Séance du 29 juin 1999
M. le président. « Art. 20. - I. - L'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par les mots : "- Protection complémentaire en matière de santé".
« II. - Le livre VIII du même code est complété par un titre VI intitulé : "Protection complémentaire en matière de santé", et comprenant trois chapitres.
« III. - Le chapitre Ier du titre VI du livre VIII du même code est ainsi rédigé :
« Chapitre Ier
« Dispositions générales
«
Art. L. 861-1.
- Les personnes résidant en France dans les conditions
prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un
plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de
l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les
conditions définies à l'article L. 861-3. Ce plafond varie selon la composition
du foyer et le nombre de personnes à charge.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de
ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge.
« Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec
la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur
demande, sur décision de l'autorité administrative, de la protection
complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en
récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des
parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources
supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.
«
Art. L. 861-2.
- L'ensemble des ressources du foyer est pris en
compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière
de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions
et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet
spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle
lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la
liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour
l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités
particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non
salariée.
« Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection
complémentaire en matière de santé.
« Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur
critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à
l'article L. 380-2.
«
Art. L. 861-3.
- Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont
droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge, sous réserve de la
réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le
présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires
professionnelles :
« 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des
organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes
obligatoires ;
« 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
« 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins
dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs
médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par
arrêté interministériel.
« L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des
dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de l'avance
de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des
assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article.
« Les personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à leur caisse
d'assurance maladie, formalisant leur engagement auprès d'un médecin référent
dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins
bénéficient de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des
actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent
correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit.
« Pour l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret détermine
les modalités de paiement des professionnels et établissements de santé
permettant notamment qu'ils aient un interlocuteur unique pour l'ensemble de la
procédure.
«
Art. L. 861-4.
- Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1
obtiennent le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3, à leur
choix :
«
a)
Soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de
ces prestations pour le compte de l'Etat, dans les conditions prévues au
chapitre II du présent titre ;
«
b)
Soit par adhésion à une mutuelle régie par le code de la
mutualité, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de
prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code
rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les
conditions prévues au chapitre II du présent titre.
«
Art. L. 861-5.
- La demande d'attribution de la protection
complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en
application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime
d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le
contrat est établi d'après un modèle défini par décret en Conseil d'Etat.
« Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif
agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les
établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur
demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du
demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à
l'organisme compétent.
« La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce
pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au
demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un
recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En
l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est
considérée comme acceptée.
« Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection
complémentaire en matière de santé est attribué, dès le dépôt de la demande,
aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 et
L. 861-1. Le bénéfice de cette protection est interrompu si la vérification de
la situation du bénéficiaire démontre qu'il ne remplit pas les conditions
susmentionnées.
« Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont
attribués pour une période d'un an renouvelable.
«
Art. L. 861-5-1. - Supprimé.
«
Art. L. 861-6.
- La prise en charge prévue au
a
de l'article
L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations
en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise
en charge. Elle prend effet à la date de la décision de l'autorité
administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5.
«
Art. L. 861-7.
- Les organismes mentionnés au
b
de l'article
L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de
santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté.
« L'autorité administrative établit et diffuse la liste des organismes
participants, en particulier aux associations, services sociaux, organismes à
but non lucratif et établissements de santé visés à l'article L. 861-5.
« En cas de manquement aux obligations prévues aux articles L. 861-3 et L.
861-8, l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause.
Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai au terme
duquel une nouvelle déclaration peut être établie sont fixés par décret en
Conseil d'Etat.
«
Art. L. 861-8.
- Pour les personnes mentionnées à l'article L. 861-1
qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat auprès d'une
institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste
prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme
choisi, prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative
prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les organismes en cause ne
peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de ce contrat à
aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant
l'ouverture de leurs droits.
«
Art. L. 861-9.
- Pour la détermination du droit aux dispositions de
l'article L. 861-3 et le contrôle des déclarations de ressources effectué à
cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les
informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont
tenus de les leur communiquer. Les informations demandées doivent être limitées
aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans
le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont
informées de la possibilité de ces échanges d'informations.
«
Art. L. 861-9-1
. - I. - En cas de réticence du bénéficiaire de la
protection complémentaire en matière de santé à fournir les informations
requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la
protection complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision entraîne la
nullité des adhésions et contrats prévus au
b
de l'article L. 861-4.
« II. - Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour
obtenir ou faire obtenir le bénéfice de la protection complémentaire en matière
de santé est passible des peines prévues à l'article 441-1 du code pénal.
« III. - Toute infraction aux prescriptions des articles L. 861-3 et L. 861-8
est punie d'une amende de 100 000 F. »
« IV. - Les organismes prévus à l'article L. 861-4 peuvent obtenir le
remboursement des prestations qu'ils ont versées à tort. En cas de précarité de
la situation du demandeur, la dette peut être remise ou réduite sur décision de
l'autorité administrative compétente.
« V. - Les dispositions des premier et troisième alinéas de l'article L. 332-1
sont applicables aux bénéficiaires de la protection complémentaire en matière
de santé et aux organismes mentionnés à l'article L. 861-4. »
Par amendement n° 12, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans les paragraphes I et II de cet article, de remplacer
les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : «
Allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne voudrais pas revenir longuement sur les avantages que
présente, à nos yeux, l'allocation personnalisée à la santé par rapport à la
protection complémentaire en matière de santé. Mais comme M. le secrétaire
d'Etat m'a reproché d'avoir prononcé au cours de la discussion générale un
certain nombre d'adjectifs que je n'avais pas employés, je vais les prononcer
effectivement maintenant, pour lui donner raison
a posteriori !
Je considère donc que le dispositif que nous proposons est plus solidaire,
plus « partenarial », plus responsabilisant et qu'il permet de supprimer les
effets de seuil.
M. Philippe Marini.
Très bien !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement pour
des raisons que j'ai déjà très longuement exposées.
L'article 20 est, en effet, l'article essentiel, et je comprends bien sûr les
raisons pour lesquelles M. le rapporteur veut substituer une allocation
personnalisée à la santé au dispositif proposé par le Gouvernement.
Le Sénat comprendra tout aussi bien que j'y sois défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 12, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
ARTICLE L. 861-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE