B. UNE RATIONALISATION DE LA CONSTRUCTION DES TROIS SOUS-ENVELOPPES À POURSUIVRE AFIN DE S'ÉLOIGNER DES DOTATIONS HISTORIQUES
Comme cela a été indiqué précédemment, au moment du passage à la T2A, les dotations MIGAC ont été fixées à partir d'une situation à un instant donné, soit celle des établissements qui disposaient à cette date de missions « finançables » par la dotation MIGAC.
Calculées à partir des données issues du retraitement comptable de 2003 dont la fiabilité a pu être mise en cause, ces dotations font, depuis, l'objet d'un effort de rationalisation afin de s'éloigner progressivement de la reconduction de budgets « historiques ».
Si votre rapporteur spécial a pris note des réformes engagées, des pistes d'amélioration sont encore identifiables dans chacune des trois enveloppes de la dotation MIGAC.
1. L'enveloppe MERRI
Initialement valorisées sur une base équivalant à 13 % des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements, les dotations MERRI ont fait l'objet d'une réforme importante en 2008, visant à intégrer des indicateurs de répartition tenant compte de l'activité de recherche des établissements de santé.
a) Un calibrage initial sur la base du forfait historique de 13 % de dépenses MCO
Le niveau initial de la dotation MERRI, au moment du passage à la T2A, est le résultat d'une étude menée en 1995 destinée à mesurer les surcoûts des établissements assurant par nature des missions d'enseignement et de recherche , à savoir les centres hospitaliers régionaux, universitaires ou non, et les centres de lutte contre le cancer.
La finalité de cette étude était de neutraliser ces surcoûts en corrigeant la valeur du point ISA (indicateur synthétique d'activité) de ces établissements et ainsi de pouvoir comparer leur performance à celle des autres catégories d'établissements.
Ces surcoûts ont été exprimés en pourcentage des dépenses globales des établissements et un taux de 13 % des dépenses MCO a été retenu .
C'est sur cette base qu'a été calculée l'enveloppe MERRI en 2004. En 2011, elle représente 2,6 milliards d'euros , soit environ 32 % de l'enveloppe MIGAC. La suite du présent rapport reviendra sur la subdivision de cette dotation en trois sous-enveloppes.
Evolution de l'enveloppe « MERRI » et de ses sous-enveloppes
(en millions d'euros)
Source : commission des finances, d'après les données de la DGOS
b) Une évolution bienvenue des critères de répartition de l'enveloppe depuis 2008
Restait toutefois à déterminer une méthode de répartition de cette dotation entre les établissements de santé.
Entre 2005 et 2007, les MERRI étaient financées par deux types de dotations :
- une part fixe , calculée sur une base historique, dans la logique du forfait historique de 13 %, même si ce taux était modulé en fonction de la catégorie de l'établissement ;
- une part variable destinée à financer les missions d'enseignement, de référence, de recours et d'innovation, telles que prévues par les textes réglementaires.
La réforme de 2008 a consisté à passer de ces deux compartiments (part fixe et part variable) à trois sous-enveloppes : le socle fixe, la part modulable et la part variable, ces deux dernières enveloppes devant être incitatives au développement de la recherche.
Le principe de la réforme visait ainsi à corriger deux effets pervers du dispositif précédent. D'une part, celui-ci ne prenait pas en compte les efforts de recherche des établissements et était donc peu incitatif au développement d'une recherche de qualité . Il était, d'autre part, peu équitable car ajusté sur des éléments sans rapport avec l'activité de recherche.
Ainsi, comme le souligne le guide méthodologique d'aide à la contractualisation du ministère de la santé, l'ancien système « avait permis à certains établissements, du fait d'une base « MCO-soins de proximité » large, de bénéficier d'un avantage lors de la construction de l'assiette MERRI de 13 %, défavorisant ainsi les établissements dont la base MCO était la plus réduite », indépendamment des efforts de recherche effectivement réalisés.
L'encadré suivant détaille les bases de calcul retenues pour déterminer la dotation MERRI de chaque établissement.
Si le « socle fixe » demeure fonction de dépenses courantes de l'établissement (dépenses au titre du personnel médical et du plateau médico-technique), la « part modulable » évolue en fonction d'indicateurs de moyens et de résultats , en particulier le nombre d'étudiants, les publications scientifiques, les brevets déposés et la recherche clinique. Quant à la « part variable », elle est destinée à financer principalement les structures de référence et de recherche clinique , ainsi que les crédits non reconductibles affectés à des appels à projets (programmes hospitaliers de recherche clinique).
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Les modalités de répartition de l'enveloppe MERRI
Il est basé sur : - une proportion des charges de personnels médicaux : historiquement 1 , 25 % pour les CHU, 20 % pour les autres établissements, ce différentiel se justifiant par les charges d'enseignement structurellement plus lourdes dans les CHU ; - une proportion des charges des services médico-techniques suivants : imagerie, biologie, explorations fonctionnelles, radiothérapie (hors charges de personnel médical déjà comptabilisées) : historiquement, 15 % pour l'ensemble des établissements.
Quatre indicateurs sont retenus : - le nombre et la qualité des publications référencées sur les quatre dernières années (57,5 % des financements) ; - le nombre d'étudiants hospitaliers (29 % des financements), principal indicateur pour rendre compte de l'activité d'enseignement ; - le nombre et le type de recherche (11,5 % des financements) ; - le nombre de brevets ayant fait l'objet de dépôt de propriété industrielle (2 % des financements).
1 Ces valeurs de départ ne correspondent plus à la réalité d'aujourd'hui, le socle fixe des MERRI faisant l'objet, chaque année, de transfert au profit des deux autres parts en fonction de l'évolution du modèle. Source : d'après les données de la DGOS |
c) Des voies d'amélioration encore possibles
Tout en reconnaissant, d'une part, les efforts menés ces dernières années par la DGOS pour faire évoluer les modalités de répartition de ces dotations et, d'autre part, la difficulté d'élaborer des critères de répartition pertinents, votre rapporteur spécial propose trois pistes d'amélioration.
1) Poursuivre le redéploiement des crédits du « socle fixe », très éloigné de la logique d'efficience puisque sans lien avec l'activité de recherche, vers la part modulable.
A cet égard, votre rapporteur spécial a bien noté les deux adaptations apportées en 2011 dans la fixation des « MERRI socle ».
D'une part, une décote est désormais appliquée en fonction du ratio part modulable / part fixe théorique susceptible d'être affectée à l'établissement, tel que le décrit le tableau suivant.
Décote relative à la part fixe
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Part modulable / part fixe théorique |
Taux de part fixe |
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0,85 |
100 % |
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0,55 |
85 % |
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0,41 |
70 % |
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0,13 |
55 % |
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0,05 |
40 % |
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0,01 |
25 % |
Source : circulaire N° DGOS/R1/2011/125 du 30 mars 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé
D'autre part, la part des « MERRI socle » destinée auparavant à tenir compte des charges générales d'infrastructure des établissements a été supprimée et redéployée vers la part modulable et la part variable, ce qui a eu pour conséquence d'augmenter assez nettement la proportion des crédits attribués sur indicateurs ou appels à projets (environ 75 % de la dotation MERRI), ce que salue votre rapporteur spécial.
2) Affiner les indicateurs retenus pour la fixation de la part modulable et revoir leur pondération.
A titre d'exemple, le critère relatif au nombre d'étudiants hospitaliers gagnerait à être affiné en fonction notamment de l'ancienneté des étudiants reçus, de leurs services d'accueil au sein de l'hôpital et de la qualité de la formation dispensée.
En effet, comme le soulignait l'Inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité 16 ( * ) , le coût de la formation des étudiants pour les établissements correspond à la différence entre, d'une part, les coûts directs (indemnités /rémunération des étudiants) et indirects (temps passés par les « accompagnants », ralentissement de l'activité de soins, surcoût en consommables,...) et, d'autre part, la participation des étudiants à la production de soins de l'établissement. Or la « charge de compagnonnage » des étudiants varie assez fortement selon les services et les actes enseignés.
Quant à l'indicateur mesurant le nombre de publications référencées depuis quatre ans, il s'agit d'un dispositif d'évaluation en quelque sorte « rétroactif » des efforts de recherche, ne valorisant pas les initiatives immédiates de recherche de l'établissement. Sa pondération (57,5 % aujourd'hui) pourrait ainsi être revue au profit du critère relatif aux recherches effectivement engagées par l'établissement (11,5 %).
3) Développer, enfin, la procédure d'appels à projet , mode de sélection le plus pertinent (le meilleur projet est financé), mais qui n'est pas applicable à toutes les MIG.
De façon plus générale, votre rapporteur spécial encourage le ministère de la santé à expertiser les travaux menés par le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche (MESR) en matière d'allocation, par la performance, des dotations aux universités . Même si les domaines ne sont pas en tout point comparables, la réforme engagée par le MESR ( cf. encadré suivant ) dans le financement des universités pourrait permettre d'enrichir les critères de répartition retenus actuellement pour la part MERRI des MIGAC.
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Le SYstème de répartition des Moyens à la Performance et à l'Activité (SYMPA) des universités Ce modèle a vocation à répartir entre les universités les moyens fixés par la loi de finances, en fonction de leur activité et de leur performance. Les crédits disponibles sont répartis en deux enveloppes principales, enseignement et recherche , qui se décomposent chacune en deux sous-enveloppes activité et performance . La part activité représente au total 80 % des moyens répartis, masse salariale comprise, et la part performance 20 %. Le nouveau modèle d'allocation des moyens des universités SYMPA repose ainsi sur plusieurs critères : - les moyens disponibles dans l'enveloppe activité/enseignement sont distribués au prorata du nombre d'étudiants présents aux examens, de licences et de masters, pondérés selon leur discipline et en tenant compte du nombre de boursiers ; - les moyens disponibles dans l'enveloppe activité/recherche sont répartis au prorata du nombre d'enseignants-chercheurs « publiants », au sens de l'agence d'évaluation de l'enseignement supérieur et de la recherche (AERES), pondérés selon les domaines de recherche ; - les moyens disponibles dans l'enveloppe performance/enseignement sont répartis en fonction de la valeur ajoutée des établissements en matière de réussite en licence et du nombre de diplômés de master ; - les moyens disponibles dans l'enveloppe performance/recherche sont répartis en fonction de la notation des unités de recherche effectuée par l'AERES et pondérés selon les domaines de recherche . Source : Rapport d'information n° 532 (2008-2009) de nos collègues Philippe Adnot et Jean-Léonce Dupont, fait au nom de la commission de la culture et de la commission des finances |
2. Les autres MIG
a) Des dotations diverses dont les enveloppes initiales ont été fixées à partir du retraitement comptable de 2003
A côté des MERRI, figurent les « autres MIG » qui recouvrent un très large éventail de missions.
En 2009, on comptait cinquante-et-une missions d'intérêt général, autres que les MERRI. Dix d'entre elles bénéficiaient de 2,1 milliards d'euros, soit environ 80 % du montant total alloué aux autres MIG .
Le financement des services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) et celui de la permanence des soins représentait les deux MIG les plus importantes, soit, à elle deux, près de la moitié du montant total.
Viennent ensuite la dotation de financement des SAMU et celle visant à compenser la prise en charge hospitalière des patients en situation de précarité.
La dotation initiale de ces enveloppes a, elle aussi, été fixée sur la base du retraitement comptable de 2003 . Depuis, ces dotations évoluent en fonction de mesures générales (effort d'économie,...) et de mesures nouvelles fléchées sur certaines missions.
Comme cela a été indiqué précédemment, le périmètre des MIG a connu deux principaux élargissements en 2009 . Deux missions d'intérêt général auparavant financées par les tarifs ont en effet été intégrées, à partir du 1 er mars 2009, dans la dotation MIGAC : la permanence des soins hospitaliers et les dépenses spécifiques liées à la prise en charge des patients en situation de précarité, ce qui à conduit à un « débasage » de 733 millions d'euros.
b) Un travail de modélisation « de longue haleine » à poursuivre
Dès 2005, le rapport de la mission commune des inspections générales des finances et des affaires sociales sur le pilotage des dépenses hospitalières 17 ( * ) relevait que le financement des MIG était fonction des coûts observés, qu' « il n'exist [ait] donc aucune standardisation des coûts, et [que] la réalité et la pertinence de l'activité des établissements correspondant à ces missions n' [étaient] pas évaluées à ce stade ».
Comme l'a indiqué la DGOS à votre rapporteur spécial et comme le rappelle le rapport 2010 au Parlement sur les MIGAC, un travail a été depuis mené par le ministère tendant à « modéliser » les dotations allouées à certaines missions d'intérêt général, c'est-à-dire visant à s'éloigner d'un système de reconduction de budgets historiques pour le remplacer par un calcul de dotations fondées sur des critères objectifs .
Selon les informations fournies à votre rapporteur spécial, « cette modélisation obéit globalement à deux types de logique et se construit alternativement sur l'une des bases suivantes :
- un référentiel standard d'activité , soit un financement fondé à la fois sur l'estimation du coût des moyens, principalement en personnel, structurellement nécessaires à la mise en oeuvre de la mission et sur les données réelles d'activité ;
- une appréciation des surcoûts , soit des dépenses non prises en compte par les tarifs, supportés par des établissements qui font face à une contrainte forte liée à une politique de santé publique. Cette estimation résulte de la mise en oeuvre de plusieurs indicateurs ou « marqueurs », d'enquêtes statistiques et de concertations avec les professionnels. »
Dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2009, la Cour des comptes, relevait que ce travail de valorisation était encore trop lent , celui-ci n'ayant abouti que sur seize missions seulement, dont les montants ne représentaient que 12 % du montant total des MIG en 2007.
L'annexe 2 au rapport 2010 remis au Parlement sur les MIGAC indique que quinze des cinquante-deux missions d'intérêt général 18 ( * ) , autres que les MERRI, ont fait l'objet d'une modélisation .
En 2010 et 2011, ces travaux ont notamment porté sur la permanence des soins, la précarité, la MIG « Actions de qualité transversale des pratiques de soins en cancérologie » et la rémunération des internes.
Votre rapporteur spécial ne peut qu'encourager la poursuite de la modélisation des missions d'intérêt général, élément nécessaire à la transparence, à l'équité et à l'homogénéité de l'allocation de ces moyens . Ce travail doit, en outre, favoriser la contractualisation entre les ARS et les établissements de santé et, par là-même, le contrôle des agences sur ces dotations.
Par ailleurs, c'est ce travail de modélisation qui permet de s'interroger continuellement sur la pertinence du maintien d'un financement par dotation et de vérifier qu'un basculement vers une prise en charge par les tarifs n'est pas envisageable.
3. Les aides à la contractualisation
a) L'enveloppe la moins encadrée qui a connu la croissance la plus forte
L'enveloppe « Aide à la contractualisation » constitue, quant à elle, la dotation aux contours les plus souples qui a connu la croissance la plus importante : soit un quasi doublement depuis 2005 . Elle représentait en 2010 près du tiers de l'enveloppe MIGAC dans son ensemble.
Les dotations « AC » ont, dans un premier temps, été dimensionnées sur la base des charges induites par les investissements des établissements (dotations aux amortissements et frais financiers au titre du plan Hôpital 2007 notamment) et des dépenses d'accompagnement, de développement ou de maintien d'activités dans le cadre du schéma régional d'organisation des soins.
Elles ont ensuite évolué, à compter de 2006, sous l'effet d'une orientation nouvelle, permettant aux ARH de développer leurs marges de manoeuvre régionales . Celles-ci avaient vocation à accompagner au mieux les établissements de santé dans le processus de montée en charge de la T2A et dans leurs efforts de réorganisation.
b) Des aides destinées essentiellement à l'investissement et au soutien aux établissements déficitaires
En 2010, les deux principaux postes de dépenses au titre des AC ont été le financement de l'investissement (environ 44 % de l'enveloppe) et le soutien aux restructurations et à l'accompagnement des établissements déficitaires (21 % de l'enveloppe).
En revanche, le maintien d'une activité déficitaire en conformité avec le SROS ne représente que peu de crédits (1,4 %), alors que la Cour des comptes considérait en 2006 qu'il constituait la principale justification de ces aides.
Evolution de l'enveloppe « AC » et de ses sous-enveloppes
(en millions d'euros)
Source : commission des finances, d'après les données de la DGOS
Les aides à l'investissement s'inscrivent, pour moitié, dans le cadre des plans nationaux Plan hôpital 2007 et 2012 et, pour l'autre, dans les programmes d'investissements liés à l'organisation de l'offre de soins régionale.
Décomposition des aides à la contractualisation « Investissements » entre plans nationaux et aides régionales
(en milliers d'euros)
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2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
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Plan Hôpital 2007 |
72,00 |
162,50 |
247,80 |
352,50 |
446,60 |
446,60 |
446,60 |
|
Plan Hôpital 2012 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
19,80 |
58,40 |
|
Total des plans nationaux |
72,00 |
162,50 |
247,80 |
352,50 |
446,60 |
466,40 |
505,00 |
|
Aides régionales à l'investissement |
n.d |
n.d |
n.d |
433,64 |
443,24 |
493,27 |
556,27 |
|
Total des aides à l'investissement enregistrées dans ARBUST MIGAC |
n.d |
n.d |
n.d |
786,14 |
889,84 |
959,67 |
1 061,27 |
Source : rapport 2010 au Parlement sur les MIGAC
Quant au soutien aux restructurations et à l'accompagnement des établissements déficitaires, il représentait, en 2010, 512,3 millions d'euros. L'aide aux établissements de santé déficitaires représentait la majeure partie de cette enveloppe.
c) Une nécessaire stabilisation et une allocation plus transparente
Une augmentation des marges des ARS, par le biais des AC, n'est pas illégitime, dans la mesure où les ARS ont vocation à prendre en compte les spécificités locales et à réallouer ainsi les crédits entre établissements de santé.
Cependant, pour votre rapporteur spécial, il convient d'aller vers une plus grande transparence en la matière, l'allocation de ces crédits étant souvent mal comprise par les établissements de santé .
A cet égard, il note que la rubrique « Autres » constitue la troisième enveloppe de la dotation « AC » , après le volet « investissement » et le volet « soutien aux restructurations et à l'accompagnement des établissements déficitaires». Selon les informations qui lui ont été adressées, cette catégorie d'aides recouvrirait des mesures très hétérogènes : culture à l'hôpital, accueil des internes, compensation temporaire d'effet revenu lié à un changement de modèle tarifaire...
Surtout, il convient de veiller à la stabilisation de cette enveloppe totalement dérogatoire au principe de la tarification à l'activité.
Or, comme le précise le rapport annuel de 2010 sur les MIGAC, l'impact du plan hôpital 2007 sur l'ONDAM, par le biais des aides à la contractualisation, va peser de façon constante , en mobilisant des financements chaque année et sur une base élevée, jusqu'en 2023 . Ce n'est qu'à partir de 2023 que le poids annuel du plan Hôpital 2007 commencera à décroître et libérera des marges de manoeuvre.
En effet, certaines ARH ont programmé d'importantes AC sur de longues périodes d'emprunt, ce qui tend à rigidifier une partie de ce support de financement, alors même que celui-ci devait constituer un dispositif d'aides transitoires.
* 16 IGAS, « Le financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intérêt général dans les établissements de santé » - novembre 2009.
* 17 IGF-IGAS, Rapport d'enquête sur le pilotage des dépenses hospitalières - juillet 2005.
* 18 Des MIG ont pu être retirées ou ajoutées entre 2007 et 2010, ce qui explique la différence de chiffrage des MIG faisant l'objet d'une modélisation entre le rapport de la Cour des comptes et le rapport au Parlement sur les MIGAC de 2010.