Séance du 16 novembre 1998
M. le président. « Art. 21. - I. - L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 11° ainsi rédigé :
« 11° Les dispositions permettant aux parties à la convention d'assurer un suivi périodique des dépenses médicales et de prendre toutes mesures, notamment d'ajustement des tarifs mentionnés à l'article L. 162-5-2, de nature à permettre le respect des objectifs prévus au même article ; »
« II. - L'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-2 . - I. - Chaque année, compte tenu de l'objectif des dépenses de soins de ville, une annexe à la ou aux conventions prévues à l'article L. 162-5 fixe, pour les médecins généralistes conventionnés d'une part, pour les médecins spécialistes conventionnés d'autre part, l'objectif des dépenses d'honoraires, de rémunérations, de frais accessoires et de prescription. Cet objectif, dénommé "objectif des dépenses médicales", s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée. Il porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail et permet d'établir le montant prévisionnel des dépenses médicales.
« L'annexe annuelle fixe également la décomposition de ce montant en :
« 1° Un montant prévisionnel des dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins ;
« 2° Un montant prévisionnel des dépenses de prescription des médecins, établi notamment au vu des orientations relatives au médicament.
« L'annexe annuelle détermine en outre, dans des limites définies par décret, l'écart entre le montant prévisionnel des dépenses médicales et le montant constaté à partir duquel il est fait application des dispositions des IV et V du présent article ou des II, III et IV de l'article L. 162-5-3.
« II. - L'annexe annuelle fixe les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la ou les conventions.
« L'objectif des dépenses médicales peut comprendre une provision pour revalorisation d'honoraires. Une revalorisation d'honoraires ne peut être accordée si elle n'a été préalablement provisionnée.
« III. - L'annexe annuelle établit le montant constaté des dépenses médicales des médecins conventionnés nécessaire à la mise en oeuvre des dispositions des IV et V du présent article et de l'article L. 162-5-3. Ce montant est arrêté par les parties à la convention, dans les conditions prévues par l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion mentionné à l'article L. 227-1, et après avis du secrétaire général permanent de la Commission des comptes de la sécurité sociale prévue à l'article L. 114-1.
« IV. - Lorsque le montant constaté des dépenses médicales de l'année est inférieur à l'objectif mentionné au I, la différence est versée à un fonds de régulation, selon des modalités de calcul et dans les limites déterminées par décret en Conseil d'Etat, en fonction des dépenses constatées d'une part sur les honoraires, rémunérations et frais accessoires et d'autre part sur les prescriptions, et dans la limite du montant de la provision prévue au II.
« V. - Au vu du constat mentionné au III, l'annexe annuelle détermine :
« a) La part des sommes versées au fonds de régulation affectées au financement des actions non reconductibles de modernisation du système de soins, et notamment des actions mentionnées au 12° de l'article L. 162-5 ;
« b) Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins dont les tarifs seront revalorisés, ainsi que le niveau et la date d'effet de ces revalorisations, à concurrence du montant global résultant de l'application du IV.
« VI. - La charge des sommes versées au fonds de régulation est répartie entre les régimes d'assurance maladie qui financent le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prévu à l'article L. 722-4 selon les modalités fixées au titre du même exercice pour l'application du quatrième alinéa de l'article L. 722-4. »
« III. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-3 . - I. - Lorsque, à l'occasion du suivi des dépenses médicales prévu au 11° de l'article L. 162-5, les parties à la convention constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé en application de l'article L. 162-5-2, elles déterminent les mesures de nature à garantir son respect. Elles procèdent à ce suivi une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année. Elles décident, le cas échéant, des ajustements des tarifs nécessaires, sans que soit remis en cause le niveau de la prise en charge de la dépense des soins par l'assurance maladie, ainsi que la durée d'application de ces nouveaux tarifs qui ne saurait, sous réserve des dispositions du III de l'article L. 162-5-8, aller au delà du 31 décembre de l'année en cours.
« Les nouveaux tarifs établis en application de l'alinéa précédent sont mis en oeuvre par voie d'avenant à l'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2, transmis au plus tard respectivement les 30 juin et 30 octobre pour approbation. En l'absence de notification d'une opposition d'un des ministres compétents à l'avenant dans le délai de quinze jours après sa transmission par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, l'avenant est réputé approuvé.
« A défaut de constat établi ou de mesures proposées par les parties conventionnelles, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou une autre caisse nationale signataire de la convention mentionnée à l'article L. 162-5 peut proposer, lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses médicales, au plus tard respectivement les 15 juillet et 15 novembre, à l'Etat de modifier, par arrêté interministériel pris au plus tard respectivement les 31 juillet et 30 novembre, les tarifs mentionnés au premier alinéa et leur durée d'application.
« Lorsqu'il apparaît que les mesures proposées au titre des trois alinéas précédents ne sont manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses médicales, un arrêté interministériel fixe, au plus tard respectivement les 31 juillet et 30 novembre, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, les tarifs mentionnés au premier alinéa et leur durée d'application.
« II. - En cas de non respect de l'objectif des dépenses médicales par les médecins généralistes ou par les médecins spécialistes, les médecins conventionnés généralistes ou spécialistes sont redevables d'une contribution conventionnelle.
« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions dans lesquelles le montant exigible de l'ensemble des médecins conventionnés généralistes ou spécialistes, qui ne peut excéder le montant global du dépassement constaté, est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées.
« Les sommes affectées au fonds de régulation, à l'exception de la part mentionnée au a du V de l'article L. 162-5-2, sont, sans préjudice de l'application des III et IV du présent article, imputées sur la somme ainsi calculée.
« L'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2 fixe le montant global mis à la charge de l'ensemble des médecins conventionnés généralistes ou spécialistes.
« III. - La somme exigible est mise à la charge des médecins conventionnés dans les conditions ci après.
« La contribution conventionnelle est due par l'ensemble des médecins généralistes ou spécialistes adhérents à la convention ou au règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9.
« La charge de cette contribution est répartie entre les médecins conventionnés en fonction des revenus au sens de l'article L. 131-6 qu'ils ont tirés de leurs activités professionnelles définies à l'article L. 722-1 au cours de l'année pour laquelle le dépassement est constaté.
« Les médecins qui, au 31 décembre de l'année pour laquelle le dépassement est constaté, justifient, depuis la date de leur première installation à titre libéral, d'un nombre d'années d'exercice libéral au plus égal à sept ans, sont exonérés de cette contribution. Toutefois, la ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 peuvent déterminer un plafond des revenus au sens de l'alinéa précédent au delà duquel ils ne peuvent bénéficier de cette exonération.
« Le taux de la contribution conventionnelle est fixé par arrêté, au plus tard le 31 juillet de l'année civile suivant celle pour laquelle le dépassement est constaté, de telle façon que le produit global de la contribution représente une somme égale à celle définie au dernier alinéa du II du présent article.
« La ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 peuvent déterminer les conditions dans lesquelles le taux de cette contribution est modulé en fonction du niveau des revenus et du choix du médecin d'appliquer des honoraires différents de ceux fixés par la convention, sous la réserve que le montant global de cette contribution soit inchangé.
« La contribution conventionnelle est déductible du bénéfice imposable.
« IV. - La contribution conventionnelle est recouvrée et contrôlée par les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général, selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations personnelles d'allocations familiales des employeurs et travailleurs indépendants.
« Les modalités de versement de la contribution sont fixées par décret. Elles peuvent prévoir le versement d'un acompte calculé, à titre provisionnel, sur la base des revenus afférents à l'avant dernière année, ou, le cas échéant, sur la base de revenus forfaitaires définis par décret.
« Le produit de la contribution conventionnelle est réparti entre les différents régimes d'assurance maladie qui financent le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prévu à l'article L. 722-4 selon les modalités fixées au titre du même exercice pour l'application du quatrième alinéa de l'article L. 722-4. »
« IV. - L'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-4 . - En cas de non-paiement, total ou partiel, par le médecin du montant de la contribution conventionnelle prévue à l'article L. 162-5-3 dans le délai de deux mois après sa date limite de paiement, les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général en informent, dans les deux mois qui suivent, la caisse primaire d'assurance maladie. Celle-ci peut, après que ce médecin a été mis en mesure de présenter ses observations, le placer hors de la convention ou du règlement conventionnel minimal, pour une durée de un à six mois. La caisse peut tenir compte, pour établir la durée du déconventionnement, du montant de la contribution conventionnelle. Les litiges relatifs à cette décision sont de la compétence des tribunaux administratifs. »
Je suis saisi de trois amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit cet article :
« I. - Le paragraphe I de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elle met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés. »
« II. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-3. - I. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse annuelle des résultats de l'exercice, les parties conventionnelles constatent un dépassement de l'objectif prévisionnel, elles recensent les postes de dépenses concernés et arrêtent, dans l'annexe annuelle mentionnée à l'article L. 162-5-2, la liste des contrats locaux d'objectifs et de moyens applicables à ces postes pour l'année suivante.
« Avant le 1er mars de l'exercice suivant, les contrats locaux d'objectifs et de moyens conclus dans chaque circonscription de caisse par les représentants des parties conventionnelles, fixent, pour chacun de ces postes, l'objectif d'activité à ne pas dépasser par chaque médecin conventionné au cours dudit exercice en fonction :
« 1° du respect des objectifs mentionnés aux troisième (1°) et quatrième (2°) alinéas de l'article L. 162-5-2 ;
« 2° de l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité du médecin, notamment en ce qui concerne ses prescriptions ;
« 3° des évaluations réalisées par l'union des médecins exerçant à titre libéral et mentionnées à l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 ;
« 4° des actions de formation médicale continue visées à l'article L. 367-2 ;
« 5° de l'importance des dépassements d'honoraires ;
« 6° du respect des références médicales opposables.
« Chaque médecin est informé, dans un délai de huit jours, des éléments établis dans le contrat local d'objectifs et de moyens.
« En fin d'exercice, la progression moyenne de l'activité du médecin constatée au cours de cet exercice et du précédent est comparée à celle de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales au titre de ces deux exercices. En cas de dépassement, le médecin est redevable, selon des modalités déterminées par décret, de l'intégralité du dépassement.
« II. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le I ci-dessus ou en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le présent article. »
Par amendement n° 88, MM. Autain, Estier, Mme Dieulangard et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent, après le cinquième alinéa du paragraphe I du texte présenté par le paragraphe II de l'article 21 pour l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Elle peut prévoir l'adaptation, par spécialités médicales, des éléments qu'elle détermine. »
Par amendement n° 89, MM. Autain, Estier, Mme Dieulangard et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent de rédiger comme suit le début du IV du texte présenté par le II de l'article 21 pour l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale :
« Lorsque les montants constatés des dépenses des médecins généralistes ou des médecins spécialistes réalisées dans l'année sont inférieures à l'objectif mentionné au I, les différences observées sont versées à un fonds de régulation... »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 21.
M. Charles Descours, rapporteur. Les sanctions collectives imposées aux médecins depuis les ordonnances Juppé ont été l'un des points les plus « bloquants » du système, cela n'a échappé à personne. Or ce qui était vrai pour les ordonnances Juppé l'est aussi pour le projet de loi de financement qui nous est soumis aujourd'hui, puisque ce dernier prévoit également des sanctions collectives.
Je crois que rien ne peut se faire, dans le cadre d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, sans les médecins. Il faut donc sortir de ce blocage, probablement excessif, dont les médecins voient l'origine dans les sanctions collectives.
Je vous propose donc de substituer au mécanisme prévu par le projet de loi, c'est-à-dire à la lettre clé flottante et au reversement, un autre dispositif de maîtrise des dépenses, qui est aussi efficace que celui du Gouvernement pour satisfaire l'objectif de dépenses médicales mais qui n'aura pas ses conséquences négatives et qui présente, en outre, l'avantage de faire appel à la responsabilité individuelle des médecins et de contribuer à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.
Rédigé à partir de l'ordonnance Juppé, dont il supprime les aspects comptables, il va au bout de la démarche d'individualisation à laquelle elle faisait aussi appel et des mécanismes de maîtrise médicalisée inscrits dans le droit de la sécurité sociale depuis la loi du 4 janvier 1993.
Il prévoit d'abord - tel est l'objet du pagraphe I de l'amendement n° 21 - l'organisation collective des moyens de la régulation médicalisée des dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la convention met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés. Les échanges d'informations que nous souhaitions tout à l'heure entre les unions régionales et les caisses nationales faisaient d'ailleurs partie de ce dispositif.
Nous faisons appel, dans un premier temps, à la responsabilité professionnelle collective des médecins libéraux, qui est seule de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de qualité au moindre coût.
Dans un deuxième temps - c'est le paragraphe II de l'amendement - le dispositif proposé par la commission prévoit la procédure applicable en cas de dérapage des dépenses, et seulement dans ce cas.
L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par rapport à l'objectif. C'est pourquoi les échanges d'informations auxquels je faisais allusion tout à l'heure sont si importants : les unions régionales et les caisses doivent avoir accès aux mêmes informations afin qu'une analyse commune des raisons du dérapage puisse faire apparaître les postes qui ont dérivé par rapport à l'objectif fixé. Les partenaires conventionnels en dresseront alors la liste, qui correspondra à des contrats locaux d'objectifs et de moyens qui devront être conclus au niveau de chaque caisse primaire d'assurance maladie.
Aux termes de ces contrats seront fixés des objectifs individuels d'activité pour chaque médecin, tenant compte de plusieurs éléments dont la plupart figuraient déjà dans l'ordonnance Juppé : écart par rapport à l'objectif de dépenses, caractéristiques de l'activité du médecin et de ses prescriptions, résultats des évaluations individuelles réalisées par les unions régionales de médecins, participation aux actions de formation médicale, respect des références médicales opposables.
Une seconde chance est donc donnée aux médecins, en cas de dépassement de l'objectif, d'amender leur pratique individuelle au regard d'objectifs individuels d'activité.
En fin d'exercice, les résultats de l'activité de ces médecins, sur cet exercice et le précédent, seront comparés à la progression moyenne des objectifs de dépenses médicales pour ces deux exercices : en cas de dépassement, ils seront appelés à effectuer un reversement correspondant à la totalité du dépassement.
Le dispositif de maîtrise proposé par la commission présente un certain nombre de caractéristiques.
Il tire les leçons du passé, en enlevant au mécanisme prévu par l'ordonnance Juppé ce qui était critiquable et en allant jusqu'au bout des avantages de sa démarche d'individualisation de la responsabilité des médecins.
Il est simple : il se lit en une page, au lieu des quelque cinq pages du projet de loi utilisées pour décrire le mécanisme du Gouvernement.
Il est médicalisé, et présente donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses.
Il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses.
Enfin, il donne une chance aux médecins d'amender individuellement leur pratique professionnelle, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.
J'ai procédé à de nombreuses auditions et ce n'est pas à vous, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, ni à mes collègues que je vais expliquer que nous devons résoudre le problème des reversements globaux.
Nous subissons actuellement un blocage absolument complet : je rappelle que le SML et la CSMF sont sortis du dispositif conventionnel, que seul MG-France a signé la convention et que les deux autres syndicats de spécialistes qui hésitent encore ne signeront que pour économiser les 20 000 francs de cotisations supplémentaires auxquelles ils sont soumis par le règlement conventionnel. C'est donc sinon devant le chantage, du moins sous la pression...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... du dispositif Juppé !
M. Charles Descours, rapporteur. Je viens de dire que je ne le reniais pas, mais que j'essayais de l'améliorer car j'ai cru comprendre qu'il avait entraîné des blocages : vous avez souvent dit, madame la ministre, que les professionnels de santé que vous aviez vus ne se parlaient plus. Mais je n'ai pas le sentiment qu'actuellement ils se parlent beaucoup et qu'entre le SML, la CSMF, les autres professionnels de santé et MG-France il y ait un dialogue très constructif !
Je crois en tout cas qu'il faut sortir de cet épisode des sanctions collectives. La commission vous propose donc un dispositif pour essayer de faire avancer ce dossier.
M. le président. La parole est à M. Autain, pour défendre les amendements n°s 88 et 89.
M. François Autain. En rétablissant partiellement la législation en vigueur, l'amendement n° 88 tend à permettre d'adapter l'objectif prévisionnel des dépenses médicales par spécialité afin d'assurer une meilleure régulation de ces dépenses.
S'il apparaît aujourd'hui techniquement difficile de mettre effectivement en oeuvre ce dispositif, je pense néanmoins qu'il serait dommage de se priver de cette possibilité, qui pourrait se révéler utile, le cas échéant, lors de futures négociations, notamment avec les spécialistes.
Au demeurant, de telles mesures de régulation ont déjà été prises pour des spécialités médicales identifiables par la cotation de leurs actes : je pense essentiellement aux radiologues et à la cotation en lettre Z.
Quant à l'amendement n° 89, il est destiné à apporter une précision relative au fonds de régulation.
Il s'agit de clairement distinguer les sommes qui reviennent aux médecins généralistes de celles qui reviennent aux médecins spécialistes afin d'éviter toute confusion puisque, en pourcentage au moins, les dépassements ne sont pas toujours les mêmes : c'est notamment le cas cette année.
Je pense qu'il est préférable d'opérer cette distinction qui, si elles est certes implicite - c'est l'esprit du texte - gagnerait à être clairement inscrite dans le projet de loi.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n° 88 et 89 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Si l'amendement n° 21 était adopté, l'amendement n° 88 serait satisfait.
Quant à l'amendement n° 89, la commission y est défavorable puisqu'il se situe dans la logique du projet de loi du Gouvernement alors que nous proposons un dispositif alternatif de régulation.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 21, 88 et 89 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Permettez-moi tout d'abord de rappeler quelques points sur le mécanisme de régulation économique que nous proposons.
A la différence - véritable, je crois - des ordonnances préparées par M. Juppé, les dispositions que nous envisageons ne sont que des serre-files ; ils ne sont absolument pas des mécanismes centraux dans le dispositif et nous ne pensons pas qu'à eux seuls ils modifieront le comportement des médecins.
Comme j'ai été amenée à le dire dans la discussion générale, nous pensons que ce sont les réformes structurelles - responsabilité individuelle des médecins, information, informatisation, formation, responsabilité collective, suivi par les unions régionales des médecins, démographie médicale - qui doivent amener notre système de santé à la fois à mieux soigner et à soigner à moindre coût par individu, c'est-à-dire, sachant que nous souhaitons toucher une population plus large, à mieux allouer nos ressources.
Aussi considérons-nous que cette clause - clause serre-file, encore une fois, qui ne fonctionne que si le reste n'a pas fonctionné - doit être transitoire pendant cette période où nous sommes en train de construire - le plus possible avec les médecins, nous l'espérons - un nouveau système de santé. Quand je dis le plus possible, je vise notamment, au-delà de la responsabilité individuelle et collective, la mise en réseau, la mise en filière autour d'un malade, autour d'une pathologie, pour mieux suivre les différents malades.
Mais nous considérons aussi que, pendant cette période, nous n'avons pas le droit de laisser dériver les dépenses de santé, car c'est la survie de la sécurité sociale - mais aussi celle des médecins, car nous savons bien que la sécurité sociale solvabilise les clients de ces mêmes médecins - qui est en cause.
Le mécanisme de régulation que nous prévoyons reconnaît cette responsabilité collective des médecins, qui bénéficient tous, je l'ai dit, de l'existence de la sécurité sociale. Il s'agit d'un mécanisme plus simple, me semble-t-il, que le précédent, puisqu'il est proportionnel aux revenus lorsqu'il s'agit de payer une contribution ; il est également plus souple puisque nous prévoyons un « tunnel » autour de l'ONDAM, dans lequel la contribution ne sera pas touchée ; il ne concerne pas uniquement les médecins puisqu'il s'appliquera également à l'industrie pharmaceutique ; c'est surtout un mécanisme de fin de course, car nous avons prévu deux rendez-vous - à quatre mois et à huit mois - qui doivent permettre aux partenaires conventionnels - je pense principalement à la CNAM - voire à l'Etat de faire des propositions pour « rentrer dans les clous » si des problèmes surviennent.
J'en viens à l'amendement n° 88.
Comme M. Autain et les rédacteurs de cet amendement, je pense que si nous étions capables, aujourd'hui, de fixer un objectif par spécialité, c'est-à-dire de connaître véritablement quels sont les besoins par spécialité, il faudrait le faire. Je crois cependant que nous n'en sommes pas capables, car nous n'avons pas une connaissance suffisante des besoins de santé. Mais cela doit être un objectif, j'en suis totalement convaincue.
En revanche, ce que nous pouvons faire - nous l'avons fait quasiment contraints et forcés cette année, puisque les conventions ont été annulées par le Conseil d'Etat - c'est demander aux partenaires conventionnels, lors de rendez-vous à quatre mois et à huit mois, d'observer quels sont les dérapages qui se produisent et de prendre des mesures pour les spécialités concernées. Peut-être aurions-nous, d'ailleurs, intérêt à le préciser dans le texte ! Je ne pense que nous puissions fixer un ONDAM par spécialité, mais nous pouvons prévoir des mesures par spécialité lors des rendez-vous infra-annuels.
Je ne suis donc pas favorable, aujourd'hui, à l'amendement n° 88, car je crois nous ne pourrions pas mettre en place le dispositif proposé. Mais je partage la philosophie de ses auteurs et nous pourrions peut-être, à l'occasion de la deuxième lecture, travailler sur la possibilité de prendre des décisions par spécialité au quatrième et au huitième mois.
Quoi qu'il en soit, pour en revenir à l'amendement de la commission, je le dis très simplement, comme je le pense, considérer qu'aujourd'hui ou demain nous pourrions établir le profil type d'un médecin relèverait soit du rêve soit du Gosplan. Peut-on demander à un médecin d'avoir un profil type alors qu'il peut exercer soit dans un quartier jeune où les gens n'ont pas de difficultés, soit dans un quartier plus difficile peuplé de nombreuses personnes âgées ? Peut-on comparer aujourd'hui un généraliste qui suit des malades atteints du sida et qui va rédiger des prescriptions très fortes - les trithérapies sont très lourdes - et un médecin qui exerce dans un village et qui voit tout à coup sa clientèle augmenter parce que son confrère parti à la retraite n'a pas été remplacé ? Vouloir établir un profil type par médecin n'a aucun sens !
Je ne souhaite pas que l'on s'oriente vers l'individualisation des sanctions, car ce serait aboutir véritablement à une contrainte pesant sur chaque médecin, laquelle ne prendrait pas en compte la réalité de sa clientèle, qu'on ne pourra jamais - heureusement - mettre en fiche ou sur ordinateur.
Je ne partage pas du tout la philosophie de l'amendement n° 21, j'y suis donc défavorable.
Je suis également défavorable, aujourd'hui, à l'amendement n° 88, mais je souhaite que l'on travaille sur l'idée qui le sous-tend et que l'on trouve une autre formulation.
Je suis en revanche favorable à l'amendement n° 89 de M. Autain, qui établit une distinction très claire entre médecins généralistes et médecins spécialistes et permet de définir des objectifs et des suivis différents.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 21.
M. Claude Huriet. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Je voudrais d'abord faire remarquer à Mme la ministre que les dispositions de régulation du plan Juppé, par ailleurs contraignant, se voulaient dissuasives. Cette volonté avait été exprimée à maintes reprises. Par ailleurs, ce mécanisme ne jouait pas dès la première année, encore moins dans un délai de quatre mois, mais intervenait l'année n + 1. En outre, des sanctions collectives pouvaient être prises en cas de dépassement des objectifs. Il s'agissait donc d'un mécanisme « serre-file », pour reprendre votre expression, madame la ministre.
Je souhaite que M. le rapporteur m'apporte un certain nombre d'éclaircissements sur plusieurs points qui suscitent chez moi des interrogations et quelques états d'âme.
Dans le texte du Gouvernement, auquel renvoie l'amendement de la commission, la référence se fait à l'année. Le texte du Gouvernement précise « chaque année ». Les déclarations de Mme la ministre, et cela a été évoqué lors de la discussion générale, laissent entrevoir des possibilités de réponse qui, aujourd'hui, ne peuvent pas être satisfaisantes. Elles sont pratiquement inenvisageables du fait de l'insuffisance des statistiques et de leur dimension pour l'instant exclusivement nationale. Certaines dispositions pourront donc être envisagées à une échéance que j'espère assez proche, mais elles ne sont pas applicables aujourd'hui.
Je regrette donc cette référence annuelle, alors que le débat n'est pas clos, chacun étant certain dans ce domaine de détenir la vérité, la solution absolue. La précision : « chaque année » donne le sentiment que, quel que soit le système, on envisage sa pérennisation.
Ma deuxième réflexion tient à l'absence dans les dispositions du Gouvernement et dans l'amendement de la commission de toute référence aux besoins de santé. Je sais que c'est un problème extrêmement difficile à résoudre. A maintes reprises, je me suis posé la question de savoir comment on pouvait appréhender les besoins de santé ; on peut cependant considérer que la définition d'objectifs de dépenses sans que l'on ait la moindre idée des priorités au plan national, et surtout régional, est une sorte de provocation.
Serait-il possible, dans l'amendement de la commission, de faire référence aux besoins de santé, ne serait-ce que pour insister sur l'insuffisance actuelle des éléments d'information ? Faire l'impasse sur ce concept de besoins de santé me paraît à la fois irréel et politiquement discutable.
Ma troisième réflexion concerne le rôle des unions. Nous venons de discuter de l'article 18. Une volonté commune vise à renforcer le rôle des unions, qu'elles soient instituées en sections ou qu'il s'agisse d'unions rassemblant les différents modes d'exercice de la médecine. Le rôle des unions doit être un élément auquel on doit se référer pour fixer les objectifs à ne pas dépasser.
Le dernier point, qui à mes yeux est essentiel, concerne la circonscription de référence, en l'occurrence la circonscription de caisse. Comment pourra-t-on analyser les objectifs individualisés à l'échelon des caisses ? En effet, on peut penser que ces circonscriptions sont très hétérogènes.
Je sais bien, monsieur le rapporteur, qu'il est extrêmement difficile d'apporter aujourd'hui des réponses, et je ne vous ferai pas grief de rester dans un flou artistique pour certaines d'entre elles. Cependant, je souhaiterais que la commission fasse apparaître de façon très claire qu'il s'agit de dispositions valables pour l'année qui vient mais n'engageant en aucun cas l'avenir.
Il faudra améliorer le dispositif, si possible d'un commun accord, afin de répondre aux préoccupations que j'ai souhaité évoquer devant le Sénat.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je dois d'abord dire globalement, en réponse à la fois à Mme le ministre et à M. Huriet, que je suis tout à fait humble en présentant ce dispositif. Je crois, en effet, que personne n'a la science infuse. Sinon nous n'aurions pas les difficultés que nous avons.
Vous avez dit, madame le ministre, et M. Huriet vient à l'instant de reprendre vos propos, que les sanctions collectives constituaient un dispositif « serre-file ». Il en allait de même, dans l'esprit, s'agissant des ordonnances Juppé. C'est ce que j'ai essayé d'expliquer aux médecins, qui, je le sais, ne l'ont pas très bien compris - ils nous l'ont montré lors des élections qui ont suivi la dissolution de l'Assemblée nationale - et je crains qu'ils ne le comprennent pas non plus aujourd'hui.
En tout cas, quand je les ai rencontrés au cours des dernières semaines, ils ne m'ont pas dit qu'il s'agissait à leur yeux d'un dispositif « serre-file ». Je rappelle d'ailleurs que cette inquiétude à propos des sanctions collectives a été partagée par toutes les sensibilités politiques au sein de la commission ; elle n'est donc pas l'apanage ni de la majorité sénatoriale ni de l'opposition. Tout le monde est inquiet !
En revanche, madame le ministre, je ne vous suis pas sur les rendez-vous à quatre mois et à huit mois. Que signifient ces rendez-vous sinon l'instauration d'une lettre-clé flottante ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pas du tout !
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, si l'on procède à des vérifications à quatre mois et à huit mois et que l'on constate un dépassement, il faudra rentrer dans les clous, et on diminuera la lettre-clé ! Je ne fais aucun procès d'intention, mais je ne vois pas comment faire des vérifications à quatre mois et huit mois sans instaurer une lettre-clé flottante. En tout cas, je le répète, c'est ainsi que les médecins le perçoivent.
Si je n'ai pas toujours approuvé la réaction extrêmement vive des médecins face aux sanctions collectives, perçues comme une mesure coercitive, s'agissant des vérifications à quatre mois et à huit mois, je comprends fort bien leur inquiétude, et je ne vois pas très bien comment on peut s'en sortir.
S'agissant de l'annualité, je rappelle que l'ONDAM est déjà annuel : les hôpitaux ont des objectifs annuels. Un bilan annuel est donc concevable.
Quant à la difficulté d'évaluer les besoins de santé, c'est une objection majeure. Je crois néanmoins que l'ONDAM répond aux besoins puisque, au moins théoriquement, il se fonde sur des exigences, des besoins de santé définis d'abord par les conférences régionales puis par la conférence nationale, et portés enfin à la connaissance du Gouvernement, qui décide de l'ONDAM pour l'année.
Que le système soit perfectible, j'en suis intimement persuadé. La conférence nationale et les conférences régionales n'en sont qu'à leurs premiers balbutiements ; leurs travaux peuvent être améliorés pour permettre au Parlement et au Gouvernement de mieux définir les besoins de santé.
Dans le texte de l'amendement, nous avons retenu la caisse primaire, et donc le département, et non la région comme circonscription. Lorsque le dispositif aura été affiné, je ne serai pas opposé à ce que l'on retienne la région. Là encore, le dispositif est perfectible sur ce point et je partage les inquiétudes de M. Huriet.
Si, d'aventure, notre dispositif était à terme inscrit dans la loi, les négociations qui ne manqueraient pas d'avoir lieu entre les caisses nationales et les partenaires conventionnels devraient permettre d'apporter des précisions que, en l'état actuel des choses, je suis incapable de vous donner.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le système que nous préconisons n'a rien à voir avec les lettres clés flottantes. Il faut appeler les choses par leur nom ; une lettre clé flottante c'est une modification des tarifs qui se fait automatiquement : un dérapage est constaté, la lettre diminue automatiquement. C'est cela, la lettre clé flottante.
Selon notre système, à quatre mois et à huit mois les professionnels de santé rencontrent la CNAM et font un bilan. Souvenez-vous qu'au mois de juillet dernier nous sommes parvenus - pas avec les radiologues, mais avec six autres catégories de médecins spécialistes - à un accord sur des nomenclatures, sur des mécanismes d'information de la profession ; nous sommes convenus de regarder ce qui se passe, de faire des études, ou des contrôles sur certains postes de dépenses et de nous entendre pour revenir « dans les clous ».
Nous ne sommes pas là dans un système de lettre clé flottante ! On peut comprendre que les médecins soient inquiets quand ils entendent ce type de discours. Ce n'est pas du tout le sujet ! Ce que nous préconisons n'a rien à voir avec l'automatisme des lettres clés. Nous visons à ce que, peu à peu, une habitude s'instaure entre la CNAM et les médecins, et ce - je le souhaite - par spécialité. Je ne prendrai qu'un seul exemple : je ne souhaite pas que les pédiatres, qui restent strictement dans les clous et font très bien leur travail, paient pour les radiologues, qui en sortent.
Il nous faut prendre des décisions en milieu d'année, et ce de préférence par la voie conventionnelle et après des discussions entre les médecins et la caisse. C'est peut-être là qu'il nous faut chercher à bien préciser notre texte, pour répondre au souci de M. Autain, puisque nous ne savons pas, aujourd'hui, à partir des besoins de santé, définir des ONDAM par spécialité ; nous devons chercher à prendre des mesures spécialité par spécialité, en fonction des évolutions, pour éviter que ceux qui font leur travail tout en ne dépassant pas les objectifs généraux ne paient pour les autres.
Il s'agit tout simplement de mettre en place des mécanismes qui nous permettent de trouver, avec les professionnels de santé, les bonnes réponses. Alors, nous adapterons un certain nombre de pratiques, nous informerons mieux les médecins sur certaines pratiques et, quand cela n'ira pas, nous prendrons les mesures qui s'imposent, parce qu'il n'y a aucune raison que certains médecins paient pour tous les autres lorsqu'on peut l'éviter.
Les mesures que nous avons prises en juin et en juillet profiteront en définitive à ceux des médecins qui ont connu des évolutions tout à fait acceptables.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, je ne puis laisser dire que mes propos inquiètent les médecins. Ils sont sans doute stupides,...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je n'ai jamais dit cela !
M. Charles Descours, rapporteur. ... et moi aussi sans doute ! Permettez-moi de donner lecture du texte proposé pour l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale tel qu'il est issu des travaux de l'Assemblée nationale : « Elles procèdent à ce suivi une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année. Elles décident, le cas échéant, des ajustements des tarifs nécessaires... »
Peut-être me reprocherez-vous de faire du mauvais esprit, mais lorsque vous parlez d'« ajustements des tarifs nécessaires » et que ces tarifs sont fondés sur la lettre clé C, CS ou K, j'appelle cela une lettre clé flottante ! Et lorsque je lis dans le texte les mots « ajustements nécessaires », je comprends l'inquiétude des médecins. C'est pourquoi je ne peux pas vous suivre quand vous parlez de revoir à quatre et à huit mois l'objectif.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Je vois bien l'avantage que peut présenter cet amendement pour l'ancienne majorité.
Il faut le reconnaître, messieurs, vous avez besoin de redorer votre image auprès des médecins, car elle a été profondément altérée par la mise en oeuvre du plan Juppé ! Vous l'évoquiez d'ailleurs tout à l'heure, monsieur Descours : cela a été douloureux, et je le comprends.
Néanmoins, je considère que le nouveau dispositif proposé par le Gouvernement, comme l'a très bien expliqué Mme la ministre, est beaucoup moins abrupt et plus souple que celui qui est encore en vigueur et qui est issu du plan Juppé.
Quant à l'amendement n° 21, il essaie de concilier l'inconciliable, c'est une véritable « usine à gaz » - fort heureusement, il ne sera pas appliqué ! En effet, comme sa mise en oeuvre s'étale sur trois exercices, plusieurs systèmes de distribution de soins s'appliqueraient en même temps, dans la confusion la plus complète.
Pour toutes ces raisons, il faut rejeter cet amendement et s'en tenir au texte gouvernemental, qui me semble respecter au mieux les intérêts des uns et des autres.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 21 est ainsi rédigé, et les amendements n°s 88 et 89 deviennent sans objet.
Article 22