[Sénat - Travaux - [Séance du 17 novembre 1998]

Séance du 17 novembre 1998

(précédemment réservés)

M. le président. « Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale, et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 1999. »

Je donne lecture du rapport annexé :

« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Notre système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux, constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale.

« Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos régimes de retraites par répartition doivent être pérennisés et des mécanismes d'épargnes privés ne sauraient s'y substituer. De même, l'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée par le Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le retour à l'équilibre financier de 1999 s'inscrit dans cette perspective ; notre protection sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit.
« Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté.
« Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité sociale doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations salariés, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.
« A. - Une politique de santé au service des populations
« La politique de santé du Gouvernement s'organise autour de sept objectifs majeurs.
« 1. Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la santé
« Le Gouvernement étudiera l'opportunité de donner les moyens financiers aux observatoires régionaux de la santé pour remplir correctement leurs missions.
« Les questions de santé concernent les professionnels de santé, les associations, les élus et l'ensemble de nos concitoyens. Elles sont au coeur de leurs préoccupations. Les associer à la redéfinition de notre politique de santé est essentiel pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le Gouvernement entend bâtir.
« 1 bis . Faire vivre et développer les droits du malade
« Le malade est un citoyen bénéficiant de l'ensemble des droits reconnus à tout être humain. Ses droits à l'information sur son état de santé, au consentement aux soins qui lui sont prodigués et au respect de sa dignité à tous les stades de son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation et une formation adaptée des différents professionnels de santé à l'exercice de ces droits.
« Le développement des procédures de conciliation doit permettre aux malades s'estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le plus rapidement possible une réponse appropriée à leur situation.
« L'inégalité des malades victimes d'accidents sanitaires devant l'origine ou la nature de ces accidents nécessite d'être étudiée ainsi que l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.
« 2. Renforcer la politique de santé publique
« a) Accroître la sécurité sanitaire
« Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 - l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments - permettront de mettre en oeuvre une politique active et cohérente de sécurité sanitaire.
« La sécurité et la qualité des actes de soins seront renforcées par une politique active de lutte contre les infections nosocomiales, par le renforcement des normes pour les activités de soins (périnatalité, réanimation), par la diffusion de recommandations de bonnes pratiques tant en ville qu'à l'hôpital.
« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un programme de lutte contre les infections nosocomiales dès le début de l'année 1999.
« b) Accroître les efforts de prévention des causes de morbidité et de mortalité évitables
« Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le saturnisme, les mesures qui nécessitent une intervention législative ont été intégrées dans la loi de lutte contre l'exclusion.
« La prévention du suicide chez les jeunes fait l'objet d'un programme triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes, lancé début 1998. L'objectif retenu est de réduire de 10 % en l'an 2000 le nombre de décès par suicide.
« Le Gouvernement mettra en place au début de l'année 1999 un dispositif d'informations concernant la contraception et un programme de prévention des grossesses non désirées des adolescentes.
« La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) sera renforcée. S'agissant de l'alcool, les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie seront renforcés par leur prise en charge par l'assurance maladie à compter du 1er janvier prochain.
« Un programme national de dépistage des cancers a été engagé. Le projet de loi de financement prévoit à cet égard la prise en charge à 100 % des actes de dépistage. Le dépistage des cancers féminins sera généralisé dans les trois ans et le dépistage du cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes les étapes.
« La France a été le premier pays à rendre disponibles à l'été 1997 les traitements prophylactiques contre le sida. Progrès majeurs pour les patients, les thérapies anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n'autorisent aucun relâchement de l'effort en matière de prévention et d'information.
« L'année 1999 donnera lieu à un plan d'ensemble de lutte contre l'hépatite C. Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés à la recherche, un élargissement des campagnes de dépistage, un accès facilité aux traitements. La politique de lutte contre l'hépatite C sera organisée autour de pôles de références associant établissements hospitaliers et médecins de ville.
« La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de protection sociale et de la politique de santé publique.
« Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le Gouvernement étudiera s'il convient de procéder au remboursement de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la première licence sportive. Cette préoccupation permettrait de donner une vraie dimension de prévention à cette première consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges précis.

« c) Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs
« Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux plans comportent à chaque fois une information large du public, un renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de santé et une amélioration de l'organisation des soins. En ce qui concerne la lutte contre la douleur, le carnet à souches sera supprimé à la fin de l'année et remplacé par des ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes les prescriptions. Des protocoles de traitement de la douleur, déléguant aux infirmiers la prescription d'antalgiques, seront affichés dans les services d'urgence et de chirurgie. Les outils permettant d'apprécier l'intensité de la douleur seront généralisés.

« d) Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif
« Le handicap auditif est aujourd'hui mieux maîtrisé tant par la précision audiométrique que par l'évolution des techniques mises en oeuvre. Mais, en revanche, le cadre réglementaire relatif à la prise en charge des matériels de compensation du handicap auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant.
« C'est pourquoi le Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un bilan des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui sera prochainement élargie à l'ensemble des problèmes posés par la prise en charge actuelle de ces matériels.
« A partir des résultats de cette étude, des propositions visant à améliorer la prise en charge des appareils destinés à compenser le handicap auditif seront élaborées.
« e) Développer la prévention et les soins dentaires
« Il est étendu aux centres de santé et plus généralement aux structures de soins salariés des mesures équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en particulier l'actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires gratuits pour les jeunes de quinze ans.
« f) Engager une véritable politique gérontologique
« Le Gouvernement s'engage en 1999 à défnir une véritable politique de gériatrie et de gérontologie s'appuyant sur la formation de l'ensemble des personnels de santé et sur la coordination des acteurs intervenant dans le soin aux personnes âgées.
« 3. Permettre à tous d'accéder aux soins
« La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la population mais suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins.
« Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement n'entend pas se limiter à garantir à tous les résidents une affiliation à un régime de base. Il entend permettre réellement un égal accès aux soins en assurant, aux plus modestes, le bénéfice d'une couverture complémentaire et du tiers payant.
« Le rapport de M. Boulard, parlementaire en mission, rendu public en septembre, permet d'éclairer le choix entre les diverses options pour la mise en oeuvre du projet. Une concertation est engagée sur la base de ce rapport avec l'ensemble des parties prenantes à ce projet. Le Gouvernement déposera un projet de loi au cours de l'automne 1998.

« 4. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre en charge les maladies professionnelles
« Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d'environ 5 000 en 1990 à 12 700 en 1996. Il n'en demeure pas moins que les maladies professionnelles sont actuellement sous-déclarées et que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance.

« Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation de la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de leurs droits.
« Le Gouvernement entend donc :
« - Améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels doit être réaffirmée et développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des services de médecine du travail seront clarifiées et adaptées à partir de la concertation engagée avec les partenaires sociaux.
« - Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription qui éteint les droits d'une victime ne doit plus courir à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la maladie. Les droits des victimes de l'amiante seront réouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis.
« - Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d'invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux caisses de sécurité sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera réactualisé ; le haut comité médical de sécurité sociale en est saisi. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent actuellement dans le code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application. Les rentes accidents du travail seront mensualisées dès lors que le taux d'incapacité du bénéficiaire est égal ou supérieur à 50 %. »
« 5. Améliorer la qualité des soins et utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé
« a) Médecine de ville : moderniser notre système de soins avec les professionnels de santé
« Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant individuelles que collectives, adapter l'offre aux besoins, telles sont les politiques structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire, à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé.
« La mise en oeuvre de ces politiques doit reposer sur une politique conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus près du terrain, dans chaque circonscription de caisse, est à cet égard nécessaire.
« Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu'il a engagée autour des axes suivants :
« La connaissance de l'activité de notre système de soins ambulatoire doit être améliorée. La réalisation d'une classification commune des actes est accélérée. L'objectif est de pouvoir procéder au codage de l'ensemble des actes et des prestations au cours de l'an 2000. Une commission pour la transparence de l'information médicale est constituée afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations sur l'évolution des dépenses.
« L'informatisation de notre système de santé doit être mise au service de la qualité des soins et de la modernisation de la pratique médicale. En mettant en place une mission pour l'informatisation du système de santé, l'Etat s'est donné les moyens d'assurer la cohérence des initiatives diverses qui concourent à ce projet. Le réseau santé social a été mis en place. Les applications proposées sur ce réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par une procédure d'agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires au développement de Vitale 2.
« L'évaluation des pratiques médicales et paramédicales doit être développée. Les modalités d'action du contrôle médical sont en cours de rénovation. L'évaluation des pratiques par les professionnels de santé sera développée en s'appuyant notamment sur les unions régionales de médecins et les instances professionnelles propres aux professions paramédicales. Le développement de l'évaluation s'appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques établies par l'ANAES.
« Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n'a pas connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés.
« Notre système de santé souffre de cloisonnements excessifs qui nuisent à la qualité des soins et sont source de dépenses inutiles. Le Gouvernement entend soutenir et favoriser les initiatives visant à une meilleure coordination des soins. Par ailleurs, le développement des réseaux pouvant associer médecine de ville et hôpital, professions médicales et paramédicales, permet d'améliorer la prise en charge des patients, de mieux concilier proximité et sécurité. Le projet de loi de financement ouvre, en ce domaine, des possibilités d'actions nouvelles aux partenaires conventionnels.
« L'exercice des professions paramédicales s'est profondément transformé au cours de ces dernières années pour répondre aux besoins de la population et à l'évolution de la science et des techniques. C'est pourquoi, le Gouvernement entend clarifier les rôles respectifs des médecins et des professions paramédicales dans la prise en charge des malades, par une adaptation des textes les rendant conformes aux pratiques et à leur évolution souhaitable.
« Le Gouvernement s'engage par ailleurs à doter les professions concernées de règles professionnelles et d'instances professionnelles propres permettant de favoriser les conditions d'un exercice de qualité.
« Notre système de santé est trop exclusivement centré sur l'acte curatif. Le projet de loi de financement ouvre la possibilité aux caisses de prendre en charge d'autres activités telles que la prévention, l'évaluation, l'éducation sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé, dans le cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés.
« La maîtrise de la démographie médicale est essentielle pour garantir le meilleur accès aux soins comme pour assurer la maîtrise des dépenses. Des dispositions législatives sont proposées au Parlement pour accroître la possibilité d'action des partenaires conventionnels en ce domaine et les autoriser à mener des politiques sélectives adaptées à la diversité des situations.
« Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l'ensemble de ces évolutions de notre système de soins ambulatoire. Un fonds d'aide à la qualité des soins de ville est créé et doté de 500 millions de francs.
« b) Le médicament : rationaliser la prescription et les remboursements
« La France se caractérise par un niveau global de consommation de médicaments très élevé, une surconsommation avérée pour certaines classes thérapeutiques telles que les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des exigences d'efficience de notre système de santé et préjudiciable en termes de santé publique. Les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées d'hospitalisation.
« Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques structurelles visant à :
« - lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998. La politique conventionnelle conduite par le Comité économique du médicament vise à obtenir une réduction du volume des classes où la surconsommation est avérée. Le développement des recommandations de bonnes pratiques permettra de réorienter les prescriptions ;
« - développer les génériques. Un répertoire complet des génériques est disponible depuis juillet 1998. Le droit de substitution accordé aux pharmaciens, sauf refus explicite des médecins, permettra le développement de ce type de produit ;
« - médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une réévaluation de l'apport thérapeutique de l'ensemble des médicaments remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.
« Pour conduire l'ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend s'appuyer sur une politique conventionnelle active.
« c) L'hôpital : promouvoir la qualité et adapter l'offre aux besoins
« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, favoriser les coopérations entre établissements et avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier, tels sont les objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement.
« En particulier, dans un souci d'accroissement de la sécurité sanitaire et de qualité des soins, la situation des professions hospitalières à forte pénibilité (anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise en compte. Des améliorations des conditions de travail de ces professions doivent être envisagées, en particulier au regard de la législation européenne (directive 93/104/CE) sur la question du temps de travail. Il importe d'augmenter l'attractivité de ces professions afin d'apporter une réponse allant dans le sens des conclusions du rapport Nicolas-Duret.
« La promotion de la qualité à l'hôpital passe notamment par le développement de l'accréditation. Cette procédure permettra de vérifier sur la base d'une méthodologie fiable, le niveau de performances sanitaires des établissements. L'ANAES a établi un référentiel d'accréditation. Il est en cours de test sur le terrain. Les premières démarches d'accréditation débuteront en 1999.
« Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C'est dans ce souci que la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire a été entreprise. Cet exercice de planification sanitaire est conduit avec le souci d'associer étroitement à la réflexion les établissements et leurs personnels, mais également les représentants des usagers et les élus locaux. Il permettra une meilleure prise en compte des besoins de santé.
« La garantie offerte à tous d'un accès à des soins de qualité passe par l'organisation de réseaux entre établissements ou entre services qui garantiront à chacun une orientation vers une structure adaptée à son cas. Une telle organisation a été définie pour la sécurité périnatale et la cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre dans cette voie pour d'autres pathologies.
« Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des inégalités entre régions. Les dotations régionales seront différenciées à partir des besoins régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d'efficience. La régionalisation de l'objectif clinique privé, entamée en 1998, sera poursuivie. De même, la réduction des inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie.
« Le Gouvernement présentera un rapport sur l'évolution et la place des services de médecine non spécialisés à l'hôpital.
« 6. Assurer la régulation des dépenses
« Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles, destinées tant à accroître la qualité des soins qu'à assurer une utilisation optimale des ressources, permettront de maîtriser durablement l'évolution des dépenses de santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que progressivement.
« Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins, qui existent à l'hôpital depuis la mise en place du budget global en 1983 et depuis 1991 pour les cliniques privées. Il serait toutefois nécessaire d'apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions réalisées en ville.
« Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants :
« - la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les seuls médecins. Ainsi, l'industrie pharmaceutique sera appelée à contribuer à l'équilibre de l'assurance maladie en cas d'évolution excessive des dépenses de médicament. De même, l'évolution des dépenses du secteur médico-social sera encadrée par une enveloppe globale ;
« - les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs d'ultime recours. Ainsi, le projet de loi de financement prévoit une obligation pour les partenaires conventionnels de négocier en cours d'année pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses et prendre les mesures correctrices qui pourraient s'avérer nécessaires ;
« - le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins, écarte toute idée de sanction individuelle et constitue un mécanisme de régulation global traduisant la solidarité économique des médecins et de notre système de protection sociale.

« B. - Rénover la politique familiale
« La politique familiale du Gouvernement s'appuie sur deux convictions : la reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale, comme lieu de solidarité et de construction de repères pour l'enfant ; l'importance d'une politique d'appui aux familles, fondée sur la volonté de répondre à leurs besoins et de conforter leurs capacités à exercer leurs obligations parentales. Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands axes de sa politique familiale lors de la Conférence de la famille du 12 juin.

« Cette politique s'articule autour de trois objectifs :
« - conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des familles sera renforcé dans tout processus éducatif, à l'école, dans le travail social, les activités socioculturelles. Un réseau d'appui, d'écoute et de conseil aux parents et aux familles, sera mis en place conjointement par l'Etat et la CNAF ;
« - faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et vie professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de faciliter l'accès des familles modestes au parc privé, les loyers plafonds de l'ALF seront significativement augmentés dans les trois ans. Les aides des caisses d'allocations familiales aux communes pour le développement des crèches seront accrues et mieux orientées vers les communes les plus pauvres. Les schémas locaux de développement de l'accueil des jeunes enfants seront généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par les caisses d'allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux (mis en place à l'initiative du ministère de l'éducation nationale) seront développés de façon coordonnée. Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en cohérence des divers dispositifs d'aide à la garde des enfants ;
« - instaurer une politique d'aide aux familles plus juste. Après une large concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux, le Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l'aide aux familles en proposant de rétablir les allocations familiales pour toutes les familles de deux enfants et en plafonnant l'avantage fiscal lié au quotient familial. L'impôt sur le revenu jouera ainsi pleinement son rôle dans la redistribution des revenus et l'universalité des prestations familiales sera rétablie. Les allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à charge de leurs parents, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'ARS sera versée à toutes les familles d'un enfant. « Les partenaires de la politique familiale doivent engager une réflexion sur la modulation de l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant afin de tenir compte du coût effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront les majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d'insertion. Le Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes adultes pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette population qui prenne en compte son nécessaire cheminement vers la pleine autonomie.
« Pour mettre en oeuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation interministérielle chargée d'animer et de coordonner l'action de l'ensemble des pouvoirs publics et d'être l'interlocuteur des associations familiales et de toutes les parties prenantes de notre politique familiale.

« C. - Faire face au défi du vieillissement
« 1. Consolider nos régimes par répartition
« La situation financière de nos régimes de retraite est déséquilibrée. Ceux-ci devront faire face à partir de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses nées après la Seconde Guerre mondiale.

« Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos régimes de retraite sur la base d'un diagnostic précis des problèmes auxquels ils sont confrontés. L'élaboration de ce diagnostic a été confiée au Commissariat général du Plan. Il portera sur l'ensemble des régimes de retraite. Les partenaires sociaux et les représentants des régimes sont associés à l'établissement de ce diagnostic afin que l'ensemble des hypothèses qui conditionnent l'avenir de nos systèmes de retraite soient prises en compte.
« C'est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s'ouvrir un dialogue sur les réformes à entreprendre.
« Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent, guidé par la volonté :
« - de préserver notre système de retraite par répartition, garant de solidarités essentielles entre actifs et retraités ;
« - de rechercher une meilleure équité tant entre les générations qu'entre les régimes de retraite.
« Dès à présent, pour consolider nos régimes par répartition, un fonds de réserve est créé. Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra recevoir d'autres apports de ressource dès le courant de l'année 1999.
« La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite ne constitue pas une bonne solution pour l'avenir de notre système de retraite ; elle favorise clairement les salariés aux revenus les plus élevés, privilégie une approche individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale. Elle va à l'encontre de la politique qu'entend mener le Gouvernement dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera au Parlement en 1999, dès qu'un support législatif le permettra, l'abrogation de cette loi.
« 2. Améliorer la prise en charge de la dépendance
« La dépendance physique ou psychique touche aujourd'hui en France environ 700 000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé à croître du fait de l'augmentation du nombre de personnes âgées. Dès l'an 2000, nous atteindrons un million de personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans.
« Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à domicile et en établissement apparaissent inadaptés. Ils relèvent de plusieurs autorités publiques, ils sont très complexes, bureaucratiques et mal coordonnés.
« La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation spécifique dépendance (PSD) ne constitue pas une réponse à la hauteur des besoins. De plus, sa mise en oeuvre, au vu du rapport rendu public par le Comité national de coordination gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment du fait des inégalités de traitement en résultant selon les départements.
« D'ores et déjà, les dispositions législatives nécessaires ont été prises pour permettre d'atténuer les différences excessives entre les montants de PSD fixés par les conseils généraux pour les personnes âgées dépendantes accueillies en établissement. Ce montant minimal ne prendra toutefois tout son sens que lorsque la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes sera effective. Cette réforme, dont les décrets devraient paraître cet automne, permettra de clarifier ce qui, dans les tarifs, relève de l'hébergement, de la dépendance ou des soins.
« Par ailleurs, dans le cadre d'une politique globale de prise en charge des personnes âgées, il conviendra aussi d'améliorer les conditions de fonctionnement et de financement des dispositifs d'aide à domicile à la suite du rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection des finances.
« D. - Favoriser l'insertion des handicapés
« Le Gouvernement conduit une politique pour l'intégration des personnes handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous les âges de la vie, les différents aspects de l'existence et de la vie quotidienne. Cette politique s'articule autour de trois axes principaux :
« - une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi précoces que possible, en améliorant notamment leur niveau de formation générale et en modernisant les dispositifs de formation professionnelle initiale de droit commun et spécialisés ;
« - le développement des différents modes de soutien dans la vie à domicile et la vie sociale, par un accès facilité aux aides techniques et par un élargissement des missions des services et des établissements spécialisés ;
« - la nécessité d'apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions d'accueil pour les personnes lourdement handicapées. Le Gouvernement a souhaité inscrire cet effort dans la durée en prévoyant un programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5 500 places supplémentaires de maisons d'accueil spécialisées et de foyers à double tarification, de 8 500 places de centre d'aide par le travail et de 2 500 places d'ateliers protégés. Ce plan est destiné notamment à mettre définitivement un terme à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de places, dans des centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être mobilisées en priorité au profit des prises en charge présentant aujourd'hui le plus de difficultés (polyhandicap, autisme, handicaps rares) ou méritant d'être encore développées (services de soins et d'éducation à domicile). Par ailleurs, seront poursuivis les programmes portant sur des formes spécifiques de prise en charge encore insuffisamment développées (autisme, traumatisés crâniens, services de soins et d'éducation spécialisée à domicile en appui à l'intégration scolaire).
« E. - Assurer l'équilibre du régime général et réformer son mode de financement
« 1. Assurer l'équilibre du régime général
« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie.
« Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime général. Le déficit passe de plus de 33 milliards en 1997 à 13 milliards en 1998. L'équilibre devrait être atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce redressement, facilité par la croissance, tient pour l'essentiel aux mesures prises dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21 milliards le déficit tendanciel du régime général.
« 2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour favoriser l'emploi
« Une réforme d'ampleur a été engagée pour le transfert des cotisations maladie vers la CSG. Cette réforme a permis :
« - un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des salariés ainsi qu'un accroissement du revenu de la grande majorité des travailleurs indépendants ;
« - un rééquilibrage très important des contributions respectives des revenus du travail et des revenus financiers.
« Cette réforme d'équité qui a contribué au soutien de la consommation et de la croissance doit se prolonger par une réforme des cotisations patronales.
« Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.
« Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d'en assurer la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux variations de la masse salariale des entreprises.
« La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités précises avec l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. »
La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Le rapport annexé présente les orientations principales et répond à la nécessité de préparer l'avenir en fixant des objectifs particulièrement significatifs : accroître les efforts de prévention des causes de mortalité évitables, améliorer la qualité des soins, permettre à tous d'accéder aux soins, améliorer la sécurité au travail et prendre en charge les maladies professionnelles, faciliter la vie quotidienne des familles, instaurer un système d'aides plus juste ou améliorer la prise en charge de la dépendance.
Pour ma part, je souhaite revenir sur l'objectif tendant à favoriser l'insertion des handicapés et sur la nécessité d'apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions d'accueil pour les personnes lourdement handicapées.
Ainsi, comme j'en faisais état lors de mon intervention sur l'article 27, le Gouvernement a annoncé un plan pluriannuel de création de places : sur cinq ans, 5 500 places supplémentaires seront créées en maisons d'accueil spécialisées et en foyers à double tarification, 8 500 places en centres d'aide par le travail et 2 500 places en ateliers protégés.
J'ai eu l'occasion à plusieurs reprises de rencontrer tant des jeunes adultes handicapés souhaitant travailler afin d'acquérir une certaine indépendance et ne le pouvant faute de place, que des parents désirant développer au maximum les possibilités de leurs enfants grâce à une activité éducative ou professionnelle. Je me félicite, comme l'ensemble des associations représentatives de personnes handicapées, de cette initiative gouvernementale sans précédent.
Mais, en matière d'intégration professionnelle, il faut aller plus loin encore. Le taux légèrement supérieur à 4 % de travailleurs handicapés en milieu de travail ordinaire ne doit pas faire illusion, puisqu'il s'agit d'« unités » et non de travailleurs réels. Le travail en milieu ordinaire est le vecteur idéal d'intégration sociale, par l'assimilation qu'il autorise et la source de revenu qu'il procure.
En fait, la réduction du temps de travail dans ce secteur peut être l'occasion d'apporter les réponses politiques, économiques et sociales tant attendues par les associations, les parents, les professionnels et les personnes handicapées elles-mêmes. De plus, une application plus stricte de la réglementation fixant un quota de 4 % dans les entreprises de plus de vingt salariés contribuerait certainement à l'embauche de plus de personnel handicapé.
Chacun peut le constater, le Gouvernement tient ses engagements pour 1998, que ce soit en matière de centres d'aide par le travail ou d'allocation pour adulte handicapé, de prévention, de dépistage ou d'aides à l'intégration. Les mesures annoncées pour 1999 s'intégreront dans la politique globale visant à réduire ou à compenser les « situations de handicap ».
En France, 3,5 millions de personnes vivent au quotidien une situation de handicap, consécutive à la maladie ou à l'accident. Lorsqu'il fait irruption, c'est tout à coup le désarroi, le bouleversement de la vie intime de toute une famille. Souvent l'événement devient un drame, voire un cauchemar, pour les proches car les difficultés vécues sont considérablement accrues par l'inadaptation des cadres ordinaires de la vie à un niveau tel que les personnes handicapées n'ont encore trop souvent le choix qu'entre la marginalisation individuelle ou la ségrégation collective.
L'accessibilité du cadre architectural, par exemple, est une condition sine qua non pour permettre l'intégration des personnes handicapées. Il faut donc veiller à la stricte application du cadre législatif et réglementaire, intégrer des exigences techniques de mise en accessibilité pour les travaux de réhabilitation. Et pourquoi, mes chers collègues, ne pas montrer l'exemple en permettant l'accès de notre Haute Assemblée aux personnes handicapées ?
Chacun le comprend, une politique globale du handicap s'impose. A une logique de prise en charge, indispensable pour les uns, il faut substituer une dynamique d'intégration pour le plus grand nombre, favoriser l'autonomie pour tous et organiser les limites de celle-ci pour quelques-uns.
Faire de l'intégration et de l'autonomie des personnes handicapées une priorité, adapter la société et l'environnement, tels sont les grands axes que le Gouvernement entend définir au fil des mois, et nous le soutiendrons.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Le premier article du projet de loi de financement de la sécurité sociale renvoie au rapport annexé qui présente les grandes orientations que nous entendons privilégier dans les prochaines années. C'est pourquoi il aurait été intéressant, selon moi, de l'examiner avant de décliner l'ensemble des articles. Mais la majorité de la commission des affaires sociales a souhaité en réserver la discussion en fin de débat.
La démarche de notre rapporteur est assez étrange puisqu'il supprime ce qui peut faire figure de document de programmation, en estimant qu'il n'a pas de rapport avec le projet, et lui substitue ce qui s'apparente davantage à une déclaration d'intentions. Nous en jugerons lors de l'exposé de l'amendement qu'il nous propose !
Je reviendrai, mes chers collègues, sur quelques-unes des priorités définies dans cet article 1er, afin d'y apporter certains éclairages émanant de nos contacts sur le terrain.
Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez souhaité accorder une place prépondérante aux soins palliatifs dans notre politique de santé publique. C'est un sujet particulièrement délicat, qui touche aux convictions les plus intimes de chacun de nous et que nous sommes amenés à appréhender dans des moments toujours douloureux. C'est pourquoi vous entendez encourager un large débat public autour de cette question. C'est un choix courageux qui exigera une mobilisation financière importante afin que se développe la pratique des soins palliatifs pour ces patients en fin de vie.
Les sénateurs socialistes ont, à cet égard, déposé un amendement afin que, dans les choix d'organisation qui vont être faits autour de cette question, notre réflexion se porte également sur la situation des personnes qui font le choix de rester ou de retourner à leur domicile.
Au cours de rencontres que j'ai eues avec des infirmiers qui assuraient alors l'accompagnement médical, ceux-ci m'ont fait part des disparités qui persistaient dans la prise en charge financière de certains matériels de base tels que des seringues, des alèses, des changes. Ce sont des matériels qui sont fournis à l'hôpital mais qui restent à la charge des familles lors d'un accompagnement au domicile. Les coûts peuvent être alors élevés. La CPAM tarde à adopter une position précise et cohérente sur ce sujet. Quant aux mutuelles, leurs interventions ne sont que parcellaires.
Je souhaite que notre discussion nous permette d'avancer sur ce point, tout comme je souhaite que nous prenions en compte la solitude des professionnels qui assurent les soins palliatifs au domicile : pas d'équipe, souvent pas ou peu de formation spécifique et, au bout du compte, une très grande lassitude.
Je reviendrai par ailleurs sur le problème du suicide chez les plus jeunes, problème auquel vous accordez une attention privilégiée.
Ce qui peut apparaître à leurs yeux comme un moyen ultime de fuite pose un grand nombre d'interrogations quant aux moyens de prévenir des récidives chez ces adolescents fragilisés. Cette menace plonge l'entourage et les soignants dans une angoisse permanente.
Certaines expériences existent afin de créer des « sas » qui permettent d'accompagner la sortie des milieux protégés que sont les établissements hospitaliers et de favoriser un retour moins brutal au quotidien, notamment lorsqu'il s'agit de renouer avec un milieu familial.
Ce plan de prévention du suicide que vous avez lancé à l'horizon 2000, monsieur le secrétaire d'Etat, devrait permettre de généraliser ces expériences encore trop isolées.
Ma troisième observation portera sur les réseaux de soins qu'entend promouvoir le présent projet de loi. Ces réseaux se développent, progressivement il est vrai, et revêtent des formes juridiques variées. Ils associent des intervenants de la médecine ambulatoire ainsi que des intervenants hospitaliers : un certain nombre de précisions devraient être apportées, notamment dans le domaine de la responsabilité juridique de chacun d'entre eux. L'ANAES serait amenée à élaborer un cahier des charges à l'intention de ces formes nouvelles de pratique médicale. Je souhaite qu'elle aborde également cette question de la responsabilité.
Je souhaite encore qu'il n'y ait aucune rigidité dans la conception même, donc dans la reconnaissance de cette nouvelle approche de la pratique médicale. En effet, certains réseaux en cours de constitution rencontrent des difficultés pour se faire reconnaître et bénéficier de moyens.
Je pense à ce qui émerge actuellement, dans le cadre de cette pratique, autour de la prise en charge des situations d'alcoolisation. Il s'agit dans notre pays d'une pathologie grave, tant par son ampleur que par ses conséquences en termes de santé publique ainsi que du point de vue de la cohésion sociale. Nous devrions certainement faire preuve de plus de volontarisme en la matière.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande de favoriser l'émergence de tels réseaux autour de cette pathologie.
Par ailleurs, je souhaiterais mettre l'accent sur un point qui est aussi lié à la mise en place de ces réseaux.
La loi de lutte et de prévention contre les exclusions réaffirme le droit pour tous à la santé.
Nous nous prononcerons prochainement sur un projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle qui devrait permettre d'assurer la prise en charge financière des frais médicaux de 4,5 millions de personnes.
Cette loi constituera une avancée importante pour le fonctionnement de notre démocratie et permettre une plus grande justice sociale.
Elle doit être également l'occasion d'aborder la question tout aussi importante des obstacles psychologiques, voire culturels, qui empêchent les personnes les plus démunies de s'engager dans une démarche de soins.
Certains réseaux se sont constitués à partir d'associations qui intègrent à la fois l'hôpital et les professionnels de santé de ville afin d'aider ces personnes en marge de notre société et de leur faciliter une démarche de soin. Ces interventions, qui ne sont pas quantifiables, sont toutefois primordiales. C'est pourquoi il me semble important de ne pas cantonner ces initiatives au stade expérimental.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, nous souscrivons aux grandes orientations définies dans ce rapport annexé, qu'il s'agisse des grands choix de santé publique, du nécessaire débat avec les usagers, des réformes structurelles susceptibles de préserver les fondements de notre protection sociale ou même de mesures ponctuelles afin d'assurer l'équilibre, dès cette année, des comptes sociaux. Nous le voterons donc, même si je tenais à présenter ces quelques remarques. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le rapport annexé, tel qu'il nous a été transmis par l'Assemblée nationale, définit un certain nombre d'objectifs que le groupe communiste républicain et citoyen de peut qu'approuver, à savoir l'accès de tous aux soins, la prise en charge de la douleur, la participation des citoyens à la définition de la politique de santé publique. Nous aurions cependant souhaité qu'il fasse l'objet d'un débat préalable.
Malheureusement, les députés communistes ont dû s'abstenir sur cet article, car ils ont estimé qu'une logique comptable le sous-tendait, ce qui va à l'encontre de la logique de la satisfaction des besoins qui est la leur.
De plus, comment réformer efficacement le financement de la sécurité sociale en décidant d'ores et déjà que, globalement, les prélèvements sur les entreprises ne seront pas accrus ? D'après cette logique, la seule solution pour atteindre l'équilibre des comptes est de réduire fortement les dépenses, au moment même où il faudrait profiter de la mise en place de la couverture maladie universelle pour dégager les moyens nécessaires à la satisfaction des besoins de tous nos concitoyens en matière de santé.
La droite sénatoriale, comme à son habitude, aggrave le texte en s'opposant à la taxation du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques, en proposant de réduire encore d'un milliard l'ONDAM et en appelant de ses voeux, de manière à peine voilée, la mise en place de fonds de pension. Il va sans dire que, si le texte était ainsi amendé, nous ne pourrions qu'émettre un vote négatif.
Nos amendements n°s 72, 73 et 74 visent à attirer l'attention du Gouvernement sur un certain nombre de points que nous voudrions voir pris en compte.
Le premier vise à ce que ne soit pas exclue, a priori, la possibilité de mettre davantage à contribution les entreprises dans des conditions qui favorisent l'emploi, pour sortir d'une logique de réduction des coûts salariaux. En effet, on sait que les multiples dispositifs d'exonération existants ont montré leur inefficacité totale.
Contribuer à la mise en oeuvre de la politique de santé publique est l'objet du deuxième amendement, qui vise, d'une part, à améliorer pour tous certaines prestations comme les soins dentaires, les lunettes, les prothèses et appareillages et, d'autre part, à porter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins.
Cela nous paraît urgent, notamment pour les soins dentaires qui, particulièrement mal remboursés par les régimes obligatoires, sont, de ce fait, sensibles aux modes de protection ainsi qu'aux caractéristiques et variables socio-économiques.
La très faible prise en charge collective de certains soins dentaires correspond à une conception désuète de ces soins, considérés comme non indispensables. Il est incompréhensible que la part prise par les pouvoirs publics dans ce domaine soit la plus faible de toute la couverture obligatoire.
Il faut permettre à tous, indépendamment du niveau social et du niveau de revenu, de bénéficier de mesures de prévention et de pouvoir accéder à des soins dentaires de qualité.
Le troisième amendement, quant à lui, vise à engager une réflexion sur la création d'un cinquième risque.
Comme mon ami Guy Fischer a eu déjà l'occasion de le dire, la prise en charge de la dépendance des personnes âgées par la solidarité nationale - et je sais que beaucoup y sont sensibles - est à l'opposé du choix de la droite de traiter ces dernières en assistées.
Cette approche aurait également le mérite d'éviter, comme c'est le cas avec la prestation spécifique dépendance, de voir apparaître de fortes disparités départementales.
L'adoption de ces amendements témoignerait de la volonté d'enclencher réellement une autre logique en rupture avec le « tout comptable » qui prévaut depuis de si nombreuses années.
M. le président. Sur l'article 1er, je suis saisi de cinq amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 39 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le rapport annexé à cet article :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Un projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit, abouti dans les analyses qu'il avance, cohérent dans les propositions qu'il formule.
« Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de financement pour 1999 doit comporter des orientations claires.

« Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre de soins
« Comme l'estime le conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins, plutôt que de se contenter d'accompagner l'évolution des dépenses. Aussi est-il proposé de réduire d'un milliard de francs, par rapport à l'évolution retenue initialement, le montant de l'ONDAM, et d'affecter ces crédits à l'accompagnement social des opérations de restructuration hospitalière.

« Pour la mise en place de mécanismes de régulation des dépenses simples, médicalisés et efficaces
« En matière de régulation des dépenses médicales, le dispositif de reversements en vigueur, issu des ordonnances Juppé, posait problème. Alors que le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout de la régulation comptable et collective que ce dispositif comportait, il est proposé au contraire d'aller jusqu'au bout de l'individualisation de la responsabilité des médecins à laquelle il faisait aussi appel.
« Ainsi, tirant les leçons du passé, il est proposé d'instituer un mécanisme simple, médicalisé et efficace de maîtrise des dépenses. Collectivement organisé par les partenaires conventionnels, il laisse les médecins maîtres de déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité individuelle.
« Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond au double souci de favoriser la qualité des soins dont bénéficient les Français et d'en limiter le coût.
« Il tourne le dos aux usines à gaz comptables proposées par le Gouvernement.
« Améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses pharmaceutiques et le bon usage des médicaments dans des conditions compatibles avec le développement industriel, de la recherche et de l'emploi, et non entériner la mort de la politique conventionnelle : tel doit également être l'objectif poursuivi par le projet de loi. Il s'agit d'améliorer cette politique conventionnelle en renforçant ses exigences pour les laboratoires dans le cadre d'un objectif opposable de dépenses pharmaceutiques défini annuellement par le Gouvernement en fonction de l'ONDAM.
« Sans rejeter le principe de la taxation, ni son assiette, ni son taux, le projet de loi doit en faire un instrument encourageant les entreprises à accepter une régulation conventionnelle sérieuse.
« Pour un projet cohérent et complet sur les retraites
« S'il convient de prendre acte de la mesure "symbolique" que constitue la création d'un fonds de réserve pour les retraites par répartition, il est inutile de "faire semblant", en attribuant à ce fonds un embryon de ressources, en peaufinant la composition d'un comité de surveillance ou en précisant les régimes bénéficiaires.
« Alors même que restent parfaitement indéterminés à la fois la nature des "vraies" ressources qui l'alimenteront et qui devront se chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des ressources qu'avec l'objectif des emplois.
« En revanche, la mise en place d'un tel fonds de réserve relève, à l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet, incluant des mesures permettant de faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la situation des régimes spéciaux et de définir un véritable régime des fonctionnaires de l'Etat.
« Pour un traitement équitable de la branche famille
« La situation financière excédentaire de la branche famille ne justifie aucunement de nouvelles économies : en conséquence, doit être rejeté le décalage de la majoration d'âge pour les allocations familiales qui n'a aucun fondement au regard des objectifs de la politique familiale.
« Afin de souligner le poids des charges indues pesant sur la branche famille au titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat, il est proposé un abattement d'un milliard de francs sur les frais de gestion de la CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI.
« Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation intégrale des exonérations de cotisations
« Doit être réaffirmé solennellement le principe, posé par la loi du 25 juillet 1994, de la compensation intégrale pour la sécurité sociale des exonérations de charges sociales postérieures à cette loi. Ce principe est l'un des fondements de la clarification indispensable des relations et des responsabilités entre l'Etat et les régimes sociaux.
« La remise en cause de ce principe est inacceptable, que ce soit pour :
« - les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation à la réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue "neutralité" de la mesure ;
« - les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non compensés, qui sont prorogés au-delà de leur échéance et modifiés, telle l'exonération des charges liée à l'embauche d'un premier salarié ; dès lors qu'il y a novation juridique, il doit y avoir compensation intégrale de ces nouvelles exonérations en application de la loi de 1994 ;
« - les dispositifs, également antérieurs à la loi de 1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré, telle l'exonération portée de 30 % à 100 % pour les associations d'aide à domicile ; ces exonérations doivent être compensées à hauteur de la majoration du taux.
« Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs
« Conformément aux objectifs de la politique de santé publique, il est proposé de substituer à une majoration du taux de la taxe sur les tabacs en l'état sans affectation précise une "taxe de santé publique" directement affectée à la CNAMTS.
« Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les conséquences d'un projet initial incertain
« Le respect de la lettre comme de l'esprit de la loi organique voudrait que le Gouvernement soumette au Parlement, à la fin du printemps, un projet de loi de financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
« - tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de la sécurité sociale des réformes urgentes que le Gouvernement renvoie au premier semestre de l'année prochaine : mesures structurelles indispensables dans le domaine des retraites dont il est nécessaire qu'elles interviennent dès le début de 1999, projet de loi instituant une couverture maladie universelle dont le dépôt doit intervenir avant la fin de l'année, réforme de l'assiette des cotisations employeurs sur laquelle le Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans les semaines qui viennent ;
« - faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des dépenses et des recettes au vu, notamment, de l'évolution de la conjoncture, il ne serait guère acceptable qu'une nouvelle fois le Parlement ne soit saisi d'une dérive des comptes qu'à l'occasion de la seule ratification en fin d'année d'un décret majorant le plafond de recours à l'emprunt par les régimes de sécurité sociale.
« Pour une réflexion sur l'évolution des lois de financement
« La réforme constitutionnelle de 1996, instituant les lois de financement de la sécurité sociale, constitue un progrès considérable et l'amorce d'une évolution profonde. A l'occasion de l'examen du troisième projet de loi depuis cette réforme, il apparaît que cet instrument est perfectible et qu'une réflexion doit être menée tendant à une amélioration de la présentation des lois de financement et, au-delà d'une multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la cohérence des informations fournies au Parlement. »
Par amendement n° 87, Mme Dieulangard, M. Estier et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent, dans le c du 2 du A du rapport annexé à l'article 1er, de compléter la deuxième phrase par les mots suivants : « qui repose, notamment, sur une meilleure prise en charge financière des traitements de soins palliatifs dispensés au domicile ».
Par amendement n° 73, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger comme suit le premier alinéa du 3 du A de ce même rapport annexé :
« La poursuite de cet objectif suppose d'améliorer nettement les niveaux de remboursement, notamment pour les soins dentaires, optiques, prothèses et appareillages, de l'ensemble des assurés et suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins. »
Par amendement n° 74, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après le quatrième alinéa du 2 du C de ce même rapport annexé, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un rapport sur les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance et sur l'opportunité de prise en charge de ce risque par la solidarité nationale. »
Par amendement n° 72, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, dans la première phrase du sixième alinéa du 2 du E de ce même rapport annexé, de supprimer les mots : « et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 39 rectifié.
M. Charles Descours, rapporteur. J'ai bien écouté Mmes Dieulangard, Printz et Borvo.
Sur la forme, madame Dieulangard, je vous signale qu'à l'Assemblée nationale vos amis ont fait pareil,...
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. C'est vrai !
M. Charles Descours, rapporteur. ... c'est-à-dire qu'ils ont reporté en fin de discussion l'examen de l'article 1er.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. C'est tout aussi étrange !
M. Charles Descours, rapporteur. Sur le fond, ensuite, je veux rappeler que nous sommes en train de discuter du projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est-à-dire, excusez-moi, de questions d'argent, afin d'équilibrer les branches maladie, famille, vieillesse et accident du travail.
Le médecin que je suis n'oublie certes pas que, derrière cet équilibre, il y a des hommes et des femmes qui souffrent, qui sont malades, qui travaillent, qui vieillissent et qui sont chargés de famille, mais il n'en faut pas moins parler d'argent.
Or et pas seulement sous ce gouvernement, mais bien depuis que nous examinons les projets de loi de financement de la sécurité sociale : sous un autre gouvernement, que nous soutenions pourtant, nous l'avions déjà dénoncé - l'article 1er et son rapport annexé ont un côté un peu incantatoire. C'est vrai cette année, c'était vrai l'année dernière, et c'était vrai l'année précédente. Et vos propos, mesdames, relèvent du même ordre, c'est-à-dire qu'il y a des intentions - et je vais essayer de montrer que nous les approuvons souvent, mais la discussion des articles relègue lesdites intentions derrière les gros sous.
Je le répète pour que Mme Aubry ne croie pas que je l'attaque directement, d'autant que ce que je vais dénoncer n'est pas spécifique à ce gouvernement : derrière les intentions affichées dans une annexe et auxquelles on peut, de la droite à la gauche de cet hémicycle,...
M. Alain Gournac. Adhérer !
M. Charles Descours, rapporteur, ... adhérer, en effet, il y a les discussions d'argent, ce qui devient très vite un peu plus compliqué.
Il est vrai que, en application de la loi organique du 22 juillet 1996, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale « approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ». Cela fait partie de ce genre de jargon auquel tout le monde ne peut qu'adhérer !
Cette demande d'approbation figure dans l'article 1er du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, auquel est annexé un « rapport présentant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier ». Là aussi, bravo !
Ce rapport ne peut être approuvé en l'état puisqu'il ne peut être considéré comme donnant un fondement aux mesures contenues dans le projet de loi.
Je vais essayer, en ne prenant personne à partie, croyez-le bien, ni à gauche ni à droite, pas même M. Fischer (sourires),...
M. Guy Fischer. Merci !
M. Charles Descours, rapporteur. ... d'en donner des exemples.
Les orientations politiques de santé, décrites en neuf pages dans un rapport qui en compte quatorze, sont - je vais le démontrer - sans lien avec les articles du projet de loi. Cela ne signifie pas que je n'approuve pas ces orientations, mais, il faut prendre en compte les décisions que nous avons prises ensuite, article après article, et discutées pied à pied.
L'amélioration de la sécurité sanitaire - nous nous en réjouissons - figure parmi les objectifs inscrits dans le rapport. Je sais, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous y êtes extrêmement attachés. Nous aussi puisque c'est l'objet d'une proposition de loi que M. Claude Huriet et moi-même avions présentée, qui avait été retenue par le gouvernement Juppé et que le gouvernement Jospin nous a demandé de faire aboutir.
Il est donc bon que le gouvernement se préoccupe de l'amélioration de la sécurité sanitaire. Mais qu'est-ce que cela a à voir avec la taxation sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques et la fin de la politique conventionnelle du médicament, qui nous sont présentées dans le projet ? Rien !
De même, nous sommes très sensibles à la volonté d'améliorer la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, qui figure aussi dans le rapport.
M. Alain Gournac. Tout à fait !
M. Charles Descours, rapporteur. Notre ami Lucien Neuwirth a créé à cet effet une commission - il y travaille beaucoup - avec le soutien du Gouvernement d'ailleurs, notamment de M. Bernard Kouchner. Des progrès décisifs ont été obtenus dans la lutte contre la douleur chez tous les malades, notamment, depuis quelques jours, chez l'enfant. Par conséquent, là aussi, bravo !
Mais, quel rapport, encore une fois, avec un mécanisme que j'interprète - sans doute parce que je suis de mauvaise foi ! - comme des lettres clés flottantes et les sanctions financières collectives à la charge des médecins libéraux ? Aucun, bien entendu ! D'ailleurs, on peut souscrire à la lutte contre la douleur et non aux sanctions collectives !
Voilà pourquoi la commission propose de faire figurer à titre de rapport annexé à l'article 1er les orientations qu'elle a défendues à travers ses amendements, amendements que, pour la plupart, la majorité sénatoriale, la droite sénatoriale, comme vous dites, madame Borvo - il n'y a pas plus de honte à être de droite qu'à être de gauche ! - a approuvés.
Je ne reprends pas les nombreuses observations et propositions qui figurent dans les trois premiers tomes du présent rapport consacrés à la santé, à l'assurance maladie, à la famille et à l'assurance vieillesse, et qui ont pris la forme plus traditionnelle de rapports parlementaires.
S'agissant du rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier, un projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit, abouti dans les analyses qu'il avance et cohérent dans les propositions qu'il formule.
Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 doit comporter des orientations claires.
Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre de soins, comme l'estime le conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins et non pas, comme on l'a dit, pour diminuer le montant de l'ONDAM. Le fonds nécessaire à la modernisation des hôpitaux est hors ONDAM. Je ne touche pas au total des fonds disponibles : le milliards de francs que j'enlève à l'ONDAM, je l'utilise pour doter le fonds de modernisation des hôpitaux. Dès lors, que l'on ne nous fasse pas de tels procès d'intention !
Si donc nous avons remplacé le rapport présenté par le Gouvernement par un autre rapport, ce n'est pas parce que nous sommes contre un certain nombre d'orientations qu'il contenait. Simplement, les dispositions que nous avons été amenés à prendre, comme le Gouvernement lui-même, aux articles 2 à 35, pied à pied, à chaque vote, étaient beaucoup moins « poétiques », en tout cas beaucoup moins humanistes.
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard, pour défendre l'amendement n° 87.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Cet amendement a pour objet de mettre l'accent sur la nécessité d'aménager les conditions de prise en charge des soins palliatifs dispensés au domicile, que j'ai évoqués à l'instant dans mon intervention sur l'article 1er.
En effet, si, dans le cadre d'une hospitalisation, certains matériels, tels que les seringues, les changes à usage unique, utilisés quotidiennement sont assurés par l'établissement, ils sont à la charge du malade et de son entourage lorsque ceux-ci font le choix d'un maintien ou d'un retour au domicile.
Les frais engagés sont parfois élevés et les mutuelles n'interviennent que très partiellement. Il serait donc souhaitable que, dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs, le Gouvernement examine la possibilité d'aider les familles qui font un tel choix.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour présenter les amendements n°s 73, 74 et 72.
Mme Nicole Borvo. Ces amendements, je les ai largement explicités dans mon intervention sur l'article.
L'amendement n° 73, tend à obtenir une nette amélioration des prestations pour tous, gage d'un réel accès aux soins.
L'amendement n° 74 vise à engager une réflexion sur la création d'un cinquième risque.
L'amendement n° 72 a pour objet, puisque la réforme des cotisations patronales est à l'étude pour trouver un mode de financement de la sécurité sociale plus juste et durable, de supprimer la phrase du rapport y afférente. En effet, à notre sens, on ne peut exclure a priori la possibilité de mettre davantage à contribution les entreprises.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 87, 73, 74 et 72 ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission ayant décidé de présenter un rapport différent de celui auquel se rattachent ces amendements, elle ne peut qu'émettre un avis défavorable, mais pour une raison de forme.
En effet, sur le fond, nous sommes, bien évidemment, favorables à l'amendement n° 87, qui concerne la prise en charge financière du traitement des soins palliatifs dispensés à domicile.
Nous en avons discuté il y a peu avec M. Kouchner. Nous le savons - la commission Neuwirth l'a montré - la solution du problème de l'euthanasie passe par l'amélioration de traitement, des soins palliatifs pour l'accompagnement des malades vers la mort, que ce soit à l'hôpital ou à domicile. Il ne faut surtout pas légiférer sur ce sujet.
De même, madame Borvo, je suis favorable à une nette amélioration des niveaux de remboursement pour les soins dentaires, optiques, de prothèse et d'appareillage de l'ensemble des assurés.
En revanche, je ne me réfugierai pas derrière l'argument de forme pour vous dire ce que je pense de la création d'un cinquième risque.
Je siège depuis longtemps au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale et, depuis un certain nombre d'années, je suis rapporteur au Sénat sur ces questions.
On voit bien, aujourd'hui, les difficultés qu'il y a à équilibrer les risques existants, c'est-à-dire la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail. Dans ces conditions, la création d'un cinquième risque, je vous le dis très sincèrement, ne me paraît pas possible.
J'ai reçu, comme vous, l'ensemble des délégations de personnes âgées, souvent menées par la CGT mais pas toujours, et de toute façon ayant une revendication toujours identique : il faut créer un cinquième risque. Si j'étais démagogue, cette revendication je la ferais mienne. Mais, compte tenu du déséquilibre actuel des comptes de la sécurité sociale, notamment de la branche maladie et de la branche vieillesse, cela me semble très difficile. C'est donc pour des raisons de fond que je suis hostille à cet amendement, en tout cas pour un nombre d'années indéterminé.
De même, je suis défavorable à l'amendement n° 72, considérant qu'il ne faut pas, actuellement, augmenter les prélèvements obligatoires.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 39 rectifié, 87, 73, 74 et 72 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis tout à fait hostile à l'amendement n° 39 rectifié.
Le rapport substitué à celui du Gouvernement reprend en effet pour l'essentiel des amendements de la commission des affaires sociales auxquels le Gouvernement s'est opposé tout au long de la discussion. Il me paraît donc normal que le Gouvernement s'oppose à l'ensemble résumé.
Le rapport que nous propose la commission est plus l'illustration de ses amendements qu'un vrai texte sur l'orientation de la politique de santé et de sécurité sociale.
Or, monsieur le rapporteur, l'article 40 de la loi organique précise que le projet de loi de financement de la sécurité sociale « est accompagné d'un rapport présentant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale. »
C'est exactement ce que nous avons fait, ou en tout cas ce que nous avons souhaité faire.
Vous, vous êtes en train, par votre amendement, de démolir ce travail. Vous en avez tout à fait le droit, mais vous ne substituez pas un travail semblable, aux termes de la loi.
Je me félicite que ce rapport prévoie une réflexion sur l'évolution des lois de financement. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a également souhaité engager une telle réflexion. Il y a sûrement des progrès à faire dans l'organisation des débats, nous en sommes sûrs les uns et les autres.
Pour le reste, votre rapport fait ressortir les divergences apparues au cours du débat. Je les résume.
Vous affirmez votre volonté d'accélérer l'adaptation de l'offre de soins et vous réduisez l'enveloppe hospitalière de un milliard de francs.
Je l'ai dit, ce n'est pas par la contrainte budgétaire que nous favoriserons la recomposition du paysage hospitalier ; c'est en travaillant au plus près du terrain, en rénovant les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, de deuxième génération, qui sont à mi-chemin, en contractualisant avec les hôpitaux, en créant des réseaux de soins entre les établissements et également entre les établissements et les médecins de ville. Ce mouvement est en cours.
Vous affirmez, monsieur le rapporteur, votre volonté de mettre en place des mécanismes de régulation des dépenses de ville simples, médicalisés et efficaces. Le dispositif que vous proposez conduit à fixer les objectifs, médecin par médecin, poste par poste. C'est, vous le savez, absolument impraticable pour le moment, sauf à imaginer un autre plan pour notre médecine et une autre façon de fonctionner.
En matière de retraites, vous entendez apporter un projet cohérent et complet. C'est également notre perspective, mais nous considérons qu'un tel projet ne peut se construire que dans la concertation et après un large débat, débat dont nous avons créé, de notre point de vue, les conditions.
S'agissant de la politique familiale, je note que vous ne contestez pas les orientations générales de notre politique. Vous vous bornez à regretter le recul de la majoration pour âge. Cette mesure s'inscrit dans un ensemble de dispositions annoncées lors de la conférence de la famille et qui apporteront plus de 3 milliards de francs aux familles. Construire une politique, c'est faire des choix, essayer de répondre aux besoins prioritaires et non ajouter des dépenses aux dépenses.
Enfin, monsieur le rapporteur, vous défendez la sécurité sociale vis-à-vis de l'Etat. Je vous remercie. Nous ne l'attaquions point !
Je partage votre sentiment qu'il faut introduire dans ce domaine plus de clarté et de rigueur. Mais, instruit par l'expérience, que vous avez rappelée vous-même, de vos travaux successifs à la tête de la commission des affaires sociales et à la commission des comptes de la sécurité sociale, vous savez qu'il s'agit d'un travail de longue haleine.
Par ailleurs, je suis très favorable à l'amendement n° 87. Je suis également favorable à l'amendement n° 73, sous réserve d'une reformulation dont nous pourrions discuter et qui pourrait être la suivante : « La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître, dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la population, notamment pour les soins dentaires, optiques, prothèses et appareillages, mais suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins. » J'espère que ses auteurs en seraient d'accord.
Enfin, je suis défavorable aux amendements n°s 74 et 72.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39 rectifié, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le rapport annexé au projet de loi est ainsi rédigé et les amendements n°s 87, 73, 74 et 72 n'ont plus d'objet.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)

Vote sur l'ensemble