C. EFFETS SANITAIRES
1. Caractère cancérogène
a) Études scientifiques sur le cancer de la prostate
La chlordécone est considérée comme susceptible de présenter un risque cancérogène pour l'homme depuis 1979 et est classée « cancérogène possible pour l'homme » (groupe 2B) depuis 1987 par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), à la suite d'études de cancérogenèse réalisées chez l'animal 94 ( * ) . Pour autant, le suivi réalisé durant 15 ans sur les populations impliquées dans l'incident de Hopewell (ouvriers et riverains) n'a révélé aucune sur-incidence tumorale 95 ( * ) .
En 2009, lors de la rédaction du premier rapport de l'OPECST, plusieurs études attestaient d'un plus grand risque de cancer de la prostate pour les exploitants et salariés agricoles exposés à certains pesticides 96 ( * ) mais aucune ne s'était intéressée spécifiquement au cas de la chlordécone, à l'exception de celle de l'Association pour la recherche thérapeutique anti-cancéreuse (Artac) coordonnée par le Pr Dominique Belpomme 97 ( * ) . Or, ce rapport avait été remis en cause et fait l'objet de diverses critiques de la part de la communauté scientifique 98 ( * ) .
En 2010, les résultats de l'étude Karuprostate ont montré, à partir d'une étude cas-témoin, qu'une exposition à la chlordécone - quantifiée par la concentration plasmatique de la chlordécone chez le patient - était bel et bien associée significativement et de manière dose-dépendante à un risque de survenue d'un cancer de la prostate, avec un risque significativement augmenté lorsque l'imprégnation était supérieure à 0,96 ìg/L 99 ( * ) . Sur la base de ces éléments et d'hypothèses mécanistiques compatibles, l'étude « Pesticides : effets sur la santé » réalisée par l'Inserm en 2013 faisait état d'une « présomption forte » d'un lien entre l'exposition à la chlordécone et la survenue du cancer de la prostate 100 ( * ) .
Dans le cadre de cette même étude Karuprostate, le suivi d'une cohorte prospective incluant des patients présentant une forme localisée de cancer de la prostate et traités par prostatectomie totale (ablation de la prostate) a montré que l'exposition à la chlordécone (estimée avant l'intervention chirurgicale) était également associée à un risque significativement augmenté de récidive biochimique (réaugmentation du taux d'antigène spécifique prostatique), qui constitue un facteur de risque de survenue ultérieure de métastases 101 ( * ) .
On peut constater un âge médian au diagnostic du cancer de la prostate aux Antilles légèrement inférieur à celui observé en France métropolitaine (68 ans contre 70 ans), avec une proportion plus élevée de cas chez les moins de 50 ans aux Antilles 102 ( * ) . De plus, le taux d'incidence (standardisé sur l'âge de la population mondiale) du cancer de la prostate était, entre 2007 et 2014, de 173 pour 100 000 en Guadeloupe et de 164 pour 100 000 en Martinique, contre 88,8 pour 100 000 en métropole 103 ( * ) . Cependant, cette sur-incidence ne doit pas être imputée uniquement à la chlordécone, les populations issues de l'Afrique subsaharienne étant connues pour présenter un risque particulièrement élevé de développer cette maladie ; à titre d'exemple, le taux d'incidence (standardisé sur l'âge de la population mondiale) du cancer de la prostate était, entre 1998 et 2022, de 170,9 pour 100 000 pour les États-uniens noirs de Californie et de 200,9 pour 100 000 pour les États-uniens noirs de Détroit 104 ( * ) . Selon le Pr Luc Multigner, 5 à 7 % des cas de cancers de la prostate observés aux Antilles seraient attribuables à la chlordécone.
En 2021, une actualisation de l'étude de l'Inserm sur les effets des pesticides sur la santé confortait la vraisemblance d'une relation causale entre l'exposition à la chlordécone et le risque de survenue du cancer de la prostate, à partir des études épidémiologiques, des données toxicologiques et des hypothèses mécanistiques disponibles.
Une nouvelle étude de cohorte prospective, dénommée KP-Caraïbes-Breizh, est actuellement mise en place dans le but de suivre de manière longitudinale des patients atteints de cancer de la prostate afin de caractériser les déterminants d'évolution et de complication de la maladie. Un programme pluridisciplinaire de recherche a également été initié par l'Institut national du cancer (INCa), à la suite d'une saisine de la Direction générale de la santé (DGS), afin de comprendre le rôle de la chlordécone dans le risque de survenue du cancer de la prostate, ainsi que sa perception et ses conséquences sociales dans les Antilles.
b) Études scientifiques sur les autres cancers
Le rôle de promoteur tumoral de la chlordécone invite à considérer les potentiels risques qu'elle est susceptible de présenter pour d'autres formes de cancers.
Les données obtenues à partir des registres des cancers montrent que les taux d'incidence des cancers et la mortalité par cancer, toutes localisations confondues, sont globalement inférieurs aux Antilles par rapport à la métropole 105 ( * ) . Une sous-incidence est notamment observée pour les cancers du poumon, du côlon-rectum et du sein, tandis qu'une sur-incidence peut-être constatée pour les cancers du col de l'utérus, de l'estomac, de la prostate et pour les myélomes multiples.
En outre, une analyse conduite sur les travailleurs du secteur bananier - sans prendre en compte leur exposition professionnelle effective à la chlordécone - a montré des excès significatifs de décès pour le cancer de l'estomac et du pancréas chez les femmes entre les années 2000 et 2015 106 ( * ) .
Des travaux complémentaires sont en cours sur cette thématique, en particulier une étude cas-témoins ayant pour objectif de mesurer l'association entre l'exposition aux pesticides et la survenue des myélomes multiples et autres lymphomes non-hodgkiniens en Guadeloupe et en Martinique.
c) Reconnaissance du cancer de la prostate comme maladie professionnelle
Depuis la fin de l'année 2021, le cancer de la prostate est reconnu comme maladie professionnelle pour les agriculteurs ayant été exposés à des pesticides, dont la chlordécone 107 ( * ) . La définition du tableau s'est appuyée sur une expertise demandée à l'Anses 108 ( * ) , ainsi que sur l'étude de l'Inserm « Pesticides et effets sur la santé : Nouvelles données » précédemment citée. Il prend en compte l'ensemble des travaux agricoles en lien avec les pesticides (manipulation, utilisation, nettoyage, contact avec les cultures exposés), pour une durée d'exposition de 10 ans et avec un délai de prise en charge de 40 ans (délai entre la fin de l'exposition et l'apparition de la maladie). Les personnes ne remplissant pas l'ensemble des conditions du tableau peuvent toutefois effectuer une demande, qui sera traitée par le Comité unique de reconnaissance des maladies professionnelles dédié aux pesticides, mis en place par le Fonds d'indemnisation des victimes de pesticides.
L'État finance en outre un dispositif d'accompagnement des victimes dans leurs démarches administratives préalables à l'indemnisation. Cet accompagnement est pris en charge par les associations France Assos santé Martinique et Phyto-victimes, en relation avec la Caisse générale de sécurité sociale (CGSS), en Martinique, et directement par la CGSS en Guadeloupe.
Au total, quarante demandes de reconnaissance de maladie professionnelle au titre du cancer de la prostate ont été déposées aux Antilles, dont 32 en Martinique et 8 en Guadeloupe. Parmi celles-ci, 25 ont donné lieu à un accord et 4 à un refus, les autres demandes étant encore en cours d'instruction.
Depuis le 1 er janvier 2023, les demandes sont soumises aux règles de prescription de droit commun, c'est-à-dire que les demandes doivent être faites dans un délai de deux ans à compter de la date du premier certificat médical établissant le lien possible entre la maladie et l'activité professionnelle. Au regard du faible nombre de demandes actuellement émises, on peut craindre que cette contrainte prive de nombreux agriculteurs, qui n'auraient pas été informés de cette opportunité ou n'auraient pas eu le temps de réaliser les démarches, de la possibilité de faire reconnaitre leur cancer de la prostate comme maladie professionnelle.
2. Grossesse et développement de l'enfant
En 2004, l'étude Hibiscus avait révélé la présence de chlordécone dans 87 % des prélèvements de sang maternel, dans 61 % des prélèvements de sang du cordon ombilical et dans 40 % des prélèvements de lait maternel 109 ( * ) . L'étude Timoun 110 ( * ) avait alors été mise en place pour étudier les éventuelles conséquences de cette exposition.
Cette étude avait d'abord permis de montrer que la quantité de chlordécone présente dans le sang de la mère lors de l'accouchement n'était pas associée à un risque de survenue de diabète gestationnel, de pré-éclampsie ou de malformation congénitale 111 ( * ) mais au contraire à un risque diminué d'hypertension gestationnelle 112 ( * ) . En revanche, l'exposition maternelle à la chlordécone semblait associée de manière significative à une réduction de la durée de la grossesse, conduisant à un risque accru de prématurité - soit un accouchement avant la 37 e semaine d'aménorrhée - pour les femmes présentant des concentrations de chlordécone dans le sang supérieures à 0,52 ìg/L, en cohérence avec les propriétés hormonales de la molécule 113 ( * ) .
L'exposition prénatale à la chlordécone - mesurée à partir de la concentration en chlordécone dans le sang du cordon ombilical - est associée chez l'enfant, à 3 mois, à une augmentation de la concentration circulante d'hormone thyréostimuline 114 ( * ) et à un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé 115 ( * ) . Si ce dernier effet n'est plus observé à 8 mois chez les garçons, il subsiste jusqu'à l'âge de 18 mois chez les filles. De même, à 7 mois, l'exposition prénatale est associée à une perturbation de certains tests cognitifs et comportementaux, avec une réduction des scores estimant la préférence visuelle pour la nouveauté et la motricité fine 116 ( * ) . Cette réduction du score de motricité fine est toujours observable chez les garçons à 18 mois 117 ( * ) . À l'âge de 7 ans, l'exposition prénatale est associée à un profil plus régulier de tremblements des mains 118 ( * ) ainsi qu'à des modifications des concentrations circulantes d'hormone thyréostimuline, chez les filles, et d'hormones sexuelles stéroïdiennes, quel que soit le sexe 119 ( * ) . Enfin, cette étude de cohorte a montré que l'exposition prénatale à la chlordécone entrainait des modifications épigénétiques, susceptibles de se traduire par des conséquences sanitaires futures 120 ( * ) .
L'exposition post-natale - mesurée à partir de la concentration en chlordécone présente dans le lait maternel puis par estimation de l'exposition alimentaire -, est, elle, associée à une diminution des fractions libres d'hormones thyroïdiennes à 3 mois et à une réduction de l'IMC jusqu'à 18 mois, principalement chez les filles. Si elle n'a pas montré avoir d'influence sur le développement cognitif des nouveau-nés, elle s'est révélée associée à 7 ans à un moins bon traitement de l'information visuelle et à une moins bonne sensibilité aux contrastes visuels chez les garçons 121 ( * ) , l'exposition étant alors déterminée par une analyse de chlordéconémie chez l'enfant.
Cette étude se poursuit actuellement et devrait assurer le suivi des enfants à l'âge péripubertaire dans les prochaines années.
Du fait de ces résultats, des fiches d'information à destination des femmes enceintes ont été mises au point et des consultations préconceptionelles ont commencé à être organisées.
Par ailleurs, grâce au Fonds d'indemnisation des victimes de pesticides, les enfants exposés in utero en raison de l'exposition professionnelle de leurs parents peuvent également bénéficier d'une indemnisation pour cinq pathologies : la leucémie, la tumeur cérébrale, la fente labio-palatine, l'hypospadias et les troubles du neuro-développement.
3. Fertilité masculine et féminine
Contrairement à ce qui avait pu être observé lors de l'incident de Hopewell aux États-Unis, une étude portant sur les salariés des bananeraies antillaises n'a pas montré d'influence des concentrations plasmatiques en chlordécone sur les qualités spermatiques (volume séminal, nombre, mobilité et morphologie des spermatozoïdes) ni sur le délai nécessaire à concevoir un enfant 122 ( * ) . Cependant, un travail récent a montré que, chez des souris, l'exposition gestationnelle à de faibles doses de chlordécone pouvait entrainer une diminution du nombre de spermatozoïdes matures chez leur descendance mâle jusqu'à la troisième génération 123 ( * ) . Aussi, des impacts pourraient être observés chez les prochaines générations, exposées à la chlordécone in utero , et méritent d'être surveillés.
Contrairement aux hommes, aucune étude épidémiologique n'a été menée à ce jour sur la fertilité féminine. Cependant, chez des souris, l'exposition gestationnelle entraîne, sur la portée femelle, un retard de puberté et des atteintes du développement des follicules ovariens 124 ( * ) . Des études chez la femme seront, enfin, très prochainement menées dans le cadre du projet Karu-Fertil coordonné par l'Inserm.
4. Effets hépatiques
Il a récemment été montré sur un modèle animal que la métabolisation de la chlordécone dans le foie déclenche une hépatomégalie et potentialise la fibrose hépatique induite par un agent hépatotoxique 125 ( * ) . L'étude épidémiologique Hépatochlor entend étudier l'influence de l'exposition à la chlordécone sur l'évolution des hépatites chroniques actives. Les premiers résultats semblent indiquer que l'exposition à la chlordécone serait associée à un moins grand risque de progression de fibrose hépatique. Cette observation pourrait être expliquée par une incidence de la fibrose sur la concentration plasmatique en chlordécone.
* 94 En 2019, le groupe consultatif chargé d'identifier les priorités en termes d'évaluation pour le CIRC a recommandé une nouvelle évaluation avec toutefois une priorité faible (« low priority »). Voir : a) International Agency for Research on Cancer, « IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans » 1979, 20, 67 ( https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Monographs-On-The-Identification-Of-Carcinogenic-Hazards-To-Humans/Some-Halogenated-Hydrocarbons-1979 ) ; b) International Agency for Research on Cancer, « Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volumes 1-42 » 1987, 7, 59 ( https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Monographs-Supplements/Overall-Evaluations-Of-Carcinogenicity-An-Updating-Of-IARC-Monographs-Volumes-1%E2%80%9342-1987 ) ; c) International Agency for Research on Cancer, « Report of the Advisory Group to Recommend Priorities for the IARC Monographs during 2020-2024 », 2019 ( https://monographs.iarc.who.int/wp-content/uploads/2019/10/IARCMonographs-AGReport-Priorities_2020-2024.pdf ).
* 95 Donnée provenant du premier rapport de l'OPECST. Il est néanmoins possible qu'une sur-incidence soit survenue après la fin du suivi, l'âge moyen de diagnostic des cancers de la prostate étant de 71 ans en 2005. Voir : Haute Autorité de santé, « Cancer de la prostate : identification des facteurs de risque et pertinence d'un dépistage par dosage de l'antigène spécifique prostatique (PSA) de populations d'hommes à haut risque ? » 2012 ( https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-04/rapport_dorientation_-_cancer_de_la_prostate_2012-04-03_16-39-9_898.pdf ).
* 96 a) M. C. R. Alavanja et al., Scand. J. Work Environ. Health 2005, 31, 39 ( https://www.jstor.org/stable/40967435 ) ; b) G. Van Maele-Fabry et al., Cancer Causes Control 2006, 17, 353 ( https://doi.org/10.1007/s10552-005-0443-y ).
* 97 Artac, « Rapport d'expertise et d'audit externe concernant la pollution par les pesticides en Martinique : Conséquences agrobiologiques, alimentaires et sanitaires et proposition d'un plan de sauvegarde en cinq points. » 2007 ( https://www.artac.info/fic_bdd/pdf_fr_fichier/Rapport_Martinique_12947558980.pdf ).
* 98 Rapport de M. Jacques Le Guen en conclusion des travaux du comité de suite sur le chlordécone - Assemblée nationale n° 734 (13e législature) ( https://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i0734.pdf ). Le Pr Belpomme avait refusé l'audition proposée par l'OPECST lors de la rédaction du rapport de M. Le Déaut et Mme Procaccia en 2009.
* 99 a) L. Multigner et al., J. Clin. Oncol. 2010, 28, 3457 ( https://doi.org/10.1200/JCO.2009.27.2153 ) ; b) E. Emeville et al., Environ. Health Perspect. 2015, 123, 317 ( https://doi.org/10.1289/ehp.1408407 ).
* 100 Inserm, « Pesticides : Effets sur la santé. », Rapport (Expertise collective), Paris : Inserm, 2013 ( https://www.inserm.fr/expertise-collective/pesticides-effets-sur-sante/ ).
* 101 L. Brureau et al., Int. J. Cancer 2020, 146, 657 ( https://doi.org/10.1002/ijc.32287 ).
* 102 L. Multigner et al., Bull. Epidemiol. Hebd. 2016, 39, 730 ( http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2016/39-40/pdf/2016_39-40_6.pdf ).
* 103 Inserm, « Pesticides et effets sur la santé : Nouvelles données. », Collection Expertise collective, Montrouge : EDP Sciences, 2021 ( https://www.inserm.fr/expertise-collective/pesticides-et-sante-nouvelles-donnees-2021/ ).
* 104 L. Brureau et al., Bull. Cancer 2009, 96, 165 ( https://doi.org/10.1684/bdc.2008.0811 ).
* 105 a) J. Deloumeaux et al., « Estimations régionales et départementales d'incidence et de mortalité par cancers en France, 2007-2016. Guadeloupe. », Santé publique France, 2019
( https://www.santepubliquefrance.fr/regions/antilles/documents/rapport-synthese/2019/estimations-regionales-et-departementales-d-incidence-et-de-mortalite-par-cancers-en-france-2007-2016-guadeloupe ) ; b) C. Joachim-Contaret et al., « Estimations régionales et départementales d'incidence et de mortalité par cancers en France, 2007-2016. Martinique. », Santé publique France, 2019
* 106 Concernant le cancer du pancréas, l'excès est observé uniquement chez les femmes propriétaires d'exploitations agricoles. Voir : D. Luce et al., Environ. Sci. Pollut. Res. 2020, 27, 41014
( https://doi.org/10.1007/s11356-019-06481-4 ).
* 107 Décret n° 2021-1724 du 20 décembre 2021 révisant et complétant les tableaux de maladies professionnelles annexés au livre VII du code rural et de la pêche maritime
( https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044538004 ).
* 108 Anses, « Avis de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail relatif à l'expertise sur les pesticides incluant le chlordécone en lien avec le cancer de la prostate en vue de la création d'un tableau de maladie professionnelle ou de recommandations aux comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) » 2021
( https://www.anses.fr/fr/system/files/2018SA0267Ra.pdf ).
* 109 L. Multigner et al., « Exposition à des polluants environnementaux chez la femme enceinte et son enfant dans le département de la Guadeloupe », Inserm U625 et service gynécologie-obstétrique CHU Pointe-à-Pitre, Rapport final, 2004.
* 110 « Timoun » signifie « petit môme » en créole.
* 111 Dans le rapport 2022 du registre des malformations congénitales, mis en place en 2009, aucune sur-incidence de malformations congénitales était observée aux Antilles.
* 112 a) L. Saunders et al., Environ. Int. 2014, 68, 171 ( https://doi.org/10.1016/j.envint.2014.03.024 ) ; b) F. Rouget et al., Environ. Sci. Pollut. Res. Int. 2020, 27, 40992 ( https://doi.org/10.1007/s11356-019-06031-y ).
* 113 P. Kadhel et al., Am. J. Epidemiol. 2014, 179, 536 ( https://doi.org/10.1093/aje/kwt313 ).
* 114 S. Cordier et al., Environ. Res. 2015, 138, 271 ( https://doi.org/10.1016/j.envres.2015.02.021 ).
* 115 N. Costet et al., Environ. Res. 2015, 142, 123 ( https://doi.org/10.1016/j.envres.2015.06.023 ).
* 116 R. Dallaire et al., Environ. Res. 2012, 118, 79 ( https://doi.org/10.1016/j.envres.2012.07.006 ).
* 117 O. Boucher et al., Neurotoxicology 2013, 35, 162 ( https://doi.org/10.1016/j.neuro.2013.01.007 ).
* 118 M. Desrochers-Couture et al., Neurotoxicology 2022, 88, 208 ( https://doi.org/10.1016/j.neuro.2021.12.003 ).
* 119 G. Ayhan et al., Front. Endocrinol. 2021, 12, 771641 ( https://doi.org/10.3389/fendo.2021.771641 ).
* 120 L. Legoff et al., Life Sci. 2021, 4, e202000944 ( https://doi.org/10.26508/lsa.202000944 ).
* 121 D. Saint-Amour et al., Neurotoxicology 2020, 78, 195 ( https://doi.org/10.1016/j.neuro.2020.02.012 ).
* 122 a) L. Multigner et al., Epidemiology 2006, 17, S372 ( https://doi.org/10.1097/00001648-200611001-00989 ) ; b) L. Multigner et al., Environ. Health 2008, 7, 40 ( https://doi.org/10.1186/1476-069X-7-40 ).
* 123 A. Gely-Pernot et al., Sci. Rep. 2018, 8, 10274 ( https://doi.org/10.1038/s41598-018-28670-w ).
* 124 L. Legoff et al., Epigenetics Chromatin. 2019, 12, 29 ( https://doi.org/10.1186/s13072-019-0276-7 ).
* 125 E. Tabet et al., Toxicol. Lett. 2016, 255, 1 ( https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2016.02.005 ).