertrand, ministre. L’activité de fonctionnaire est respectable mais, en assimilant les médecins à des fonctionnaires, vous niez la réalité de l’exercice libéral.
M. René-Pierre Signé. Je l’ai pratiqué !
M. Xavier Bertrand, ministre. Certains médecins souhaitent exercer dans des établissements, c’est leur droit, c’est leur choix. Le mot important, c’est « choix ». D’autres préfèrent s’installer en libéral. Tuez cette possibilité de choix et, dans les années qui viennent, le système de santé périclitera ! C’est aussi simple que cela.
Certains pays, comme la Grande-Bretagne, qui ont essayé un autre système en sont largement revenus. À un moment donné, il leur a fallu investir des milliards d’euros pour tenter de remettre à flot leur système complètement étatisé.
Une autre phrase m’a choqué : les médecins multiplieraient les actes pour gagner leur vie. Non ! Le problème est celui de la répartition des médecins. Croyez-vous que les médecins fassent du volume ?
M. René-Pierre Signé. Oui !
M. Xavier Bertrand, ministre. Un tel propos me choque ! S’ils sont plus nombreux dans certains départements – vous parlez d’héliotropisme, on a le droit de voir les choses différemment –, c’est que la population y est plus importante et que son vieillissement nécessite un recours plus élevé aux actes médicaux.
M. René-Pierre Signé. Beaucoup plus élevé !
M. Xavier Bertrand, ministre. L’erreur qui a été commise – et, à cet égard, personne n’a de leçon à donner à qui que ce soit, droite et gauche ont fait les mêmes erreurs –, c’est d’avoir diminué le numerus clausus pendant des années, en pensant qu’avec moins de médecins il y aurait moins d’actes, au nom d’un malthusianisme que l’on se gardait bien d’assumer, mais qui pose aujourd’hui les difficultés les plus tragiques qui soient. Car ce qu’il aurait fallu faire, c’était anticiper.
Les actes sont uniquement fonction de l’état de santé et des besoins de la population. Et tous ceux qui pensent que l’on peut, avec une règle à calcul, décider de l’endroit où vont s’installer les médecins et limiter leurs actes n’ont rien compris à ce qu’est la médecine française ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
M. René-Pierre Signé. Il s’agit de supprimer le paiement à l’acte, non de réduire le nombre de médecins !
Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.
Mme Annie David. Monsieur le ministre, tout ce qui est excessif est insignifiant.
Vous avez dit tout à l’heure que nous voulions l’arrêt de mort de la médecine, vous venez de dire la même chose à M. Signé. Vous vous dites homme de terrain – je vous l’accorde bien volontiers – et vous prétendez connaître la réalité de la situation. Il me semble, toutefois, que vous ne connaissez pas la situation de certains de nos territoires qui, aujourd’hui, sont confrontés à une véritable désertification médicale. C’est à ce problème crucial pour l’égal accès à la santé de l’ensemble de nos concitoyens que nous souhaitons répondre. Il ne s’agit pas, par cet amendement, de signer l’arrêt de mort de la médecine libérale. Cessez donc de vouloir faire croire que nous voulons la mort de la médecine, des médecins et des professions libérales !
Selon vous, il y aurait en plus une question de respectabilité. Sur ce point, je n’ai pas bien saisi votre raisonnement. Être médecin est tout à fait respectable et il importe, dites-vous, de respecter la liberté d’installation, ce qui est d'ailleurs tout à votre honneur. Pourtant, lorsqu’il s’agit des infirmiers ou des pharmaciens, professions tout aussi respectables, vous restreignez leur droit à l’installation. Il y aurait donc, selon vous, deux conceptions différentes du respect.
J’ajoute que, si être médecin est tout à fait respectable, être fonctionnaire l’est tout autant, monsieur le ministre. Si, dans cette assemblée, nous n’avions plus de fonctionnaires, comment ferions-nous pour travailler ? Pensez-vous que ces fonctionnaires ne se considèrent pas comme respectables ? Demandez aux personnes qui travaillent avec vous et qui sont, à mon sens, tout à fait respectables ce qu’elles ont pensé de vos propos !
Monsieur le ministre, de tels discours, qui sont méprisants à l’égard de l’ensemble des fonctionnaires, ne sont pas acceptables ! (MM Guy Fischer et René-Pierre Signé marquent leur approbation.)
Mme la présidente. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.
M. Jean Desessard. Monsieur le ministre, je ferai deux remarques.
Tout d’abord, en soulignant l’effort de solidarité nationale qui est fait au travers des cotisations sociales, M. Signé a voulu dire que l’ensemble du secteur doit en bénéficier, et non pas seulement certains médecins. Il montrait ainsi les limites de l’exercice libéral de la médecine.
Ensuite, vous avez déclaré qu’il fallait anticiper. Il est vrai que vous avez le sens de l’anticipation : le scrutin public que vous avez demandé s’est retourné contre vous, le Sénat n’ayant pas voté comme vous le souhaitiez !
Pour ma part, dans un souci d’anticipation, j’aimerais connaître les projections que le ministère a faites pour les cinq ou dix prochaines années et le nombre de médecins et d’infirmiers que vous envisagez de former pour lutter contre la désertification dans certains territoires.
Nous n’avons jamais eu d’indications à ce sujet. Je sais que vous n’étiez pas encore au poste que vous occupez aujourd'hui lorsque nous les avons demandées, mais, connaissant votre rapidité et votre sens de l’anticipation, je ne doute pas que chaque membre de cette assemblée recevra avant la fin du mois d’avril les projections que vous avez faites pour pallier la désertification médicale des prochaines années…
Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Madame David, permettez-moi de vous dire que j’ai suffisamment de métier pour ne pas laisser caricaturer mes propos.
Mme Annie David. C’est vous qui donnez dans la caricature !
M. Xavier Bertrand, ministre. Il suffit de se reporter au compte rendu des débats pour voir que personne n’a intérêt à cela.
Mme Annie David. Cessez de nous agresser !
M. Xavier Bertrand, ministre. Lorsque l’on est serein, on peut s’écouter.
Les choses sont claires : vous ne voulez pas que ce texte soit adopté. Vous proposez un système qui, historiquement, ne correspond pas au système de santé à la française et votre vision de l’avenir ne répond en rien aux attentes et aux souhaits de l’ensemble des professionnels de santé (Exclamations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)…
M. René-Pierre Signé. Et les patients ?
M. Xavier Bertrand, ministre. … et surtout des patients.
Vous avez beau faire de grands discours, sans professionnels de santé, vous aurez du mal à soigner les patients. Voilà la vérité ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
Il y a des choses que je sais faire et d’autres que je ne sais pas faire. Mais, à coup sûr, je ne saurais réformer ou améliorer le système de santé sans les professionnels de santé. Je ne suis pas un idéologue, je suis un homme pragmatique. C’est aussi simple que cela !
Vous affirmez que je méconnais les réalités. Les deux personnes présentes dans cet hémicycle qui habitent la région de France où le nombre de médecins généralistes par habitant est le plus faible sont Antoine Lefèvre et moi-même. En effet, c’est en Picardie, en particulier dans l’Aisne, qu’il y a le moins de médecins généralistes. Nous ne sommes pas éloignés des réalités, bien au contraire : nous y sommes confrontés en permanence. La Picardie est située entre la région Nord-Pas-de-Calais et la région d’Île-de-France.
La région Centre connaît le même phénomène. Elle est enserrée entre de grandes régions attractives, ayant en outre une dimension hospitalo-universitaire importante et avérée. Voilà pour quelles raisons nous connaissons ces sujets.
Monsieur Desessard, vous me demandez comment je vois les choses. Nous avons encore cinq années difficiles devant nous. Le relèvement du numerus clausus, qui est intervenu en 2005 – j’étais alors ministre de la santé et j’assume la responsabilité de cette décision – nous a permis de nous doter de professionnels, lesquels ne seront toutefois opérationnels que dans cinq ans seulement.
Entre-temps, il faut donner envie – c’est l’une des pistes que je développerai pour équilibrer la démographie médicale –à ceux qui seraient tentés de prendre leur retraite très prochainement de prolonger leur activité. Je proposerai – même si cela ne doit pas vous plaire – d’alléger l’activité de ces médecins proches de la retraite pour les inciter à continuer sur la base du volontariat. En effet, si nous ne réussissons pas à faire en sorte que celles et ceux qui s’apprêtent à partir en retraite dans les mois ou dans les années qui viennent acceptent de prolonger leur activité sur la base du volontariat, nous aurons une carence entre les deux générations.
Il aurait certainement fallu relever le numerus clausus plus tôt, mais cela n’a pas été fait. Je ne jette la pierre à personne – le lait est renversé, le mal est fait –, mais il faudra continuer – si cela ne tient qu’à moi, cela sera fait – à relever le numerus clausus.
Cela est d’autant plus nécessaire que l’exercice à temps partiel est amené à se développer dans les années qui viennent. Et que l’on ne me dise pas que c’est là un sujet purement féminin, car ce n’est pas vrai, les femmes n’ayant fait qu’anticiper un mouvement. La médecine ne s’exercera pas à l’avenir de la même façon que par le passé. Il faut anticiper ce changement.
Madame David, vous m’avez parlé des infirmiers et des pharmaciens. Leur histoire diffère de celle des médecins libéraux et, du fait à la fois des avancées et des contreparties consenties, les situations ne sont pas comparables.
Je suis avant tout le ministre des patients et des professionnels de santé et non pas seulement celui des médecins.
Mme Raymonde Le Texier. À d’autres !
M. Xavier Bertrand, ministre. J’essaie de ne pas avoir d’idées reçues (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) et je m’efforce avant tout – et c’est peut-être ce qui nous différencie – d’être pragmatique, de voir ce qui peut fonctionner. J’ai le sentiment d’être davantage dans le vrai – et ce que je vois à l’étranger me le confirme – que d’autres qui ont sur ces sujets une vision assez idéologique. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. – Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
Mme la présidente. L'amendement n° 47, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 632-6 du code de l'éducation, après les mots : « les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié », sont insérés les mots : «, y compris dans le cadre de remplacements de médecins généralistes ou spécialistes, ».
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement vise à étendre le bénéfice des contrats d’engagement de service public aux étudiants effectuant des remplacements de médecins généralistes ou spécialistes.
Une telle mesure nous paraît relever du simple bon sens, même si elle ne peut avoir qu’un caractère conjoncturel et temporaire. En effet, bien qu’elle soit utile dans l’immédiat, cette mesure ne suffira pas à faire face au véritable enjeu de société que constitue la nécessité de réduire de façon durable les déserts médicaux, que ce soit en milieu rural ou dans les grands quartiers populaires.
Je rappelle que, dans leur cursus professionnel, les médecins effectuent des remplacements pendant un certain nombre d’années.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable, madame la présidente.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?