SECTION 4 : UN MAINTIEN À DOMICILE FACILITÉ
L'expérience conduite par l'Assistance publique de Paris montre l'intérêt du recours à la télésurveillance pour éviter des hospitalisations
L'établissement Hospitalisation à domicile secteur obstétrique utilise la télémédecine depuis dix ans dans le domaine du monitoring à domicile, et répond aux besoins de 16 maternités (14 maternités AP-HP et 2 sous convention).
Le service HAD-obstétrique s'occupe du suivi antepartum et il utilise la télémédecine pour enregistrer le rythme foetal (ERCF) et/ou les contractions utérines (tocographie). La mère a la possibilité de signaler la perception d'un mouvement du bébé lors de l'enregistrement, et ce mouvement est indiqué sur le tracé. La séance dure 30 minutes, elle est le plus souvent quotidienne. Les enregistrements sont ensuite transmis au service HAD.
Les cas les plus fréquents concernent : les femmes diabétiques ; les menaces d'accouchement prématuré (MAP) ; les retards de croissance intra-utérins les femmes ayant une maladie auto-immune ; les pathologie du foetus ; les grossesses multiples ; les antécédents graves (mort foetale in-utero, réanimation maternelle,...).
Le service HAD obstétrique présente l'ERCF par télémédecine comme une partie intégrante d'un protocole global de suivi de la patiente à domicile.
L'HAD est prescrit par le médecin en général à la suite d'une hospitalisation. La patiente et son bébé sont suivis en associant - pour certaines - le télémonitoring avec d'autres éléments de diagnostic (analyses de sang ou d'urine) et des visites sur place. Certains monitorages sont réalisés manuellement par une sage-femme libérale déléguée par l'HAD. Le réseau fonctionne avec 50 sages-femmes libérales en médical et il s'appuie sur un réseau d'infirmières HAD en paramédical pour les examens biologiques en particulier (30). Ces données viennent compléter les tracés quotidiens qui sont transmis à l'HAD obstétrique pour y être lus et interprétés par une sage-femme appartenant à l'HAD. Celle-ci pourra alors réactualiser le suivi ou alerter la maternité d'origine si la situation l'impose.
Le recours à cette technique a permis le maintien d'un nombre plus important de femmes à domicile, dans la mesure où la télémédecine ouvre un espace de délégation des sages femmes HAD vers les sages-femmes sous convention
Une des leçons importantes de cette expérience est la nécessité de tirer les conséquences expérimentales dans l'organisation hospitalière .
Par exemple la réduction des durées de séjour, la transformation du nombre de lits, le redéploiement du personnel, la redistribution des postes de travail des diverses catégories professionnelles :
L'expérience réalisée à l'AP-HP a permis :
- d'assurer une très grande qualité de suivi maternofoetal lorsque le risque aigu est passé ;
- de développer des emplois de proximité ;
- de faciliter la création d'une base de données nationales des grossesses à risque.
L'évaluation réalisée montre l'intérêt du recours à cette technique qui se traduit par une augmentation de la productivité du service. La durée moyenne de prise en charge HAD est de 24 jours. Sans la télémédecine, sur la base de 6 sages-femmes et de 63 visites par jour , le service estime pouvoir gérer 378 admissions par an. En réalité, grâce à la télémédecine et au réseau qu'elle a permis d'instaurer en travaillant avec d'autres acteurs, il gère actuellement 940 admissions . L'activité de l'HAD s'étend sur 105 communes parisiennes. 80 femmes sont prises en charge quotidiennement, dont 10 en télémédecine, soit 3.700 tracés sur l'année.
S'agissant des données financières le prix de journée à l'AP-HP était évalué en 1997 lors de l'étude à 4 200 F (640 €). Le forfait de prise en charge en HAD est de 622 F (95 €) par jour. Cet exemple permet de mesurer l'intérêt du recours à des techniques qui permettent un plus grand confort du patient.
Il est nécessaire de promouvoir ces techniques de télésurveillance afin d'éviter au maximum le recours aux hospitalisations mais cela ne pourra résulter que d'une forte implication des acteurs locaux qui doivent y être encouragés.