Séance du 2 décembre 1998
(précédemment réservés)
M. le président.
« Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux
orientations de la politique de santé et de sécurité sociale, et aux objectifs
qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la
sécurité sociale pour l'année 1999. »
Je donne lecture du rapport annexé :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale
et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre
financier
« Notre système de protection sociale assure la garantie de droits
fondamentaux, constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de
cohésion sociale.
« Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos régimes
de retraites par répartition doivent être pérennisés et des mécanismes
d'épargnes privés ne sauraient s'y substituer. De même, l'introduction des
assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée par le
Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du Gouvernement de
promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le retour à l'équilibre financier
de 1999 s'inscrit dans cette perspective ; notre protection sociale serait
menacée si elle devait vivre à crédit.
« Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre
système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie
universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de
lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies
professionnelles témoignent clairement de cette volonté.
« Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité sociale doit
s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit en faveur de l'emploi.
Après la réforme des cotisations salariés, le Gouvernement souhaite engager une
réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.
« A. - Une politique de santé au service des populations
« La politique de santé du Gouvernement s'organise autour de sept objectifs
majeurs.
« 1. Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la santé
« Le Gouvernement étudiera l'opportunité de donner les moyens financiers aux
observatoires régionaux de la santé pour remplir correctement leurs
missions.
« Les questions de santé concernent les professionnels de santé, les
associations, les élus et l'ensemble de nos concitoyens. Elles sont au coeur de
leurs préoccupations. Les associer à la redéfinition de notre politique de
santé est essentiel pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer
la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les
droits des patients. En permettant un débat public sur les enjeux de la santé,
les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire
que le Gouvernement entend bâtir.
« 1
bis
. Faire vivre et développer les droits du malade
« Le malade est un citoyen bénéficiant de l'ensemble des droits reconnus à
tout être humain. Ses droits à l'information sur son état de santé, au
consentement aux soins qui lui sont prodigués et au respect de sa dignité à
tous les stades de son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation
et une formation adaptée des différents professionnels de santé à l'exercice de
ces droits.
« Le développement des procédures de conciliation doit permettre aux malades
s'estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le plus
rapidement possible une réponse appropriée à leur situation.
« L'inégalité des malades victimes d'accidents sanitaires devant l'origine ou
la nature de ces accidents nécessite d'être étudiée ainsi que l'indemnisation
de l'aléa thérapeutique.
« 2. Renforcer la politique de santé publique.
«
a)
Accroître la sécurité sanitaire.
« Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 - l'Institut de
veille sanitaire, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments - permettront de
mettre en oeuvre une politique active et cohérente de sécurité sanitaire.
« La sécurité et la qualité des actes de soins seront renforcées par une
politique active de lutte contre les infections nosocomiales, par le
renforcement des normes pour les activités de soins (périnatalité,
réanimation), par la diffusion de recommandations de bonnes pratiques tant en
ville qu'à l'hôpital.
« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un programme de lutte
contre les infections nosocomiales dès le début de l'année 1999.
«
b)
Accroître les efforts de prévention des causes de morbidité et de
mortalité évitables.
« Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le saturnisme, les
mesures qui nécessitent une intervention législative ont été intégrées dans la
loi de lutte contre l'exclusion.
« La prévention du suicide chez les jeunes fait l'objet d'un programme
triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes, lancé début
1998. L'objectif retenu est de réduire de 10 % en l'an 2000 le nombre de décès
par suicide.
« Le Gouvernement mettra en place au début de l'année 1999 un dispositif
d'informations concernant la contraception et un programme de prévention des
grossesses non désirées des adolescentes.
« La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) sera
renforcée. S'agissant de l'alcool, les centres d'hygiène alimentaire et
d'alcoologie seront renforcés par leur prise en charge par l'assurance maladie
à compter du 1er janvier prochain.
« Un programme national de dépistage des cancers a été engagé. Le projet de
loi de financement prévoit à cet égard la prise en charge à 100 % des actes de
dépistage. Le dépistage des cancers féminins sera généralisé dans les trois ans
et le dépistage du cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une
organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes les étapes.
« La France a été le premier pays à rendre disponibles à l'été 1997 les
traitements prophylactiques contre le sida. Progrès majeurs pour les patients,
les thérapies anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de
ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n'autorisent aucun relâchement de
l'effort en matière de prévention et d'information.
« L'année 1999 donnera lieu à un plan d'ensemble de lutte contre l'hépatite C.
Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés à la recherche, un
élargissement des campagnes de dépistage, un accès facilité aux traitements. La
politique de lutte contre l'hépatite C sera organisée autour de pôles de
références associant établissements hospitaliers et médecins de ville.
« La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de
protection sociale et de la politique de santé publique.
« Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le Gouvernement
étudiera s'il convient de procéder au remboursement de la consultation médicale
nécessaire à l'obtention de la première licence sportive. Cette préoccupation
permettrait de donner une vraie dimension de prévention à cette première
consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges précis.
«
c)
Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs.
« Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les
soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux plans
comportent à chaque fois une information large du public, un renforcement de la
formation initiale et continue des professionnels de santé et une amélioration
de l'organisation des soins. En ce qui concerne la lutte contre la douleur, le
carnet à souches sera supprimé à la fin de l'année et remplacé par des
ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes les prescriptions. Des
protocoles de traitement de la douleur, déléguant aux infirmiers la
prescription d'antalgiques, seront affichés dans les services d'urgence et de
chirurgie. Les outils permettant d'apprécier l'intensité de la douleur seront
généralisés.
«
d)
Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif.
« Le handicap auditif est aujourd'hui mieux maîtrisé tant par la précision
audiométrique que par l'évolution des techniques mises en oeuvre. Mais, en
revanche, le cadre réglementaire relatif à la prise en charge des matériels de
compensation du handicap auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant.
« C'est pourquoi le Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un
bilan des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui sera
prochainement élargie à l'ensemble des problèmes posés par la prise en charge
actuelle de ces matériels.
« A partir des résultats de cette étude, des propositions visant à améliorer
la prise en charge des appareils destinés à compenser le handicap auditif
seront élaborées.
«
e)
Développer la prévention et les soins dentaires.
« Il est étendu aux centres de santé et plus généralement aux structures de
soins salariés des mesures équivalentes aux dispositions régissant les actions
de soins et de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en
particulier l'actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires
gratuits pour les jeunes de quinze ans.
«
f)
Engager une véritable politique gérontologique.
« Le Gouvernement s'engage en 1999 à défnir une véritable politique de
gériatrie et de gérontologie s'appuyant sur la formation de l'ensemble des
personnels de santé et sur la coordination des acteurs intervenant dans le soin
aux personnes âgées.
« 3. Permettre à tous d'accéder aux soins.
« La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître dans
la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la
population mais suppose également d'apporter une attention particulière aux
personnes exclues de l'accès aux soins.
« Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture
maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement
n'entend pas se limiter à garantir à tous les résidents une affiliation à un
régime de base. Il entend permettre réellement un égal accès aux soins en
assurant, aux plus modestes, le bénéfice d'une couverture complémentaire et du
tiers payant.
« Le rapport de M. Boulard, parlementaire en mission, rendu public en
septembre, permet d'éclairer le choix entre les diverses options pour la mise
en oeuvre du projet. Une concertation est engagée sur la base de ce rapport
avec l'ensemble des parties prenantes à ce projet. Le Gouvernement déposera un
projet de loi au cours de l'automne 1998.
« 4. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre en charge les maladies
professionnelles.
« Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d'environ 5 000
en 1990 à 12 700 en 1996. Il n'en demeure pas moins que les maladies
professionnelles sont actuellement sous-déclarées et que la complexité des
procédures contrarie leur reconnaissance.
« Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation de
la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de leurs droits.
« Le Gouvernement entend donc :
« - Améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre
les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions
relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées.
L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels
doit être réaffirmée et développée. Les conditions de gestion et de
fonctionnement des services de médecine du travail seront clarifiées et
adaptées à partir de la concertation engagée avec les partenaires sociaux.
« - Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les
règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription qui
éteint les droits d'une victime ne doit plus courir à partir de la date de la
première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation
de l'origine professionnelle de la maladie. Les droits des victimes de
l'amiante seront réouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au
titre des maladies professionnelles seront raccourcis.
« - Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème
d'invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux
caisses de sécurité sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants
défauts sera réactualisé ; le haut comité médical de sécurité sociale en est
saisi. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de
la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui
figurent actuellement dans le code de la sécurité sociale seront supprimées.
Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de
l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels.
Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application. Les
rentes accidents du travail seront mensualisées dès lors que le taux
d'incapacité du bénéficiaire est égal ou supérieur à 50 %. »
« 5. Améliorer la qualité des soins et utiliser de manière optimale les
ressources consacrées à la santé.
«
a)
Médecine de ville : moderniser notre système de soins avec les
professionnels de santé.
« Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les
divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant individuelles
que collectives, adapter l'offre aux besoins, telles sont les politiques
structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire, à la fois d'améliorer
la qualité des soins et d'utiliser de manière optimale les ressources
consacrées à la santé.
« La mise en oeuvre de ces politiques doit reposer sur une politique
conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de
santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus près du terrain, dans
chaque circonscription de caisse, est à cet égard nécessaire.
« Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu'il a engagée autour des
axes suivants :
« La connaissance de l'activité de notre système de soins ambulatoire doit
être améliorée. La réalisation d'une classification commune des actes est
accélérée. L'objectif est de pouvoir procéder au codage de l'ensemble des actes
et des prestations au cours de l'an 2000. Une commission pour la transparence
de l'information médicale est constituée afin de garantir la fiabilité et la
pertinence des informations sur l'évolution des dépenses.
« L'informatisation de notre système de santé doit être mise au service de la
qualité des soins et de la modernisation de la pratique médicale. En mettant en
place une mission pour l'informatisation du système de santé, l'Etat s'est
donné les moyens d'assurer la cohérence des initiatives diverses qui concourent
à ce projet. Le réseau santé social a été mis en place. Les applications
proposées sur ce réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par une
procédure d'agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions
législatives nécessaires au développement de Vitale 2.
« L'évaluation des pratiques médicales et paramédicales doit être développée.
Les modalités d'action du contrôle médical sont en cours de rénovation.
L'évaluation des pratiques par les professionnels de santé sera développée en
s'appuyant notamment sur les unions régionales de médecins et les instances
professionnelles propres aux professions paramédicales. Le développement de
l'évaluation s'appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques établies
par l'ANAES.
« Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n'a pas
connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement
les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle
impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des
médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés.
« Notre système de santé souffre de cloisonnements excessifs qui nuisent à la
qualité des soins et sont source de dépenses inutiles. Le Gouvernement entend
soutenir et favoriser les initiatives visant à une meilleure coordination des
soins. Par ailleurs, le développement des réseaux pouvant associer médecine de
ville et hôpital, professions médicales et paramédicales, permet d'améliorer la
prise en charge des patients, de mieux concilier proximité et sécurité. Le
projet de loi de financement ouvre, en ce domaine, des possibilités d'actions
nouvelles aux partenaires conventionnels.
« L'exercice des professions paramédicales s'est profondément transformé au
cours de ces dernières années pour répondre aux besoins de la population et à
l'évolution de la science et des techniques. C'est pourquoi, le Gouvernement
entend clarifier les rôles respectifs des médecins et des professions
paramédicales dans la prise en charge des malades, par une adaptation des
textes les rendant conformes aux pratiques et à leur évolution souhaitable.
« Le Gouvernement s'engage par ailleurs à doter les professions concernées de
règles professionnelles et d'instances professionnelles propres permettant de
favoriser les conditions d'un exercice de qualité.
« Notre système de santé est trop exclusivement centré sur l'acte curatif. Le
projet de loi de financement ouvre la possibilité aux caisses de prendre en
charge d'autres activités telles que la prévention, l'évaluation, l'éducation
sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé, dans le
cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés.
« La maîtrise de la démographie médicale est essentielle pour garantir le
meilleur accès aux soins comme pour assurer la maîtrise des dépenses. Des
dispositions législatives sont proposées au Parlement pour accroître la
possibilité d'action des partenaires conventionnels en ce domaine et les
autoriser à mener des politiques sélectives adaptées à la diversité des
situations.
« Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l'ensemble de ces évolutions de
notre système de soins ambulatoire. Un fonds d'aide à la qualité des soins de
ville est créé et doté de 500 millions de francs.
«
b)
Le médicament : rationaliser la prescription et les
remboursements.
« La France se caractérise par un niveau global de consommation de médicaments
très élevé, une surconsommation avérée pour certaines classes thérapeutiques
telles que les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement
des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des exigences
d'efficience de notre système de santé et préjudiciable en termes de santé
publique. Les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées
d'hospitalisation.
« Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques structurelles
visant à :
« - lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la promotion
pharmaceutique a été augmentée dès 1998. La politique conventionnelle conduite
par le Comité économique du médicament vise à obtenir une réduction du volume
des classes où la surconsommation est avérée. Le développement des
recommandations de bonnes pratiques permettra de réorienter les prescriptions
;
« - développer les génériques. Un répertoire complet des génériques est
disponible depuis juillet 1998. Le droit de substitution accordé aux
pharmaciens, sauf refus explicite des médecins, permettra le développement de
ce type de produit ;
« - médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit concentrer ses
efforts en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité
médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront
revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical
rendu. Une réévaluation de l'apport thérapeutique de l'ensemble des médicaments
remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.
« Pour conduire l'ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend s'appuyer
sur une politique conventionnelle active.
«
c)
L'hôpital : promouvoir la qualité et adapter l'offre aux
besoins.
« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux
besoins, favoriser les coopérations entre établissements et avec la médecine de
ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier, tels sont les
objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement.
« En particulier, dans un souci d'accroissement de la sécurité sanitaire et de
qualité des soins, la situation des professions hospitalières à forte
pénibilité (anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise en
compte. Des améliorations des conditions de travail de ces professions doivent
être envisagées, en particulier au regard de la législation européenne
(directive 93/104/CE) sur la question du temps de travail. Il importe
d'augmenter l'attractivité de ces professions afin d'apporter une réponse
allant dans le sens des conclusions du rapport Nicolas-Duret.
« La promotion de la qualité à l'hôpital passe notamment par le développement
de l'accréditation. Cette procédure permettra de vérifier sur la base d'une
méthodologie fiable, le niveau de performances sanitaires des établissements.
L'ANAES a établi un référentiel d'accréditation. Il est en cours de test sur le
terrain. Les premières démarches d'accréditation débuteront en 1999.
« Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C'est dans ce souci
que la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire a été
entreprise. Cet exercice de planification sanitaire est conduit avec le souci
d'associer étroitement à la réflexion les établissements et leurs personnels,
mais également les représentants des usagers et les élus locaux. Il permettra
une meilleure prise en compte des besoins de santé.
« La garantie offerte à tous d'un accès à des soins de qualité passe par
l'organisation de réseaux entre établissements ou entre services qui
garantiront à chacun une orientation vers une structure adaptée à son cas. Une
telle organisation a été définie pour la sécurité périnatale et la
cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre dans cette voie pour d'autres
pathologies.
« Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des inégalités entre
régions. Les dotations régionales seront différenciées à partir des besoins
régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d'efficience. La
régionalisation de l'objectif clinique privé, entamée en 1998, sera poursuivie.
De même, la réduction des inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment
à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie.
« Le Gouvernement présentera un rapport sur l'évolution et la place des
services de médecine non spécialisés à l'hôpital.
« 6. Assurer la régulation des dépenses.
« Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles,
destinées tant à accroître la qualité des soins qu'à assurer une utilisation
optimale des ressources, permettront de maîtriser durablement l'évolution des
dépenses de santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que
progressivement.
« Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une régulation
globale des dépenses de soins, qui existent à l'hôpital depuis la mise en place
du budget global en 1983 et depuis 1991 pour les cliniques privées. Il serait
toutefois nécessaire d'apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui
ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions réalisées en ville.
« Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel
mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants :
« - la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les seuls
médecins. Ainsi, l'industrie pharmaceutique sera appelée à contribuer à
l'équilibre de l'assurance maladie en cas d'évolution excessive des dépenses de
médicament. De même, l'évolution des dépenses du secteur médico-social sera
encadrée par une enveloppe globale ;
« - les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs d'ultime
recours. Ainsi, le projet de loi de financement prévoit une obligation pour les
partenaires conventionnels de négocier en cours d'année pour dresser un bilan
de l'évolution des dépenses et prendre les mesures correctrices qui pourraient
s'avérer nécessaires ;
« - le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins, écarte toute idée
de sanction individuelle et constitue un mécanisme de régulation global
traduisant la solidarité économique des médecins et de notre système de
protection sociale.
« B. - Rénover la politique familiale.
« La politique familiale du Gouvernement s'appuie sur deux convictions : la
reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale, comme lieu de
solidarité et de construction de repères pour l'enfant ; l'importance d'une
politique d'appui aux familles, fondée sur la volonté de répondre à leurs
besoins et de conforter leurs capacités à exercer leurs obligations parentales.
Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands axes de sa
politique familiale lors de la Conférence de la famille du 12 juin.
« Cette politique s'articule autour de trois objectifs :
« - conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des familles sera
renforcé dans tout processus éducatif, à l'école, dans le travail social, les
activités socioculturelles. Un réseau d'appui, d'écoute et de conseil aux
parents et aux familles, sera mis en place conjointement par l'Etat et la CNAF
;
« - faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et
vie professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de
faciliter l'accès des familles modestes au parc privé, les loyers plafonds de
l'ALF seront significativement augmentés dans les trois ans. Les aides des
caisses d'allocations familiales aux communes pour le développement des crèches
seront accrues et mieux orientées vers les communes les plus pauvres. Les
schémas locaux de développement de l'accueil des jeunes enfants seront
généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par les caisses
d'allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux (mis en place à
l'initiative du ministère de l'éducation nationale) seront développés de façon
coordonnée. Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en cohérence
des divers dispositifs d'aide à la garde des enfants ;
« - instaurer une politique d'aide aux familles plus juste. Après une large
concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux, le
Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l'aide aux familles
en proposant de rétablir les allocations familiales pour toutes les familles de
deux enfants et en plafonnant l'avantage fiscal lié au quotient familial.
L'impôt sur le revenu jouera ainsi pleinement son rôle dans la redistribution
des revenus et l'universalité des prestations familiales sera rétablie. Les
allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à charge de leurs
parents, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'ARS sera versée à toutes les familles
d'un enfant. « Les partenaires de la politique familiale doivent engager une
réflexion sur la modulation de l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant afin de
tenir compte du coût effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront
les majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des
ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d'insertion. Le
Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes adultes
pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette population qui prenne en
compte son nécessaire cheminement vers la pleine autonomie.
« Pour mettre en oeuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et
cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation interministérielle
chargée d'animer et de coordonner l'action de l'ensemble des pouvoirs publics
et d'être l'interlocuteur des associations familiales et de toutes les parties
prenantes de notre politique familiale.
« C. - Faire face au défi du vieillissement
« 1. Consolider nos régimes par répartition
« La situation financière de nos régimes de retraite est déséquilibrée.
Ceux-ci devront faire face à partir de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite
des générations nombreuses nées après la Seconde Guerre mondiale.
« Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos régimes de
retraite sur la base d'un diagnostic précis des problèmes auxquels ils sont
confrontés. L'élaboration de ce diagnostic a été confiée au Commissariat
général du Plan. Il portera sur l'ensemble des régimes de retraite. Les
partenaires sociaux et les représentants des régimes sont associés à
l'établissement de ce diagnostic afin que l'ensemble des hypothèses qui
conditionnent l'avenir de nos systèmes de retraite soient prises en compte.
« C'est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s'ouvrir un dialogue
sur les réformes à entreprendre.
« Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent, guidé par la volonté
:
« - de préserver notre système de retraite par répartition, garant de
solidarités essentielles entre actifs et retraités ;
« - de rechercher une meilleure équité tant entre les générations qu'entre les
régimes de retraite.
« Dès à présent, pour consolider nos régimes par répartition, un fonds de
réserve est créé. Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra
recevoir d'autres apports de ressource dès le courant de l'année 1999.
« La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite ne
constitue pas une bonne solution pour l'avenir de notre système de retraite ;
elle favorise clairement les salariés aux revenus les plus élevés, privilégie
une approche individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale. Elle
va à l'encontre de la politique qu'entend mener le Gouvernement dans le domaine
des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera au Parlement en 1999,
dès qu'un support législatif le permettra, l'abrogation de cette loi.
« 2. Améliorer la prise en charge de la dépendance
« La dépendance physique ou psychique touche aujourd'hui en France environ 700
000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé à croître du fait de l'augmentation
du nombre de personnes âgées. Dès l'an 2000, nous atteindrons un million de
personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans.
« Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à domicile
et en établissement apparaissent inadaptés. Ils relèvent de plusieurs autorités
publiques, ils sont très complexes, bureaucratiques et mal coordonnés.
« La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation spécifique dépendance
(PSD) ne constitue pas une réponse à la hauteur des besoins. De plus, sa mise
en oeuvre, au vu du rapport rendu public par le Comité national de coordination
gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment du fait des
inégalités de traitement en résultant selon les départements.
« D'ores et déjà, les dispositions législatives nécessaires ont été prises
pour permettre d'atténuer les différences excessives entre les montants de PSD
fixés par les conseils généraux pour les personnes âgées dépendantes
accueillies en établissement. Ce montant minimal ne prendra toutefois tout son
sens que lorsque la réforme de la tarification des établissements pour
personnes âgées dépendantes sera effective. Cette réforme, dont les décrets
devraient paraître cet automne, permettra de clarifier ce qui, dans les tarifs,
relève de l'hébergement, de la dépendance ou des soins.
« Par ailleurs, dans le cadre d'une politique globale de prise en charge des
personnes âgées, il conviendra aussi d'améliorer les conditions de
fonctionnement et de financement des dispositifs d'aide à domicile à la suite
du rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection
des finances.
« D. - Favoriser l'insertion des handicapés
« Le Gouvernement conduit une politique pour l'intégration des personnes
handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous les âges de la vie,
les différents aspects de l'existence et de la vie quotidienne. Cette politique
s'articule autour de trois axes principaux :
« - une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi précoces que
possible, en améliorant notamment leur niveau de formation générale et en
modernisant les dispositifs de formation professionnelle initiale de droit
commun et spécialisés ;
« - le développement des différents modes de soutien dans la vie à domicile et
la vie sociale, par un accès facilité aux aides techniques et par un
élargissement des missions des services et des établissements spécialisés ;
« - la nécessité d'apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à
l'insuffisance chronique de solutions d'accueil pour les personnes lourdement
handicapées. Le Gouvernement a souhaité inscrire cet effort dans la durée en
prévoyant un programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5 500 places
supplémentaires de maisons d'accueil spécialisées et de foyers à double
tarification, de 8 500 places de centre d'aide par le travail et de 2 500
places d'ateliers protégés. Ce plan est destiné notamment à mettre
définitivement un terme à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de
places, dans des centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau
disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être mobilisées en priorité
au profit des prises en charge présentant aujourd'hui le plus de difficultés
(polyhandicap, autisme, handicaps rares) ou méritant d'être encore développées
(services de soins et d'éducation à domicile). Par ailleurs, seront poursuivis
les programmes portant sur des formes spécifiques de prise en charge encore
insuffisamment développées (autisme, traumatisés crâniens, services de soins et
d'éducation spécialisée à domicile en appui à l'intégration scolaire).
« E. - Assurer l'équilibre du régime général et réformer son mode de
financement
« 1. Assurer l'équilibre du régime général
« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie.
« Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime général. Le déficit
passe de plus de 33 milliards en 1997 à 13 milliards en 1998. L'équilibre
devrait être atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce
redressement, facilité par la croissance, tient pour l'essentiel aux mesures
prises dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21
milliards le déficit tendanciel du régime général.
« 2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour favoriser
l'emploi
« Une réforme d'ampleur a été engagée pour le transfert des cotisations
maladie vers la CSG. Cette réforme a permis :
« - un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des
salariés ainsi qu'un accroissement du revenu de la grande majorité des
travailleurs indépendants ;
« - un rééquilibrage très important des contributions respectives des revenus
du travail et des revenus financiers.
« Cette réforme d'équité qui a contribué au soutien de la consommation et de
la croissance doit se prolonger par une réforme des cotisations patronales.
« Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif
d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable
à l'emploi.
« Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages
et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises. Cette
réforme aura pour objet de stabiliser le financement de la protection sociale
afin d'en assurer la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux
variations de la masse salariale des entreprises.
« La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera
poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités précises avec
l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. »
Par amendement n° 45, M. Descours, au nom de la commission, propose de rédiger
comme suit le rapport annexé à cet article :
rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et
les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre
financier
« Un projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être
prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit, abouti dans les
analyses qu'il avance, cohérent dans les propositions qu'il formule.
« Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de
financement pour 1999 doit comporter des orientations claires.
« Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre de
soins
« Comme l'estime le conseil d'administration de la CNAMTS, il convient
d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins, plutôt que de
se contenter d'accompagner l'évolution des dépenses. Aussi est-il proposé de
réduire d'un milliard de francs, par rapport à l'évolution retenue
initialement, le montant de l'ONDAM, et d'affecter ces crédits à
l'accompagnement social des opérations de restructuration hospitalière.
« Pour la mise en place de mécanismes de régulation des dépenses simples,
médicalisés et efficaces
« En matière de régulation des dépenses médicales, le dispositif de
reversements en vigueur, issu des ordonnances Juppé, posait problème. Alors que
le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout de la régulation comptable et
collective que ce dispositif comportait, il est proposé au contraire d'aller
jusqu'au bout de l'individualisation de la responsabilité des médecins à
laquelle il faisait aussi appel.
« Ainsi, tirant les leçons du passé, il est proposé d'instituer un mécanisme
simple, médicalisé et efficace de maîtrise des dépenses. Collectivement
organisé par les partenaires conventionnels, il laisse les médecins maîtres de
déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité individuelle.
« Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration des
pratiques médicales individuelles et collectives, il répond au double souci de
favoriser la qualité des soins dont bénéficient les Français et d'en limiter le
coût.
« Il tourne le dos aux usines à gaz comptables proposées par le
Gouvernement.
« Améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses pharmaceutiques et le
bon usage des médicaments dans des conditions compatibles avec le développement
industriel, de la recherche et de l'emploi, et non entériner la mort de la
politique conventionnelle : tel doit également être l'objectif poursuivi par le
projet de loi. Il s'agit d'améliorer cette politique conventionnelle en
renforçant ses exigences pour les laboratoires dans le cadre d'un objectif
opposable de dépenses pharmaceutiques défini annuellement par le Gouvernement
en fonction de l'ONDAM.
« Sans rejeter le principe de la taxation, ni son assiette, ni son taux, le
projet de loi doit en faire un instrument encourageant les entreprises à
accepter une régulation conventionnelle sérieuse.
« Pour un projet cohérent et complet sur les retraites
« S'il convient de prendre acte de la mesure "symbolique" que constitue la
création d'un fonds de réserve pour les retraites par répartition, il est
inutile de "faire semblant", en attribuant à ce fonds un embryon de ressources,
en peaufinant la composition d'un comité de surveillance ou en précisant les
régimes bénéficiaires.
« Alors même que restent parfaitement indéterminés à la fois la nature des
"vraies" ressources qui l'alimenteront et qui devront se chiffrer en centaines
de milliards de francs, l'affectation de ces fonds, leur mode et leur horizon
de placement ou enfin les modalités de gestion qui devront être cohérentes tant
avec l'origine des ressources qu'avec l'objectif des emplois.
« En revanche, la mise en place d'un tel fonds de réserve relève, à
l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet, incluant des mesures
permettant de faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la
situation des régimes spéciaux et de définir un véritable régime des
fonctionnaires de l'Etat.
« Pour un traitement équitable de la branche famille
« La situation financière excédentaire de la branche famille ne justifie
aucunement de nouvelles économies : en conséquence, doit être rejeté le
décalage de la majoration d'âge pour les allocations familiales qui n'a aucun
fondement au regard des objectifs de la politique familiale.
« Afin de souligner le poids des charges indues pesant sur la branche famille
au titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat, il est proposé
un abattement d'un milliard de francs sur les frais de gestion de la CNAF au
titre de la gestion et du contrôle du RMI.
« Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation intégrale des
exonérations de cotisations
« Doit être réaffirmé solennellement le principe, posé par la loi du 25
juillet 1994, de la compensation intégrale pour la sécurité sociale des
exonérations de charges sociales postérieures à cette loi. Ce principe est l'un
des fondements de la clarification indispensable des relations et des
responsabilités entre l'Etat et les régimes sociaux.
« « La remise en cause de ce principe est inacceptable, que ce soit pour :
« « - les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation à la
réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue "neutralité" de la mesure
;
« « - les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non compensés, qui sont
prorogés au-delà de leur échéance et modifiés, telle l'exonération des charges
liée à l'embauche d'un premier salarié ; dès lors qu'il y a novation juridique,
il doit y avoir compensation intégrale de ces nouvelles exonérations en
application de la loi de 1994 ;
« « - les dispositifs, également antérieurs à la loi de 1994, dont le taux
d'exonération est fortement majoré, telle l'exonération portée de 30 % à 100 %
pour les associations d'aide à domicile ; ces exonérations doivent être
compensées à hauteur de la majoration du taux.
« « Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs :
« « Conformément aux objectifs de la politique de santé publique, il est
proposé de substituer à une majoration du taux de la taxe sur les tabacs en
l'état sans affectation précise, une « taxe de santé publique » directement
affectée à la CNAMTS.
« « Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les conséquences
d'un projet initial incertain :
« « Le respect de la lettre comme de l'esprit de la loi organique voudrait que
le Gouvernement soumette au Parlement, à la fin du printemps, un projet de loi
de financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
« « - tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de la sécurité
sociale des réformes urgentes que le Gouvernement renvoie au premier semestre
de l'année prochaine : mesures structurelles indispensables dans le domaine des
retraites dont il est nécessaire qu'elles interviennent dès le début de 1999,
projet de loi instituant une couverture maladie universelle dont le dépôt doit
intervenir avant la fin de l'année, réforme de l'assiette des cotisations
employeurs sur laquelle le Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans
les semaines qui viennent ;
« « - faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des dépenses et des
recettes au vu, notamment, de l'évolution de la conjoncture, il ne serait guère
acceptable qu'une nouvelle fois le Parlement ne soit saisi d'une dérive des
comptes qu'à l'occasion de la seule ratification en fin d'année d'un décret
majorant le plafond de recours à l'emprunt par les régimes de sécurité
sociale.
« « Pour une réflexion sur l'évolution des lois de financement :
« « La réforme constitutionnelle de 1996, instituant les lois de financement
de la sécurité sociale, constitue un progrès considérable et l'amorce d'une
évolution profonde. A l'occasion de l'examen du troisième projet de loi depuis
cette réforme, il apparaît que cet instrument est perfectible et qu'une
réflexion doit être menée tendant à une amélioration de la présentation des
lois de financement et, au-delà d'une multiplication vaine des annexes, de la
qualité et de la cohérence des informations fournies au Parlement. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement vise à rédiger le rapport traditionnellement
annexé, qui traduit les grandes lignes de la politique pour le financement de
la sécurité sociale pour l'année à venir.
Nous avons constaté l'existence de divergences de fond avec le Gouvernement
sur un certain nombre de points. Les ayant exposées dans mon exposé liminaire,
je n'y reviens pas.
L'amendement n° 45 vise à en revenir au texte adopté en première lecture par
le Sénat.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 45, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, le rapport annexé au projet de loi est ainsi rédigé.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.
(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)
M. le président.
Les autres dispositions du projet de loi ne font pas l'objet de la nouvelle
lecture.
Vote sur l'ensemble