SEANCE DU 6 FEVRIER 2002

SEANCE DU 6 FEVRIER 2002

M. le président. « Art. 57 quinquies . - I. - En vue de renforcer les dispositifs de santé publique relatifs à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes ou sexuellement transmissibles, à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse, au suivi et au traitement de la ménopause, au traitement de la stérilité, il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale dont les conditions de formation pratique et théorique sont fixées par arrêté signé par le ministre de la santé et le ministre en charge de l'enseignement supérieur.
« II. - Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix ; le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles ou réglementaires. »
Je suis saisi de cinq amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 361 rectifié, présenté par Mmes Borvo, Luc, Terrade et Demessine, MM. Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen est ainsi libellé :
« Rédiger comme suit l'article 57 quinquies :
I. - En vue de renforcer les dispositifs de santé publique relatifs à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes, à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse, au suivi et au traitement de la ménopause, au traitement de la stérilité, il est créé, au sein du groupe des disciplines médicales, un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale autonome et distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique et/ou de gynécologie chirurgicale dont les conditions de formation pratique et théorique sont fixées par arrêté signé par le ministre de la santé et le ministre en charge de l'enseignement supérieur.
« II. - Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix ; le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie conformément à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale. »
L'amendement n° 303 rectifié, présenté par M. Paul Blanc et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, est ainsi libellé :
« Rédiger ainsi l'article 57 quinquies :
« I. - En vue de renforcer notamment les dispositifs de santé publique relatifs à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes ou sexuellement transmissibles, à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesses, au suivi des grossesses, au suivi et au traitement de la ménopause, au traitement de la stérilité, il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale distinct de celui de gynécologie-obstétrique, appartenant à la filière des spécialités médicales, dont les conditions de formation pratique et théorique sont fixées par arrêté signé par le ministre de la santé et le ministre en charge de l'enseignement supérieur.
« II. - Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix ; le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles ou réglementaires et conformément aux articles L. 321-1 et L. 322-1 du code de la sécurité sociale. »
L'amendement n° 199, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« A. - Rédiger comme suit le début du I de l'article 57 quinquies :
« I. - Il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale... »
« B. - Supprimer le II de cet article. »
L'amendement n° 299, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
« Rédiger ainsi le début du I de l'article 57 quinquies :
« Il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale... »
L'amendement n° 354 rectifié, présenté par Mme Campion, MM. Cazeau, Domeizel et Godefroy, Mme Printz et les membres du groupe socialiste et apparentés, est ainsi libellé :
« Compléter l'article 57 quinquies par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Un comité de suivi est mis en place pour veiller à la bonne application de cette création et un rapport sera remis chaque année par le Gouvernement au Parlement. »
La parole et à M. Fischer, pour présenter l'amendement n° 361 rectifié.
M. Guy Fischer. Nous voici amenés, une fois de plus, à débattre du devenir de la gynécologie médicale. Je vous épargne l'historique de ce dossier : nous connaissons tous les événements qui ont ponctué ces quatre dernières années.
Comment expliquer le large soutien dont a bénéficié la pétition nationale lancée par le comité de défense de la gynécologie médicale pour pérenniser cette spécialité universitaire sinon par le fait que les patientes sont viscéralement attachées à ces praticiens qui les accompagnent tout au long de leur vie de femme ?
En août 2000, le Gouvernement a restauré, par arrêté, un enseignement spécifique de gynécologie médicale, au sein d'une filière unique de formation à la gynécologie. Vous avez vous-même, monsieur le ministre, proposé des aménagements.
Pour autant, la mobilisation des Françaises n'a pas faibli, à juste titre d'ailleurs. En effet, la gynécologie médicale demeure une simple option au sein d'une spécialité chirurgicale de gynécologie-obstétrique, et la mise en place de cette réforme dépend largement de la volonté des acteurs de terrain, à savoir les professeurs-chefs de service obstétriciens.
Considérant que cela avait de facto pour conséquence de priver cette spécialité d'un certain nombre de postes de professeur d'université - les praticiens hospitaliers sont indispensables à la formation des étudiants -, les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen ont déposé, en août dernier, une proposition de loi visant, d'une part, à créer un diplôme d'études spécialisées en gynécologie médicale, distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique et, d'autre part, à poser le principe du libre accès des femmes au gynécologue de leur choix, associé à une prise en charge de la consultation et des soins par l'assurance-maladie.
Où en est-on aujourd'hui ?
Les internes en obstétrique et les patrons de gynécologie-obstétrique ne dissimulent pas leur volonté de saper, sur le terrain, la mise en place de cette spécialité commune. Vous en êtes conscient, monsieur le ministre, les circulaires d'application mentionnant les quotas d'étudiants pour chaque discipline ne suffiront pas ; les étudiants seront dissuadés de choisir la voie de la gynécologie médicale.
Le 4 octobre dernier, les députés ont tenté de régler cette question.
Je propose à présent, par cet amendement, de préciser que ce DES de gynécologie médicale relevant du groupe des disciplines médicales est autonome, distinct de celui de gynécologie-obstétrique ; cette précision est indispensable si nous voulons garantir effectivement l'existence de cette discipline essentielle.
J'invite l'ensemble du Sénat à me suivre. Ne vous contentez pas, chers collègues, des « simplifications » envisagées par M. le rapporteur de la commission des affaires sociales. En effet, la suppression des dispositions faisant référence au libre accès au gynécologue et au remboursement des consultations et des soins s'y rapportant n'est pas anodine.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l'amendement n° 303 rectifié.
M. Paul Blanc. Il est bien vrai que ce problème de la gynécologie médicale a été maintes fois abordé au cours des dernières années.
Mon amendement, en vérité, diffère peu de celui que M. Guy Fischer vient de présenter, mais je tiens à m'exprimer, car j'ai le sentiment que, au ministère, la volonté de créer ce diplôme de gynécologie médicale fait un peu défaut : on a tendance à « noyer le poisson » à travers des confusions entre la gynécologie-obstétrique et la gynécologie chirurgicale finalement, on s'accommoderait fort bien d'un diplôme qui n'en serait pas véritablement un.
Mon amendement vise donc à faire en sorte que soit clairement affirmée la volonté de créer un diplôme de gynécologie médicale.
Ce qui le distingue de celui de M. Fischer, c'est qu'il n'y est pas fait référence à la gynécologie chirurgicale : il n'est fait référence qu'à un diplôme de gynécologie médicale distinct de celui de gynécologie-obstétrique.
En outre, étant pour ma part très attaché à la politique conventionnelle, je propose de prévoir que la prise en charge des consultations et des soins se fait dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles ou réglementaires.
M. Fischer a déjà fait allusion à une sorte de mauvaise volonté manifestée par certains obstétriciens devant la création d'un diplôme de gynécologie médicale.
Ils nous opposeront sans doute l'argument selon lequel la création de ce diplôme risque de tarir les vocations de gynécologue-obstétricien, qui sont effectivement de moins en moins nombreuses. Mais que va-t-il se passer dans les petites villes où l'on vient de supprimer les lits de maternité et qui ne disposent plus de gynécologue-obstétricien ? Les habitants de ces communes vont devoir consulter un gynécologue-obstétricien de la ville voisine la plus importante, qui peut néanmoins être située à plusieurs dizaines de kilomètres. Cela veut dire qu'elles ne pourront plus être très régulièrement suivies par un gynécologue installé près de chez elles.
En tout cas, ce n'est pas en invoquant l'argument du tarissement des vocations en gynécologie-obstétrique qu'on améliorera la situation de ces femmes. Or c'est cela qui me tient à coeur. Ce qui m'importe, en effet, c'est la possibilité, pour ces femmes, de bénéficier d'un suivi médical qui permette, en particulier, le dépistage de certaines affections comme le cancer du col de l'utérus ou le cancer du sein.
On me dira que les médecins généralistes sont là pour ça ! Mais, en milieu rural, les généralistes aussi sont de moins en moins nombreux !
En définitive, la question qui se pose aujourd'hui est très claire : voulons-nous, oui ou non, d'un diplôme de gynécologie médicale ? Si oui, il faut adopter mon amendement.
M. le président. La parole est à M. Dériot, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 199.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Mon explication, monsieur le président, vaudra non seulement défense de l'amendement n° 199 mais également avis de la commission sur les autres amendements à l'article 57 quinquies.
Le débat sur la gynécologie médicale mêle des éléments objectifs et des craintes quelque peu irrationnelles.
La gynécologie médicale est une spécialité française, qui était sanctionnée par l'obtention d'un certificat d'études spéciales - un CES - préparé en trois ans.
Créée en 1965, cette spécialité a permis d'obtenir des résultats sanitaires tout à fait appréciables. Depuis trente ans, le dépistage et la prévention des cancers féminins ont été très nettement améliorés. De bons résultats ont été également obtenus dans la prévention des maladies sexuellement transmissibles, des infections, de l'hystérectomie et de l'ostéoporose. Les chiffres du programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, le PMSI, montrent indubitablement qu'il y a deux fois plus d'hystérectomies en Suisse et trois fois plus au Québec que dans notre pays.
De manière générale, les femmes paraissent attachées à la gynécologie médicale, qui leur permet de consulter un médecin différent de celui de leur père, mari, compagnon ou fils. Une telle constatation n'est toutefois exacte que pour le milieu urbain.
Le CES de gynécologie médicale a été supprimé au milieu des années quatre-vingt, comme tous les CES, dans le cadre de la réforme de l'internat. Compte tenu de la directive européenne de 1993 sur la reconnaissance mutuelle des diplômes, le rétablissement d'un CES de gynécologie médicale aurait pour effet de former des gynécologues qui n'auraient pas le droit d'exercer ailleurs qu'en France.
Par voie de conséquence, depuis treize ans, la gynécologie médicale n'est plus enseignée ; aujourd'hui, au nombre de 1 920, dont 87 % de femmes, ces spécialistes ne seront plus que 1 000 en 2015 et 500 en 2020.
Compte tenu de la mobilisation du comité de défense de la gynécologie médicale, et saisi par de nombreux parlementaires, le Gouvernement a souhaité étudier le problème, à travers une commission mise en place par vous-même, monsieur le ministre, puis transformée en « comité de suivi », présidé par le professeur Guy Nicolas. Les travaux de ce comité ont conduit à la création d'un nouveau diplôme d'études spécialisées de gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale, par arrêté du 17 août 2000. Il restaure, au sein d'une filière unique de formation à la gynécologie, un enseignement spécifique de gynécologie médicale.
Le comité de défense de la gynécologie médicale souhaite, pour sa part, la création d'un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale, distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique.
La commission des affaires sociales a considéré que, dans le cadre d'un diplôme unique, des souplesses pouvaient être trouvées. La recherche de ces souplesses et la perfection de leur détail incombent au ministère et aux professionnels concernés.
Vous nous avez cependant indiqué, monsieur le ministre, en répondant aux orateurs lors de la discussion générale, qu'un diplôme spécifique était bien créé par le présent article.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Oui !
M. Gérard Dériot, rapporteur. Dont acte !
La commission a également constaté que la description des missions de la gynécologie médicale ne faisait pas forcément l'unanimité.
Dans ces conditions, il semble préférable de se contenter d'indiquer - c'est le premier objet de l'amendement - qu'il est créé un diplôme d'études spécialisées.
Il paraît en outre difficile de ne pas supprimer - c'est le second objet de l'amendement - le deuxième paragraphe de cet article : l'entériner, ce serait laisser croire qu'un assuré ne peut consulter aujourd'hui librement le gynécologue médical de son choix, ce qui est inexact, la création du médecin référent n'ayant jamais eu pour objet de mettre fin à cette liberté de choix du praticien.
Maintenir cette disposition serait même dangereux car, a contrario, elle signifierait que seul un gynécologue pourra, demain, être consulté librement. Je rappelle les termes du premier paragraphe de l'article L. 1111-1 du code de la santé publique, qui sont en même temps les premiers mots de ce code : « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire. »
En bref, la commission préfère un texte simple, se contentant d'affirmer qu'il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale. Nous avons tout intérêt, je crois, à écrire des textes simples, d'autant que, en l'espèce, la création d'un tel diplôme n'est pas juridiquement du ressort de la loi, même si l'émotion légitime suscitée dans le pays nous conduit politiquement à légiférer.
Dans ces conditions, la commission émet un avis défavorable sur l'ensemble des autres amendements portant sur l'article 57 quinquies.
M. le président. La parole est à M. Barbier, pour défendre l'amendement n° 299.
M. Gilbert Barbier. Ce qui vient d'être exposé par M. le rapporteur rejoint les préoccupations qui m'ont amené à déposer cet amendement. Point n'est besoin, en effet, d'alourdir le texte par toute une série de raisons venant justifier la création de ce diplôme d'études spéciales. On peut d'ailleurs remarquer que, dans la liste que contient actuellement le paragraphe I, le simple suivi de la grosesse ne figure même pas. Tout le début du I peut donc être supprimé.
Quant au deuxième paragraphe, il n'apporte pas grand-chose, à moins d'envisager, pour toutes les spécialités médicales, la possibilité d'un remboursement par la sécurité sociale. Mais je ne vois pas pourquoi on instaurerait cette particularité uniquement pour ce diplôme, alors qu'elle existe pour toutes les spécialités médicales ! Plus le texte sera simple, M. le rapporteur vient de le dire, plus ses modalités d'application seront efficaces.
Cela étant, compte tenu de ce qui a été dit par M. le rapporteur, je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 299 est retiré.
La parole est à M. Cazeau, pour présenter l'amendement n° 354 rectifié.
M. Bernard Cazeau. Nous n'allons pas relancer la querelle des Anciens et des Modernes, si tant est que certains soient anciens et d'autres modernes. Ne rouvrons pas le débat qui oppose depuis des mois et des mois les uns et les autres ! Au demeurant, en tant que législateurs, nous n'avons pas à suivre les lobbies ou les collectifs.
Je comprends tout à fait le travail de nos collègues députés à l'Assemblée nationale, et je ne vois pas d'inconvénients majeurs à l'amendement de M. Dériot, mais je pense que l'amendement n° 354 rectifié pourrait rassurer M. Paul Blanc et certains de nos collègues, puisqu'il prévoit un comité de suivi chargé de veiller à la bonne application de la loi. Et, si M. le ministre m'a personnellement rassuré, je rappelle que, dans notre pays, subsistent des peurs...
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Ah oui !
M. Bernard Cazeau. ... que cet amendement pourrait contribuer à apaiser. Voilà pourquoi je défends cet amendement, dont Mme Campion - une femme ! - est le premier signataire.
M. le président. La commission s'est déjà exprimée sur ces différents amendements.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 361 rectifié, 303 rectifié, 199 et 354 rectifié ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Monsieur le président, soit vous me demandez d'être bref et je peux alors me contenter de dire que je suis favorable à toute mesure susceptible d'apaiser le conflit - mais, croyez-moi, l'exercice est difficile ! - soit vous me permettez, en quelques minutes, d'expliquer ce qui s'est passé depuis trois ans, ce qui me sera d'autant plus facile que je connais le sujet par coeur.
Je vais donc vous expliquer pourquoi la situation est compliquée,...
M. René Garrec. Excellente idée !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. ... pourquoi aucun des amendements proposés ne me semble, en réalité, apporter de solution aussi bonne que celle qu'a définie, à l'unanimité, l'Assemblée nationale.
Il existait deux voies de formation en France, celle de l'internat et celle du diplôme d'études supérieures, le DES, qui constituait une exception en Europe. Pour s'aligner sur la pratique européenne, les diplômes d'études supérieures ont été supprimés en 1984. Un certain nombre de spécialités pouvaient cependant encore relever de l'internat, contrairement à d'autres, parmi lesquelles la spécialité de gynécologie médicale.
Très légitimement, les gynécologues médicaux se sont demandés pourquoi leur spécialité devait disparaître, alors que la gynécologie obstétrique demeurait.
En effet, il s'était développé, en France - et seulement dans ce pays, mais pourquoi ne pas indiquer le chemin à nos voisins si nous considérons que nous sommes en avance sur ce point ? - une pratique en la matière : les femmes s'étaient habituées - certes pas toutes, monsieur Blanc, car il y a des endroits où il n'y a ni gynécologues médicaux ni gynécologues obstétriciens - à aller consulter leur gynécologue médicale, qui était un peu la généraliste de la femme et en qui elles avaient confiance, parce qu'elles pouvaient ainsi établir un dialogue de femme à femme, dialogue qui n'aurait pas été mené de la même façon avec le médecin généraliste du mari ou des enfants. Une femme peut, en effet, avoir besoin de parler de sa sexualité avec quelqu'un d'autre que le médecin de son mari ou de ses enfants ! Suis-je assez clair ? Oui, je le suis !
Des amis gynécologues obstétriciens ont tenté de me convaincre qu'après tout ce dialogue pouvait aussi être instauré avec eux. Mais je considère que ce n'est pas complètement vrai.
Puis-je vous rappeler que, sur ce sujet, une pétition a réuni entre 1 million et 2 millions de signatures ? Que des femmes ont manifesté - ce qui, entre nous, était un peu excessif, mais c'est leur manière d'être militantes - pour un droit qu'elles avaient conquis en faveur de la femme ?
Par ailleurs, à la veille de mon départ pour le Kosovo - j'ai, en effet, connu d'autres conflits, mais jamais aussi compliqué que celui que je vous décris à l'instant - j'ai réuni, avec mes collaborateurs du ministère et du cabinet, sous la direction du doyen Gérard Lévy, toutes les formations professionnelles de gynécologues-obstétriciens, de gynécologues médicaux, le collège des gynécologues, ainsi que le collectif des femmes. Je les ai alors laissés travailler près de deux ans, mais ils n'ont trouvé aucune possibilité de se mettre d'accord.
Alors, vous pouvez faire ce que vous voulez avec vos amendements, mais vous ne réaliserez pas d'accord entre des gens qui ne veulent même plus se parler ! C'est ainsi ! Je le déplore, car je pensais pouvoir y parvenir. Eh bien, non !
Les positions sont à ce point figées que, lors de mon retour, j'ai découvert que le problème, que je croyais réglé par Mme Gillot, demeurait. J'ai alors réuni à nouveau tous ceux qui travaillaient sur ce sujet depuis deux ans pour leur proposer un diplôme unique, en ramenant à un tronc commun d'un an la formation de deux ans qui était, au départ, demandée par les gynécologues-obstétriciens, car ils souhaitaient légitimement que les gynécologues médicaux fassent de l'obstétrique.
Je pensais avoir convaincu le collectif des femmes. J'ai organisé je ne sais combien de réunions, mais les gens ne se parlent pas dans ces réunions. La guerre est quasiment déclarée ! On ne se parle pas, on n'arrive pas à se comprendre, les positions sont antagonistes.
J'ai donc décidé de passer outre et d'affirmer la volonté du Gouvernement de mettre en place un tronc commun pour les gynécologues médicaux en leur permettant de choisir, au cours de leur internat, certaines spécialités comme l'endocrinologie ou la médecine psychosomatique, par exemple, ou d'autres spécialités encore que M. Blanc a énumérées.
Voilà où j'en étais, et tout le monde semblait alors d'accord.
D'autres épisodes, que je ne vous décrirai pas ici faute de temps, se sont succédé à l'Assemblée nationale, à tel point que les gynécologues-obstétriciens nous ont fait savoir qu'ils refuseraient que les gynécologues médicaux suivent leur stage d'obstétrique dans leur service.
Ne relançons pas la guerre, je vous prie !
Au demeurant, monsieur Blanc, allons plus loin dans la réflexion : les gynécologues médicaux ne souhaitent pas faire des accouchements, mais pratiquer la médecine de la femme. Et les femmes ont le droit - et c'est un progrès ! - de choisir leur médecin.
Voilà pourquoi, à l'Assemblée nationale, j'ai proposé aux députés d'opter pour un socle commun d'un an avec une sortie après trois ans pour la gynécologie médicale, les intéressés exerçant alors une spécialité parmi d'autres et pouvant recevoir les patientes qui le souhaitent. En effet, comme cela a toujours été clair dans mon esprit, on a le droit, dans notre pays, d'aller voir des spécialistes sans passer par le généraliste ! Le médecin référent, vous pouvez l'abandonner quand vous voulez ! Je ne vous souhaite pas de l'abandonner s'il est sympathique et compétent, mais le libre accès est garanti.
Je reconnais qu'à l'Assemblée nationale je n'étais pas en condition physique parfaite et que j'en avais tellement assez que j'ai fini par céder sur les deux diplômes, mais j'aurais souhaité que les gens s'entendent.
Il y aura donc deux certificats différents, un de gynécologie obstétrique et un de gynécologie médicale. Le conflit est donc apaisé, l'Assemblée nationale s'est prononcée unanimement sur ce point. Certes, la disposition adoptée est évidemment un peu redondante, mais c'est comme cela que nous avons réussi à régler la question.
De grâce, ne revenez pas sur ce qui a été fait à l'Assemblée nationale ! J'ai fait tout ce que j'ai pu et, franchement, je n'étais pas partisan de la décision qui a finalement été retenue, mais elle a permis de régler le conflit !
Quoi qu'il en soit, votre préoccupation est juste en ce qui concerne la gynécologie-obstétrique, qui fait partie des trois spécialités qui sont sinistrées en France. Ainsi, sur les 200 gynécologues « génériques » - pardonnez-moi l'expression - qui vont être formés, 60 places seront réservées à l'internat pour la gynécologie médicale, et 140 pour la gynécologie-obstétrique. Je crois donc que les besoins seront satisfaits, sous réserve, il faut en être conscient, que les deux spécialités se réconcilient : les stages d'obstétrique des gynécologues médicaux auront-ils lieu ?
Je me résume : alors que je souhaitais initialement un tronc commun, il y aura désormais deux certificats, un de gynécologie médicale, un de gynécologie-obstétrique, et il faudra nommer des agrégés, mettre en place des services différents. Ce sera un peu lourd, mais c'est ainsi !
J'affirme en tout cas, parce que je l'ai véritablement éprouvé physiquement, que les positions sont irréconciliables et que nous ne pourrons parvenir à apaiser les esprits qu'avec deux certificats, et dans plusieurs années.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le ministre, je ne vais pas vous raconter ma vie, mais le médecin de campagne que je suis a du mal à comprendre ce débat, lui qui pratiquait la petite chirurgie, la gynécologie médicale, les accouchements, à qui l'on amenait même les chiens pour savoir s'ils étaient en bonne santé avant de les adopter. (Sourires.)
Si je voulais parodier un grand comique, je dirais qu'un jour nous aurons sans doute besoin d'un médecin de la troisième phalange du cinquième doigt, un spécialiste ! (Nouveaux sourires.)
Notre souhait - mais je ne veux pas réveiller votre migraine, monsieur le ministre -...
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Merci !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ... serait que nous fassions en sorte de ne pas remettre en cause le diplôme qui est demandé. Mais ceux qui vont se tourner vers la gynécologie médicale doivent avoir aussi une formation en obstétrique ! En effet, comment imaginer que le spécialiste des maladies de la femme soit dans l'incapacité de faire ce que faisait dans le temps un médecin de campagne ? Alors, essayons de mettre tous ces gens ensemble autour de la table et assurons une formation digne d'un médecin, fût-il spécialiste.
Quoi qu'il en soit, pour permettre à chacun de se prononcer clairement, la commission demande la priorité de l'amendement n° 199.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Favorable.
M. le président. La priorité est ordonnée.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 199.
M. Francis Giraud. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole et à M. Giraud.
M. Francis Giraud. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, un peu plus d'un million de femmes souhaitent une organisation de la gynécologie médicale. Sur ce point, qui a été largement débattu, je voudrais livrer quelques réflexions à la Haute Assemblée.
Tout d'abord, comme vient de le rappeler le président de la commission des affaires sociales, l'hyperspécialisation est inévitable du fait de l'évolution des techniques, mais ce n'est pas une bonne chose pour le système de santé. Il n'est pas souhaitable de découper la physiologie du corps humain en parties. Il faut des formations générales pour faire de bons spécialistes.
Ensuite, on a entendu une bonne nouvelle : quelque 774 000 naissances ont été dénombrées en 2001 dans notre pays pour la deuxième année consécutive.
Mme Nicole Borvo. Bravo les femmes !
M. Francis Giraud. Le taux de fécondité est aujourd'hui de 1,9. S'il ne permet toujours pas le renouvellement des générations, nous constatons un grand progrès.
Cette augmentation du taux de la natalité a des conséquences sur le plan de la santé.
Les femmes ayant de nombreux défenseurs ici, vous permettrez au pédiatre que je suis de parler du suivi de la grossesse et des enfants.
Le suivi de la grossesse, notamment les échographies, posent problème, dit-on. C'est pour cette raison et pour celles que vous avez évoquées que les médecins qui feront de la gynécologie médicale ne suivront pas les grossesses de leurs patientes enceintes.
Certes, vous avez donné des chiffres, monsieur le ministre et indiqué que des postes seraient réservés pour l'obstétrique dans un plan à venir. Mais il faudra d'abord former les obstétriciens et vous savez que cela ne se fait pas en quelques minutes !
Or, dans ce projet de loi sur la qualité du système de santé, notre préoccupation à tous, ce sont aussi les handicapés. Je veux donc insister sur l'importance de la surveillance de la grossesse, de la prévention de la prématurité et de la réanimation médicale - de ce point de vue, notre pays dispose de bons équipements -, tous ces éléments conditionnant l'évolution du nombre des handicapés à l'avenir.
Dans cette optique, il me semble difficile d'élaborer la politique de santé en fonction des demandes, aussi justifiées soient-elles, des uns ou des autres. Les demandes des femmes ne doivent pas nous faire oublier le suivi de la grossesse, la prématurité, la réanimation parce que nous aboutirons sinon au contraire de ce que nous souhaitons.
Dans un système de santé de qualité, le plus grand nombre possible d'enfants doivent en effet naître sains parce qu'ils auront été bien suivis, au cours de la grossesse et lors de la naissance.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Monsieur Giraud, on ne peut pas réduire les femmes à la grossesse et à l'accouchement.
M. Francis Giraud. Je n'ai jamais dit cela !
Mme Nicole Borvo. Les femmes se sont engagées pour défendre la gynécologie médicale, à juste titre, puisque la prévention et le traitement des cancers féminins, sont infiniment meilleurs en France que dans d'autres pays, même s'il y a des progrès à faire.
Il faut aborder le problème dans sa globalité. C'est pourquoi un très grand nombre de femmes - plus d'un million - se sont engagées pour défendre la gynécologie médicale.
Le développement du nombre des naissances me conduit à insister sur l'amélioration de la protection des femmes au travail, même si, là encore, les femmes peuvent aujourd'hui mieux concilier vie professionnelle et maternité. Cela doit nous faire réfléchir sur le dispositif en vigueur pour assurer, d'une part, la protection des femmes et, d'autre part, l'égalité des femmes dans le monde du travail.
A ce point du débat, je me dois d'ajouter, monsieur le ministre, que je suis déçue ! Il y a longtemps, lorsque vous occupiez ces mêmes fonctions, vous aviez accepté qu'un groupe de travail étudie cette délicate question qui divise des spécialistes pour des raisons qui ne sont pas toujours avouées ou avouables. Or force m'est aujourd'hui de constater qu'on est toujours en panne...
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. Mais non !
Mme Nicole Borvo. ... et qu'on n'en vient pas à bout.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. Je ne peux pas accepter qu'on dise cela ! J'y ai consacré trois ans de ma vie !
Mme Nicole Borvo. Nous ne pourrons donc pas voter l'amendement de la commission.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Ne le votez pas !
Mme Nicole Borvo. Cet amendement est en retrait par rapport à la rédaction de l'Assemblée nationale.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Pas du tout !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est le même !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. J'ai demandé qu'on n'y touche pas !
M. le président. Monsieur le ministre, laissez Mme Borvo terminer son intervention.
Mme Nicole Borvo. Notre amendement est beaucoup plus clair, beaucoup plus explicite que celui de la commission des affaires sociales, je voterai donc contre ce dernier.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Je souhaite aller dans le sens de l'apaisement d'autant que M. le ministre nous a montré tout à l'heure la voie de la réconciliation.
Il me semble démesuré d'affirmer que les hommes ne peuvent pas comprendre les femmes. Sans pour autant s'intéresser à tous leurs problèmes, ils sont capables d'éprouver pour elles une empathie de nature à établir une véritable relation de confiance. Nous avons été choqués par l'injonction à voter du style : « Messieurs les législateurs 30 millions de femmes vous regardent ! » On se serait cru sous Napoléon (Sourires.)
Nous, nous ne voyons pas les femmes uniquement en tant que procréactrices, ce serait la pire des choses. En revanche, nous sommes très sensibles au fait que, en France, ce sont elles qui paient le plus lourd tribut en ce qui concerne la mortalité précoce du fait des accidents cardio-vasculaires, des cancers du sein et des cancers de l'utérus.
J'ajoute, madame Borvo, que nous avons été à vos côtés en ce qui concerne le problème du harcèlement sexuel en milieu professionnel, nous savons en effet les souffrances qu'il implique.
Si nous pouvions nous engager aujourd'hui sur la voie de la réconciliation, ce serait très bien. Je crois d'ailleurs que c'est l'objectif de la commission.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je souhaite apporter quelques précisions.
Je partage le point de vue de Mme Borvo : il est certain que, dans notre pays, grâce au suivi des gynécologues médicaux, nous avons évité un certain nombre d'hystérectomies. Les gynécologues médicaux ont été très vigilants, notamment à l'égard des cancers du col de l'utérus. Et les résultats, en France, sont meilleurs que dans bien d'autres pays, c'est tout à fait vrai.
Par ailleurs, je tiens à répéter que la paix est revenue sur ce dossier grâce aux paragraphes de l'article 57 quinquies adoptés par l'Assemblée nationale.
Dans son paragraphe I, cet article prévoit la création d'un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale dont les conditions de formation pratique et théorique sont fixées par arrêté signé par le ministre de la santé et le ministre en charge de l'enseignement supérieur, c'est-à-dire dans les mêmes conditions que les autres diplômes.
Madame la sénatrice, c'est exactement ce que vous vouliez ! C'est inscrit dans le texte voté à l'unanimité par l'Assemblée nationale. Ne soyez pas plus royalistes que le roi, comme certaines le furent !
Je sais bien que l'énumération des dispositifs de santé fait courir le risque d'en oublier certains. Mais ce n'est pas grave ! L'essentiel, c'est la création du diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale.
Si vous vous entendez mesdames, messieurs les sénateurs sur ce point, je serai content. Si vous ne touchez pas au texte de l'Assemblée nationale, je le serai encore plus.
Dans son paragraphe II, cet article garantit le libre choix du gynécologue médical par le patient. Cette disposition est redondante, puisqu'elle figure déjà dans le projet de la loi. Nous avons dit à l'Assemblée nationale qu'il valait mieux rassurer totalement les femmes.
Madame Borvo, avec tout le respect que je vous dois, je ne suis donc pas d'accord avec vous. J'ai consacré trois ans de ma vie à essayer d'arranger les choses. Que veulent d'autre les femmes ?
Ce qu'elles demandent est aujourd'hui inscrit dans un texte qui a été voté à l'unanimité par l'Assemblée nationale. Elles ont donc remporté un succès grandiose. De grâce, ne changeons rien !
Il faut un diplôme de gynécologie médicale. C'est désormais chose faite. Ce diplôme sera distinct du diplôme de gynécologie obstétrique. C'est regrettable, je l'admets, mais ne revenons pas là-dessus. J'espère que, bientôt, nous pourrons mettre en place un tronc commun.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. Gérard Dériot, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot. Je tiens à préciser que, si nous proposons de supprimer le paragraphe II de l'article 57 quinquies , c'est qu'il est redondant par rapport à la pratique générale. Son maintien signifierait a contrario que les patients qui iraient consulter un spécialiste pour d'autres raisons que celles qui sont énumérées ne pourraient pas être remboursés par la caisse d'assurance maladie.
Soyons réalistes ! Les mots ont un sens et il faut parfois ne pas trop en mettre ! La preuve en est qu'on a oublié, dans la première partie du paragraphe I, de prévoir le suivi des grossesses.
J'insiste enfin sur le fait que la volonté de la commission, c'est que soit créé un DES de gynécologie médicale qui puisse jouer pleinement son rôle.
M. Paul Blanc. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Je ne voterai pas cet amendement, non pas que, sur le fond, je sois en désaccord avec la commission, mais parce que je préfère le mien qui, j'en suis conscient, deviendrait sans objet si celui de la commission était adopté.
D'abord, cette reprise est due au fait que, dans d'autres circonstances, on l'a vu, ce qui été voté n'a pas toujours été suivi d'effet. Chat échaudé craint l'eau froide, monsieur le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. D'accord !
M. Paul Blanc. Enfin, à quoi servira le comité de suivi que souhaite créer mon collègue et confrère M. Cazeau, dans son amendement ? Qu'apportera-t-il de plus ? Quel pouvoir aura-t-il ? Aucun ! Il s'ajoutera à la liste des comités et des commissions ad hoc - comme le capitaine ! - qui ne font rien et qui ne servent à rien. Je voterai contre.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 199.

(L'amendement est adopté.)
M. le président En conséquence, les amendements n°s 361 rectifié et 303 rectifié n'ont plus d'objet.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 354 rectifié.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Sur le fond, je suis d'accord avec M. Cazeau. Je pense que, sur un sujet aussi délicat, un groupe de suivi mériterait de voir le jour. Mais il serait composé des mêmes personnes que j'ai tenté de rassembler pendant trois ans sans succès ! C'est pourquoi le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. Bernard Cazeau. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, je retire l'amendement n° 354 rectifié.
M. le président. L'amendement n° 354 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 57 quinquies, modifié.

(L'article 57 quinquies est adopté.)

Articles 57 sexies et 57 septies

M. le président. « Art. 57 sexies . - Un groupement d'intérêt public doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière peut être constitué entre l'Etat et d'autres personnes morales de droit public ou de droit privé pour exercer ensemble, pendant une durée déterminée, des activités d'assistance technique ou de coopération internationale dans les domaines de la santé et de la protection sociale.
« Les dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France sont applicables à ce groupement d'intérêt public. » - (Adopté.)
« Art. 57 septies . - Dans un délai de trois mois après la publication de la présente loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport exposant les conditions dans lesquelles les techniciens des laboratoires hospitaliers et les conducteurs ambulanciers pourraient être classés en catégorie B active de la fonction publique hospitalière. » - (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 57 septies