Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale,
DESCOURS (Charles)
RAPPORT 58 (98-99), Tome IV - COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Table des matières
- TRAVAUX DE LA COMMISSION
- EXAMEN DES ARTICLES
-
TITRE PREMIER
-
ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE -
TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES-
Art. 2
Affectation des excédents de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création, au sein du FSV, d'un fonds de réserve pour les retraites -
Art. 2 bis
Assujettissement aux cotisations d'assurance maladie des agents de certains organismes internationaux -
Art. 3
Versement exceptionnel du FSV à la CNAVTS
au titre de la validation des périodes de chômage
dans les départements d'outre-mer en 1994, 1995 et 1996 -
Art. 3 bis
Modification des conditions d'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une aide à domicile -
Art. 3 ter
Exonération totale de cotisations sociales patronales pour les rémunérations des aides à domicile employées par des associations prestataires de services aux personnes -
Art. 4
Prorogation pendant trois ans et plafonnement du dispositif d'exonération de cotisations patronales de sécurité sociale pour l'embauche du " premier salarié " -
Art. 5
Possibilité de requalification en revenus professionnels des revenus tirés de la location-gérance d'un fonds de commerce par un travailleur indépendant et basculement dans le champ fiscal du recouvrement de cotisations sociales sur certains types de revenus -
Article additionnel après l'article 5
Suppression du prélèvement des services fiscaux sur certaines contributions perçues au profit des organismes de sécurité sociale -
Art. 6
Obligation pour les entreprises redevables de plus de 6 millions de francs de cotisations de régler les sommes dues par virement -
Art. 7
(Art. 12 de l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996)
Suppression de la déductibilité des dépenses de recherche de l'assiette d'un prélèvement à la charge de l'industrie pharmaceutique -
Art. 8
Art. L. 135-3 du code de la sécurité sociale
Suppression du droit de fabrication applicable aux produits de parfumerie et à certains alcools dans les recettes du Fonds de solidarité vieillesse -
Art. 9
(Art. 29 de la loi n° 96-1106 du 27 décembre 1996)
Taxation des boissons dites " premix " -
Art. 10
Assujettissement des personnes qui acquittent la contribution sociale généralisée sur un revenu d'activité ou de remplacement à la cotisation d'assurance maladie sur les primes d'assurance automobile -
Art. 11
Application dérogatoire d'une comptabilité de caisse pour la répartition, au titre de l'exercice 1998, de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés (C3S) ainsi que de la CSG et des droits des alcools affectés à l'assurance maladie -
Art. 11 bis
Majoration des droits sur le tabac -
Art. 11 ter
Situation des collaborateurs occasionnels des services publics au regard des régimes de sécurité sociale -
Art. 11 quater
Prélèvement sur le Fonds de compensation de congé de fin d'activité (FCCPA) et le Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH)
pour financer le congé de fin d'activité
pour la fonction publique territoriale et hospitalière -
Article additionnel avant l'article 12
Compensation intégrale des exonérations de charges
résultant de l'application de la loi d'orientation et d'incitation
à la réduction du temps de travail -
Art. 12
Prévisions de recettes
-
Art. 2
-
TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À LA TRÉSORERIE -
Section 1
-
Branche famille -
Section 2
-
Branche maladie-
Art. 15
(Art. L. 321-1, art. L. 322-3, art. L. 615-14 et art. L. 615-18 du code de la sécurité sociale, art. L. 55 nouveau du code de la santé publique)
Dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables -
Art. 16
(Art. L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux, art. L. 161-29 et L. 161-30
du code de la sécurité sociale)
Création d'un système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie -
Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation conventionnelle avec les médecins -
Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, art. L. 791-2
du code de la santé publique)
Elargissement des missions des unions des médecins
exerçant à titre libéral -
Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988,
art. L. 162-5 du code de la santé publique)
Critères d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation d'activité des médecins (MICA) et des aides à leur reconversion -
Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des soins de ville -
Art. 21
(Art. L. 162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L. 162-5-4
du code de la sécurité sociale)
Lettres-clés flottantes et reversements collectifs à la charge des médecins libéraux -
Art. 22
Sanctions financières pour les médecins au titre de 1998 -
Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale)
Facturation détaillée des fournitures utilisées
par les professionnels de santé -
Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution au profit du pharmacien -
Art. 24
(Art. L. 162-16-1 et art. L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées entre le Comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques -
Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique -
Art. 26 (retiré)
Menace de contribution exceptionnelle à la charge des entreprises pharmaceutiques au titre de 1998 -
Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la sécurité sociale)
Relations entre les agences régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à but lucratif -
Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la sécurité sociale)
Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financées par l'assurance maladie -
Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les établissements sociaux et médico-sociaux -
Art. 27 ter
(Art. L. 355-1 du code de la santé publique et L. 322-3
du code de la sécurité sociale)
Modalités de financement des centres d'hygiène
alimentaire et d'alcoologie -
Art. 28
Extension du bénéfice du capital-décès
-
Art. 15
-
Section 3
-
Branche vieillesse -
Section 4
-
Branche accidents du travail -
Section 5
-
Objectifs de dépenses par branche -
Section 6
-
ONDAM -
Section 7
-
Mesures relatives à la trésorerie - TABLE DES SIGLES
N° 58
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999
Annexe au procès-verbal de la séance du 10 novembre 1998
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME
IV
EXAMEN DES ARTICLES
Par M. Charles DESCOURS,
Sénateur.
(1)
Cette commission est composée de :
MM. Jean Delaneau,
président
; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine
Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet,
vice-présidents
; Mme Annick Bocandé, MM. Charles
Descours, Alain Gournac, Roland Huguet,
secrétaires
; Henri
d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM.
Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux,
Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati,
Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet,
André Jourdain, Philippe Labeyrie, Dominique Larifla, Henri Le Breton,
Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Simon Loueckhote, Jacques Machet, Georges
Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian Payet,
André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt,
Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès,
André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les numéros :
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
1106
,
1147
,
1148
et T.A.
192
.
Sénat
:
50
et
56
(1998-1999).
|
Sécurité sociale. |
TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le
mardi 10 novembre 1998
, sous la
présidence de M. Jean Delaneau, président,
la commission a
procédé à
l'examen du rapport
sur le
projet de
loi n° 50
(1998-1999)
de financement de la sécurité
sociale pour 1999,
adopté par l'Assemblée nationale en
première lecture.
M. Charles Descours, rapporteur pour les
équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, M.
Jacques Machet, rapporteur pour la famille et M. Alain Vasselle,
rapporteur pour l'assurance vieillesse
ont présenté
les grandes lignes de leurs rapports (cf. exposés généraux
respectivement des Tome I : Equilibres financiers généraux et
l'assurance maladie, Tome II : Famille et Tome III : Assurance
vieillesse).
A l'instar de M. Charles Descours, rapporteur,
M. Alain Gournac
s'est étonné de l'absence, dans
le texte du projet de loi, de toute référence à
l'hôpital. Il a déclaré partager l'analyse de M. Alain
Vasselle, rapporteur pour l'assurance vieillesse, au sujet du " flou
artistique " caractérisant la création du fonds de
réserve pour les retraites. Il s'est dit surpris du choix du
Gouvernement de privilégier la revalorisation des retraites, alors que
la branche vieillesse était déficitaire, et de refuser toute
dépense supplémentaire en faveur des familles alors que la
branche famille était excédentaire. Il s'est dit convaincu qu'un
effort important restait à accomplir en faveur des personnes
frappées par le drame du veuvage.
M. Dominique Leclerc
a dénoncé les conditions
d'élaboration des statistiques de la CNAM, et souligné
l'importance des tranferts d'activité observés entre
médecins généralistes et spécialistes, ou entre
hôpitaux et médecine de ville. Il a marqué son scepticisme
sur l'objectif de maintenir une évolution des dépenses
médicales en dessous du PIB.
Il a indiqué que la transparence des dépenses n'était pas
assurée. Il a observé que la médecine préventive
dépendait de différents acteurs, sans cohérence
d'ensemble. Il s'est élevé contre la remise en cause de
l'organisation de la formation continue des praticiens. Il s'est dit inquiet
des charges nouvelles que le projet de loi faisait peser sur l'industrie
pharmaceutique et qui risquaient de fragiliser les entreprises
françaises.
Enfin, il a rappelé que la médecine demeurait l'exercice d'un
dialogue particulier entre le médecin et son patient.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard
a considéré que le rapport
présenté par MM. Charles Descours, Jacques Machet et Alain
Vasselle, constituait davantage un réquisitoire qu'une analyse objective
du projet de loi. Evoquant les propos de M. Charles Descours, rapporteur sur
les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie,
concernant le caractère inachevé des réformes
initiées par le Gouvernement,
Mme Marie-Madeleine
Dieulangard
a souligné que les réformes structurelles
nécessitaient un certain délai pour être menées
à terme.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard
a fait valoir que le projet de loi
ramenait le régime général de la sécurité
sociale à l'équilibre, ce qui constituait un progrès
important. Après avoir énuméré les réformes
structurelles entreprises par le Gouvernement, elle s'est demandé si le
concept de maîtrise médicalisée des dépenses de
santé ne relevait pas essentiellement de l'incantation. Elle a
considéré qu'il convenait d'aller de l'avant sur le codage des
actes, l'évaluation des pathologies et la coordination des soins au sein
de filières et de réseaux.
Après avoir souligné que la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé était un
concept difficile à appréhender,
M. Jean Chérioux
a
souhaité obtenir de M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille, des
précisions sur l'assurance vieillesse des parents au foyer et
l'allocation parentale d'éducation. Il s'est également
interrogé sur les différences existant entre le projet de fonds
de pension du Gouvernement et les fonds de pension que devait instituer la loi
du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne-retraite.
Mme Nicole Borvo
a considéré que les analyses
présentées étaient contradictoires et qu'elles mettaient
en danger l'hôpital public. Elle a indiqué qu'elle
désapprouvait les orientations proposées, même si elle
demeurait critique à l'égard du projet du Gouvernement.
M. Claude Domeizel
s'est félicité de la création
d'un fonds de réserve pour les retraites.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Jacques Machet,
rapporteur pour la famille
, a indiqué que l'assurance vieillesse des
parents au foyer représentait un transfert annuel de 20 milliards
de francs de la branche famille vers la branche vieillesse du régime
général. Il a précisé que l'allocation parentale
d'éducation était accordée à près de 600.000
personnes et représentait une dépense annuelle de
18 milliards de francs.
En réponse à M. Alain Gournac,
M. Alain Vasselle, rapporteur
pour l'assurance vieillesse
, a indiqué que la commission
présenterait un amendement améliorant les droits à pension
de réversion des veuves.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Alain Vasselle,
rapporteur pour l'assurance vieillesse
, a souligné que le projet de
création d'un nouveau dispositif d'épargne-retraite,
annoncé la semaine précédente par le Gouvernement à
l'Assemblée nationale, était encore trop flou pour que l'on
puisse véritablement le comparer au dispositif mis en place par la loi
du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne-retraite. Il a
considéré que les critiques portées sur la loi du 25 mars
1997, et notamment le risque de diminution des recettes de la
sécurité sociale souvent évoqué par le
Gouvernement, relevaient du procès d'intention.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers
généraux et l'assurance maladie,
a souligné qu'il
conviendrait probablement à l'avenir d'assortir la création de
fonds de pension d'incitations fiscales plutôt que d'incitations en
matière d'exonération de charges sociales.
Il a estimé que les transferts d'activités entre l'hôpital
et la médecine de ville pourraient être mieux
appréhendés à l'avenir avec la transformation des agences
régionales de l'hospitalisation en agences régionales de
santé. Il a fait siens les propos de M. Dominique Leclerc sur la
situation de l'industrie pharmaceutique. Il a rappelé que le rythme
annuel de suppression de lits hospitaliers, qui s'établit à
2.900, doit être comparé à un excédent de l'offre
hospitalière estimé à 30.000 lits. Il a affirmé que
les amendements qu'il proposerait ne conduisaient pas à une
réduction des crédits de l'hôpital mais à leur
meilleure affectation.
La commission a ensuite procédé à l'examen des articles.
A l'article 2
, elle a adopté un amendement acceptant le principe
de la création d'un fonds de réserve pour les retraites et
renvoyant la définition de sa finalité, des modalités de
son financement, de son fonctionnement et de sa gestion à un projet de
loi portant réforme d'ensemble des régimes de retraite.
A l'article 3 bis
, elle a adopté un amendement de suppression,
estimant qu'il n'apparaissait pas souhaitable de diminuer les
exonérations de charges sociales dont bénéficient les
personnes âgées de plus de 70 ans pour l'emploi d'une aide
à domicile.
A l'article 3 ter
, elle a adopté un amendement rappelant le
principe de la compensation par l'Etat de la majoration du taux
d'exonération des cotisations patronales accordée aux
associations prestataires de services à domicile.
A l'article 4
, elle a adopté un amendement écartant le
plafonnement au niveau du Salaire minimum interprofessionnel de croissance
(SMIC) de l'exonération pour l'embauche d'un premier salarié et
prévoyant la compensation intégrale de ce dispositif par l'Etat.
Après l'article 5
, elle a adopté un article additionnel
supprimant les frais d'assiette et de recouvrement prélevés par
les services fiscaux sur le produit de la Contribution sociale
généralisée (CSG) sur les revenus du patrimoine.
A l'article 6,
elle a adopté un amendement incluant
l'Organisation autonome nationale de l'industrie et du commerce (ORGANIC) dans
les organismes qui bénéficieront du paiement par virement des
contributions des entreprises payant plus de 6 millions de francs de
contribution par an.
A l'article 7
, elle a adopté un amendement de suppression au
motif que, pour régulariser une contribution qui n'a pas encore
été déclarée contraire au droit communautaire, le
Gouvernement retient une solution très contestable au regard des
principes constitutionnels et du droit communautaire lui-même.
A l'article 11 bis
, elle a adopté un amendement remplaçant
une hausse générale des droits sur le tabac par la
création d'une taxe de santé publique affectée à la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS).
A l'article 11 ter
, elle a adopté un amendement améliorant
la solution proposée par cet article aux difficultés
rencontrées par les collaborateurs occasionnels du service public.
A l'article 11 quater
, elle a adopté un amendement de suppression
au motif que cet article ne relevait pas d'une loi de financement de la
sécurité sociale.
Avant l'article 12
, elle a adopté un article additionnel
confirmant la compensation intégrale des exonérations de charges
sociales prévue dans la loi sur la réduction du temps de travail.
A l'article 12
, elle a adopté un amendement de coordination sur
les prévisions de recettes.
Après l'article 13
, elle a adopté un article additionnel
inscrivant dans la loi que les majorations pour âge des allocations
familiales sont versées à partir de l'âge de 10 ans et
de 15 ans.
A l'article 16
, elle a adopté deux amendements modifiant la
composition du conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance
maladie et élargissant son champ de compétences.
A l'article 17
, elle a adopté un amendement de suppression au
motif que par cet article, le Parlement se dessaisissait de ses
compétences constitutionnelles.
A l'article 18
, elle a adopté un amendement rappelant notamment
que les unions doivent recevoir, comme les caisses, les données
informatisées transmises par les médecins.
A l'article 19
, elle a adopté un amendement fixant, pour 1999,
dans la loi le numerus clausus des étudiants en médecine.
A l'article 20
, elle a adopté un amendement prévoyant que
les médecins exerçant dans les cliniques privées pourront
être bénéficiaires des aides attribuées par le fonds
qu'il crée.
A l'article 21
, elle a adopté un amendement remplaçant le
mécanisme de lettres-clés flottantes et les reversements
collectifs des médecins libéraux institués par le projet
de loi par un dispositif de maîtrise médicalisée des
dépenses qui garantit le respect de l'objectif annuel.
A l'article 22,
elle a adopté un amendement de suppression au
motif que le Parlement ne peut accepter de donner un blanc-seing au
Gouvernement pour définir les modalités d'une contribution
exceptionnelle à la charge des médecins libéraux.
A l'article 22 bis
, elle a adopté un amendement
élargissant le dispositif prévu par l'article à l'ensemble
des professionnels de santé.
A l'article 24
, elle a adopté deux amendements améliorant
le contenu de la politique conventionnelle du médicament.
A l'article 25,
elle a adopté trois amendements dont l'objet
principal est de circonscrire le champ de la taxation des laboratoires
pharmaceutiques aux seules entreprises qui n'ont pas signé de convention
ou n'ont pas respecté leurs engagements conventionnels.
A l'article 26 bis
, elle a adopté un amendement de suppression,
estimant que cet article ne répondait pas aux conditions de
recevabilité posées par la loi organique.
A l'article 27
, elle a adopté un amendement donnant aux
directeurs d'agences régionales d'hospitalisation un rôle plus
important dans la répartition des dotations régionales du secteur
médico-social.
A l'article 27 bis
, elle a adopté un amendement de suppression au
motif que cet article ne répondait pas aux conditions de
recevabilité posées par la loi organique.
A l'article 29 bis
, elle a adopté un amendement améliorant
la situation matérielle des veuves.
A l'article 32
, elle a adopté un amendement modifiant l'objectif
de dépenses de la branche famille en prenant en considération un
abattement de 1 milliard de francs sur les frais de gestion de la Caisse
nationale des allocations familiales (CNAF) représentatif des frais de
gestion du RMI.
A l'article 33
, elle a adopté deux amendements réduisant
pour le premier de 1 milliard de francs le montant de l'objectif national
de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), cette somme devant être
affectée aux opérations de restructuration hospitalière,
et tendant à améliorer, pour le second, l'information du
Parlement sur l'impact des mesures contenues dans les projets de loi de
financement de la sécurité sociale.
A l'article 34
, elle a adopté un amendement de suppression,
estimant que le Parlement n'avait pas à cautionner certaines erreurs du
Gouvernement et l'absence de respect de la neutralité des
opérations de trésorerie entre l'Etat et la
sécurité sociale.
A l'article 35 bis
, elle a adopté un amendement de suppression
pour marquer le souci de la commission de réaffirmer le principe de la
séparation des branches posé par la loi de 1994 auquel ne saurait
porter atteinte l'unité de trésorerie.
A l'article 36
, elle a adopté un amendement de suppression afin
d'interdire à la Caisse nationale de retraites des agents des
collectivités locales (CNRACL), structurellement excédentaire,
mais affaiblie par la surcompensation, de recourir à l'emprunt.
A l'article premier
, réservé, elle a proposé une
nouvelle rédaction pour le rapport annexé au projet de loi de
financement de la sécurité sociale.
Enfin, la commission a approuvé l'ensemble du projet de loi tel
qu'amendé.
EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER
-
ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA
POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE
Article premier et rapport annexé
Approbation
du rapport
Objet : Cet article propose d'approuver le rapport
annexé au projet de loi.
En application de la loi organique du 22 juillet 1996, chaque année la
loi de financement de la sécurité sociale
" approuve les
orientations de la politique de santé et de sécurité
sociale et les objectifs qui déterminent les conditions
générales de l'équilibre financier de la
sécurité sociale ".
Cette demande d'approbation figure dans l'article premier du projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999 auquel est
annexé un
" rapport présentant les orientations de la
politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs
qui déterminent les conditions générales de
l'équilibre financier ".
Ce rapport ne peut être approuvé en l'état puisqu'il ne
peut être considéré comme donnant un fondement aux mesures
proposées par le projet de loi.
Ainsi, les orientations de la politique de santé, décrites en
neuf pages dans un rapport qui en compte quatorze, sont sans lien avec les
articles du projet de loi.
L'amélioration de la
sécurité sanitaire
, qui figure
parmi les objectifs inscrits dans le rapport, est tout à fait
souhaitable : le rapport se réfère d'ailleurs à la loi du
1
er
juillet 1998 issue de la proposition de loi
présentée par notre collègue Claude Huriet et votre
rapporteur.
Peut-on considérer que cette orientation justifie, par exemple, la
taxation du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques et la fin de la
politique conventionnelle du médicament ? A l'évidence, non.
De même, la volonté d'améliorer la
prise en charge de la
douleur et des soins palliatifs
, autre objectif figurant dans le rapport ne
peut laisser insensible votre commission, qui a beaucoup oeuvré et
continue à agir en ce domaine sous l'impulsion de notre collègue
Lucien Neuwirth.
Peut-on considérer que cet objectif justifie l'institution de
lettres-clés flottantes et de sanctions financières à la
charge des médecins libéraux ? A l'évidence, non.
Aussi, votre commission vous propose de faire figurer à titre de rapport
annexé à l'article premier les principales orientations qu'elle a
adoptées pour le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999.
Par ailleurs, ce rapport ne reprend pas les nombreuses observations et
propositions qui figurent dans les trois premiers tomes du présent
rapport consacrés à la santé et à l'assurance
maladie (deuxième partie du tome I), à la famille (tome II) et
à l'assurance vieillesse (tome III) et qui ont pris la forme plus
traditionnelle de rapports parlementaires.
Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
Un
projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit
d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit,
abouti dans les analyses qu'il avance, cohérent dans les propositions
qu'il formule.
Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de
financement pour 1999 doit comporter des orientations claires.
Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre
de soins.
Comme l'estime le Conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser
les marges disponibles pour adapter l'offre de soins, plutôt que de se
contenter d'accompagner l'évolution des dépenses. Aussi, est-il
proposé de réduire d'un milliard de francs, par rapport à
l'évolution retenue initialement, le montant de l'ONDAM, et d'affecter
ces crédits à l'accompagnement social des opérations de
restructuration hospitalière.
Par ailleurs, face à l'inquiétude que suscitent les annonces
gouvernementales en la matière, il est proposé de
déterminer, pour cette année, dans la loi elle-même, le
numerus clausus
des médecins : il sera fixé au même
niveau qu'en 1998.
Pour la mise en place de mécanismes de régulation des
dépenses simples, médicalisés et efficaces.
En matière de régulation des dépenses médicales, le
dispositif de reversements en vigueur, issu des ordonnances Juppé,
posait problème. Alors que le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout
de la régulation comptable et collective que ce dispositif comportait,
il est proposé au contraire d'aller jusqu'au bout de l'individualisation
de la responsabilité des médecins à laquelle il faisait
aussi appel.
Ainsi, tirant les leçons du passé, il est proposé
d'instituer un mécanisme simple, médicalisé et efficace de
maîtrise des dépenses. Collectivement organisé par les
partenaires conventionnels, il laisse les médecins maîtres de
déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité
individuelle.
Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration
des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond
au double souci de favoriser la qualité des soins dont
bénéficient les français et d'en limiter le coût.
Il tourne le dos aux usines à gaz comptables proposées par le
Gouvernement.
Améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses
pharmaceutiques et le bon usage des médicaments dans des conditions
compatibles avec le développement industriel, de la recherche et de
l'emploi, et non entériner la mort de la politique conventionnelle : tel
doit également être l'objectif poursuivi par le projet de loi. Il
s'agit d'améliorer cette politique conventionnelle en renforçant
ses exigences pour les laboratoires dans le cadre d'un objectif opposable de
dépenses pharmaceutiques défini annuellement par le gouvernement
en fonction de l'ONDAM.
Sans rejeter le principe de la taxation, ni son assiette, ni son taux, le
projet de loi doit en faire un instrument encourageant les entreprises à
accepter une régulation conventionnelle sérieuse.
Pour un projet cohérent et complet sur les retraites
.
S'il convient de prendre acte de la mesure " symbolique " que
constitue la création d'un fonds de réserve pour les retraites
par répartition, il est inutile de " faire semblant ", en
attribuant à ce fonds un embryon de ressources, en peaufinant la
composition d'un Comité de surveillance ou en précisant les
régimes bénéficiaires.
Alors même que restent parfaitement indéterminés à
la fois la nature des " vraies " ressources qui l'alimenteront et qui
devront se chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces
fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de
gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des
ressources qu'avec l'objectif des emplois.
En revanche, la mise en place d'un tel fonds de réserve relève,
à l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet,
incluant des mesures permettant de faire cesser les déficits
d'aujourd'hui, de clarifier la situation des régimes spéciaux et
de définir un véritable régime des fonctionnaires de
l'Etat.
Pour un traitement équitable de la branche famille.
La situation financière excédentaire de la branche famille ne
justifie aucunement de nouvelles économies : en conséquence, doit
être rejeté le décalage de la majoration d'âge pour
les allocations familiales qui n'a aucun fondement au regard des objectifs de
la politique familiale.
Afin de souligner le poids des charges indues pesant sur la branche famille au
titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat, il est
proposé un abattement d'un milliard de francs sur les frais de gestion
de la CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI.
Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation
intégrale des exonérations de cotisations.
Doit être réaffirmé solennellement le principe, posé
par la loi du 25 juillet 1994, de la compensation intégrale pour la
sécurité sociale des exonérations de charges sociales
postérieures à cette loi. Ce principe est l'un des fondements de
la clarification indispensable des relations et des responsabilités
entre l'Etat et les régimes sociaux.
La remise en cause de ce principe est inacceptable, que ce soit pour :
- les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation
à la réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue
" neutralité " de la mesure ;
- les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non
compensés, qui sont prorogés au-delà de leur
échéance et modifiés, telle l'exonération des
charges liée à l'embauche d'un premier salarié ;
dès lors qu'il y a novation juridique, il doit y avoir compensation
intégrale de ces nouvelles exonérations en application de la loi
de 1994 ;
- les dispositifs, également antérieurs à la loi de
1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré, telle
l'exonération portée de 30 % à 100 % pour les
associations d'aide à domicile ; ces exonérations doivent
être compensées à hauteur de la majoration du taux.
Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs.
Conformément aux objectifs de la politique de santé publique, il
est proposé de substituer à une majoration du taux de la taxe sur
les tabacs en l'état sans affectation précise, une " taxe de
santé publique " directement affectée à la CNAMTS.
Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les
conséquences d'un projet initial incertain.
Le respect de la lettre comme de l'esprit de la loi organique voudrait que le
Gouvernement soumette au Parlement, à la fin du printemps, un projet de
loi de financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
- tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de
la sécurité sociale des réformes urgentes que le
Gouvernement renvoie au premier semestre de l'année prochaine :
mesures structurelles indispensables dans le domaine des retraites dont il est
nécessaire qu'elles interviennent dès le début de 1999,
projet de loi instituant une couverture maladie universelle dont le
dépôt doit intervenir avant la fin de l'année,
réforme de l'assiette des cotisations employeurs sur laquelle le
Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans les semaines qui
viennent ;
- faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des
dépenses et des recettes au vu, notamment, de l'évolution de la
conjoncture, il ne serait guère acceptable qu'une nouvelle fois le
Parlement ne soit saisi d'une dérive des comptes qu'à l'occasion
de la seule ratification en fin d'année d'un décret majorant le
plafond de recours à l'emprunt par les régimes de
sécurité sociale.
Pour une réflexion sur l'évolution des lois de financement.
La réforme constitutionnelle de 1996, instituant les lois de financement
de la sécurité sociale, constitue un progrès
considérable et l'amorce d'une évolution profonde. A l'occasion
de l'examen du troisième projet de loi depuis cette réforme, il
apparaît que cet instrument est perfectible et qu'une réflexion
doit être menée tendant à une amélioration de la
présentation des lois de financement et, au-delà d'une
multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la
cohérence des informations fournies au Parlement.
Votre commission vous propose d'adopter l'article premier tel
qu'amendé.
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale,
TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX
RESSOURCES
Art. 2
Affectation des excédents de la
contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) au
Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création, au sein du FSV,
d'un fonds de réserve pour les
retraites
Objet : Cet article modifie les règles
d'affectation de
la C3S, prévoit que les excédents de la C3S constatés
après couverture des déficits de la CANAM, de l'ORGANIC et de la
CANCAVA sont affectés au FSV et crée, au sein du FSV un fonds de
réserve pour les retraites.
I - Le dispositif proposé
Cet article crée, au sein du FSV, un fonds de réserve pour
certains régimes d'assurance vieillesse et énumère les
catégories de recettes qui pourront lui être affectées.
Le
paragraphe I
écarte l'application des dispositions en vigueur
du code de la sécurité sociale concernant l'affectation du solde
cumulé de la contribution sociale de solidarité sur les
sociétés (C3S), constaté au 31 décembre 1998 :
le BAPSA, la CNAVPL, la CNBF et la CAMAVIC, bénéficiaires de
" second rang " de la C3S après la CANAM, l'ORGANIC et la
CANCAVA, ne disposeront plus de cette ressource.
Le
paragraphe II
tend à autoriser, pour 1999, un
prélèvement exceptionnel de 1 milliard de francs au profit du
BAPSA qui ne bénéficiera plus comme il est dit ci-dessus
d'excédents éventuels de CSG, en tant que
bénéficiaire de " second rang " de cette ressource,
prioritairement affectée à la CNAMTS.
Le
paragraphe III
vise à désigner les organismes
désormais bénéficiaires de la C3S : CANAM, ORGANIC,
CANCAVA et FSV (1° du paragraphe III). Le BAPSA, la CNAVPL, la CNBF et la
CAMAVIC ne seront plus bénéficiaires de la C3S. Les
excédents éventuels de C3S sont versés au FSV, (2° du
paragraphe III). Le produit de la C3S est ajouté à la liste des
ressources du FSV (3° du paragraphe III).
Ces dispositions sont longuement analysées dans le tome I (Equilibres
financiers généraux et assurance maladie)
1(
*
)
.
Le
paragraphe
IV
institue au sein du FSV un fonds de
réserve pour le régime général d'assurance
vieillesse, géré par la CNAVTS, et pour les régimes
alignés sur le régime général : le
régime des salariés agricoles, le régime d'assurance
vieillesse des artisans, géré par la CANCAVA, et le régime
d'assurance vieillesse des commerçants, géré par l'ORGANIC.
Le 1° insère deux nouveaux alinéas dans l'article L. 135-1
du code de la sécurité sociale qui définit la mission du
FSV :
- le premier prévoit que le FSV a désormais également
pour mission de gérer un fonds de réserve pour les régimes
d'assurance vieillesse visés à l'article L. 222-1 (régime
général) et aux 1° et 2° de l'article L. 621-3
(régimes des commerçants et artisans). Les régimes
bénéficiaires de ce fonds sont donc d'ores et déjà
identifiés : la liste limitative ne comprend, on le voit, que les
régimes qui ont fait l'objet de la réforme de 1993 ;
- le second alinéa précise que les opérations du FSV
correspondant à chacune des deux missions du Fonds (opérations de
solidarité et fonds de réserve) sont retracées en deux
sections distinctes.
Les 2°, 3°, 4° et 5° du IV tirent les conséquences
de la création d'une seconde section au sein du FSV.
Le 2° limite à la première section du FSV le champ
d'application de l'article L. 135-2 du code de la sécurité
sociale qui énumère les dépenses prises en charge par le
FSV.
De manière symétrique, le 3° limite également
à la première section du FSV le champ d'application de l'article
L. 135-3 qui définit la liste des recettes du fonds affectées au
financement de ces dépenses et qui prévoit désormais que,
si le montant des recettes ainsi définies est inférieur aux
dépenses susmentionnées, le Gouvernement soumet au Parlement les
dispositions nécessaires pour assurer l'équilibre financier de
cette section du fonds.
Le 4° transfère les dispositions de l'article L. 131-4, qui
prévoit que les frais de gestion administrative du fonds sont à
la charge de l'Etat, dans un nouvel article L. 131-1-1 afin que celui-ci soit
applicable aux deux sections du fonds. Il renumérote en
conséquence les articles L. 135-5 et L. 135-6 qui deviennent
respectivement les articles L. 135-4 et L. 135-5.
Le 5° crée une section I intitulée " Opérations
de solidarité " qui comprend les articles L. 135-2 à L.
135-5 et regroupe donc les missions traditionnelles du FSV, c'est-à-dire
la prise en charge des avantages d'assurance vieillesse à
caractère non contributif relevant de la solidarité nationale.
Le 6° crée une section II intitulée " Fonds de
réserve " comprenant le seul article L. 135-6 qui fixe la liste des
recettes du FSV affectées au fonds de réserve :
- 1° une fraction, fixée par arrêté des ministres
chargés de la sécurité sociale et du budget, du produit de
la C3S ;
- 2° tout ou partie du résultat excédentaire de la
première section (opérations de solidarité), dans des
conditions fixées par arrêté du ministre chargé de
la sécurité sociale et du ministre chargé du budget ;
- 3° toute ressource affectée au fonds de réserve en
vertu de dispositions législatives ou réglementaires.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a tout d'abord apporté une précision
rédactionnelle en remplaçant à deux reprises, dans les
ressources du FSV et du fonds de réserve, la mention à une
fraction de produit de la C3S par la mention à une fraction
du
solde
du produit de la C3S : la FSV et le fonds de réserve ne
sauraient en effet prétendre à un versement de la C3S dans
l'hypothèse où le produit à répartir aurait
été intégralement absorbé par la première
répartition.
Elle a complété la composition du comité de surveillance
du FSV en ajoutant le présence de représentants des
assurés sociaux désignés par les organisations syndicales
de salariés interprofessionnelles représentatives au plan
national ainsi que de représentants des employeurs et travailleurs
indépendants désignés par les organisations
professionnelles représentatives.
Estimant que la détermination des ressources du fonds de réserve
relevait de la compétence exclusive du législateur,
l'Assemblée nationale a également supprimé la
possibilité d'alimenter le fonds de réserve par une ressource
affectée en vertu de
dispositions réglementaires
.
III - La position de votre commission
La modification des règles d'affectation de la C3S et la création
d'un fonds de réserve pour les retraites ont été
respectivement analysées dans leur rapport par M. Charles
Descours
2(
*
)
et M. Alain Vasselle
3(
*
)
.
Le projet du Gouvernement de création d'un fonds de réserve
paraît très inachevé et témoigne de la
précipitation avec laquelle il a été conçu. Les
objectifs de ce fonds de réserve sont encore flous, les modalités
de financement apparaissent dérisoires par rapport à l'ampleur
des besoins futurs, les modalités de gestion restent à
définir.
Dans ces conditions, votre commission vous propose d'accepter le principe de la
création d'un fonds de réserve pour les retraites et de renvoyer
la définition de sa finalité, des modalités de son
financement, de son fonctionnement et de sa gestion à un projet de loi
cohérent et complet. Ce texte devra non seulement arrêter
l'ensemble des caractéristiques du fonds de réserve car celles-ci
ne sauraient être abordées séparément les unes des
autres, mais encore comporter une véritable réforme des
régimes de retraites tendant à faire cesser les déficits
d'aujourd'hui, à clarifier la situation des régimes
spéciaux et à définir un véritable régime de
retraite des fonctionnaires de l'Etat.
En conséquence, elle vous propose donc un amendement :
- supprimant la liste des régimes bénéficiaires du
fonds de réserve, le circuit complexe permettant de lui affecter une
ressource symbolique et les modifications de la composition du Comité de
surveillance du FSV ; tous ces points auront vocation à être
examinés lorsque le Gouvernement sera en mesure de présenter au
Parlement un dispositif cohérent et crédible ;
- prévoyant que les missions, statuts et ressources du fonds de
réserve seront déterminés par une loi tendant à
assurer l'équilibre à long terme des régimes d'assurance
vieillesse, portant réforme des régimes spéciaux de
retraite et instituant un régime de retraite des fonctionnaires de
l'Etat.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 2 bis
Assujettissement aux cotisations
d'assurance maladie des agents de certains organismes
internationaux
Objet : Cet article, introduit par
l'Assemblée
nationale sur proposition de sa commission des Affaires culturelles, familiales
et sociales, tend à prévoir le paiement de cotisations maladie
pour les fonctionnaires internationaux de nationalité
française,
travaillant et vivant en France.
Du fait du transfert de la majeure partie des cotisations d'assurance maladie
vers la CSG, décidé par la loi de financement pour 1998, les
fonctionnaires internationaux de nationalité française,
travaillant et vivant en France, ne paient désormais plus qu'une
cotisation maladie très réduite. Or, ils ne paient pas non plus
ni d'impôt direct, ni de CSG, du fait d'accords -dits de siège-
conclus entre les organismes internationaux et la France.
L'article vise à rétablir des taux particuliers de cotisations
d'assurance maladie, maternité, invalidité et
décès, taux prévus à l'article L. 131-7 du
code de la sécurité sociale.
Votre commission avait souligné les complexités
entraînées par ce basculement massif des cotisations d'assurance
maladie vers la CSG.
Elle constate que les conséquences de cette mesure insuffisamment
préparée n'ont pas été appréciées
dans un premier temps de façon exhaustive et que le premier projet de
loi de financement doit combler les lacunes du dispositif initial.
Sous le bénéfice de cette observation, votre commission vous
propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 3
Versement exceptionnel du FSV à la
CNAVTS
au titre de la validation des périodes de
chômage
dans les départements d'outre-mer en 1994, 1995 et
1996
Objet : Cet article met à la charge du FSV un
versement
exceptionnel de 2,9 milliards de francs à la CNAVTS au titre de la
validation des périodes de chômage dans les départements
d'outre-mer en 1994, 1995 et 1996.
I - Le dispositif proposé
La prise en charge financière de la validation pour la retraite des
périodes non travaillées des chômeurs indemnisés et
non indemnisés par le régime d'assurance chômage est
assurée par le FSV.
Cette prise en charge ne prend en compte les demandeurs d'emploi des
départements d'outre-mer qu'à compter de l'exercice 1997.
Avant cette date, l'UNEDIC ne disposait pas en effet de statistiques fiables
relatives aux demandeurs d'emploi dans les départements d'outre-mer, non
indemnisés par l'UNEDIC et dispensés de recherche d'emploi.
Sur la base de données disponibles sur les dispensés de recherche
d'emploi non indemnisés par l'UNEDIC, le montant des transferts au titre
des chômeurs des départements d'outre-mer correspondant aux
années 1994 à 1996 ont évalué à
2,9 milliards de francs. Le versement du FSV à la CNAVTS
prévu par le présent article a pour objet de compenser de
manière forfaitaire les pertes de recettes subies par la CNAVTS en 1994,
1995 et 1996 du fait que les effectifs de chômeurs utilisés au
cours de ces trois exercices pour déterminer les versements du FSV
visant à compenser le coût de la validation gratuite des personnes
au chômage ne tenaient pas compte des chômeurs des
départements d'outre-mer.
Les catégories de chômeurs et assimilés visées par
l'article 3 sont identiques à celles visées par l'article L.
132-2 du code de la sécurité sociale qui détermine les
dépenses prises en charge par le FSV. Il s'agit des personnes ayant
perçu l'une des prestations suivantes :
- allocations du régime d'assurance chômage (article L. 351-3
du code du travail) ;
- allocations d'insertion (article L. 351-4 du même code) ;
- allocation de solidarité spécifique (article L. 351-10 du
même code) ;
- allocation de préretraite - licenciement versée par le
Fonds national de l'emploi (2° de l'article L. 322-4 du même code) ;
- allocation versée aux bénéficiaires des conventions
de conversion (article L. 322-3 du même code) ;
- allocation de préparation à la retraite des anciens
combattants d'AFN (article 125 de la loi de finances pour 1992).
Sont également concernés les chômeurs non indemnisés
pour les périodes visées au 3° de l'article L. 351-3 du code
de la sécurité sociale
4(
*
)
.
L'Assemblée nationale a apporté une précision
rédactionnelle à cet article.
II - La position de votre commission
Cette disposition a été analysée de manière
détaillée par M. Alain Vasselle dans son rapport sur l'assurance
vieillesse
5(
*
)
.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art. 3 bis
Modification des conditions
d'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une
aide à domicile
Objet : Cet article modifie les conditions de
l'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une
aide à domicile.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Pour percevoir la pleine signification de cet article, il convient d'examiner
de manière concomitante l'article 3
ter
, qui est son
complément.
La rémunération d'une aide à domicile est aujourd'hui
exonérée totalement de cotisations sociales patronales lorsque
celle-ci est employée
" effectivement à leur domicile et
pour leur service personnel "
par :
- des personnes vivant seules et des couples vivant indépendamment
des autres membres de la famille, sous réserve de satisfaire à
une condition d'âge déterminée par décret et
fixée à 70 ans par l'article D. 241-5 du code de la
sécurité sociale. Pour les couples, cette condition d'âge
est satisfaite dès lors que l'un de ses membres a atteint cet âge ;
- des personnes ayant à charge un enfant ouvrant droit au
complément de l'allocation d'éducation spéciale ;
- des personnes vivant seules, se trouvant dans l'obligation de recourir
à l'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires
de la vie et titulaires :
. soit d'un avantage de vieillesse ;
. soit d'une pension d'invalidité, sous réserve d'être
âgé de plus de 60 ans ;
. soit d'une pension allouée aux militaires invalides, sous
réserve d'être âgé de plus de 60 ans ;
. soit de l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ;
. soit d'une majoration pour tierce personne (MTP) ;
- des personnes titulaires de la prestation spécifique
dépendance (PSD).
Ces dispositions sont également applicables aux personnes
âgées ou handicapées adultes hébergés
à titre onéreux par des particuliers à leur domicile, dans
le cadre de la loi n° 89-475 du 10 juillet 1989.
Le
paragraphe I
du présent article modifie l'article L. 241-10 du
code de la sécurité sociale qui fixe les conditions dans
lesquelles la rémunération d'une aide à domicile est
exonérée totalement des cotisations sociales patronales.
Le 1° supprime la notion d'exonération totale et la remplace par la
mention d'une simple exonération.
Le 2° limite pour les personnes âgés de plus de 70 ans
le bénéfice de cette exonération, lorsqu'elle est
accordée sur le seul fondement de l'âge, à un plafond de
rémunération déterminé par décret. Ce
plafond trimestriel de rémunération sera fixé à 180
fois la valeur du SMIC horaire.
L'exonération de cotisations sociales patronales ne portera donc plus
désormais que sur l'équivalent de 180 heures payées au
SMIC par trimestre, soit 14 à 15 heures par semaine.
Le 3° étend le bénéfice de l'exonération de
cotisations sociales patronales accordée aux personnes vivant seules de
plus de 60 ans et se trouvant dans l'obligation de recourir à
l'assistance d'une tierce personne aux personnes remplissant la condition de
degré de dépendance prévue à l'article 2 de la
loi du 24 janvier 1997 substituant la PSD, c'est-à-dire appartenant aux
groupes iso-ressources 1, 2 et 3 de la grille AGGIR.
Les personnes percevant la PSD figuraient déjà parmi les
personnes susceptibles de bénéficier de l'exonération
totale de cotisations sociales patronales. Cette exonération est donc
étendue aux personnes considérées comme dépendantes
car appartenant aux groupes 1, 2 et 3 de la grille AGGIR mais qui ne pourraient
pas bénéficier de la PSD du fait de leur niveau de ressources.
Le 4° modifie le dernier alinéa de l'article L. 241-10 relatif
à l'exonération de 30 % des cotisations sociales patronales
dont bénéficient les associations de services aux personnes
à domicile.
Pour une meilleure compréhension, ce 4° doit être
examiné à la lumière de l'article 3
ter
du projet
de loi qui relève de 30 % à 100 % le taux de cette
exonération de charges sociales patronales, accordant ainsi aux
associations prestataires de services aux personnes et organismes
habilités une exonération totale de charges sociales patronales.
Le 4° précise que cette exonération - totale du fait de
l'article 3
ter
- n'est valable que :
- pour les personnes employées sous contrat à durée
indéterminée ;
- pour les associations qui ont été agréées par
l'Etat pour la garde d'enfant ou l'assistance aux personnes âgées
ou handicapées ;
- pour la fraction des rémunérations versées en
contrepartie de l'exécution des tâches effectuées chez les
personnes visées aux b, c et d de l'article - c'est-à-dire
l'ensemble des personnes visées à cet article à
l'exception des personnes uniquement âgées de plus de 70 ans - ou
bénéficiaires de l'aide ménagère au titre de l'aide
sociale légale ou dans le cadre d'une convention conclue entre ces
associations ou organismes et un organisme de sécurité sociale.
Il complète cette disposition par quatre alinéas qui
prévoient qu'un décret déterminera les conditions
d'application de cette exonération et notamment les informations et
pièces que les associations devront produire auprès des
organismes chargés du recouvrement des cotisations sociales et les
modalités du contrôle par ces organismes que les personnes au
titre desquelles cette exonération a été appliquée
ont la qualité de bénéficiaires des prestations
mentionnées aux b, c et d de l'article.
Le 4° prévoit également que l'exonération totale de
cotisations sociales ainsi accordée aux associations n'est pas
compensée par le budget de l'Etat, par dérogation aux
dispositions de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale
selon lequel toute mesure totale ou partielle de cotisations de
sécurité sociale, instituée à compter de la date
d'entrée en vigueur de la loi du 25 juillet 1994 relative à la
sécurité sociale, donne lieu à compensation
intégrale aux régimes concernés par le budget de l'Etat
pendant toute la durée de son application.
Le II de cet article prévoit que les caisses de sécurité
sociale procèdent dans des conditions déterminées par
décret au contrôle des organismes chargés de
l'exécution des prestations à caractère familial ou
domestique dont elles assurent, en tout ou partie, le financement, afin de
s'assurer de la régularité des opérations
financières et comptables et d'apprécier la qualité des
prestations servies.
Le III précise que cet article est applicable aux périodes
d'emploi postérieures au 31 décembre 1998, à l'exception
du plafonnement de l'exonération accordée aux personnes
âgées de plus de 70 ans qui serait, lui, applicable aux
périodes d'emploi postérieures au 31 mars 1999.
II - La position de votre commission
L'article 3
bis
bouleverse le cadre juridique de l'aide à
domicile.
Il appelle de votre commission des remarques portant à la fois sur le
fond et sur la méthode employée par le Gouvernement.
S'agissant de la méthode, votre commission juge extrêmement
regrettable que le Gouvernement ait cru bon de faire adopter une réforme
d'une telle portée par un amendement de séance
déposée le jour même de son examen et qui n'a donc pas pu
être examiné par la commission des affaires culturelles,
familiales et sociales de l'Assemblée nationale.
Il eût été éminemment préférable qu'un
texte de cette importance, traitant d'un sujet aussi complexe, fasse l'objet
d'une étude plus approfondie.
Sur le fond, votre commission accueille très favorablement l'article
3
ter
du projet de loi accordant désormais une
exonération totale de charges sociales aux associations d'aide à
domicile.
Votre commission est en effet consciente des difficultés que rencontrent
aujourd'hui ces associations. M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance
vieillesse avait d'ailleurs interrogé la ministre de l'emploi et de la
solidarité sur ce point 15 octobre dernier, lors des questions
d'actualité au Gouvernement.
Le Sénat avait en outre voté le passage de 30% à 60% du
taux d'exonération de charges sociales dont ces associations
bénéficient lors de l'examen par notre Haute assemblée du
projet de loi portant diverses dispositions d'ordre économique et
financier. Cette disposition n'avait cependant finalement pas été
retenue par l'Assemblée nationale.
En revanche, votre commission ne peut pas accepter l'article 3
bis
.
Cette article comporte une disposition très critiquable et parfaitement
injustifiée : le plafonnement drastique, à 60 heures
payées au SMIC par mois, de l'exonération de cotisations sociales
dont peuvent bénéficier pour la rémunération d'une
aide à domicile les personnes âgées de plus de 70 ans.
Soucieuse de rétablir l'équité entre l'emploi direct, dit
de gré à gré, et le recours à des associations
prestataires de services, votre commission est favorable à une
exonération totale des cotisations sociales pour les associations. Elle
ne peut cependant accepter que l'on réduise parallèlement les
avantages accordés à l'emploi direct.
Une telle mesure reviendrait à tomber d'un excès dans l'autre.
Les associations souffraient antérieurement de la concurrence du
gré à gré, dont le coût s'avérait plus
compétitif pour les employeurs. Il ne faudrait pas, pour autant,
qu'elles soient aujourd'hui dans une position qui les avantagerait sensiblement
par rapport au gré à gré.
La mesure proposée par le Gouvernement revient à passer, pour les
associations, d'une situation de discrimination négative à une
situation de discrimination positive.
Votre commission partage à cet égard les conclusions du rapport
" Hespel-Thierry ", dont la ministre de l'emploi et de la
solidarité prétend pourtant s'être inspirée, selon
lesquelles il convient de
" préserver la liberté de choix
des employeurs entre le gré à gré et les prestataires,
sauf en cas de dépendance extrême "
6(
*
)
.
Dans leur rapport de mission sur les services d'aide aux personnes, Mme Hespel
et M. Thierry proposent de
" substituer à la réduction
fiscale une exonération uniforme des charges patronales
afférentes aux emplois à domicile, prise en charge par
l'Etat. "
Cette prise en charge serait accordée à l'ensemble des emplois
ouvrant droit actuellement à la réduction fiscale pour emplois
familiaux, qu'ils soient le fait d'employeurs de gré à gré
ou d'employeurs prestataires, associations ou entreprises.
L'exonération porterait sur 100% des cotisations patronales exigibles
tant par le régime général que par les régimes de
retraite complémentaire, l'UNEDIC et les organismes de formation
continue, dans la limite des taux actuellement applicables aux employés
relevant de la convention des employés de maison et dans la limite du
SMIC.
Cette hypothèse conduit le rapport " Hespel-Thierry " à
préconiser :
- d'élargir le champ des exonérations consenties aux
employeurs de plus de 70 ans ou assimilés, recourant au gré
à gré (extension aux cotisations FNAL, IRCEM, UNEDIC et formation
continue) ;
- d'augmenter le taux et le champ des exonérations consenties aux
employeurs prestataires (taux passant de 30 à 100%, extension aux
cotisations UNEDIC, régime de retraite complémentaire et
formation continue) ;
- augmenter le niveau et le champ des exonérations consenties aux
associations intermédiaires, lorsqu'elles interviennent dans le champ
des services à domicile.
On peut ainsi constater que la réforme proposée par le
Gouvernement prend, pour les personnes âgées de plus de 70 ans,
l'exact contre-pied des recommandations du rapport " Hespel-Thierry "
dont la ministre de l'emploi et de la solidarité a prétendu
à plusieurs reprises vouloir s'inspirer.
On ajoutera enfin que cette réforme comporte un risque de
développement du travail clandestin qu'on ne saurait sous-estimer.
La seule véritable justification de ce plafonnement, dont on ignore par
ailleurs pour quelles raisons il a été fixé à 180
heures par trimestre, est financière.
La ministre de l'emploi et de la solidarité a ainsi expliqué que
l'objectif était de gager partiellement le coût de l'adoption de
l'article 3
ter
(670 millions par francs) par une économie de 420
millions de francs réalisée en plafonnant l'exonération
accordée aux personnes de plus de 70 ans.
Elle a précisé qu'elle donnerait un avis favorable à
l'adoption de l'article 3
ter
dès lors que l'article 3
bis
aurait été adopté,
" puisqu'ils sont
financés en partie l'un par l'autre ".
Les autres dispositions de cet article fixent les conditions - contrats
à durée indéterminée, exonération sur une
fraction des rémunérations, modalités de contrôle de
ces exonérations - auxquelles sera soumise l'exonération totale
de cotisations sociales dont bénéficieraient les associations.
Elles mettent en place un système complexe reposant sur des
procédures lourdes. Il est très difficile d'en mesurer
aujourd'hui, dans un délai aussi bref, la portée et les
conséquences.
Votre commission ne peut que regretter une nouvelle fois la
précipitation avec laquelle le Gouvernement souhaite faire adopter par
le Parlement cette réforme de l'aide à domicile. Cette
précipitation prive le législateur du délai
nécessaire à un examen attentif et à une évaluation
approfondie, au travers notamment d'une concertation avec les
différentes parties intéressés, du dispositif
proposé.
Enfin, votre commission refuse la non-compensation par le budget de l'Etat de
cette nouvelle exonération de cotisations sociales accordée aux
associations de services à domicile.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous propose de supprimer
l'article 3
bis
et d'adopter l'article 3
ter
, modifié par
un amendement précisant que cette exonération sera naturellement
compensée par l'Etat, en application de l'article L. 131-7 du code
de la sécurité sociale.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art. 3 ter
Exonération totale de cotisations
sociales patronales pour les rémunérations des aides à
domicile employées par des associations prestataires de services aux
personnes
Objet : Cet article accorde aux associations
prestataires de
services à domicile une exonération totale de cotisations
sociales patronales sur les rémunérations des aides à
domicile qu'elles emploient.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Cet article est le complément de l'article 3
bis
et a
été longuement analysé dans le cadre de l'examen dudit
article.
L'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale prévoit
que les rémunérations des aides à domicile
employées par les associations agréées par l'Etat
7(
*
)
, les organismes habilités au titre de l'aide
sociale ou ayant passé convention avec un organisme de
sécurité sociale bénéficient d'une
exonération de 30 % des cotisations sociales patronales.
L'article 3
ter
du projet de loi, qui résulte d'un amendement
présenté par la commission des finances de l'Assemblée
nationale, relève de 30 % à 100 % le taux de cette
exonération de charges sociales patronales, accordant ainsi aux
associations prestataires de services aux personnes et organismes
habilités une exonération totale de charges sociales patronales.
Le coût de cette mesure est de 670 millions de francs pour les
recettes de la sécurité sociale.
II - La position de votre commission
Sous réserve des observations formulées à l'article 3
bis
, votre commission est favorable à cette disposition.
Elle vous propose de compléter cette disposition par un amendement
rappelant que toute mesure totale ou partielle de cotisations de
sécurité sociale, instituée à compter de la date
d'entrée en vigueur de la loi du 25 juillet 1994 relative à la
sécurité sociale, donne lieu, en application de l'article
L. 131-7 du code de la sécurité sociale, à
compensation intégrale aux régimes concernés par le budget
de l'Etat pendant toute la durée de son application.
L'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale est
naturellement applicable à l'exonération totale de cotisations
sociales patronales accordée aux associations prestataires de services
à domicile par le présent article.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 4
Prorogation pendant trois ans et plafonnement
du dispositif d'exonération de cotisations patronales de
sécurité sociale pour l'embauche du " premier
salarié "
Objet : Cet article vise à proroger pendant trois
années supplémentaires le dispositif d'exonération de
charges sociales pour l'embauche du premier salarié, en le plafonnant au
niveau du SMIC.
I - Le dispositif proposé
L'exonération de cotisations patronales de sécurité
sociale pour l'embauche du premier salarié a été
créée par la loi n° 89-18 du 13 janvier 1989
modifiée portant diverses mesures d'ordre social. Il s'agit de l'un des
plus anciens dispositifs d'exonération. Antérieur à la loi
du 25 juillet 1994, il est à la charge des régimes de
sécurité sociale.
Le Gouvernement souhaite :
- plafonner l'exonération à la fraction de la
rémunération égale au salaire minimum de croissance pour
la cibler sur les " bas salaires " (objet du
paragraphe I
) ;
- proroger pendant trois années supplémentaires la mesure
d'exonération de cotisations patronales de sécurité
sociale pour l'embauche d'un premier salarié qui vient normalement
à échéance le 31 décembre 1998 (objet du
premier
alinéa du paragraphe II
) ;
- interdire le cumul de cette disposition avec un autre dispositif
d'exonération (objet du
deuxième alinéa du paragraphe
II
).
II - Le débat à l'Assemblée nationale
L'article 4 a été adopté sans modification. Un amendement
de M. Gérard Bapt, adopté en commission des Finances et
retiré en séance, supprimait le plafonnement de
l'exonération au niveau du SMIC, afin de ne pas pénaliser les
entreprises innovantes.
III - La position de votre commission
Cette mesure d'exonération a produit des résultats positifs. Elle
a permis l'embauche de 77.000 salariés en 1997. Selon une étude
réalisée par la DARES
8(
*
)
portant
sur le premier semestre 1997, plus de la moitié des premiers
salariés se trouvaient encore dans l'entreprise deux années
après l'embauche. Sa prorogation ne suscite pas d'opposition de principe.
Cette mesure bénéficie à un grand nombre de personnes
ayant suivi des études de niveau baccalauréat ou supérieur
(38 %). La part des entreprises individuelles dans le total des
bénéficiaires diminue d'année en année. Le secteur
des services est largement majoritaire parmi les acteurs de l'économie
ayant recours à ce dispositif.
Sa restriction au plafond SMIC n'apparaît pas fondée, alors
même que le Gouvernement n'a pas présenté son plan de
réforme des cotisations patronales et n'a pas précisé ses
intentions à la suite du rapport Malinvaud. Elle apparaît
contradictoire, en outre, avec les déclarations
répétées de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi
et de la solidarité, sur les effets néfastes de la " trappe
à bas salaires ".
Ce plafonnement est présenté dans l'exposé des motifs du
projet de loi comme devant représenter une "
recette
supplémentaire
" pour la sécurité sociale, de
l'ordre de 130 millions de francs. Le Gouvernement " oublie " de
préciser que le coût global de la mesure est estimé
à plus de 2,8 milliards de francs en 1999, alors qu'elle n'est pas
compensée.
Votre commission vous propose de modifier cet article en écartant son
plafonnement au niveau du SMIC et en prévoyant explicitement sa
compensation.
En effet, si l'article 5 de la loi du 25 juillet 1994 (art. L. 131-7 du code de
la sécurité sociale) a établi la compensation
intégrale, par le budget de l'Etat, des mesures d'exonération,
totale ou partielle, de cotisations, les exonérations de cotisations en
vigueur avant la date d'entrée en vigueur de la loi de 1994 restent non
compensées. Le montant de ces exonérations non compensées
croît ainsi chaque année : 15 milliards de francs en 1996,
16,9 milliards de francs en 1998, 17,3 milliards de francs pour 1999.
Le système n'est pas satisfaisant en raison de l'interprétation
par l'Etat de la loi du 25 juillet 1994 : ainsi, la prorogation d'un
dispositif préexistant n'est pas considérée comme une
mesure nouvelle. Si l'on suivait une telle interprétation, il suffirait
qu'un dispositif d'exonération -à l'occasion d'une mesure de
prorogation- soit étendu pour que l'Etat puisse réaliser
d'importantes économies au détriment de l'équilibre des
régimes sociaux. Ou il suffisait encore que l'Etat, plutôt que de
mettre en place un nouveau dispositif qu'il devra compenser
intégralement, décide de s'emparer d'un dispositif existant, de
le vider de son contenu, d'en définir un autre et de considérer
qu'il n'est pas compensé au motif que le dispositif originel est
antérieur à la loi de 1994. A l'évidence, la loi du 25
juillet 1994 serait ainsi vidée de son sens.
Considérer que la prorogation accompagnée, en l'espèce, de
sa modification, d'un dispositif constitue une novation juridique et qu'en
conséquence le dispositif doit être compensé
intégralement, s'inscrit parfaitement dans la lecture et l'esprit de la
loi du 25 juillet 1994. Une telle interprétation est en outre
puissamment incitatrice car elle conduit l'Etat à mieux apprécier
l'intérêt d'un dispositif d'exonération avant d'en
décider sa prorogation, puisqu'il en supporte le coût. La palette
complexe des dispositifs d'exonération de charges sociales (trente
différents, cent cinquante textes d'application), sera
simplifiée. Un rapport de mai 1998 de l'Inspection des finances et de
l'Inspection générale des affaires sociales sur la branche du
recouvrement a rappelé que la difficulté de gestion de ces
dispositifs était due à leur multiplicité.
Votre commission vous propose l'adoption de cet article ainsi
amendé.
Art. 5
Possibilité de requalification en
revenus professionnels des revenus tirés de la location-gérance
d'un fonds de commerce par un travailleur indépendant et basculement
dans le champ fiscal du recouvrement de cotisations sociales sur certains types
de revenus
Objet : Cet article vise à éviter
l'évasion sociale provoquée par le système de la
location-gérance et à donner la compétence du recouvrement
des bénéfices non professionnels aux services fiscaux.
I- Le dispositif proposé
Le
premier alinéa
de cet article permet de faire rentrer les
revenus tirés de la location-gérance d'un fonds de commerce dans
l'assiette de la CSG et le
second alinéa
dans l'assiette des
cotisations sociales.
La presse s'est fait abondamment l'écho au printemps dernier
9(
*
)
de la " coiffeuse de Valence ",
échappant aux charges sociales par une délocalisation. Cette
délocalisation est fortement encouragée par la
Confédération européenne de défense des
commerçants, artisans, agriculteurs et professions libérales
(CDCA).
Le CDCA présente ainsi la " délocalisation "
10(
*
)
:
"
Délocaliser son siège, veut dire faire la mutation du
siège de l'entreprise qui se trouve en France, afin de la placer dans un
Etat Membre de la Communauté économique européenne.
Exemple : M X... est commerçant chausseur à Toulouse. Il
créé une société dénommée ABCD dans
un Etat-membre de la CEE (forme SARL ou SA avec équivalent dans le pays
d'accueil), il en est le gérant. Une fois la société
étrangère créée, M. X... loue son fonds de commerce
de chaussures à la société ABCD, M. X... se radie
auprès du Centre de formalités des entreprises de la Chambre de
commerce, et fait inscrire à nouveau son commerce sous la forme de
succursale de la société ABCD. Son enseigne commerciale restera
la même, à la seule différence qu'elle portera
l'intitulé de la forme sociale (exemple : LDA s'il s'agit d'une
société implantée sur l'Ile de Madère au Portugal,
LTD s'il s'agit d'une société implantée au Royaume-Uni).
En tant que gérant, M. X... pourra travailler bénévolement
dans la succursale (magasin de Toulouse) de sa société. Ne
percevant pas de rémunération pour son travail, M. X... ne paiera
plus pour son compte personnel de cotisations URSSAF - C.S.G - caisse maladie -
caisse retraite. Fiscalement M. X... sera considéré comme
bailleur de fond, ses revenus seront constitués des loyers payés
par la société ABCD pour l'exploitation de son fond de commerce
de chaussures à Toulouse. La succursale (magasin de Toulouse) de la
société ABCD aura toutefois à respecter certaines
obligations fiscales et sociales : régler au fisc français la TVA
sur le chiffre d'affaires, la taxe professionnelle qui sera minorée en
rapport à la valeur ajoutée du loyer du fond de commerce,
régler les cotisations sociales pour ses salariés (s'il en a),
à condition que ses salariés ne soient pas
délocalisés eux aussi via une société
d'intérim européen.
"
Le CDCA sert d'intermédiaire entre les travailleurs indépendants
souhaitant délocaliser et deux sociétés
spécialisées, l'une établie au Royaume-Uni et l'autre
installée sur l'île de Madère, au Portugal.
Les
troisième, quatrième et cinquième
alinéas
de cet article tendent à permettre un meilleur
recouvrement de la CSG et de la CRDS sur les revenus imposés au titre
des bénéfices industriels et commerciaux " non
professionnels ", en transférant la compétence de
recouvrement aux services fiscaux, alors que l'actuel troisième
alinéa de l'article L. 136-3 du code de la sécurité
sociale établit la compétence des URSSAF. Les
bénéfices industriels et commerciaux non professionnels sont une
catégorie qui recouvre des bénéfices très
différents, comme ceux perçus par des concessionnaires de droits
communaux, des membres de copropriétés de navires, des
propriétaires de parts de wagons, etc.
L'état du droit en vigueur est complexe et peu satisfaisant ; les
bénéfices industriels et commerciaux non professionnels sont
normalement soumis à contributions sociales (CSG et CRDS) au titre
des
revenus d'activité
(actuel 3ème alinéa de
l'article L. 136-3). S'ils n'y ont pas été assujettis, ils
peuvent être intégrés dans l'assiette servant à
l'administration fiscale pour le calcul des contributions sociales au titre des
revenus du patrimoine
(actuel
g
) du I de l'article L. 136-6).
Dans la pratique, les URSSAF éprouvent certaines difficultés
à prélever ces contributions sociales. Les titulaires de ces
revenus ne sont pas connus des organismes de sécurité sociale en
tant que tels.
Les
troisième et cinquième alinéas
de cet article
ont pour objet de supprimer les dispositions existantes. Le
troisième
alinéa
tend tout d'abord à supprimer la soumission à
contributions sociales au titre des
revenus d'activité
des
bénéfices industriels et commerciaux " non
professionnels ". Le
cinquième alinéa
propose
l'abrogation du
g)
du I de l'article L. 136-6, prévoyant que
l'administration fiscale recouvre les contributions sociales sur " tous
autres revenus mentionnés à l'article 92 du code
général des impôts et qui n'ont pas été
assujettis à la contribution en application de l'article
L. 136-3 ", ce qui vise en fait les bénéfices non
commerciaux non professionnels, au titre des
revenus du patrimoine
.
Le
quatrième alinéa
du présent article propose une
nouvelle rédaction du
f)
du I de l'article L. 136-6 relatif
à la contribution sociale sur les revenus du patrimoine. La
compétence de l'administration fiscale se déduit du fait qu'il
s'agit de la CSG sur les revenus du patrimoine
" assise sur le montant
net retenu pour l'établissement de l'impôt sur le
revenu
". Il s'agit désormais de "
tous les autres
revenus qui entrent dans la catégorie des bénéfices
industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux au
sens des dispositions du code général des
impôts
", à l'exception des revenus industriels et
commerciaux professionnels, qui continuent à être soumis à
l'obligation de contributions sociales recouvrées de droit par les
organismes sociaux, au titre des
revenus d'activité
. La nouvelle
rédaction du
f)
du I de l'article L. 136-6 vise ainsi les
bénéfices industriels et commerciaux non professionnels.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Un amendement de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales
prévoyant la suppression des frais d'assiette et de recouvrement de la
CSG sur les revenus du patrimoine, perçus par l'administration fiscale,
a été adopté en séance, puis supprimé lors
de la seconde délibération demandée par le Gouvernement.
Un amendement présenté par M. Jérôme Cahuzac,
rapporteur pour avis de la commission des finances et adopté par
l'Assemblée nationale, a apporté une modification mineure au
dispositif, en incluant les "
bénéfices
agricoles
" dans les revenus non professionnels qui seront
recouvrés par les services fiscaux. Cet amendement a également
précisé la nouvelle rédaction du
f)
de l'article L.
136-6, afin d'éviter un risque de double imposition des
bénéfices non professionnels à la CSG.
III - La position de votre commission
a) Sur la requalification des revenus tirés de la
location-gérance en revenus professionnels
Votre commission ne saurait se montrer défavorable à un
dispositif qui vise à éliminer une " triche "
organisée.
Il reste que ces montages destinés à éluder l'impôt
et les charges sociales sont révélateurs d'une forme
d'intolérance au poids, trop lourd, des charges sociales et fiscales qui
ne peut être négligée par les pouvoirs publics : elle ne
peut être traitée par le seul recours à une
réglementation plus complexe encore.
b) Sur la compétence de l'administration fiscale pour le
recouvrement de la CSG et de la CRDS sur les revenus industriels et commerciaux
non professionnels
Ces dispositions ont pour objet de clarifier le droit existant et de fixer une
limite claire entre ce qui relève des revenus d'activité et de
remplacement (compétence des URSSAF) et ce qui relève des revenus
du patrimoine (compétence de l'administration fiscale).
La compétence de l'administration fiscale aura des conséquences
non négligeables. Elle a pour effet, par exemple, d'assujettir à
la CSG et au RDS les bénéfices industriels et commerciaux
réalisés par les propriétaires embarqués ou les
copropriétaires embarqués de navires de pêche artisanale.
Il n'est bien sûr pas souhaitable d'exonérer de la CSG et du RDS
le secteur de la pêche artisanale. En revanche, afin d'éviter les
conflits juridiques nés de redressements sur les exercices
antérieurs à 1999, il serait souhaitable de préciser la
date d'entrée en vigueur du dispositif.
c) Sur la perception de frais d'assiette et de recouvrement perçus
par l'administration fiscale
Votre commission vous propose de disjoindre cette question de l'article 5.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans
modification.
Article additionnel après l'article
5
Suppression du prélèvement des services fiscaux sur
certaines contributions perçues au profit des organismes de
sécurité sociale
Objet : Cet article additionnel, que votre commission
vous
propose d'insérer, vise à supprimer le prélèvement
pour frais de recouvrement qu'opèrent les services fiscaux sur certaines
contributions perçues au profit des organismes de sécurité
sociale.
Ce prélèvement ne repose sur aucune disposition du code de la
sécurité sociale, mais sur le paragraphe III de l'article 1647 du
code général des impôts :
" Pour frais de
recouvrement, l'État effectue un prélèvement sur les
cotisations perçues au profit des organismes de sécurité
sociale soumis au contrôle de la Cour des comptes (...). Le taux de ce
prélèvement et les modalités de remboursement sont
fixés par arrêté du ministre de l'économie et des
finances.
". Le "
taux de prélèvement pour frais
d'assiette et de recouvrement opéré sur le produit des
prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine
recouvrés pour le compte de l'Agence centrale des organismes de
sécurité sociale
" a été fixé, par
arrêté du 26 août 1998, à 0,5 %
11(
*
)
. En conséquence, l'intitulé de cet
arrêté n'est pas tout à fait conforme à l'article
1647 du CGI, puisque le paragraphe III ne mentionne pas les
" frais
d'assiette ",
mais uniquement les
" frais de
recouvrement ".
Votre commission estime que la rémunération d'un service public
par un autre service public, dans le cadre d'activités relevant
directement de sa mission, pose -de manière générale- un
problème de principe. Elle ne souhaite pas trancher ce débat.
En revanche, elle considère que la perception par l'administration
fiscale de frais d'assiette et de recouvrement au détriment des
régimes de sécurité sociale n'est pas acceptable, alors
même que l'Etat ne participe en aucune façon à la gestion
d'un grand nombre de prestations versées en son nom par les
administrations de sécurité sociale. Le coût de la gestion
du RMI par les caisses d'allocations familiales a été ainsi
évalué à 1 milliard de francs, sans qu'il y ait une
quelconque participation de l'Etat aux frais de cette gestion. Le
prélèvement de frais d'assiette et de recouvrement sur le produit
des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine devrait
s'établir à environ 200 millions de francs.
Il est regrettable que le Gouvernement en deuxième
délibération ait demandé la suppression de cet amendement
voté par l'Assemblée nationale en première
délibération sur proposition de sa commission des affaires
culturelles, familiales et sociales.
Votre commission vous propose, en conséquence, de reprendre cette
disposition. Il est à noter que cet amendement ne concerne que la CSG
sur les revenus du patrimoine (article L. 136-6 du code de la
sécurité sociale). Les services fiscaux pourront continuer
à déduire des frais de recouvrement sur le
prélèvement social de 2 % affecté à la CNAF et
à la CNAVTS, ainsi que sur les droits des alcools et les tabacs.
Votre commission vous propose d'adopter cet article
additionnel.
Art. 6
Obligation pour les entreprises redevables de
plus de 6 millions de francs de cotisations de régler les sommes dues
par virement
Objet : Cet article vise à rendre obligatoire le
paiement par virement pour les entreprises redevables de plus de
6 millions de francs de cotisations par an.
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I
vise à remplacer l'intitulé de la section V
du chapitre III (Recouvrement - Sûretés - Prescription -
Contrôle), relatif aux
" Dispositions diverses ",
qui
constitue une " branche morte " du code de la sécurité
sociale par l'intitulé
" Encaissement des cotisations,
contributions et taxes sociales recouvrées par les organismes
visés à l'article L. 213-1 "
(Unions pour le
recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations
familiales (URSSAF)).
Le paragraphe II
tend à instaurer l'obligation pour les
entreprises, redevables de cotisations, contributions et taxes d'un montant
supérieur à 6 millions de francs, de régler par
virement les sommes dont elles sont redevables (nouvel article L. 213-14 I du
code de la sécurité sociale). Les entreprises autorisées
à verser leurs cotisations en un lieu unique (VLU) sont également
concernées. Le non-respect de l'obligation entraîne l'application
d'une majoration de 0,2 % du montant des sommes dont le versement a
été effectué selon un autre mode de paiement. Les
règles, garanties et sanctions attachées au recouvrement des
cotisations de sécurité sociale sont applicables à cette
majoration.
Le paragraphe III
est relatif à l'entrée en vigueur du
dispositif (1
er
avril 1999).
II - La position de votre commission
Le développement de moyens de paiement automatisés alternatifs au
chèque, plus rapides que ce dernier, permet des délais de
traitement accélérés ; le paiement par virement
permettra également d'améliorer la gestion de trésorerie.
Cette action intégrée aux deux conventions d'objectifs et de
gestion signées entre l'Etat et l'ACOSS
12(
*
)
reste largement à concrétiser, surtout
auprès des petites et moyennes entreprises. Si aucun objectif
quantifié n'était inscrit dans la convention intérimaire,
il est à noter que l'utilisation des moyens de paiement
automatisés en 1997 s'est élevée à 9,4 %, contre 7
% en 1996. La branche du recouvrement ne pouvait se contenter de constater
l'évolution spontanée, même favorable.
L'obligation de paiement par virement existe déjà en
matière fiscale, par exemple, pour la taxe sur la valeur ajoutée,
l'impôt sur les sociétés et la taxe professionnelle.
Cette situation avait été analysée par la Cour des comptes
en 1997
13(
*
)
. Seules les URSSAF de Paris,
Montpellier et Nîmes proposent actuellement l'utilisation du titre
interbancaire de paiement (TIP). La branche du recouvrement avait
favorisé le développement du projet expérimental
" Cotitel " (liaison par Minitel entre l'URSSAF et le cotisant). Une
mesure d'obligation apparaissait ainsi nécessaire, sous la
réserve de ne pas porter atteinte aux droits des cotisants en
garantissant que l'URSSAF ne puisse se saisir des fonds sans leur consentement
préalable et que le débit du compte cotisant ait lieu au jour de
l'échéance et non avant.
La réponse de Mme la Ministre de l'emploi et de la
solidarité
14(
*
)
aux observations de la
Cour des comptes était claire : "
Dès lors qu'il
sera possible de vérifier qu'il y a neutralité sur les dates de
valeur pour le cotisant entre le paiement et le chèque, une mesure
législative visant à imposer, pour certaines catégories de
cotisants, le paiement par virement, sera proposé à l'examen du
Parlement
".
Si la réforme proposée ne touche que 5.000 entreprises, les
cotisations versées représenteraient un volume d'encaissements de
350 milliards de francs. Le gain en produits financiers pour l'ACOSS
serait de 140 millions de francs par an. L'appel aux avances de la Caisse
des dépôts et consignations serait optimisé, du fait de la
fiabilisation des prévisions d'encaissement. La trésorerie de
l'institution serait sécurisée : à titre d'exemple,
12 milliards de francs en chèques à destination des URSSAF sont
restés bloqués dans des sacs postaux en décembre 1995.
Le système de sanctions financières proposé est identique
à celui mis en place en matière fiscale.
La branche du recouvrement pourra réorienter utilement ses efforts sur
les petites et moyennes entreprises (PME).
Cette disposition améliore la trésorerie de la
sécurité sociale et modernise la gestion des organismes de
recouvrement, dans le respect des droits des cotisants. La date d'entrée
en vigueur laisse suffisamment de temps aux entreprises concernées pour
déterminer les modalités techniques nécessaires.
La rédaction choisie a oublié le cas particulier de l'ORGANIC,
qui prélève la contribution sociale de solidarité sur les
sociétés (C3S). Elle ne fait pas partie des organismes
visés à l'article L. 213-1.
Le code de la sécurité sociale dispose, à l'article L.
651-4 que "
le recouvrement de la contribution sociale de
solidarité est assuré par un organisme désigné par
décret
". Il suffit donc de modifier le paragraphe I pour
inclure l'organisme visé à l'article L. 651-4.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 7
(Art. 12 de l'ordonnance n° 96-51 du 24
janvier 1996)
Suppression de la déductibilité des
dépenses de recherche de l'assiette d'un prélèvement
à la charge de l'industrie
pharmaceutique
Objet : Cet article a pour objet de réviser les
dispositions de l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996 afin de
prévenir un risque d'annulation contentieuse d'une contribution de
l'industrie pharmaceutique.
Habilité par le Parlement par la loi n° 96-1348 du 30
décembre 1995, le Gouvernement a publié, le 24 janvier 1996, une
ordonnance n° 96-51 relative aux mesures urgentes tendant au
rétablissement de l'équilibre financier de la
sécurité sociale.
L'article 12, paragraphe III, de cette ordonnance a institué une
contribution exceptionnelle sur le chiffre d'affaires hors taxes
réalisé par les laboratoires pharmaceutiques, en 1995, au titre
des spécialités remboursables par l'assurance maladie et des
médicaments agréés à l'usage des
collectivités, déduction faite des dépenses de recherche
effectuées en France.
Le rendement de cette taxe, déjà acquittée par les
laboratoires, a été de 1,2 milliard de francs.
Elle serait toutefois aujourd'hui menacée d'annulation: si, en effet,
dans l'arrêt du 28 mars 1997 (société Baxter et autres), le
Conseil d'Etat n'a pas retenu les moyens présentés par les
requérants à l'encontre des dispositions de l'ordonnance, il a
toutefois estimé que la question de la conformité de la
déductibilité des dépenses de recherche aux dispositions
du Traité de Rome justifiait un renvoi à la Cour de justice des
Communautés européennes.
Les entreprises requérantes ont en effet soutenu que la
déductibilité des seuls frais de recherche engagés en
France et non, par exemple, en Europe, était discriminatoire : des
filiales de groupes étrangers peuvent avoir une activité de
recherche importante mais localisée dans d'autres pays que la France.
Afin d'éviter tout risque d'annulation, et donc les conséquences
financières, pour la sécurité sociale, d'un remboursement
de la taxe aux laboratoires, le Gouvernement a choisi, dans le présent
projet de loi, de modifier le dispositif de l'ordonnance en supprimant la
déductibilité des frais de recherche réalisés en
France.
Malgré la baisse de taux de la taxe à laquelle procède
aussi cet article, et qui vise à conserver son produit global
(1,2 milliard de francs), de nombreux laboratoires français vont se
trouver pénalisés, des laboratoires étrangers n'ayant pas
réalisé de recherches en France voyant au contraire leur
impôt (maintenu ou) allégé.
Votre commission estime particulièrement choquant que les règles
relatives à un impôt déjà acquitté soient
ainsi modifiées
a posteriori
.
Certes, le Conseil constitutionnel admet la rétroactivité des
lois fiscales, à condition qu'elles répondent à un
intérêt général, qu'elles ne se traduisent pas par
des sanctions à effet rétroactif, et qu'il ne soit porté
atteinte, ni au principe de l'autorité de la chose jugée, ni
à des prescriptions légalement acquises
(DC n° 91-298 du
24 juillet 1991)
. La question de l'intérêt
général pourrait être discutée : mais le Conseil
constitutionnel a admis que l'équilibre financier de la
sécurité sociale constituait une exigence constitutionnelle
(DC n° 97-393 du 18 décembre 1997).
Cependant, les dispositions de l'article 7 traduisent une
rétroactivité un peu particulière, dont n'a jamais eu
à connaître le Conseil constitutionnel. En effet, cet article
n'institue pas une contribution nouvelle qui s'appliquerait à une
matière fiscale jusqu'ici exonérée : il modifie les
règles d'un impôt déjà versé par les
sociétés, il bouleverse une situation déjà
soldée.
Est-il admissible, au regard des principes constitutionnels, que l'Etat puisse
revenir, d'une année sur l'autre, sur des impôts
déjà versés en modifiant rétroactivement leur
assiette ou leur taux ?
Votre commission ne le pense pas.
En outre, la solution retenue par le Gouvernement porte atteinte de
manière très grave au principe de sécurité
juridique ou de confiance légitime. Ce principe, qui constitue un
principe général du droit communautaire, est à
l'évidence méconnu par les dispositions de l'article 7 du
présent projet de loi, qui modifie les règles d'un impôt
déjà acquitté et pénalisera de nombreux
laboratoires.
Ainsi, pour " régulariser ", au regard du droit
communautaire, une contribution qui n'a pas encore été
déclarée contraire à ce droit, le Gouvernement retient une
solution qui est très contestable, au regard, non seulement des
principes constitutionnels, mais aussi du droit communautaire lui même...
Aussi, votre commission vous propose-t-elle d'adopter un amendement de
suppression de cet article.
Art. 8
Art. L. 135-3 du code de la
sécurité sociale
Suppression du droit de fabrication
applicable aux produits de parfumerie et à certains alcools dans les
recettes du Fonds de solidarité
vieillesse
Objet : cet article supprime le droit de fabrication
applicable aux produits de parfumerie et à certains alcools dans les
recettes du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).
I - Le dispositif proposé
L'article 32 du projet de loi de finances pour 1999 supprime les droits de
fabrication sur les produits de parfumerie et de toilette, les produits
à base d'alcool ayant un caractère exclusivement
médicamenteux ou impropres à la consommation de bouche, les
alcools, boissons alcooliques et produits à base d'alcool contenus dans
les produits alimentaires.
Ces droits de fabrication s'élèvent à 790 francs par
hectolitre d'alcool pur pour les produits de parfumerie, 405 francs pour les
alcools destinés à des préparations alimentaires et 300
francs pour les produits médicamenteux.
Le produit de ces droits s'est élevé à 322 millions de
francs en 1997 et est affecté au fonds de solidarité vieillesse
(FSV).
Le Gouvernement propose la suppression de ces droits afin de mettre en
conformité la réglementation française avec les
dispositions du droit communautaire. La commission européenne a en effet
souligné à plusieurs reprises par le passé la
non-conformité de ces taxes au droit communautaire.
L'article 32 du projet de loi de finances pour 1999 abroge par
conséquent les neuf articles de la partie législative du code
général des impôts régissant spécifiquement
le droit de fabrication sur les alcools.
L'article 8 du présent projet de loi se borne, quant à lui,
à tirer les conséquences de cette abrogation : il supprime ce
droit de fabrication dans les recettes du FSV en supprimant la mention de
l'article 406 A du code général des impôt dans l'article L.
135-3 du code de la sécurité sociale qui énumère
les recettes dont bénéficie le fonds.
II - La position de votre commission
Cet article étant une disposition de simple coordination avec la
suppression du droit de fabrication sur les alcools prévu par l'article
32 du projet de loi de finances pour 1999, votre commission ne peut que prendre
acte de cette suppression.
Cet article soulève de manière plus générale la
question de l'articulation entre loi de finances et loi de financement de la
sécurité sociale. S'agissant d'une recette affectée
intégralement au FSV, votre commission considère que la
suppression de l'article 406 A du code général des impôts
aurait probablement dû figurer plutôt dans la loi de financement de
la sécurité sociale qu'en loi de finances.
Votre commission tient en outre à souligner que la suppression de ces
droits prive - sans compensation aucune - le FSV d'une recette d'un montant non
négligeable.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art. 9
(Art. 29 de la loi n° 96-1106 du 27
décembre 1996)
Taxation des boissons dites
" premix "
Objet : Cet article modifie un article de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1997 qui avait
institué une taxation des boissons dites " premix ".
Afin de protéger la santé publique, et notamment celle des
jeunes, la loi n° 96-1106 de financement de la sécurité
sociale pour 1997 avait institué une taxation spécifique des
boissons dites " premix ", dont le marché était en voie
de fort développement. Celui-ci était très menaçant
pour la santé des jeunes, ces boissons constituées d'un
mélange d'une boisson non alcoolisée avec un alcool fort
étant commercialisées sous des conditionnements voisins de ceux
des sodas ou jus de fruits.
A la suite de l'annulation par le Conseil d'Etat de la circulaire d'application
de l'article 29 de ladite loi, cette taxe n'est plus actuellement
recouvrée. Elle a pourtant permis, compte tenu de son niveau
élevé (5 francs par canette) de donner un coup d'arrêt
à la croissance du marché des " premix ".
En outre, la commission européenne a présenté des
observations, aux termes desquelles, "
étant donné que la
nouvelle taxe spécifique est fixée à 1 franc 50 par
décilitre de boisson et non pas par référence à la
quantité d'alcool pur qu'elle contient
", la taxe n'est pas
conforme à la structure des droits d'accises.
Le présent article a pour objet de remédier à ces
obstacles juridiques.
Dans sa version initiale, il prévoyait :
- l'extension du champ de la taxe aux mélanges obtenus avec les
boissons alcooliques passibles d'un droit mentionné aux articles 402 bis
(vins doux naturels, vins de liqueur), 403 (alcools), 438 (vins et vins
mousseux, cidres, poirés) et 520 A Ia (bières) du code
général des impôts. La définition retenue dans la
loi n° 96-1106 était beaucoup plus restrictive puisque,
procédant par exclusion, elle ne concernait, ni les vins, cidres,
poirés, vins doux naturels, ni le rhum ;
- un montant de la taxe inchangé (1 franc 50 par décilitre).
Cette disposition n'était donc pas de nature à mettre la taxe en
conformité avec les observations formulées par la commission
européenne ;
- un versement du produit de cette taxe à l'ACOSS, sous
réserve d'un prélèvement pour frais d'assiette et de
perception.
L'Assemblée nationale a apporté d'opportunes modifications
à ce dispositif :
- elle a exclu la taxation des panachés, afin que, par un effet
pervers de la taxe, ces boissons ne deviennent plus chères que la
bière ;
- elle a défini le montant de la taxe par référence
au degré de la boisson alcoolisée entrant dans le mélange
(ex. : degré du whisky, du rhum, etc.) ;
- elle a complété la liste des redevables de la taxe en y
incluant des négociants établis en Europe et réalisant des
ventes en France (vendeurs sur catalogue, clubs d'achats gastronomiques). Votre
commission s'interroge sur l'applicabilité d'une telle disposition.
- elle a enfin supprimé le prélèvement sur le produit
de la taxe qui pouvait être réalisé par les douanes.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans
modification.
Art. 10
Assujettissement des personnes qui
acquittent la contribution sociale généralisée sur un
revenu d'activité ou de remplacement à la cotisation d'assurance
maladie sur les primes d'assurance
automobile
Objet : Cet article vise à prévoir que les
personnes ne payant plus de cotisation maladie ne seront pas
exonérées de la taxe perçue au profit de la CNAMTS sur les
contrats d'assurance automobile.
I - Le dispositif proposé
Le transfert de la majeure partie des cotisations d'assurance maladie vers la
CSG décidé par la loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998, a entraîné une suppression de cette cotisation
pour certains assurés sociaux : fonctionnaires civils et
militaires, ouvriers d'Etat actifs ou retraités, agents actifs ou
retraités d'EDF, de la Banque de France, de la Chambre de commerce et
d'industrie de Paris et du Port autonome de Bordeaux.
L'actuel article L. 213-1 du code des assurances prévoit que toute
personne physique ou morale qui, soit en qualité d'employeur, soit en
qualité d'affilié, cotise à un régime obligatoire
d'assurance maladie ou bénéficie d'un tel régime en
qualité d'ayant-droit affilié et qui, en application de l'article
L. 211-1 dudit code, est soumise à l'obligation d'assurance en
matière de circulation de véhicules terrestres à moteur,
est assujettie à une cotisation d'assurance maladie assise sur le
montant des primes d'assurance versées à son ou ses assureurs
pour la couverture des risques automobiles. Le critère est bien celui de
l'acquittement d'une cotisation d'assurance maladie.
En conséquence, les personnes qui ne payent plus de cotisations
d'assurance maladie devraient être exonérées sans raison de
cette cotisation sur les contrats d'assurance.
La " cotisation VTM " (véhicules terrestres à moteur)
représente 15 % des primes d'assurance. Elle est recouvrée
par les entreprises d'assurance en même temps que les primes. Son montant
s'est élevé à 5,797 milliards de francs en 1997, dont
environ 80 % sont affectés à la CNAMTS.
Le Gouvernement propose de rétablir le champ d'assujettissement en
précisant que le critère est désormais double : soit
l'acquittement d'une cotisation, soit l'acquittement de la contribution sociale
généralisée sur un revenu d'activité ou de
remplacement. Pour être exonéré de la cotisation VTM, il
faut parallèlement, soit ne pas payer de cotisation d'assurance maladie,
soit être exonéré de CSG.
II - La position de votre commission
Le Gouvernement souhaite remédier à une nouvelle
conséquence " imprévue " du basculement massif des
cotisations sur la CSG décidé par la loi de financement pour 1998
(cf. également commentaire de l'article 2 bis ci-dessus).
Le
retard dans la mise en cohérence des textes ne devrait avoir aucune
répercussion ni sur la trésorerie de l'assurance maladie, ni sur
les assurés, les entreprises d'assurance ayant continué de
précompter la cotisation VTM sur les primes acquittées en 1998.
Le système proposé présente les inconvénients des
" exonérations en cascade ". Il suffit d'être juste en
dessous des conditions d'assujettissement à la CSG pour ne pas
s'acquitter de la cotisation VTM. Symétriquement, il suffira
d'être juste au-dessus des conditions d'assujettissement à la CSG
pour devoir payer et la CSG et cette cotisation.
Il convient donc de s'interroger à cette occasion sur le
bien-fondé de ce que l'on pourrait qualifier, si n'était son
rendement, une telle recette de poche.
Votre commission vous propose l'adoption de cet article sans modification.
Art. 11
Application dérogatoire d'une
comptabilité de caisse pour la répartition, au titre de
l'exercice 1998, de la contribution sociale de solidarité sur les
sociétés (C3S) ainsi que de la CSG et des droits des alcools
affectés à l'assurance
maladie
Objet : Cet article prévoit que la
répartition
de la CSG, des droits sur les alcools affectés à l'assurance
maladie et de la C3S sera effectuée en
encaissements/décaissements, et non en droits constatés.
I - Le dispositif proposé
Cet article tend à déroger, au titre de l'exercice 1998, pour
deux types d'opérations de répartition, à la règle
selon laquelle les comptes des régimes de sécurité sociale
sont établis en droits constatés, en prévoyant que ces
opérations seront établies en encaissements/décaissements.
La première opération de répartition est celle du solde de
contribution sociale généralisée (CSG) et de droits sur
les alcools, décrite au 2° de l'article L. 139-2 du code de la
sécurité sociale. La seconde opération de
répartition est celle de la contribution sociale de solidarité
sur les sociétés (C3S), décrite à l'article L.
651-2-1. Ces opérations s'effectuent toutes deux sur la base des
déficits comptables des régimes : CNAMTS, puis CANAM pour le
solde de CSG et des droits sur les alcools, CANAM, CANCAVA et ORGANIC pour le
solde de C3S.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Sur la proposition de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et
l'équilibre général de la commission des Affaires
culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, la
disposition a été étendue à l'exercice 1999.
III - La position de votre commission
Les comptes des régimes sont désormais établis en droits
constatés, alors que la loi de financement reste en
encaissements/décaissements jusqu'au projet de loi déposé
l'année prochaine
(cf. première partie du tome I).
Retenir la règle des droits constatés aboutirait à
déterminer des chiffres différents de ceux
présentés en loi de financement tant pour l'exercice 1998 que
pour l'exercice 1999, le dernier " voté " en
encaissements/décaissements.
Votre commission, tout en rappelant qu'elle sera d'une particulière
vigilance quant à l'accélération de la réforme
comptable des organismes de sécurité sociale, vous propose
l'adoption de cet article sans modification
.
Art. 11 bis
Majoration des droits sur le
tabac
Objet : Cet article additionnel, introduit par
l'Assemblée nationale sur proposition de sa commission des Affaires
culturelles, familiales et sociales, vise à majorer le taux des droits
perçus sur le tabac.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Le
paragraphe I
de l'article modifie l'article 575 A du code
général des impôts, en augmentant le taux de 1,6 point
(59,9 % au lieu de 58,3 %). Le montant minimum de perception pour les tabacs
fine coupe destinés à rouler les cigarettes est porté de
230 francs à 345 francs.
Le
paragraphe II
de l'article modifie l'article L. 241-2 du code de la
sécurité sociale afin que les droits sur les tabacs soient pris
en compte dans les recettes 1999 de la CNAMTS.
II - La position de votre commission
L'objectif de santé publique, concernant la consommation du tabac, ne
saurait être remis en cause par votre commission des Affaires sociales.
Elle l'a toujours défendu.
Votre commission avait approuvé l'année dernière la
création d'une taxe de santé publique, proposée par le
Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998. Ce dernier en avait demandé la suppression en
nouvelle lecture, arguant que cette taxe risquait d'être contraire au
droit communautaire. La directive 92-12 CEE du 25 février 1992
n'autorise les Etats-membres à créer des taxes
supplémentaires aux droits de consommation sur les tabacs qu'à
deux conditions :
- que ces taxes soient perçues comme les droits d'accises ou la TVA
(base d'imposition, calcul, exigibilité et contrôle de
l'impôt) ;
- qu'elles poursuivent une finalité spécifique.
Or cette taxe additionnelle pouvait ne pas sembler poursuivre une
finalité spécifique, puisqu'elle se superposait à la
fraction des droits de consommation sur les tabacs déjà
affectée à la CNAMTS.
Le système actuel est donc celui d'une affectation à la CNAMTS de
9,1 % des droits de consommation de l'article 575 du code général
des impôts.
Le système proposé par l'Assemblée nationale majore de
manière globale ces droits, ce qui devrait représenter une
recette supplémentaire de 900 millions de francs pour le budget
général et de seulement 100 millions de francs pour la
sécurité sociale. Le projet de loi de finances prévoit une
recette des " droits 575 " de 46,1 milliards de francs. Sur ce total,
le budget général devrait percevoir 41,93 milliards de francs et
la CNAMTS 4,19 milliards de francs.
Votre commission constate qu'il n'est pas certain que cette recette nouvelle
soit réellement affectée à la CNAMTS. L'Etat peut changer,
à tout moment, les règles d'affectation, qui reposent sur
l'article 49 de la loi de finances pour 1997 (n° 96-1181 du 30
décembre 1996), modifié par l'article 46 de la loi de finances
pour 1998 (n° 97-1269 du 30 décembre 1997). Même si ces
règles d'affectation restent inchangées, si la hausse des prix du
tabac déclenche une guerre des prix entre les fabricants, il n'est pas
sûr que la CNAMTS bénéficie de cette ressource.
Chaque fois que le Parlement souhaite relever la fraction des droits
affectée à la CNAMTS, la modification de l'article L. 241-2 du
code de la sécurité sociale est nécessaire, afin
d'opérer un renvoi à la loi de finances qui détermine
cette fraction.
C'est pour cette raison que votre commission estime qu'il serait logique de
fixer en loi de financement de la sécurité sociale la fraction de
droits affectés à la CNAMTS, et de laisser à la loi de
finances le soin de déterminer le taux global de cette taxe et donc son
augmentation éventuelle. Cette solution est malheureusement incompatible
avec l'article 18 de l'ordonnance portant loi organique du 2 janvier 1959
relative aux lois de finances.
Elle vous propose, par conséquent, faute d'un meilleur système,
de reprendre la solution de la taxe additionnelle prévue dans le texte
initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour 1998.
Votre commission vous propose l'adoption de cet article ainsi
amendé.
Art. 11 ter
Situation des collaborateurs occasionnels
des services publics au regard des régimes de sécurité
sociale
Objet : Cet article, introduit par
l'Assemblée
nationale à l'initiative du Gouvernement, vise à clarifier la
situation des collaborateurs occasionnels des services publics en les affiliant
au régime général.
I - Le dispositif proposé
Le
paragraphe I
de cet article additionnel ajoute un
21
ème
alinéa à l'article L. 311-3 du code de la
sécurité sociale, afin que les personnes exerçant une
activité rémunérée à titre occasionnel pour
le compte de l'Etat, d'une collectivité territoriale ou de l'un de leurs
établissements administratifs, ou d'un organisme privé
chargé de la mission d'un service public à caractère
administratif, soient affiliées au régime général.
Ce paragraphe renvoie à un décret pour préciser les types
d'activités et de rémunérations en cause, non sans avoir
précisé que les fonctionnaires titulaires et stagiaires de l'Etat
et agents permanents des collectivités locales ne sont pas
concernés par ces dispositions, de même que les
non-salariés, sur leur demande et dans des conditions fixées par
décret, lorsque les activités occasionnelles de collaboration au
service public constituent le prolongement de leur activité principale.
Le
paragraphe II
précise que les dispositions du paragraphe I
sont sans effet sur le lien existant entre ces collaborateurs occasionnels et
les administrations.
Le
paragraphe III
autorise la prescription, sous réserve des
décisions juridictionnelles passées en force de chose
jugée, des créances relatives aux cotisations sociales dues au
titre des rémunérations des collaborateurs occasionnels du
service public, et qui n'ont pas été réglées
à la date d'entrée en vigueur des décrets prévus au
paragraphe I.
L'assujettissement aux cotisations sociales des collaborateurs occasionnels du
service public devrait représenter en 1999 une ressource
supplémentaire de 150 millions de francs.
II - La position de votre commission
La question de la situation des collaborateurs occasionnels des services
publics au regard des régimes de sécurité sociale est un
débat déjà ancien.
Le principe d'un assujettissement au régime général de ces
collaborateurs occasionnels (Mme la ministre de l'emploi et de la
solidarité, a donné comme exemples, lors du débat à
l'Assemblée nationale, les médecins scolaires, les
médecins-experts auprès des tribunaux, les
commissaires-enquêteurs et les participants à des jurys d'examen)
semble être la bonne solution, eu égard à la
diversité des tâches et aux " jurisprudences "
contradictoires des URSSAF.
Cet article devrait normalement régler le problème
spécifique des médecins employés par l'Etat dans le cadre
des diverses commissions pour lesquelles un avis médical est
sollicité
15(
*
)
, dont le cas avait
été soulevé -dans le cadre des questions
d'actualité au Gouvernement- le 18 juin 1998 par notre excellent
collègue M. Claude Huriet. L'administration a, pour l'instant,
considéré -à tort- que les intéressés
devaient payer des cotisations sur ces rémunérations aux caisses
de non-salariés. M. Claude Bartolone, ministre
délégué à la ville, avait répondu -au nom de
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité- que cette
question serait étudiée par les " services " du
ministère et réglée à l'occasion de la prochaine
loi de financement.
En conséquence, votre commission s'étonne de l'absence de
disposition concernant les collaborateurs occasionnels du service public dans
le texte du projet du loi initial. Un amendement a finalement été
déposé, conduisant la commission des Affaires culturelles,
familiales et sociales à le sous-amender, en raison d'une
rédaction approximative.
Votre commission observe que cet article additionnel n'aura aucun effet, sans
une sortie relativement rapide du décret précisant "
les
types d'activités et de rémunérations en cause
".
Elle constate que le dispositif est suffisamment souple, puisque les
non-salariés peuvent, dans des conditions également fixées
par décret, choisir de ne pas relever du régime
général. Dans ce cas, la question de l'assujettissement à
cotisations de leurs rémunérations reste ainsi ouverte.
Par ailleurs, le dispositif risque d'introduire une discrimination de plus
entre fonctionnaires et assujettis du régime général. En
effet, pour prendre l'exemple des jurys d'examens et de concours, un
collaborateur occasionnel du service public sera assujetti à cotisations
sociales sur les indemnités perçues en tant que membre du jury,
alors que le fonctionnaire ne paiera pas de cotisations sociales sur ces
indemnités. Le problème des différentes indemnités
et primes perçues par les fonctionnaires, non soumises à
cotisations sociales, est ainsi de nouveau posé.
Votre commission vous propose de supprimer le
troisième alinéa
du paragraphe I
excluant par principe les fonctionnaires de
cotisations sur leurs activités occasionnelles.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
modifié.
Art. 11 quater
Prélèvement sur le Fonds
de compensation de congé de fin d'activité (FCCPA) et le Fonds
pour l'emploi hospitalier (FEH)
pour financer le congé de fin
d'activité
pour la fonction publique territoriale et
hospitalière
Objet : Cet article additionnel, résultant
d'un
amendement du Gouvernement, vise à prévoir le financement pour
1999 du congé de fin d'activité pour la fonction publique
territoriale et hospitalière.
I - Le dispositif proposé
Le congé de fin d'activité (CFA) a été
prorogé pour 1998 et 1999 par l'accord salarial du 10 février
1998 signé entre M. Emile Zuccarelli, ministre de la fonction publique,
de la réforme de l'Etat et de la décentralisation, et les
organisations syndicales représentatives. Par ailleurs, cet accord l'a
ouvert aux agents âgés d'au moins cinquante-six ans, dès
lors qu'ils ont réuni quarante années de cotisations et accompli
quinze années de service public.
Des crédits budgétaires assureront le financement de cette
prorogation pour ce qui concerne la fonction publique de l'Etat.
Pour les fonctions publiques territoriale et hospitalière, le
financement est assuré par le Fonds de compensation de congé de
fin d'activité (FCCFA), remboursant aux collectivités et
établissements hospitaliers le revenu de remplacement versé aux
agents partant en congé de fin d'activité, dès lors que
ces établissements ou ces collectivités embauchent un
fonctionnaire en cas de remplacement. Ce fonds de compensation est
financé lui-même par le fonds de l'allocation temporaire
d'invalidité des collectivités locales (FATIACL) : 500
millions de francs en 1997, 467 millions de francs en 1998
16(
*
)
.
Le Gouvernement propose, par le
paragraphe I
du présent article,
de prévoir un prélèvement sur le fonds de compensation des
cessations progressives d'activité (FCCPA), spécifique aux agents
territoriaux et par le
paragraphe II
, d'autoriser un
prélèvement sur le fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), propre
aux agents hospitaliers. Ces fonds sont gérés par la Caisse des
dépôts et consignations. Les deux prélèvements
alimenteront le FATIACL.
Enfin, le
paragraphe III
du présent article modifie l'article 45
de la loi du 16 décembre 1996, qui prévoyait la dissolution du
fonds de compensation du CFA au 31 décembre de l'an 2000.
II - La position de votre commission
Le système ainsi décrit de branchements successifs
(création de prélèvements sur deux fonds, alimentant un
troisième fonds qui en finance un quatrième), dont M. Emile
Zuccarelli a reconnu le caractère
" un peu
compliqué "
17(
*
)
, apparaît
-avant tout- incohérent.
Le fonds de l'allocation temporaire d'invalidité des
collectivités locales (FATIACL) risque effectivement de manquer de 300
millions de francs, en raison du versement, au titre de l'exercice 1997, de ses
réserves à la CNRACL (4,5 milliards de francs). Dans ce cas,
pourquoi avoir versé les réserves du FATIACL à la
CNRACL ?
Les fonds prétendument " excédentaires " ne sont pas
dans une situation financière brillante.
Ainsi, le fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), créé par
l'article 14 de la loi du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du
temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique,
est alimenté par une contribution obligatoire des établissements
hospitaliers, sociaux et médico-sociaux publics et assise sur le montant
des rémunérations soumises à retenue pour pension. Le taux
de cette contribution -qui ne peut dépasser, aux termes de la loi de
1994, 0,8 %- a été fixé par décret à 0,45 %.
Au titre de l'exercice 1997, les comptes du FEH se soldent par un
déficit cumulé de 79,9 millions de francs. Le financement du CFA
ne pourra se traduire que par un relèvement de la cotisation employeur,
ce qui pèsera sur les budgets hospitaliers.
Le Gouvernement considère que le mécanisme du CFA est
" le pendant du dispositif ARPE dans le secteur privé "
.
Mais les règles de départ en retraite et de son calcul sont bien
différentes entre le secteur public et le secteur privé.
Enfin, la pérennisation du Fonds de compensation du congé de fin
d'activité ne semble pas, pour votre commission, relever d'une loi de
financement de la sécurité sociale.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous propose d'adopter un
amendement de suppression de cet article.
Article additionnel avant
l'article 12
Compensation intégrale des exonérations de
charges
résultant de l'application de la loi d'orientation et
d'incitation
à la réduction du temps de
travail
Objet : Cet article additionnel vise à assurer la
compensation intégrale des exonérations de charges sociales
prévues dans le cadre des trente-cinq heures.
L'exposé des motifs du projet de loi d'orientation et d'incitation
à la réduction du temps de travail annonçait une
compensation seulement partielle pour la sécurité sociale des
exonérations de charges sociales. Cette mesure, qui revient sur le
principe d'une compensation intégrale posé par la loi du
25 juillet 1994, ne figure pas dans le projet de loi de financement. Mais
le Gouvernement n'y a pas renoncé pour autant et envisage un bilan pour
mi-1999.
Votre commission a entendu les présidents de caisses du régime
général. Leurs analyses divergeaient sur l'application ou non de
la loi.
La Commission des comptes de la sécurité sociale, partant de
l'hypothèse d'une compensation partielle, a neutralisé les effets
des trente-cinq heures sur l'évolution des cotisations : "
Il a
été fait l'hypothèse pour ce compte que les
suppléments de recettes générés en 1999 par les
emplois créés neutraliseraient les pertes de cotisations nettes
des compensations prévues par l'Etat
18(
*
)
".
Même si la précision apportée est redondante eu
égard au droit en vigueur, votre commission vous propose l'adoption d'un
article additionnel précisant que les exonérations de charges
sociales accordées dans le cadre de la réduction du temps de
travail seront intégralement compensées en 1999.
Votre commission vous propose d'adopter cet article
additionnel.
Art. 12
Prévisions de
recettes
Objet : Cet article présente, par
catégorie, les ressources prévisionnelles pour 1998 de l'ensemble
des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et
des organismes créés pour concourir à leur financement,
conformément aux dispositions du 2° du I de l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale.
Les catégories de recettes sont les suivantes :
-
Les cotisations sociales effectives
comprennent tout à la
fois les cotisations effectivement prélevées sur les
différents types de revenus (salaires, revenus des entrepreneurs
individuels, revenus de remplacement,...) ainsi que les cotisations prises en
charge.
-
Les cotisations prises en charge par l'Etat
dans le cadre de sa
politique de l'emploi pour alléger les charges des entreprises et
permettre l'embauche de certaines catégories de chômeurs,
permettent de financer tout ou partie de la part patronale des charges
sociales. Elles ne sont pas considérées comme une contribution de
l'Etat au financement des caisses à qui ces cotisations sont dues. Les
prises en charge de cotisations par les caisses de sécurité
sociale concernent les praticiens et auxiliaires médicaux et s'ajoutent
aux cotisations qu'ils paient directement.
-
Les cotisations fictives
correspondent au cas où
l'employeur fournit directement des prestations sociales, sa contribution au
financement de ces prestations étant ainsi appelée,
conformément aux conventions de la comptabilité nationale. La
mise en évidence de ces cotisations fictives permet de faire une analyse
du financement de la sécurité sociale indépendamment de
son organisation institutionnelle. Suivant cette définition, le
financement de la protection sociale des fonctionnaires civils et militaires,
des agents titulaires de la SNCF, de la RATP et de la Banque de France
apparaît ainsi assuré tout à la fois par des cotisations
effectives et fictives.
-
Les contributions publiques
sont des participations du budget de
l'Etat à certains régimes de sécurité sociale pour
leur permettre de combler un déficit ou pour financer certaines charges
supplémentaires. Ces contributions recouvrent pour l'essentiel les
subventions d'équilibre versées à certains régimes
spéciaux, et des remboursements de prestations (allocations aux adultes
handicapés, par exemple). Elles sont prélevées sur
l'ensemble des recettes fiscales et ne constituent pas des recettes
affectées.
- Par ailleurs, certains régimes bénéficient
d'impôts ou de taxes
qui leur sont
affectés
de
façon durable. Les impôts sont constitués de la
contribution sociale généralisée et du
prélèvement social de 2 % affectés à la CNAF
et à la CNAVTS.
-
Les transferts
entre régimes sont des transferts internes
à la protection sociale. Ils peuvent exister non seulement entre les
caisses de sécurité sociale mais aussi entre ces dernières
et les autres administrations et les employeurs quand ils agissent en tant que
gestionnaires d'un système de protection sociale. Ces transferts peuvent
prendre les formes suivantes :
compensations : il s'agit de dispositifs assurant une solidarité
financière totale ou partielle entre deux ou plusieurs régimes ;
prises en charge de cotisations, opérées par un
régime au profit de ses bénéficiaires (il s'agit notamment
des cotisations vieillesse des parents au foyer) ;
prises en charge par un régime de prestations versées par
un autre régime pour le compte du premier.
- Enfin,
les autres ressources
recouvrent des recettes de nature
très diverse, notamment les revenus des placements et les recours contre
tiers. Elles comprennent également les remboursements effectués
par les pays étrangers au titre des conventions internationales de
sécurité sociale, ainsi que diverses opérations de
régularisation. Afin de prendre une vue d'ensemble des recettes des
régimes obligatoires de base de sécurité sociale, les
prévisions de recettes présentées ici portent à la
fois sur les recettes encaissées en métropole et dans les DOM.
L'évolution des recettes est plus amplement analysée dans le tome
I du présent rapport
(Equilibres financiers généraux et
assurance maladie)
.
Prévisions de recettes 1998-1999
(en milliards de francs)
|
|
LFSS 1998 |
1998
|
PLFSS
1999
|
|
Cotisations effectives |
1.034,1 |
1.045,7 |
1.063,0 |
|
Cotisations fictives |
186,9 |
186,8 |
194,8 |
|
Contributions publiques |
62,0 |
67,3 |
63,8 |
|
Impôts et taxes affectés |
403,0 |
399,6 |
438,6 |
|
Transferts reçus |
4,6 |
4,8 |
4,9 |
|
Revenus des capitaux |
1,3 |
1,4 |
1,4 |
|
Autres ressources |
31,1 |
32,2 |
32,6 |
|
Total des recettes |
1.723,0 |
1.737,8 |
1.799,2 |
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Tableau des modifications apportées par l'Assemblée nationale
(en millions de francs)
|
Mesure |
Augmen-tation de recettes |
Mesure |
Diminution de recettes |
||||
|
COTISATIONS |
|
|
|
||||
|
Assujettissement aux cotisations sociales des collaborateurs occasionnels du service public |
150 |
Exonération portée de 30 à 100 % pour les associations d'aide à domicile |
670 |
||||
|
Plafonnement de l'exonération de cotisations sociales pour les plus de 70 ans |
420 |
|
|
||||
|
Solde |
|
|
100 |
||||
|
IMPÔTS ET TAXES |
|
|
|
||||
|
Majoration des droits de consommation sur le tabac |
100 |
|
|
||||
|
Solde |
100 |
|
|
||||
|
TRANSFERTS |
|
|
|
||||
|
Prélèvement sur deux fonds en faveur du FATIACL |
300 |
|
|
||||
|
Solde |
300 |
|
|
||||
|
Total |
970 |
|
670 |
||||
|
Solde |
300 |
|
|
||||
La
catégorie
Cotisations effectives
a été
diminuée de 100 millions de francs. La catégorie
Impôts
et taxes
a été relevée de 100 millions de
francs. Le montant de la ligne
Transferts
a été
relevé de 300 millions de francs, en raison de l'article 11 quater
(nouveau) disposant d'un prélèvement sur deux fonds
différents et bénéficiant au FATIACL.
Pour mémoire, il est à noter qu'au moment du vote sur l'article
12, n'avaient pas été encore supprimés l'alignement du
seuil de récupération sur succession du minimum vieillesse sur
celui de la PSD (- 200 millions de francs) et la suppression des frais de
gestion pour le recouvrement (+ 200 millions de francs), deux mesures
supprimées en deuxième délibération.
Ces mesures se compensant, il n'a pas été jugé utile de
modifier l'article 12 lors de la deuxième délibération.
Ces deux dispositions étaient censées s'imputer à la
catégorie
Impôts et taxes affectés
, ce qui semble
logique dans le cas de la suppression de frais de gestion pour le recouvrement,
mais beaucoup moins dans le cas de l'alignement du seuil de
récupération sur succession du minimum vieillesse sur celui de la
PSD.
Evolution des recettes de la sécurité sociale
(en milliards de francs)
|
|
Objectifs LFSS 1998 |
PLFSS
1999
|
Evolution
|
|
Cotisations effectives |
1.034,1 |
1.062,9 |
+ 2,79 % |
|
Cotisations fictives |
186,9 |
194,8 |
+ 4,23 % |
|
Contributions publiques |
62,0 |
63,8 |
+ 2,90 % |
|
Impôts et taxes affectés |
403,0 |
438,7 |
+ 8,86 % |
|
Transferts reçus |
4,6 |
5,2 |
+ 13,04 % |
|
Revenus des capitaux |
1,3 |
1,4 |
+ 7,69 % |
|
Autres ressources |
31,1 |
32,6 |
+ 4,82 % |
|
Total des recettes |
1.723,0 |
1.799,5 |
+ 4,44 % |
III -
La position de votre commission
Sous réserve de la coordination rendue nécessaire par ses
propositions et vos délibérations, votre commission vous propose
d'adopter cet article.
TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX
DÉPENSES ET À LA TRÉSORERIE
Section 1
-
Branche famille
Art. 13
Suppression de la condition de ressources
pour l'attribution des allocations
familiales
Objet : cet article supprime la condition de ressources
pour
l'attribution des allocations familiales.
I - Le dispositif proposé
Le
paragraphe I
de cet article rétablit l'article
L. 521-1 du code de la sécurité sociale dans sa
rédaction antérieure à celle résultant du
paragraphe I de l'article 23 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998 (n° 97-1164 du
19 décembre 1997).
Le
paragraphe II
de l'article supprime les deuxième et
troisième alinéas de l'article L. 755-11 du code de la
sécurité sociale introduits par le paragraphe II de
l'article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 1998. Ces deux alinéas adaptaient la mise sous condition de
ressources des allocations familiales à la situation particulière
des départements d'outre-mer.
Le
paragraphe III
prévoit que cette mesure entrera en
vigueur à compter du 1
er
janvier 1999.
L'Assemblée nationale a adopté cet article
sans
modification
.
II - La position de votre commission
Cette disposition a été longuement analysée par
M. Jacques Machet, rapporteur pour la branche famille, dans le
tome II du présent rapport consacré à la famille.
Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998, votre commission s'était très vigoureusement
opposée à la mise sous condition de ressources des allocations
familiales. Par conséquent, elle est aujourd'hui très favorable
à la suppression de cette disposition et au retour à
l'universalité des allocations familiales, principe fondateur de notre
politique familiale.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans
modification
.
Article additionnel après l'article
13
Maintien à 10 ans et à 15 ans des majorations des
allocations familiales
Objet : Cet article inscrit dans le code de la
sécurité sociale que les majorations pour âge des
allocations familiales sont versées à 10 ans et à
15 ans.
En application de l'article L. 521-3 du code de la sécurité
sociale, les allocations familiales sont majorées de 191,04 francs par
mois au titre des enfants âgés entre 10 et 15 ans et de 339,30
francs pour les enfants à compter de 15 ans et jusqu'à la fin du
droit.
Les majorations pour âge ne sont pas dues au titre de l'aîné
d'une famille de deux enfants ; elles sont uniquement dues au titre de chaque
enfant pour les familles de trois enfants et plus.
Le Gouvernement a annoncé, lors de la Conférence de la famille du
12 juin 1998, que ces majorations pour âge seront reportées de 10
à 11 ans et de 15 à 16 ans pour les enfants atteignant leur
dixième et leur quinzième anniversaires après le
1
er
janvier 1999. Les objectifs de dépenses de la
branche famille tiennent compte de ce projet.
Cette mesure, qui concernera un nombre très important de familles,
apparaît très contestable.
Sa seule finalité semble financière : le recul de l'âge des
majorations permettra d'économiser 870 millions de francs en 1999
(526 millions de francs pour le report de 10 à 11 ans et 344 millions de
francs pour celui de 15 à 16 ans) et 1,8 milliard de francs en
année pleine, à partir de 2000.
Conformément à l'analyse développée par M. Jacques
Machet, dans son rapport sur la famille
19(
*
)
,
votre commission vous propose par conséquent de s'opposer à cette
mesure défavorable, qui ne répond à aucune raison de fond
et n'apparaît pas justifiée au moment où la branche famille
est précisément excédentaire.
Elle vous propose un amendement inscrivant dans le code de la
sécurité sociale que les majorations pour âge sont
versées à partir de l'âge de 10 ans et de 15 ans.
Une telle disposition empêcherait le Gouvernement de reculer d'un an ces
majorations. Elle ne se traduirait par aucune dépense nouvelle pour la
branche famille puisqu'elle ne fait que confirmer le droit existant.
Votre commission vous propose d'adopter cet amendement portant article
additionnel.
Art. 14
Extension du bénéfice de
l'allocation de rentrée scolaire
aux familles d'un
enfant
Objet : Cet article ouvre le bénéfice de
l'allocation de rentrée scolaire aux familles d'un enfant.
I - Le dispositif proposé
L'allocation de rentrée scolaire (ARS) vise à aider les familles
modestes à couvrir une partie des frais engagés à
l'occasion de la rentrée scolaire.
Elle n'est aujourd'hui attribuée qu'aux familles et personnes seules
bénéficiaires d'une prestation familiale, de l'aide
personnalisée au logement (APL), de l'allocation aux adultes
handicapés (AAH) ou du revenu minimum d'insertion (RMI), au titre du
mois de juillet précédant la rentrée scolaire
considérée.
Ouvre droit à l'ARS chaque enfant scolarisé ou en apprentissage
âgé de 6 à 18 ans, c'est-à-dire, pour la
rentrée scolaire 1998, né entre le 16 septembre 1990 et le
31 janvier 1993 inclus.
L'ARS est versée sous condition de ressources. Elle n'est versée
qu'aux ménages ou personnes seules dont les ressources de l'année
civile précédant celle de la rentrée scolaire
considérée ne dépassent pas un plafond égal
à 2.130 fois le taux horaire du SMIC en vigueur au
1
er
juillet de l'année de référence, soit
pour 1997 un revenu net imposable inférieur à 101.440 francs par
an. Ce plafond est majoré de 30 % (23.409 francs) par enfant
à charge à partir du premier.
Le versement de l'ARS est effectué par les caisses d'allocations
familiales. Le montant de base de cette allocation -qui est accordée
à 3,1 millions de familles- est de 426 francs, financé
par la branche famille.
L'ARS est cependant systématiquement majorée depuis 1993 : elle a
ainsi atteint 1.500 francs en 1993, 1994 et 1995, 1.000 francs en 1996 et
1.600 francs en 1997. Le Gouvernement a décidé que l'ARS
serait maintenu à 1.600 francs pour la rentrée scolaire
1998. La majoration est prise en charge par l'Etat, pour un coût total de
6,4 milliards en 1998.
Compte tenu des conditions d'ouverture du droit à l'ARS, les familles
n'ayant qu'un seul enfant à charge - qui ne peuvent donc
prétendre aux allocations familiales, lesquelles sont dues à
partir du deuxième enfant à charge - et qui ne percevaient
pas une prestation familiale, l'APL, l'AAH ou le RMI se voyaient exclues du
bénéfice de l'ARS.
Le présent article met fin à cette situation.
Le
paragraphe I
procède à une réécriture
complète de l'article L. 543-1 et intègre dans celui-ci
l'article L. 543-2 relatif au plafond de ressources applicable à l'ARS.
Il supprime la condition selon laquelle seules les familles
bénéficiaires d'une prestation familiale, de l'APL, de l'AAH et
du RMI pouvaient prétendre à l'ARS. Désormais, toutes les
familles remplissant les conditions de ressources, d'âge de l'enfant et
de scolarité suivie pourront bénéficier de l'ARS.
Par coordination, le
paragraphe II
abroge l'article L. 543-2 du code de
la sécurité sociale.
Le
paragraphe III
précise que ces dispositions entreront en
vigueur pour l'allocation due à compter de la rentrée 1999.
Cette mesure devrait concerner 350.000 familles d'un enfant pour un coût
total de 180 millions de francs à la charge de la branche famille.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a précisé que les conditions dans
lesquelles évoluerait le niveau du plafond de ressources seraient
prévues
" par décret en Conseil d'Etat "
et non
simplement
" par voie réglementaire ".
III - La position de votre commission
Votre commission se félicite de cette mesure qui met fin à une
situation anormale et injustifiée frappant les familles d'un enfant.
Elle avait souligné à plusieurs reprises par le passé
combien il était choquant que les familles d'un enfant se voient
privées de l'ARS.
Cette situation n'avait d'autre justification que le souci de faciliter la
gestion de cette prestation par les caisses d'allocations familiales.
Votre commission accueille donc très favorablement cette mesure qui
témoigne d'un effort important en faveur des familles d'un enfant qui
sont déjà exclues du bénéfice des allocations
familiales.
Elle
vous propose d'adopter cet article sans
modification.
Section 2
-
Branche maladie
Art. 15
(Art. L. 321-1, art. L. 322-3, art. L. 615-14
et art. L. 615-18 du code de la sécurité sociale, art. L. 55
nouveau du code de la santé publique)
Dépistage
organisé des maladies aux conséquences mortelles
évitables
Objet : Cet article modifie les codes de la santé
publique et de la sécurité sociale aux fins d'organiser des
programmes de dépistage des maladies mortelles évitables.
Le présent article fait suite au rapport de la Conférence
nationale de la santé qui, l'an dernier, avait retenu comme
priorité de santé publique l'amélioration de la
prévention, du dépistage et de la prise en charge des cancers.
En ce qui concerne le dépistage, la Conférence nationale de la
santé se référait aux conclusions de l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)
concernant l'évaluation des programmes organisés de
dépistage du cancer du sein.
Elle a formulé deux propositions à cet égard :
- "
promouvoir un dépistage ou un diagnostic des maladies
pour lesquels un bénéfice de cette stratégie a
été démontré, qui soit orienté par
l'âge, le sexe, l'histoire familiale et les autres facteurs de risques
(environnementaux, professionnels...) " ;
- prévoir des " contrats de suivi pluriannuels qui pourront
être signés avec un médecin référent, en
respectant le libre choix de la personne concernée
".
La Conférence a émis le voeu que "
les critères de
qualité des programmes organisés de dépistage seront
appliqués à cette approche (assurance qualité des examens
de dépistage et du programme, coordination des acteurs,
évaluation et suivi des résultats, partage explicite des missions
entre les différents prestataires de soins, les organismes payeurs et
l'Etat
".
Le dispositif proposé par le présent article répond point
par point aux conclusions de la conférence. Il repose sur trois volets :
- établissement d'une liste de programmes de dépistage, par
arrêté des ministres de la santé et de la
sécurité sociale, après avis de l'ANAES et de la CNAMTS
(art. L. 55 nouveau du code de la santé publique,
paragraphe V
) ;
- engagement contractuel des professionnels auprès des caisses sur
des critères de qualité des examens, de suivi des patients et de
transmission des informations (art. L. 55 nouveau du code de la
sécurité sociale) ;
- remboursement à 100 % des examens de dépistage
effectués dans le cadre de ces programmes (16° nouveau de l'article
L. 322-3 du code de la sécurité sociale,
paragraphe II
).
Alors que, dans le système en vigueur, les actes de dépistage
organisé sont financés par les fonds de prévention de
l'assurance maladie et les actes de dépistage individuel sur le risque,
tous les actes de dépistage seront désormais pris en charge sur
le risque, les fonds de prévention finançant la formation, la
démarche qualité et l'évaluation.
Les autres dispositions de cet article procèdent aux modifications
techniques rendues nécessaires pour l'application des trois volets
définis ci-dessous :
•
paragraphe I
: modifications de l'article L. 321-1 du code
de la sécurité sociale, qui définit le champ des risques
couverts par l'assurance maladie, afin de préciser qu'elle rembourse
à la fois les actes de dépistage effectués à titre
individuel (1°) -ce qui ne constitue pas un changement par rapport au
système en vigueur- et ceux qui sont réalisés dans le
cadre des programmes de dépistage créés par l'article L.
55 nouveau du code de la santé publique ;
• paragraphes III et IV
: modifications de même nature
pour l'assurance maladie des travailleurs salariés avec la
précision selon laquelle la CANAM couvre les deux catégories
d'examens de dépistage (12° et 5° de l'article L. 615-14
du code de la sécurité sociale) et l'inclusion des programmes de
dépistage dans la liste des actes dont l'exonération de ticket
modérateur peut être étendue par décret au
régime de non-salariés (art. L. 615-18 du code de la
sécurité sociale).
L'Assemblée nationale a apporté une précision à cet
article : il dispose désormais que la médecine du travail
peut accompagner les programmes de dépistage par des actions de
sensibilisation collectives ou individuelles.
Votre commission est tout à fait favorable au principe de l'organisation
de dépistage du cancer répondant à des critères de
qualité et accessible à tous grâce à
l'exonération du ticket modérateur.
Mais elle observe que cet article maintient le remboursement par l'assurance
maladie d'actes de dépistage individuels ne répondant pas
à ces critères de qualité contractuellement établis
et évalués.
Sous cette réserve, votre commission vous propose d'adopter cet
article sans modification.
Art. 16
(Art. L. 161-28-1 à L. 161-28-4
nouveaux, art. L. 161-29 et L. 161-30
du code de la sécurité
sociale)
Création d'un système national d'information
inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance
maladie
Objet : Cet article donne une base légale au
système national d'information inter-régimes de l'assurance
maladie (SNIR), et rend obligatoire l'adhésion au SNIR de l'ensemble des
régimes de base. Il crée aussi un conseil pour la transparence
des statistiques de l'assurance maladie.
1. Système national d'information inter-régimes de l'assurance
maladie (SNIR)
Le présent article crée, au sein de la section 4 (systèmes
d'information de l'assurance maladie et cartes de santé) du chapitre
premier (dispositions relatives aux prestations) du titre VI (dispositions
relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical -
tutelle aux prestations sociales) du Livre premier
(généralités - dispositions communes à tout ou
partie des régimes de base) du code de la sécurité
sociale, un article L. 161-28-1 nouveau qui donne une base légale au
SNIR, et, répondant à une légitime demande, notamment de
la Cour des Comptes, rend obligatoire l'adhésion des régimes de
base à ce système.
Dans son rapport sur l'exécution de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1997, la Cour des comptes a effectué
une présentation critique de ce système d'informations de
l'assurance maladie.
En fait, il existe un SNIR " professionnels ", qui retrace
l'activité et les prescriptions des praticiens exerçant à
titre libéral, et un SNIR des " établissements ", dont
le champ théorique est l'activité des établissements de
santé et des établissements médico-sociaux, qu'ils soient
publics ou privés.
Le SNIR " professionnels " rassemble des données
fondées sur la nomenclature générale des actes
professionnels ainsi que des informations sur les patients (notamment leur
âge et leur statut au regard de la réglementation sur le ticket
modérateur).
Les données recueillies dans ce système permettent
d'éditer les relevés semestriels individuels d'activité et
de prescription (RIAP), adressés aux médecins, qui leur
permettent de bénéficier du suivi de leur activité.
La Cour des comptes, dans son rapport, a énuméré les
principales lacunes de ce système :
- il n'inclut pas tous les régimes ;
- la quantité d'informations adressées à la CNAMTS
par les autres régimes est parfois insuffisante, notamment en
matière de prescriptions ;
- l'identification du praticien n'est pas toujours assurée
(médecins, salariés ou retraités) ;
- l'activité ambulatoire n'est pas complètement couverte
(cas de cures thermales et, surtout, des médicaments prescrits à
l'hôpital).
Le SNIR " établissements " présente aussi, selon la
Cour des comptes, quatre défauts importants :
- toutes les informations concernant les établissements ne sont pas
transmises ;
- le SNIR ne prend pas bien en compte : les flux inter-régionaux de
patients ;
- il ne contient pas de système de contrôle de la liquidation
;
- et surtout, tous les régimes n'envoient pas d'informations.
Ainsi, la Cour des comptes observe que le calcul de l'OQN ne s'opère que
sur 88 % des dépenses qui entrent dans son champ.
L'ambition du SNIR tel que légalisé par l'article L. 161-28-1 est
l'exhaustivité : exhaustivité des régimes, d'abord, et
exhaustivité des dépenses, qui doivent pouvoir être
ventilées par zone géographique, par nature de dépenses,
par catégorie de professionnels et par professionnel ou
établissement.
Aux termes de cet article, il apparaît que le SNIR doit être utile,
non seulement aux caisses, mais aussi aux professionnels et aux
établissements qui doivent pouvoir bénéficier, en retour,
des informations saisies. L'article L. 161-28-1 ne mentionne pas les
unions des médecins exerçant à titre libéral :
l'on suppose que cette absence de référence signifie que
l'intention d'une transmission des informations aux unions à la source,
dès leur saisie par les médecins, n'est pas abandonnée.
L'article L. 161-28-1 prévoit que, si tous les régimes
d'assurance maladie renseigneront le SNIR, les modalités de gestion et
de renseignement pourront être déterminées par les seules
grandes caisses d'assurance maladie (CNAMTS, CANAM, MSA).
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de
précision à cet article. Le premier remplace opportunément
le terme " revenu " par le terme " recettes " pour
définir les informations transmises, en retour, par l'assurance maladie
aux professionnels de santé. Le second prévoit que
l'arrêté définissant les modalités de constitution
du SNIRAM tiendra lieu d'acte réglementaire au sens de la
législation sur l'informatique, les fichiers et les libertés.
2. Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie
La fiabilité des statistiques de l'assurance maladie constitue un
objectif majeur.
Elle permettra en effet :
- à l'assurance maladie de disposer des outils nécessaires
à une politique de gestion du risque ;
- aux professionnels de santé de mieux adhérer aux
mécanismes de maîtrise des dépenses ;
- et au Parlement de disposer de toute information nécessaire
lorsqu'il adopte le montant de l'ONDAM.
Pour mieux atteindre cet objectif, le présent article crée un
article L. 161-28-2 du code de la sécurité sociale qui
institue un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance
maladie.
Ce Conseil, placé auprès des ministres, serait chargé de
surveiller la qualité du recueil des informations ainsi que celle des
statistiques produites par l'assurance maladie et de donner des avis aux
ministres et aux régimes d'assurance maladie.
Le rapport annuel établi par le Conseil serait transmis, pendant cinq
ans, par le Gouvernement au Parlement lors du dépôt du projet de
loi de financement de la sécurité sociale.
Le présent article procède, parallèlement, dans ses
paragraphes II et III à la suppression du comité paritaire de
l'information médicale institué par la loi dite Teulade du 4
janvier 1993 à l'article L. 161-30 du code de la sécurité
sociale.
Ce comité était chargé de définir les conditions
d'élaboration du codage des pathologies. Mais le très faible
nombre de ses réunions depuis sa création ne justifie pas son
maintien.
Ce comité était composé de représentants des
caisses et des professionnels de santé ; le conseil pour la transparence
des statistiques de l'assurance maladie comprendrait, en outre, des
parlementaires, le secrétaire général de la Commission des
comptes de la sécurité sociale et des personnalités
qualifiées.
Le paragraphe II du présent article procède enfin à une
modification de forme dans l'article L. 161-29 du code de la
sécurité sociale en actualisant une référence au
code pénal introduite avant l'entrée en vigueur du nouveau code
pénal.
Tel qu'institué par le présent article, le Conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance maladie n'est pas totalement
satisfaisant, ni en ce qui concerne son champ de compétence, ni pour sa
composition.
L'article L. 161-28-3 limite en effet a compétence aux statistiques
relatives aux soins de ville. Cette limitation est sans fondement, la
transparence des statistiques de l'assurance maladie constituant un objectif
pour l'ensemble des dépenses des régimes.
La composition du Conseil n'est pas plus satisfaisante. En effet, elle n'inclut
pas les représentants des établissements de santé, ceux
des établissements médico-sociaux, non plus que ceux de
l'industrie pharmaceutique. En revanche, elle comprend les présidents de
commissions des Affaires sociales de l'Assemblée nationale ou du
Sénat, qui n'ont pas leur place dans un Conseil placé
auprès des ministres de la santé et de la sécurité
sociale.
Cela ne veut pas dire, bien sûr, que le Parlement n'a pas d'avis à
donner sur les statistiques de l'assurance maladie : mais il dispose des moyens
institutionnels pour le faire.
C'est pourquoi votre commission proposera un amendement modifiant à la
fois le champ de compétences et la composition du Conseil. Il vous
proposera également de rétablir le 3° de l'article L.
161-28-3 du code de la sécurité sociale et le paragraphe II de
l'article du projet de loi initial, supprimés par l'Assemblée
nationale qui a estimé que la limitation du champ de compétence
du conseil aux informations relatives à la médecine de ville ne
justifiait pas la suppression du comité paritaire de l'information
médicale, qui s'intéresse aussi aux informations et au codage
hospitaliers.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la
sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation
conventionnelle avec les
médecins
Objet : Cet article donne une base légale
à des
dispositions conventionnelles tendant à promouvoir de nouvelles formes
d'exercice de la médecine libérale.
Le présent article intervient à la suite de l'annulation, par le
Conseil d'Etat, de l'arrêté du 28 mars 1997 approuvant la
convention nationale des médecins généralistes,
signée par le seul syndicat MG-France.
Le 3 juillet dernier, en effet (
CE syndicats des médecins de l'Ain et
autres
), le Conseil d'Etat a estimé que les syndicats et les caisses
n'avaient pas compétence pour instituer par voie conventionnelle, des
filières de soins (option conventionnelle dite du " médecin
référent "). L'article L. 162-31-1 du code de la
sécurité sociale, tel qu'institué par l'ordonnance du
24 avril 1996, en effet, prévoit que les projets de filières
et de réseaux de soins ne peuvent être engagés qu'à
titre expérimental, pendant une durée de cinq ans, que s'ils ont
été agréés par l'Etat après avis d'un
conseil d'orientation ad hoc.
Le présent article donne aux partenaires conventionnels la
possibilité d'instituer, par voie conventionnelle, à titre non
expérimental et pour la durée de la convention, de nouveaux modes
d'exercice de la médecine libérale se caractérisant par :
- soit la coordination des soins par un médecin
généraliste choisi par le patient ;
- soit encore la prise en charge globale de patients dans le cadre de
réseaux de soins.
Les partenaires conventionnels se voient aussi confier la tâche de
définir, le cas échéant, des modes de
rémunération spécifiques (tels qu'une
rémunération forfaitaire) pour les médecins engagés
dans ces nouveaux modes d'exercice.
L'Assemblée nationale a en outre offert aux partenaires conventionnels
la possibilité de déterminer "
les conditions tendant
à éviter à l'assuré social de payer directement les
honoraires aux médecins
" et les "
conditions de
promotion des actions d'évaluation des pratiques professionnelles
individuelles ou collectives
".
Le présent article offre enfin aux partenaires conventionnels la
possibilité de définir des modes de rémunération
spécifique pour certaines activités telles que l'éducation
à la santé, les études de santé publique ou la
veille sanitaire.
Parallèlement, les partenaires conventionnels pourront déroger
aux mêmes articles du code de la sécurité sociale que ceux
qui sont énumérés par le titre III de l'ordonnance
n°96-345 sur les expérimentations de filières et
réseaux de soins, à savoir :
- les articles L. 162-5 et L. 162-5-2 en tant qu'ils concernent les
tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux
médecins par les assurés sociaux ;
- l'article L. 162-2, en tant qu'il concerne le paiement direct des
honoraires par le malade ;
- les articles L. 321-1 et L. 615-14 en tant qu'ils concernent les frais
couverts par l'assurance maladie.
Autant votre commission estime nécessaire de conduire des
expérimentations à caractère temporaire qui auront pour
but de " tester " de nouvelles formes d'exercice de la
médecine libérale autres que celles qui sont prévues par
la loi et, corrélativement, de nouvelles formes de prises en charge par
l'assurance maladie autres que celles qui sont prévues par la loi,
autant il ne lui apparaît pas opportun de prévoir que les
partenaires conventionnels pourront, comme bon leur semble, avec l'accord du
gouvernement, déroger à titre permanent aux principales
dispositions du code de la sécurité sociale.
Si, en effet, le présent article était adopté, les
dispositions du code de la sécurité sociale ne seraient plus du
tout appliquées, ni par l'immense majorité des médecins
conventionnés -la convention dérogeant à la loi- ni par
les médecins non conventionnés, qui ne sont pas concernés
par les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux
conditions de prise en charge des soins par l'assurance maladie.
Votre commission estime qu'il n'est pas conforme aux textes constitutionnels
que le Parlement se dessaisisse ainsi de sa compétence en confiant aux
partenaires conventionnels de déroger, à titre permanent et pour
l'ensemble des médecins, à la loi de la République.
Si la loi est mauvaise, il faut la changer. Si la loi est imparfaite, le
Parlement peut, comme l'ont fait les ordonnances, prévoir des
expérimentations localisées et temporaires, impliquant une
dérogation aux textes législatifs. Aller plus loin serait
contraire aux principes constitutionnels.
Votre commission vous propose donc d'adopter un amendement de suppression de
cet article.
Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du
4 janvier 1993, art. L. 791-2
du code de la santé
publique)
Elargissement des missions des unions des
médecins
exerçant à titre
libéral
Objet : Cet article précise les
compétences des
unions des médecins exerçant à titre
libéral.
Les unions des médecins exerçant à titre libéral
ont été créées par la loi n° 93-8 du
4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de
santé et l'assurance maladie.
Cette loi, qui mettait en place les premiers outils de maîtrise
médicalisée de dépenses, avait prévu que les unions
participeraient notamment à :
- l'analyse et à l'étude relatives au fonctionnement du
système de santé, à l'exercice libéral de la
médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à
l'évaluation des besoins médicaux ;
- l'évaluation des comportements et des pratiques professionnelles
en vue de la qualité des soins ;
- l'organisation et à la régulation du système de
santé ;
- la prévention et aux actions de santé publique ;
- la coordination avec les autres professionnels de santé ;
- l'information et à la formation des médecins et des
usagers.
La loi n° 93-8 prévoyait aussi que les unions pouvaient,
à cet effet, se voir confier des missions par les conventions nationales
des médecins ou par les syndicats.
Les dispositions de cette loi ont été complétées
par l'article 81-II de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994
relative à la santé et à la protection sociale.
Cet article a prévu que, "
dans des conditions prévues
par décret, les médecins conventionnés exerçant
à titre libéral dans la circonscription de l'union sont tenus de
faire parvenir à l'union les informations visées à
l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale
relatives à leur activité, sans que ces informations puissent
être nominatives à l'égard des assurés sociaux ou de
leurs ayants droit
".
L'article 18 du présent projet de loi vient aujourd'hui
préciser les conditions dans lesquelles les unions exerceront les
compétences d'évaluation et d'information professionnelle des
médecins.
Il prévoit ainsi que les unions travailleront " en liaison "
avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé (ANAES) dont les compétences, définies à
l'article L. 791-2 du code de la santé publique, sont à
cet effet élargies.
L'article 18 prévoit que les unions pourront ainsi s'assurer le
concours d'experts agréés par l'ANAES.
Ces experts pourront être, soit des médecins
" habilités " par l'ANAES, soit des collaborateurs directs de
cette agence recrutés conformément aux dispositions de
l'article L. 791-4.
Ainsi, les unions pourront, soit choisir de travailler avec les experts de
l'ANAES, soit proposer à cette dernière d'habiliter des
médecins préalablement sélectionnés par les unions.
L'Assemblée nationale a opportunément prévu que les
médecins ainsi habilités devront exercer parallèlement une
activité libérale.
En complément de cette mission d'évaluation des pratiques
individuelles et collectives, l'article 18 du présent projet de loi
prévoit que les unions analyseront, chaque trimestre, l'évolution
des dépenses et communiqueront les résultats de ces analyses aux
médecins libéraux. Il dispose aussi que les unions s'assureront
le concours des unions régionales des caisses d'assurance maladie
(URCAM).
Votre commission approuve le principe des dispositions de cet article. Elle
regrette cependant que les unions soient en pratique privées des moyens
d'exercer les compétences qu'il prévoit.
En effet, la publication du décret d'application des dispositions issues
de la loi n° 94-43 précitée, qui organisent la
transmission aux unions des données saisies par les médecins
à l'occasion de leur activité, semble bloquée.
Comment confier aux médecins des compétences d'évaluation
des pratiques et d'analyse de l'évolution des dépenses de
l'assurance maladie si les unions se voient privées des informations
nécessaires à ces évaluations et analyses ?
Votre commission vous propose de modifier le dispositif du projet de loi en
précisant que les unions établissent, chaque trimestre, avec le
concours des URCAM et "
en utilisant les données transmises par
les médecins mentionnées au présent article
",
une analyse de l'évolution des
dépenses médicales.
Elle vous propose aussi de supprimer la modification introduite par
l'Assemblée nationale, à laquelle le Secrétaire d'Etat
à la santé n'était d'ailleurs pas très favorable,
qui prévoit que les nouvelles compétences d'évaluation
seront confiées, non aux unions, mais aux sections qui les composent.
Elle vous propose aussi de répondre au légitime souci de
l'Assemblée nationale de voir organisée une synthèse
nationale des travaux des unions en prévoyant que le bilan établi
trimestriellement est adressé, non à l'Etat, mais aux caisses
nationales d'assurance maladie.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du
5 janvier 1988,
art. L. 162-5 du code de la santé
publique)
Critères d'attribution de l'allocation de remplacement en
cas de cessation d'activité des médecins (MICA) et des aides
à leur reconversion
Objet : Cet article a pour objet de prévoir une
modulation de l'aide à la cessation anticipée d'activité
des médecins en fonction de la zone géographique et de la
spécialité.
L'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé a rendu
très attractif un mécanisme d'incitation à la cessation
d'activité des médecins (MICA), qui avait été
institué par la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988, qui
était jusque là peu utilisé.
L'ordonnance et son décret d'application du 21 avril 1997 ont ainsi
prévu, jusqu'au 31 décembre 1999 :
- un abaissement de l'âge d'accès au MICA (56 ans en
1997, 57 ans en 1998 et en 1999, au lieu de 60 ans auparavant) ;
- un relèvement important du montant du plafond de l'allocation de
remplacement (ADR) pour les bénéficiaires de moins de 60 ans
;
- et un assouplissement des conditions de cumul avec une activité
salariée.
Ce mécanisme s'est, comme prévu, révélé
très coûteux.
En effet, en 1997, le montant moyen des allocations versées dans le
cadre du nouveau dispositif s'est élevé à
186.000 francs auquel s'est ajouté un montant moyen de cotisations
prises en charge de 33.700 francs.
Le coût global du MICA (y compris le paiement des allocations au stock de
bénéficiaires de l'ancien système) a été de
440 millions de francs en 1997 et devrait être voisin de
740 millions de francs en 1998, compte tenu de la progression du nombre
des bénéficiaires.
Un décret du 31 août 1998 a donc relevé les
cotisations au MICA : elles sont désormais fixées à 1,76 %
du montant des revenus conventionnels. La répartition de la charge de
ces cotisations entre les médecins et les caisses n'a pas
été modifiée (respectivement : 68,75 % et
31,25 %).
Le même décret a aussi abaissé les plafonds d'allocation
pour les bénéficiaires de moins de 60 ans qui seront, en
1999, alignés sur ceux applicables aux médecins âgés
de 60 à 65 ans.
Le bilan du " nouveau MICA " montre qu'il a eu un impact significatif
sur la démographie médicale.
Cependant, il a été neutre sur la répartition entre
médecins généralistes et médecins
spécialistes, ainsi que sur la répartition régionale des
médecins en activité.
Le présent article prolonge d'abord le mécanisme, au profit des
médecins de 57 ans et plus, jusqu'au 31 décembre 2004.
Mais il prévoit que l'allocation ne pourra être accordée
que pour certaines zones géographiques d'exercice et pour certaines
spécialités, et qu'elle pourra être modulée selon
ces mêmes critères.
Cette modulation sera réalisée par la voie conventionnelle ou,
à défaut de convention dans les six mois qui suivent la date de
promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, par
décret.
La faculté de moduler le MICA en fonction de critères
géographiques ou de spécialités est également
offerte aux partenaires conventionnels pour les mécanismes d'aide
à la reconversion qu'aux termes de l'article L. 162-5 du code de la
sécurité sociale, les conventions nationales des médecins
peuvent instituer.
L'Assemblée nationale a prévu que ce dispositif sera
évalué, et que le rapport d'évaluation sera porté
à la connaissance du Parlement dans les annexes au projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2001.
Votre commission approuve le principe de cet article.
Elle observe toutefois qu'il est incohérent avec la volonté
affichée par le Gouvernement de relever, parallèlement, le
numerus clausus
des médecins : on ne peut, à la fois,
favoriser le départ anticipé de médecins et " ouvrir
les vannes ", à l'entrée, en formant toujours plus de
nouveaux médecins.
C'est pourquoi votre commission vous propose de compléter cet article
par un paragraphe additionnel fixant exceptionnellement dans la loi le
numerus clausus
pour 1999. Elle souhaite établir à 3.583,
comme en 1998, le nombre des étudiants de première année
du premier cycle des études médicales autorisés à
poursuivre leurs études en médecine à la suite des
épreuves terminales de l'année universitaire 1998-1999.
Compte tenu des intentions affichées par le Gouvernement de
réviser à la hausse le numerus clausus, de la
détermination des dépenses de santé en grande partie par
l'offre et du caractère automatique du conventionnement des
médecins, cette mesure est de nature à diminuer le déficit
futur de l'assurance maladie : elle est donc recevable au regard des
dispositions organiques.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des
soins de ville
Objet : Cet article institue, au sein de la Caisse
nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds d'aide à
la qualité des soins de ville.
Le présent article constitue sans nul doute le plus mystérieux du
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il
institue, pour cinq ans, au sein de la CNAMTS, un fonds d'aide à la
qualité des soins de ville financé, hors ONDAM, par l'assurance
maladie (CNAMTS, CANAM et MSA) selon la même clé de
répartition que celle qui est prévue par l'article L. 722-4
du code de la sécurité sociale pour la prise en charge d'une
fraction des cotisations sociales des médecins.
Il sera doté, pour 1999, de 500 millions de francs. Si personne ne
saurait s'opposer à ce que l'assurance maladie subventionne des actions
tendant à améliorer la qualité des soins, il convient
d'observer
qu'aucune des personnalités auditionnées par votre
rapporteur n'a pu dire à quoi servirait ce fonds
.
Il convient aussi d'observer que ce fonds s'ajoutera à d'autres, et
notamment :
- au fonds de réorientation et de modernisation de la
médecine libérale, créé par l'ordonnance du 24
avril 1996 ;
- au fonds de régulation institué par l'article 21 du
présent projet de loi, qui aura vocation à financer des actions
non reconductibles de modernisation du système de soins ;
- aux deux fonds destinés à la modernisation de
l'hôpital public (investissement et accompagnement social des
restructurations).
L'Assemblée nationale a modifié cet article en prévoyant
que l'attribution de certaines aides peut être
déconcentrée, en étant confiée à des caisses
locales ou à des unions de caisses. Elle a aussi prévu que le
fonds pourrait accorder des aides à la constitutions de réseaux
de soins.
Votre commission ne peut s'opposer à des actions tendant à
favoriser la qualité des soins, mais demande à être
informée de l'utilisation de ces crédits. Elle vous propose
d'élargir aux médecins exerçant dans des cliniques
privées le bénéfice des aides attribuées par le
fonds institué par le présent article.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 21
(Art. L. 162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L.
162-5-4
du code de la sécurité sociale)
Lettres-clés
flottantes et reversements collectifs à la charge des médecins
libéraux
Objet : Cet article institue un mécanisme de
régulation comptable des dépenses des médecins
libéraux. Il repose sur des lettres-clés flottantes, en cours
d'année, et des reversements collectifs en fin d'année.
•
Paragraphe I
Ce paragraphe complète l'article L. 162-5 du code de la
sécurité sociale, qui décrit le contenu des conventions
nationales des médecins libéraux.
Ces conventions comporteront désormais une nouvelle rubrique
obligatoire, qui décrira à la fois les modalités de suivi,
en cours d'année, de l'évolution des dépenses
médicales et surtout celles selon lesquelles les tarifs de
rémunération des médecins pourront être
modifiés en cours d'année.
La procédure de révision de ces tarifs est fixée par
l'article L. 162-5-3, tel que modifié par le paragraphe III du
présent article.
•
Paragraphe II
Cet article propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 162-5-2 du
code de la sécurité sociale, qui décrit le contenu des
annexes annuelles aux conventions nationales des médecins.
Le paragraphe I de cette nouvelle rédaction reprend, point par point,
les dispositions des quatre premiers alinéas de l'article L. 162-5-2 en
vigueur, à l'exception d'une modification rédactionnelle et d'une
modification de fond.
La seule modification rédactionnelle concerne l'objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses médicales,
qui devient "
objectif des dépenses médicales
".
Votre commission préfère la rédaction en vigueur, ne
serait-ce que parce qu'elle traduit la réalité (l'objectif
résulte bien d'une prévision).
La modification de fond concerne le dernier alinéa de ce
paragraphe I.
Dans le droit en vigueur, l'article L. 162-5-2 prévoyait que l'annexe
annuelle pouvait "
prévoir l'adaptation, par
spécialités médicales ou zones géographiques, des
éléments qu'elle détermine
".
Cet alinéa est remplacé par une disposition qui prévoit
que l'annexe fixera une marge de tolérance au-delà et en
deçà de l'objectif. Cette disposition ne devrait pas être
considérée avec faveur par les médecins : il ne signifie
pas en effet que le dispositif de régulation sera plus souple, mais que
l'objectif prévisionnel hors marge de tolérance sera fixé
de manière assez stricte...
Le paragraphe II de l'article L. 162-5-2 est strictement identique aux
dispositions en vigueur.
Le paragraphe III prévoit que l'annexe constatera les dépenses
médicales de l'année précédente, après avis
du secrétaire général de la Commission des comptes de la
sécurité sociale.
Les paragraphes IV, V et VI introduisent des dispositions entièrement
nouvelles.
Elles prévoient que, si les dépenses constatées sont
inférieures à l'objectif, la différence sera
versée, pour une part, à un fonds de régulation, qui
financera des actions de modernisation du système de soins ou des aides
à la reconversion des médecins (mentionnées au 12° de
l'article L. 162-5). Pour une autre part, déterminée par
l'annexe, ces sommes pourront être affectées à de futures
revalorisations d'honoraires.
Le paragraphe VI prévoit que la clé de répartition, entre
régimes d'assurance maladie, des sommes versées au fonds de
régulation, sera identique à celle qui est prévue,
à l'article L. 722-4, pour la prise en charge partielle des cotisations
sociales des médecins par l'assurance maladie.
•
Paragraphe III
Le paragraphe III du présent article procède à une
complète refonte de l'article L. 162-5-3 du code de la
sécurité sociale, qui fixe le mécanisme de
régulation opposable aux médecins en cas de dépassement de
l'objectif de dépenses médicales.
Cet article L. 162-5-3 comporterait désormais quatre paragraphes :
- le premier décrit le mécanisme de lettres-clés
flottantes applicable en cours d'année ;
- le deuxième prévoit le principe d'une " contribution
conventionnelle " (reversements), en fin d'année ;
- le troisième détermine les modalités de calcul de
la contribution ;
- enfin, le quatrième paragraphe prévoit les
modalités de recouvrement de la contribution conventionnelle.
Le mécanisme des lettres-clés flottantes doit être mis en
oeuvre, aux termes du paragraphe I, par les parties conventionnelles lorsqu'au
quatrième ou au huitième mois, elles constatent une
évolution des dépenses " non compatible " avec le
respect de l'objectif annuel.
Il existe un contraste entre l'obligation objective faite aux parties
conventionnelles, et l'appréciation, qui peut être subjective, de
l'évolution des dépenses en cours d'année et de sa
compatibilité ou non avec l'objectif.
Le paragraphe I est très clair : si les parties conventionnelles
estiment que l'évolution des dépenses est compatible avec le
respect de l'objectif, mais que tel n'est pas le sentiment du Gouvernement,
celui-ci fixe de nouvelles valeurs aux lettres-clés par
arrêté interministériel : les syndicats médicaux, et
surtout l'assurance maladie, sont placés devant le fait accompli.
Il est probable que l'essentiel de la régulation des dépenses
médicales se fera par l'intermédiaire de ce mécanisme de
lettres-clés flottantes : en effet, notamment en ce qui concerne les
médecins spécialistes, on peut imaginer que la pression des
spécialités, dont l'évolution des dépenses est
raisonnable, sera forte pour que, par une baisse de la
rémunération des spécialités à progression
des dépenses élevée, le respect de l'objectif en fin
d'année soit garanti.
Si la baisse des lettres-clés ne suffit pas à assurer le respect
de l'objectif, certains spécialistes paieront deux fois : une fois par
la baisse de leur rémunération, et une seconde fois avec les
reversements collectifs en fin d'année.
Cette contribution conventionnelle sera acquittée après calcul du
montant exigible des médecins (et notamment déduction faite de
sommes éventuellement inscrites au fonds de régulation).
L'article L. 162-5-3 ne donne pas de précision sur les modalités
de calcul de ce montant en fonction des honoraires perçus et des
prescriptions réalisées. Il ne précise pas non plus le
taux de cette contribution, qui sera fixé par arrêté en
fonction du montant de la somme à recouvrer.
Les médecins installés depuis moins de sept ans et dont les
revenus sont inférieurs à un plafond seront
exonérés du paiement de la contribution : toutefois, leurs
honoraires et prescriptions seront pris en considération pour
déterminer le montant exigible des autres médecins
conventionnés, disposition qui n'est pas compatible avec le respect du
principe d'égalité devant la loi.
Des taux spécifiques peuvent également être fixés au
profit des médecins du secteur II. Les dispositions relatives au
recouvrement de la contribution prévoient qu'il sera confié aux
organismes chargés du recouvrement des cotisations de
sécurité sociale.
•
Paragraphe IV
Ce paragraphe prévoit la possibilité de
déconventionnement, d'une durée de un à six mois, des
médecins qui n'auraient pas acquitté ou auraient acquitté
partiellement la contribution.
L'Assemblée nationale n'a que peu modifié le dispositif
proposé par le Gouvernement.
Elle a corrigé des erreurs rédactionnelles, en remplaçant,
dans le paragraphe II, "
à due concurrence de la
provision
" par "
dans la limite de la provision
" et
procédé à des modifications de portée
rédactionnelle (art. L. 162-5-3.I). Elle a prévu que
les mesures d'ajustement des tarifs décidés en cours
d'année par les parties conventionnelles ne pourraient remettre en cause
"
le niveau de la prise en charge de la dépense de soins par
l'assurance maladie
" : cette précision est de peu de
portée, la détermination de ce niveau de prise en charge
n'appartenant pas au champ de compétence des partenaires conventionnels.
Elle a précisé que la contribution conventionnelle ne serait pas
nécessairement acquittée par tous les médecins
conventionnés, mais par les médecins généralistes
ou les médecins spécialistes.
Elle a enfin précisé que la durée d'application des
nouveaux tarifs fixés en cours d'année ne saurait aller
au-delà du 31 décembre de l'année en cours. Là
aussi, cette précision a une portée toute relative, les
partenaires conventionnels étant appelés, aux termes de la loi,
à fixer annuellement, dans une annexe à la convention, les tarifs
des médecins.
Votre commission ne peut accepter ce mécanisme de régulation,
exclusivement comptable, des dépenses médicales.
Elle vous propose d'y substituer un dispositif de maîtrise des
dépenses aussi efficace que celui du Gouvernement pour satisfaire
l'objectif de dépenses médicales, mais qui n'aura pas ses
conséquences négatives et qui présente en outre l'avantage
de faire appel à la responsabilité individuelle des
médecins et de contribuer à l'amélioration des pratiques
médicales, dans l'intérêt des patients.
Ecrit à partir de l'ordonnance Juppé dont il supprime les aspects
comptables, il va au bout de la démarche d'individualisation à
laquelle elle faisait aussi appel et des mécanismes de maîtrise
médicalisées inscrits dans le droit de la sécurité
sociale depuis la loi du 4 janvier 1993.
Il prévoit d'abord (paragraphe I de l'amendement) l'organisation
collective des moyens de la régulation médicalisée des
dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la
convention met en place les instruments de maîtrise
médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif
prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins
conventionnés.
Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité
professionnelle collective des médecins libéraux, qui est seule
de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de
qualité au moindre coût.
Dans un deuxième temps (paragraphe II de l'amendement), le dispositif
proposé par votre commission prévoit la procédure
applicable en cas de dérapage des dépenses.
L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement
apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par
rapport à l'objectif. Les partenaires conventionnels en dressent la
liste, qui correspondra à des contrats locaux d'objectifs et de moyens
qui devront être conclu au niveau de chaque caisse primaire d'assurance
maladie.
Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs individuels
d'activité, pour chaque médecin, qui tiennent compte de plusieurs
éléments dont la plupart figuraient déjà dans
l'ordonnance Juppé : écart par rapport à l'objectif
de dépenses, caractéristiques de l'activité du
médecin et de ses prescriptions, résultats des évaluations
individuelles réalisées par les unions régionales de
médecins, participation aux actions de formation médicale,
respect des références médicales opposables.
Une chance est donc donnée aux médecins, en cas de
dépassement de l'objectif, d'amender leurs pratique individuelle au
regard d'objectifs individuels d'activité.
En fin d'exercice, les résultats de l'activité de ces
médecins, sur cet exercice et le précédent sont
comparés à la progression moyenne des objectifs de
dépenses médicales pour ces deux exercices : en cas de
dépassement, ils sont appelés à effectuer un reversement
correspondant à la totalité du dépassement.
Le dispositif de maîtrise proposé par votre commission
présente les caractéristiques suivantes :
- il tire les leçons du passé, en enlevant au
mécanisme prévu par l'ordonnance Juppé ce qui était
critiquable et en allant jusqu'au bout des avantages de sa démarche
d'individualisation de la responsabilité des médecins ;
- il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque cinq pages du
projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement) ;
- il est médicalisé, et présente donc l'avantage de
contribuer à améliorer la qualité des soins tout en
maîtrisant les dépenses ;
- il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de
dépenses ;
- il donne une chance aux médecins d'amender individuellement leurs
pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de
maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le
respect de l'objectif
Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 22
Sanctions financières pour les
médecins au titre de 1998
Objet : En l'absence de mécanisme de
régulation
des dépenses médicales à la suite de l'annulation, par le
Conseil d'Etat, des conventions nationales des médecins
généralistes et des médecins spécialistes, cet
article institue le principe d'une contribution des médecins en cas de
dépassement des objectifs de dépenses pour 1998.
A la demande du Gouvernement, l'Assemblée nationale a abrogé dans
cet article, à titre rétroactif et à compter du 3 juillet
1998 (date de l'annulation de l'arrêté portant approbation de la
convention des médecins généralistes par le Conseil
d'Etat), les dispositions des articles L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L.
162-5-4 du code de la sécurité sociale, relatifs aux relations
conventionnelles entre les médecins et les caisses, tels qu'ils
résultent de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 : en
l'absence d'une telle abrogation, le règlement conventionnel
publié le 12 juillet dernier au Journal Officiel serait en effet
entaché d'illégalité.
Elle a aussi abrogé, dans les mêmes conditions, la dernière
phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-9 dudit code relatif au
règlement conventionnel, qui prévoit que ce règlement
définit les conditions dans lesquelles, en cas de dépassement de
l'objectif, les médecins sont tenus de procéder à un
reversement. En effet, si l'article 21 était adopté, les
dispositions relatives au reversement seraient définies par la loi.
Les autres paragraphes de cet article instituent une contribution à la
charge des médecins en cas de dépassement de l'objectif en 1998.
Le paragraphe I donne une base légale aux objectifs de dépenses
des médecins fixés par l'arrêté du 10 juillet 1998
portant règlement conventionnel minimal. En effet, l'article L. 162-5-9,
qui définit le contenu des règlements conventionnels minimaux
applicables en l'absence de convention, n'évoque pas la fixation d'un
objectif de dépenses. En outre, l'article L. 162-1-8 ne donne
compétence aux ministres, pour fixer l'objectif de dépenses
applicable aux médecins, qu'à défaut de conclusion de
l'avenant annuel aux conventions nationales des médecins : nous ne
sommes pas dans ce cas de figure, les conventions ayant été
annulées par la jurisprudence administrative.
Le paragraphe II prévoit qu'en cas de respect de l'objectif en 1998,
l'excédent (au-delà d'un certain montant fixé par
décret) sera versé à un fonds de régulation,
identique à celui qui est prévu à titre permanent par
l'article 21. Ici aussi, le Gouvernement avait besoin d'une base légale,
l'article L. 162-5-9 ne prévoyant pas le reversement des
excédents à un fonds de régulation.
Le paragraphe III, concernant l'éventualité d'un
dépassement de l'objectif fixé pour 1998, est très
contestable.
En effet, le Gouvernement demande au Parlement, en adoptant cet article, de lui
donner un blanc-seing pour sanctionner les médecins et déterminer
par lui-même le montant de cette sanction et ses modalités de
calcul. Le paragraphe III ne prévoit en effet :
- ni le seuil de déclenchement des sanctions : il sera fixé
par décret ;
- ni le montant exigible des médecins : si le présent
article renvoie à l'article L. 162-5-2 nouveau du code de la
sécurité sociale (créé par l'article 21 du
présent projet de loi), celui-ci renvoie à un décret ;
- ni, enfin, les modalités de calcul des reversements, ni
même si ceux-ci seront proportionnels aux revenus, ni même la
manière dont seront pris en compte honoraires ou prescriptions.
Si votre commission estime nécessaire un mécanisme de
régulation des dépenses de soins de ville, elle ne peut accepter
de donner un tel blanc-seing au Gouvernement : aussi, vous propose-t-elle
d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la
sécurité sociale)
Facturation détaillée des
fournitures utilisées
par les professionnels de
santé
Objet : Cet article prévoit l'information du
Parlement
sur l'état de la santé bucco-dentaire des Français. Il
prévoit aussi la fourniture d'un devis, puis d'une facture,
correspondant à l'utilisation d'une fourniture à l'occasion d'un
acte pris en charge par l'assurance maladie.
Le
paragraphe I
de cet article prévoit qu'un rapport sur
l'état de la santé bucco-dentaire de la population est jointe
à l'annexe a du projet de loi de financement de la
sécurité sociale. Ce rapport fait état des dépenses
supportées par les patients, de leur niveau de remboursement et du prix
de revient des prothèses et autres appareils dentaires.
Votre commission ne s'oppose pas à une information supplémentaire
du Parlement en la matière. Cependant, elle estime paradoxal qu'une
telle disposition soit adoptée à la suite des mesures très
critiquables prises par le Gouvernement au mois de juillet (
cf. tome I du
présent rapport
).
Le
paragraphe II
appelle la même observation
générale.
Il propose que, lorsqu'un chirurgien-dentiste ou un médecin fait appel
à un fournisseur ou à un prestataire de services à
l'occasion de la réalisation d'actes "
pris en charge par
l'assurance maladie
" (rédaction issue de l'article L.
162-38 du code de la sécurité sociale, qui ne concerne que les
actes réalisés en ville ou dans les cliniques), il est tenu de
fournir un devis, puis une facture détaillée au patient.
L'article prévoit que le contenu des informations devant figurer sur ces
documents sera déterminé par arrêté et que
l'assuré adressera à l'occasion du remboursement.
Il renvoie aux dispositions du titre VI de l'ordonnance n° 86-1243 du
1
er
décembre 1986, relative à la liberté
des prix et de la concurrence, via l'article L. 162-38 du code de la
sécurité sociale, pour déterminer les sanctions
applicables en cas d'infraction.
Dans le droit en vigueur, l'article L. 113-3 du code de la consommation
prévoit que tout prestataire de services doit informer le consommateur
sur les prix par voie de "
marquage, d'étiquetage, d'affichage
ou par tout autre procédé approprié
". Sur la
base de ces dispositions, des arrêtés ont été pris
pour déterminer les modalités de l'information du consommateur
dans divers secteurs. Ainsi, il existe des textes prévoyant un devis
pour la chirurgie esthétique et la lunetterie.
Mais les autres prestations de soins n'ont pas fait l'objet de tels
arrêtés.
Pour les chirurgiens-dentistes, seules des dispositions de nature
conventionnelle ont prévu des conditions d'information du public.
Mais il n'existait pas d'obligation législative générale
imposant à la fois un devis et une facturation détaillée.
Votre commission approuve ce dispositif : elle propose cependant d'y soumettre
l'ensemble des professionnels de santé, les actes de
chirurgiens-dentistes ou des médecins ne devant pas être ainsi
stigmatisés.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du
code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la
propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la
sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution
au profit du pharmacien
Objet : Cet article a pour objet d'instituer, au profit
des
pharmaciens, un droit de substitution d'un médicament
générique à un médicament princeps ou un autre
médicament générique.
Après avoir favorisé l'émergence d'une offre de
médicaments génériques, le Gouvernement cherche
aujourd'hui à trouver une demande afin que ce supplément d'offre
se traduise par des économies substantielles pour l'assurance maladie.
Pour ce faire, il aurait pu utiliser les instruments juridiques existants,
compatibles avec le maintien de la liberté de prescription du
médecin.
Cette liberté de prescription du médecin figure en effet parmi
les principes essentiels de la médecine libérale
:
ainsi, l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale
dispose que,
" dans l'intérêt des assurés sociaux
et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et
de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est
assuré conformément aux principes déontologiques
fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la
liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le
paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation
du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de
promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971 ".
Cette liberté de prescription est encadrée sur le plan
économique
: ainsi, l'article 17-I de l'ordonnance n°
96-345 du 24 avril 1996 a rappelé que
" les médecins sont
tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la
législation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec
la qualité des soins ".
En outre, le dispositif de
régulation des dépenses médicales prévoit
l'encadrement des dépenses de prescription des médecins. Cet
encadrement se traduit, depuis les ordonnances Juppé, par la
définition d'un objectif de prescriptions opposable aux médecins.
En jouant sur cet objectif de prescriptions, ou en encourageant les
médecins à prescrire, le Gouvernement aurait donc pu favoriser la
prescription de médicaments génériques.
Il a choisi de procéder autrement, en accordant le droit de substitution
aux pharmaciens.
Retenir cette solution n'est pas simple, car elle revient à faire
intervenir deux professionnels plutôt qu'un dans la prescription du
médicament. En outre, elle n'est pas sans lien avec la définition
des conditions d'exercice et des modes de rémunération des
pharmaciens.
Après avoir dénoncé, dès son entrée en
fonctions l'accord conclu entre le Gouvernement précédent et les
pharmaciens d'officine, le nouveau Gouvernement a négocié un
protocole d'accord Etat/pharmaciens d'officine qui aura des conséquences
importantes sur l'ensemble de la chaîne pharmaceutique.
Si votre commission estime essentiel de revoir le plus rapidement possible les
conditions d'exercice et de rémunération des pharmaciens, elle
comprend mal de n'être de fait informée, à l'occasion du
débat sur la loi de financement de la sécurité sociale,
que d'un des volets de l'accord.
1.
Le choix d'introduire un droit de substitution au profit des
pharmaciens emporte des conséquences juridiques importantes.
Le présent article modifie en premier lieu (paragraphe I) le code de la
santé publique en insérant un article L. 512-3 nouveau qui
prévoit le principe du respect de la prescription du médecin,
sauf en cas d'urgence et dans l'intérêt du médecin, ainsi
qu'une dérogation : le droit de substitution d'une
spécialité générique à une
spécialité du même groupe générique.
Le premier volet, le principe du respect de la prescription du médecin,
n'est pas nouveau dans le droit de la santé : si la partie
législative du code de la santé publique en vigueur ne comporte
aucune disposition établissant le principe du respect de la prescription
du médecin, l'article R. 5015-61 dudit code dispose que
" le pharmacien ne peut modifier une prescription qu'avec l'accord
exprès et préalable de son auteur, sauf en cas d'urgence et dans
l'intérêt du patient ".
L'article 23 du projet de loi propose donc de faire " remonter " ce
principe dans la partie législative du code.
Mais son principal objet consiste à introduire, au profit du pharmacien,
un droit de substitution.
Celui-ci pourra s'exercer :
- entre médicaments génériques
- ou entre la spécialité de référence et une
spécialité générique.
Sont ainsi introduites dans l'article L. 601-6 du code de la santé
publique résultant de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la
maîtrise médicalisée des dépenses de soins, les
notions de
" spécialité de
référence "
et de
" groupe
générique "
(paragraphe II de l'article 23 du projet de
loi). Ici aussi, cette modification n'entraîne pas de changement
significatif dans le cadre juridique actuel, ces deux notions figurant dans
l'article R. 5143-8 du code de la santé publique actuellement en vigueur
(décret n° 97-221 du 13 mars 1997, publié pour
l'application de l'article L. 601-6 du code de la santé publique).
C'est sur la base des listes établies par l'Agence du médicament
en application dudit article L. 601-6 que se fera la substitution. La
définition du médicament générique retenue par cet
article est la plus étroite, le médicament
générique devant être totalement substituable à la
spécialité princeps.
Il ne s'agit donc, ni des équivalents thérapeutiques à
même DCI, ni des " me too ", molécules voisines pouvant
avoir des DCI différentes.
Le paragraphe III de l'article 23 modifie le droit des marques, en restreignant
la définition de l'infraction prévue par son article
L. 716-10 (qui punit "
quiconque aura sciemment livré un
produit ou fourni un service autre que celui qui lui aura été
demandé sous une marque enregistrée
") : elle ne
sera pas constituée en cas d'exercice du droit de substitution.
Enfin, le paragraphe IV de l'article 23, en modifiant le code de la
sécurité sociale, précise le motif exclusivement
économique du nouveau droit de substitution : celui-ci ne pourra
s'exercer que s'il n'entraîne pas de dépense supplémentaire
pour l'assurance maladie. Ce principe, assorti d'une sanction (reversement par
le pharmacien d'une somme correspondant à toute dépense
supplémentaire occasionnée pour l'assurance maladie) devrait
favoriser une uniformisation des prix des médicaments
génériques.
Toutefois, le dernier alinéa du texte proposé pour modifier
l'article L. 162-16 prévoit un tempérament qui pourrait
être important : en deçà d'une somme forfaitaire
définie par arrêté ministériel, ce reversement ne
sera pas exigé. Votre commission s'interroge sur les modalités
d'application de cette disposition.
L'introduction du droit de substitution au profit des pharmaciens emporte aussi
des conséquences importantes en matière de
responsabilité : les responsabilités respectives du
médecin, du pharmacien et de l'Etat ne sont pas clarifiées.
Ainsi, en pratiquant une substitution, le pharmacien participe à la
prescription et accroît sa part de responsabilité. Celle du
médecin est aussi modifiée, et pas nécessairement
atténuée : en laissant jouer la substitution, le
médecin ne commet-il pas une faute si son patient développe une
allergie à un excipient du médicament substitué ?
Enfin, la responsabilité de l'Etat ne saurait, non plus, être
écartée : en cas de dommage, il pourrait la voir
engagée au motif qu'il a établi les listes de médicaments
substituables.
A cet égard, votre rapporteur souhaite citer un extrait d'une lettre qui
lui a été adressée par la Société
française de médecine générale :
" Le droit de substitution donné au pharmacien est
réponse possible pour augmenter l'utilisation des
génériques, mais dans l'état actuel des
propositions il soulève, à nos yeux, plusieurs
problèmes et interrogations :
"
.
Les génériques d'une même
molécule ont parfois des indications officielles différentes (tel
le Captopril). Il se peut donc qu'une substitution aboutisse à
l'utilisation d'une molécule hors de ses indications
thérapeutiques remboursables. Ceci pose un problème légal
(remboursement des spécialités hors AMM - art. L. 162-4 du code
de la sécurité sociale). De plus, les patients peuvent être
troublés de ne pas retrouver leur pathologie inscrite dans les
indications de la notice du médicament.
"
.
Les génériques d'une même
molécule ont parfois des excipients différents. Ainsi, certaines
présentations de sirops contiennent de l'alcool (jusqu'à 11°
pour certains - le Carboceitéine GNR par exemple) alors que d'autres en
sont dépourvus ce qui n'est pas sans conséquences (ex. alcoolique
sevré). Il en est de même pour certaines préparations
contenant de l'amidon de blé contre indiqué dans les allergies au
gluten (tel l'Acébutolol par exemple).
"
.
L'observance de traitement au long cours chez les patients
chroniques et en particulier chez les personnes âgées risque
d'être perturbée. En effet, ces patients connaissent souvent leurs
traitements par la couleur ou la forme des médicaments.
La substitution de l'un d'entre eux (voire de plusieurs) risque
d'entraîner des confusions entre les différentes
médications et s'avérer iatrogène voire dangereuse.
"
.
Quel sera la connaissance de la substitution par le
médecin ? En cas de problème de pharmacovigilance ou
d'intolérance, le médecin ne connaîtra que difficilement le
générique délivré par le pharmacien. Cette
ignorance peut être source de retards au diagnostic ou d'erreurs
médicales. "
En effet, l'introduction du droit de substitution se fait sans que l'on se
préoccupe du patient : sera-t-il informé de la
substitution ? Aura-t-il son mot à dire ? Pourra-t-il choisir
entre le médicament prescrit par le médecin et celui que souhaite
lui délivrer le pharmacien et exiger, par exemple, le médicament
prescrit sur l'ordonnance ? Le texte du projet de loi ne le dit point, et
votre rapporteur souhaite interroger le Gouvernement à ce sujet.
Une première réponse a été apportée par
l'Assemblée nationale, qui a adopté une disposition aux termes de
laquelle "
lorsque le pharmacien délivre par substitution
à la spécialité prescrite une spécialité du
même groupe générique, il doit inscrire le nom du
générique qu'il a délivré
".
2. L'introduction de ce droit de substitution emporte aussi des
conséquences économiques mal appréciées.
L'introduction du droit de substitution ne saurait être sans
conséquence, ni sur la régulation des dépenses
pharmaceutiques, ni sur la rémunération des pharmaciens.
Ces conséquences ne sont pas précisées par le Gouvernement
dans l'exposé des motifs de l'article. Des déclarations
ministérielles devant le Parlement évoquent une économie
de 4 milliards de francs pour l'assurance maladie. On se demande d'ailleurs
pourquoi cette économie, si importante, n'a pas été prise
en compte dans l'affichage des équilibres généraux du
projet de loi par le Gouvernement.
En outre, en ce qui concerne la régulation des dépenses
pharmaceutiques, l'existence d'un droit de substitution ne va pas, en
l'état, clarifier les responsabilités économiques des
professionnels de santé et des industriels.
En effet, le dispositif de maîtrise des dépenses de santé
continue d'être organisé autour d'une responsabilité des
médecins (objectif opposable de dépenses de prescription) et de
l'industrie (conventions laboratoires/Comité économique du
médicament avec, désormais, fixation d'un objectif opposable).
Quel médicament sera pris en compte dans les dépenses de
pharmacie du médecin ? Celui figurant sur l'ordonnance ou celui,
par hypothèse moins cher, délivré par le pharmacien ?
En d'autres termes, le pharmacien deviendrait-il l'auxiliaire
bénévole du médecin chargé de l'aider à
prescrire moins cher ou sera-t-il rémunéré, d'une
manière ou d'une autre, pour sa contribution à la diminution des
dépenses de pharmacie ?
Cette question nous amène à nous intéresser à la
question de la rémunération du pharmacien, qui a fait l'objet de
discussions avec le Gouvernement et d'un protocole d'accord conclu le 24
septembre dernier.
Ce protocole prévoit, dans son article 7, une disposition dans laquelle
" l'Etat s'engage à élaborer avec la profession un
nouveau mode de rémunération de la pharmacie d'officine avant la
fin de l'année 1998, à coût constant pour l'assurance
maladie ".
La substitution sera-t-elle rémunérée ? Si oui, par
qui ? Si non, pour quelle raison, autre que " civique ", les
pharmaciens engageraient-ils leur responsabilité en substituant les
médicaments prescrits par le médecin, au risque de perdre un
client ou peut-être de se brouiller avec un médecin ?
Les prix des médicaments remboursables demeurent
administrés : sont ainsi fixés le prix fabricant, la marge
du grossiste, la marge du pharmacien, le prix de vente au public et les taux de
remise pouvant être consenties au pharmacien.
Il n'existe donc pas beaucoup d'" espace " pour une
rémunération additionnelle du pharmacien
Afin de clarifier le dispositif, l'Assemblée nationale a adopté
deux amendements. Le premier modifie les dispositions de l'article L. 138-9 qui
prévoit, dans sa rédaction en vigueur, que
" les remises,
ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute
nature consentis par tous les fournisseurs des officines en
spécialités pharmaceutiques remboursables ne peuvent
excéder par mois et par ligne de produits et pour chaque officine 2,5 %
du prix de ces spécialités.
" Le dépassement de ce plafond est passible des sanctions
pénales applicables aux infractions mentionnées à
l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.
" Toutefois, ce plafonnement ne s'applique pas pendant le durée de
validité d'un accord de bonnes pratiques commerciales,
agréé par le ministre chargé de la sécurité
sociale, conclu entre les organisations représentatives des
établissements de vente en gros de spécialités
pharmaceutiques et celles des pharmaciens d'officine. "
Un tel accord n'ayant jamais été conclu, les dispositions de
l'article L. 138-9 s'appliquent donc aujourd'hui.
Pour les seuls médicaments génériques, l'Assemblée
nationale a porté à 10,74 %, soit l'équivalent de la
marge, des grossistes-répartiteurs, le plafond fixé par cet
article.
Votre commission n'est pas hostile à une telle modulation ; elle
observe cependant que cette disposition peut poser un problème de
discrimination entre les médicaments génériques et la
spécialité princeps, lorsque le prix de celle-ci est identique
à celui d'un des génériques du même groupe, ou
même si le prix de la spécialité princeps est juste un peu
plus élevé que le plus cher des médicaments
génériques du même groupe (avec un écart
correspondant à la " marge de tolérance "
prévue, pour la substitution, au dernier alinéa de l'article L.
162-16 du code de la sécurité sociale).
L'Assemblée nationale a aussi prévu que le contrôle de
l'application de l'article L. 138-9 serait confiée à la Direction
générale de la concurrence, de la consommation et de la
répression des fraudes, et que les dispositions de l'article L. 365-1 du
code de la santé publique, dites " loi anti-cadeaux ",
jusqu'ici applicables aux seuls médecins, s'appliquent aussi aux
pharmaciens. Cet élargissement du champ d'application de l'article L.
365-1 implique que les relations entre les laboratoires et les pharmaciens
soient fixées par des conventions dont le contenu est soumis à
l'Ordre national des pharmaciens.
Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous
propose d'adopter cet article sans le modifier.
Art. 24
(Art. L. 162-16-1 et art. L. 162-17-4 du code
de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées
entre le Comité économique du médicament et les
entreprises pharmaceutiques
Objet : Cet article précise, dans le code de la
sécurité sociale, les critères pris en
considération pour la fixation des prix des médicaments
remboursables. Il procède aussi à une redéfinition de la
politique conventionnelle du médicament.
I - Enumération des critères pris en considération pour la
fixation du prix de vente au public des spécialités
remboursables
En institutionnalisant le Comité économique du médicament
(art. L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale) et la
politique conventionnelle du médicament (art. L. 162-17-4
dudit code), la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 a prévu, dans son
article 61, les modalités de fixation du prix des
spécialités remboursables.
Ainsi, aux termes de l'article L. 162-16-1 du code de la
sécurité sociale, ce prix peut être déterminé
par convention entre l'entreprise et le Comité économique du
médicament ou, à défaut, par arrêté des
ministres chargés de la santé, de la sécurité
sociale et de l'économie.
La loi du 28 mai 1996 n'a cependant pas énuméré les
modalités de détermination de ce prix, et a renvoyé
à un décret en Conseil d'Etat le soin de préciser les
procédures et délais. Ce décret n'a toujours pas
été publié.
Elle n'a pas prévu, non plus, les critères pris en
considération pour fixer le prix des spécialités
pharmaceutiques remboursables : c'est cette lacune que vient combler le
paragraphe I du présent article.
Dans le droit de la sécurité sociale en vigueur, seuls les
critères d'admission sur la liste des médicaments remboursables
sont fixés avec précision.
L'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale dispose en
effet que ne peuvent être inscrits sur la liste des
spécialités remboursables, après avis de la commission de
transparence, que les médicaments pour lesquels il est
démontré qu'ils apportent :
- " soit une amélioration du service médical rendu
en termes d'efficacité thérapeutique ou, le cas
échéant, d'effet secondaire " ;
- " soit une économie dans le coût du traitement
médicamenteux ".
Le même article précise qu
'" à efficacité ou
économie comparable, préférence est donnée aux
médicaments qui résultent d'un effort de recherche du
fabricant ".
Le
paragraphe I
du présent article établit un lien entre
l'admission au remboursement et la fixation des prix. Il prévoit en
effet que celui-ci sera fonction :
- de l'amélioration du service médical rendu ;
- des prix des médicaments " comparables " (cette notion
a été remplacée, en première lecture à
l'Assemblée nationale, par celle, un peu plus précise, de
médicaments " à même visée
thérapeutique ") ;
- des volumes de vente prévus ou constatés ;
- des conditions prévisibles et réelles d'utilisation de ce
médicament.
Votre commission est tout à fait favorable à un tel dispositif,
la détermination des prix du médicament devant obéir
à des procédures transparentes et répondre à des
critères satisfaisant à la fois des objectifs de santé
publique et de régulation des dépenses d'assurance maladie. Elle
observe toutefois qu'aucune référence n'est faite aux prix
européens des médicaments : or, en pratique, le
Comité économique du médicament devra prendre en
considération ce paramètre dans la procédure de fixation
des prix nationaux.
Le
paragraphe I
du présent article comble en outre une seconde
lacune de la législation en vigueur en prévoyant que la direction
générale de la concurrence, de la consommation et de la
répression des fraudes sera habilitée à contrôler
l'application des dispositions relatives aux prix des médicaments
remboursables.
II - Encadrement de la politique conventionnelle du médicament
Le
paragraphe II
du présent article modifie l'article L. 162-17-4
du code de la sécurité sociale, introduit par la loi du 28 mai
1996 précitée, relatif aux conventions conclues entre le
Comité économique du médicament et les laboratoires.
Il précise, tout d'abord, le contenu de ces conventions qui
comporteront, outre des dispositions relatives aux prix des médicaments
et, le cas échéant, à leur évolution (dispositions
déjà prévues dans l'article L. 162-17-4 en vigueur,
à l'exception de la mention selon laquelle les volumes de vente seront
pris en considération pour fixer les prix et les modalités de
leur évolution) :
- des dispositions relatives aux remises que peuvent consentir les
entreprises à l'assurance maladie ;
- des engagements de l'entreprise concernant ses dépenses
promotionnelles.
Cette dernière précision n'emportera pas de conséquences
pratiques très importantes, les conventions déjà conclues
entre le Comité et les laboratoires en application de l'accord cadre
Etat-SNIP comportant déjà des engagements des laboratoires
relatifs aux dépenses promotionnelles et tendant à favoriser le
bon usage du médicament et le respect de volumes de vente.
La seconde partie de l'article L. 162-17-4 modifiée par le
présent projet de loi (à partir du cinquième
alinéa), en revanche, constitue une réelle innovation :
votre
commission estime qu'elle vide de son sens la politique conventionnelle du
médicament engagée depuis 1994
.
Sans remettre en cause le caractère administré des prix du
médicament, cette politique conventionnelle a eu pour objectif de
concilier les intérêts de l'assurance maladie avec ceux de
l'industrie pharmaceutique.
En effet, elle a permis aux industriels de négocier avec les pouvoirs
publics un cadre clair pour leurs activités, des prix et des volumes
cohérents pour l'ensemble de la gamme de leurs produits et leur a donc
donné une visibilité économique à moyen terme.
Cette politique conventionnelle a aussi permis, sans préjudice pour
l'assurance maladie ni pour les laboratoires, de réviser à la
hausse les prix des spécialités fortement innovantes et à
la baisse ceux des spécialités dont la composante d'innovation et
de recherche était plus faible.
Le dispositif prévu par le présent article institue un suivi, par
le Comité économique du médicament, des dépenses de
médicaments : ce suivi, qui comporte au moins deux constats, à
l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année, doit être
rapproché du suivi prévu par le projet de loi pour les
dépenses médicales.
Il est très contestable pour plusieurs raisons :
1. Le dispositif proposé est contraire aux intérêts de
la santé des français :
Le texte proposé par le projet de loi prévoit en effet que
l'évolution globale des dépenses pharmaceutiques devra être
inférieure ou égale à la progression de l'ONDAM
voté annuellement par le Parlement.
Cette conception méconnaît les intérêts de la
santé des français, ainsi que l'esprit des ordonnances portant
réforme de la sécurité sociale.
En effet, en instituant un objectif global d'évolution des
dépenses d'assurance maladie, la réforme dite
" Juppé " n'a pas voulu faire en sorte que les dépenses
de chaque médecin, de chaque pharmacien, de chaque hôpital, de
chaque clinique ou de chaque laboratoire progressent à un rythme
uniforme.
Elle a eu pour objectif d'encadrer une évolution globale, à
charge pour les pouvoirs publics, les caisses et les professionnels de fixer,
en fonction de critères de santé publique, des taux
d'évolution spécifiques pour chaque secteur.
Il est donc anormal de supprimer toute évaluation annuelle des besoins
de la population dans le seul domaine pharmaceutique et de
décréter par avance que l'objectif des dépenses de
médicaments devra être inférieur ou égale à
l'ONDAM.
2. Il est anti-économique
Le dispositif ici proposé pour le médicament, est beaucoup plus
administré que ceux qui sont prévus pour les autres postes de
dépenses de l'assurance maladie (médecine de ville,
hôpital, etc.) et ne tient compte que de considérations d'ordre
comptable. Il ne laisse place à aucune évaluation comparative des
besoins, à aucune question telle que : aura-t-on, cette
année, plus ou moins besoin de pharmacie, plus ou moins besoin de soins
hospitaliers, plus ou moins besoin de consultations médicales ?
Il ne laisse pas non plus de place à une appréciation de nature
économique des déterminants de l'évolution des
dépenses pharmaceutiques : ceci est particulièrement injuste
pour le secteur pharmaceutique dont les variables économiques
résultent du marché international.
Ainsi, alors que les principaux paramètres qui caractérisent les
soins de ville ou les soins hospitaliers, par exemple, sont essentiellement
nationaux et peuvent ainsi être mieux maîtrisés, c'est
paradoxalement le secteur pharmaceutique qui fait l'objet de la
régulation la plus administrée.
3. Il met un terme à une véritable politique conventionnelle
du médicament
En effet, le dispositif proposé prévoit que, bien qu'ayant
respecté ses engagements conventionnels, une entreprise pourra faire,
à tout moment de l'année, l'objet de sanctions si d'autres
entreprises n'ont pas respecté les leurs. Le projet de loi
prévoit ainsi que des sanctions non conventionnelles seront
déclenchées en cas de dérive de la " dépense
pharmaceutique ", constatée en cours d'année,
c'est-à-dire de la dépense occasionnée par toutes les
entreprises, conventionnées ou non. Le projet de loi n'encourage donc
pas, loin s'en faut, le conventionnement individuel des entreprises.
L'Assemblée nationale a ajouté aux dispositions de cet article 24
deux alinéas qui prévoient que, lorsqu'une mesure d'interdiction
de publicité a été prononcée par l'Agence du
médicament, le Comité économique du médicament peut
demander la modification du prix de la spécialité
concernée. Cette disposition n'est pas contestable en soi : elle
traduit cependant le manque de confiance des députés à
l'égard de la politique conventionnelle du médicament.
Il convient de modifier le dispositif proposé par le Gouvernement
afin de redonner un sens à la politique conventionnelle du
médicament, qui est seule de nature à satisfaire à la fois
les objectifs d'équilibre des comptes de l'assurance maladie et les
objectifs industriels.
Le dispositif doit répondre aux conditions suivantes :
- le secteur pharmaceutique doit être placé en situation
d'égalité par rapport aux autres postes de dépenses de
l'assurance maladie
. Ainsi, l'objectif de dépenses pharmaceutiques
doit être déterminé annuellement en fonction de l'ONDAM,
mais ne doit pas nécessairement lui être inférieur ou
égal. Il doit d'autre part faire l'objet d'un " rebasage "
pour prendre en considération les modifications de champ intervenues en
cours d'année ;
- la politique conventionnelle doit retrouver son sens
: il appartient
au Comité économique du médicament et aux entreprises,
à la suite de la fixation d'un objectif de dépenses
pharmaceutiques, d'ajuster, le cas échéant, les conventions de
telle manière qu'il puisse être respecté.
Parallèlement, doivent être déterminées les
sanctions conventionnelles applicables en cas de non-respect des dispositions
conventionnelles.
La solution proposée par votre commission évite ainsi un double
arbitraire :
- arbitraire dans la fixation de l'objectif de dépenses ;
- arbitraire dans la fixation et l'application de sanctions.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux
du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de
sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de
l'industrie pharmaceutique
Objet : Cet article institue une taxe sur le chiffre
d'affaires des entreprises pharmaceutiques en cas de dépassement de
l'ONDAM.
Par cet article, le Gouvernement souhaite instituer une nouvelle taxe sur les
entreprises pharmaceutiques, qui s'ajoute à de nombreuses taxes
existantes, telles que la taxe sur les dépenses promotionnelles des
laboratoires ou la taxe sur les ventes directes de médicaments
instituée, l'an dernier, par le même Gouvernement.
Cette nouvelle contribution, dont le régime sera fixé par les
articles L. 138-10 à L. 138-19 du code de la sécurité
sociale, est calculée selon des modalités assez complexes.
La première étape du calcul concerne l'ensemble des entreprises
entrant dans le champ de la contribution (entreprises non
conventionnées, créées depuis plus de deux ans et dont le
chiffre d'affaires est supérieur à 50 millions de francs) :
on applique à la somme de leurs chiffres d'affaires totale un taux qui
progresse avec l'écart entre la progression de cette somme et celle de
l'ONDAM. Est ainsi calculé le montant total de la taxe à
recouvrer.
Ce montant total est ensuite réparti entre trois différentes
assiettes : il sera en effet réparti à hauteur de :
. 30 % sur le chiffre d'affaires des entreprises ;
. 40 % sur la progression de ce chiffre d'affaires ;
. et 30 % sur les dépenses promotionnelles ;
Ces trois masses sont enfin réparties entre les entreprises en
fonction :
- du poids de leur chiffre d'affaires dans le chiffre d'affaires total ;
- de la progression relative de leur chiffre d'affaires par rapport à la
somme des progressions supérieures à l'ONDAM ;
- du poids de leur taxe sur les dépenses promotionnelles dans le total
de cette taxe.
Le dispositif proposé par le Gouvernement prévoit que le montant
de la taxe ne pourra excéder 10 % du chiffre d'affaires de chaque
entreprise assujettie.
Votre commission estime que cette taxe présente de sérieux
inconvénients :
1/ Elle est assise sur un chiffre d'affaires et non sur la fraction du
chiffre d'affaires correspondant aux dépenses réellement
remboursées par l'assurance maladie.
La taxe frappe en effet le chiffre d'affaires hors taxe réalisé
en France au titre des spécialités remboursables : or, ce chiffre
d'affaires ne traduit pas l'évolution des dépenses
réellement remboursées par l'assurance maladie.
Ainsi :
- compte tenu de l'importance de l'automédication, tous les achats de
médicaments remboursables ne sont pas effectivement remboursés ;
- compte tenu de l'absence d'uniformité des taux de remboursement,
certains chiffres d'affaires, concernant les spécialités les
mieux remboursées, " coûtent " plus cher à
l'assurance maladie que ceux qui concernent les spécialités moins
bien remboursées.
2/ Son déclenchement est lié au dépassement de l'ONDAM,
et non à celui d'un objectif de dépenses pharmaceutiques :
elle est donc injuste par rapport aux mécanismes de régulation
mis en place pour les autres postes de dépenses de l'assurance maladie
(cf. commentaire sous l'article 24 du projet de loi).
Le dispositif proposé par le Gouvernement prévoit en effet que le
déclenchement de la taxe sera lié au dépassement du taux
de progression de l'ONDAM. Or, pour les mêmes raisons que celles
mentionnées par le présent rapport sous l'article 24, il n'est
pas juste qu'alors que les autres postes de dépenses de l'assurance
maladie bénéficient d'objectifs spécifiques fixés
en fonction de l'ONDAM, l'industrie pharmaceutique soit le seul secteur dont
l'évolution des dépenses doit toujours être égale
à l'ONDAM.
3/ Très sérieusement aggravée par les amendements des
députés, elle met un terme à la politique conventionnelle
du médicament.
Les députés ont en effet supprimé les deux derniers
alinéas de l'article L. 138-10 du code de la sécurité
sociale qui prévoyaient l'exonération de la contribution des
entreprises ayant conclu des conventions avec le Comité
économique du médicament sur l'ensemble des produits de leur
gamme et qui auraient respecté tous leurs engagements conventionnels.
Votre commission ne peut comprendre l'argument avancé par M. Claude
Evin, rapporteur, en séance publique, selon lequel "
Nous ne
croyons pas possible que le Comité économique choisisse les
entreprises avec lesquelles il passerait convention, et qui seraient
exonérées, alors que celles qui n'auraient pu contracter avec lui
seraient assujetties au reversement
". En effet, le Comité
économique du médicament ne " choisit " pas les
entreprises avec lesquelles il passe convention : il signe avec toutes les
entreprises avec lesquelles il a pu trouver un accord satisfaisant pour
l'équilibre financier de la sécurité sociale et
l'intérêt de la santé des français.
Elle ne peut non plus comprendre l'argumentation développée par
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis, aux termes de
laquelle la politique conventionnelle ne peut assurer "
à la
fois le développement à long terme et la régulation
conjoncturelle
". Une telle réflexion méconnaît
l'ambition même de la politique conventionnelle, qui vise à
satisfaire l'objectif de développement industriel à moyen terme
dans des conditions compatibles avec l'équilibre des finances de
l'assurance maladie. Dans un système où l'essentiel du
marché de l'industrie pharmaceutique correspond aux médicaments
remboursables par l'assurance maladie, on ne peut en effet découpler les
enjeux industriels et ceux qui concernent l'assurance maladie.
4/ Le dispositif proposé comporte enfin des imperfections techniques
qui peuvent compromettre sa constitutionnalité.
Ainsi, l'article 25 prévoit que les entreprises créées
depuis moins de deux ans seront exonérées du paiement de la taxe
: mais le taux d'évolution de leur chiffre d'affaires, qui est
nécessairement élevé, est tout de même pris en
considération pour le calcul de la taxe.
Votre commission vous propose de modifier cet article. Bien entendu, les
modifications proposées sont cohérentes avec celles qu'elle a
avancées à l'article 24. Les amendements qu'elle
présente :
• encouragent les entreprises à signer des conventions,
• et garantissent le respect de l'objectif d'évolution de
dépenses pharmaceutiques mentionné à l'article 24.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 26 (retiré)
Menace de contribution
exceptionnelle à la charge des entreprises pharmaceutiques au titre de
1998
Objet : Afin d'inciter les laboratoires pharmaceutiques
à accepter, par la voie conventionnelle, des sanctions au titre de 1998,
cet article, retiré par le Gouvernement, les menaçait d'une
contribution exceptionnelle.
A titre liminaire, il convient d'observer que ce prélèvement
exceptionnel, présenté par le Gouvernement comme devant favoriser
le respect de l'ONDAM pour 1998, n'aurait été encaissé
qu'en 1999 : il n'aurait donc pas allégé, comme le laissait
entendre le Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie pour 1998.
La taxe créée, à titre exceptionnel, par le présent
article, est identique, pour ses assiettes, à celle qu'institue
l'article 25 à titre permanent.
Elle aurait été due par toutes les entreprises exploitant des
spécialités remboursables, conventionnées ou non, dont le
chiffre d'affaires est supérieur à 100 millions de francs.
Devant être acquittée quelle que soit la progression de leur
chiffre d'affaires, la seconde assiette (progression du chiffre d'affaires)
n'était à prendre en considération que pour les
laboratoires dont le chiffre d'affaires a progressé de plus de
2,3 % (ONDAM 1998).
Cet article n'était pas destiné à être adopté
par le Parlement, mais visait à inciter les entreprises à
négocier avec les pouvoirs publics.
S'il en était autrement, l'article n'aurait pas renvoyé à
un décret le soin de fixer le taux des sous-taxes pour chacune des trois
assiettes : cette mission incombe en effet constitutionnellement au Parlement.
Le présent article a été retiré par le Gouvernement
à la suite d'un accord trouvé avec les laboratoires
pharmaceutiques : les contributions des laboratoires, prévues par
voie conventionnelle, permettront d'aboutir au résultat financier
escompté au titre de l'exercice 1998.
Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la
sécurité sociale)
Relations entre les agences
régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à
but lucratif
Objet : Cet article permet aux agences régionales
de
l'hospitalisation de modifier les engagements d des cliniques
bénéficiant d'une autorisation de changement de lieu
d'activité dans le même secteur sanitaire.
Cet article, introduit à l'initiative de la commission des Affaires
culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, concerne
certaines autorisations hospitalières. L'article L. 712-12-1 du code de
la sécurité sociale prévoit en effet que les autorisations
concernant la création, l'extension, la conversion ou le regroupement
d'établissements publics ou privés ou d'installations
hospitalières sont subordonnées au respect d'engagements relatifs
:
- aux dépenses à la charge de l'assurance maladie ou au
volume d'activités ;
- à la réalisation d'une évaluation.
Le présent article complète cet article L. 712-12-1 pour les
seules autorisations portant sur un changement de lieu d'établissement
qui ne donne pas lieu à regroupement.
Il prévoit que l'agence régionale d'hospitalisation pourra
demander au requérant de modifier ses engagements dans un délai
de deux mois après réception du dossier de demande d'autorisation.
Aux termes de la jurisprudence, l'agence régionale d'hospitalisation a
compétence liée pour autoriser le transfert à l'identique
d'une clinique privée au sein d'un même secteur sanitaire.
Au nom de la commission des Affaires familiales, culturelles et sociales, M.
Claude Evin, rapporteur, a estimé que "
lorsqu'un
établissement de santé est autorisé à changer de
lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être
néanmoins tenté d'augmenter le volume de son activité pour
rentabiliser son investissement
".
Votre commission ne comprend pas cette argumentation, les engagements pris par
l'établissement au titre de la première autorisation valant pour
la seconde autorisation entérinant le changement de lieu d'implantation.
En outre, elle estime que cet article ne répond pas aux conditions de
recevabilité posées par l'article L.0. 111-3 du code de la
sécurité sociale.
Aussi, votre commission vous propose-t-elle un amendement de suppression de
cet article.
Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi
n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la
sécurité sociale)
Régulation des dépenses des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
financées par l'assurance
maladie
Objet : Cet article a pour objet de mettre en oeuvre
dans le
secteur social et médico-social financé par l'assurance maladie
un taux directeur opposable d'évolution des dépenses ; il
répond ainsi à une demande émise par votre commission au
cours de la discussion des deux précédentes lois de financement
de la sécurité sociale.
Les dépenses sociales et médico-sociales qui sont prises en
compte dans le champ de l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie (ONDAM) ne font à ce jour l'objet d'aucune des mesures
d'encadrement des dépenses prévues par les ordonnances de 1996.
Ces dépenses non encadrées ont représenté
41,5 milliards de francs en prévision pour 1998 soit 6,5 % du
montant de l'ONDAM.
Les établissements sociaux et médico-sociaux entrant dans le
champ de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 sont financés selon
les cas :
- par l'Etat pour les établissements qui relèvent de l'aide
sociale obligatoire à savoir les centres d'hébergement et de
réinsertion sociale (CHRS) et les centres d'aide par le travail (CAT) ;
- par les départements dans les domaines d'intervention définis
par les lois portant transferts de compétences notamment pour la
protection de l'enfance et l'hébergement des personnes
âgées.
- par l'assurance maladie pour les soins assurés auprès des
personnes hébergées dans les établissements pour personnes
handicapées ou pour personnes âgées.
Concernant plus précisément les dépenses prises en charge
par l'assurance maladie qui font l'objet du présent article, deux types
d'établissements sont concernés :
- les établissements pour handicapés pris en charge dans les
instituts médico-éducatifs (IME), les instituts
médico-professionnels (IMPRO) les services de soins et
d'éducation spécialisée à domicile (SESSAD) les
centres médico-psychologiques (CMPP) ou les centres d'action
médico-sociale précoce (CASMP) les maisons d'accueil
spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification
(FDT);
- les établissements pour personnes âgées appelant des
soins, c'est-à-dire les maisons de retraite médicalisées,
les logements foyers médicalisés et les services de soins
à domicile.
De statuts publics ou privés, les institutions sociales et
médico-sociales offrent donc une large gamme d'activités et de
prestations. Leur tarification présente la particularité de ne
prévoir aucune forme d'encadrement dans le cadre d'enveloppes
limitatives comme c'est le cas pour les dépenses d'assurance maladie.
Justifiée à l'époque par l'importance des besoins dans le
secteur, la tarification au prix de journée semble cependant aujourd'hui
présenter plus d'inconvénients que d'avantages en raison de son
caractère intrinsèquement inflationniste.
Les conclusions de la Cour des comptes dans son rapport sur la
sécurité sociale de septembre 1998, confirment sur ce point les
arguments avancés par votre commission par la voix de votre rapporteur
ainsi que dans les avis budgétaires de notre collègue Jean
Chérioux.
La Cour des comptes souligne notamment :
- que les établissements fonctionnent pendant près d'un trimestre
de l'année sur la base du prix de journée de l'année
précédente ce qui conduit par compensation à
surévaluer artificiellement les nouveaux prix de journée de
l'année ;
- que les établissements peuvent parfois sous-évaluer leurs
recettes prévisionnelles pour obtenir un prix de journée
supérieur ;
- et enfin, que le préfet ne dispose dans la négociation d'aucun
moyen pour contenir les dépenses dans une enveloppe limitative puisque
les enveloppes forfaitaires de soins aujourd'hui édictés par
circulaire n'ont pas de base légale et peuvent donc être remis en
cause sur le plan contentieux.
Cet article propose donc de modifier la loi du 30 juin 1975 pour
rendre
opposable une enveloppe de crédits limitatifs et substituer à la
technique du prix de journée celle de la dotation globale
.
Le I de cet article
porte sur les conditions dans lesquelles le
préfet peut modifier le budget des établissements sociaux et
médico-sociaux pour les prestations relevant de l'assurance maladie.
Il reprend deux conditions déjà mentionnées au dernier
alinéa de l'actuel article 27 de la loi du 30 juin 1975 et qui tiennent :
- soit au caractère insuffisant des prévisions de recettes
et de dépenses ;
- soit au caractère excessif ou injustifié des prévisions
de dépenses.
Il ajoute une nouvelle possibilité de refus : l'incompatibilité
des prévisions de dépenses ou de recettes avec les objectifs
d'évolution de la dépense sociale et médico-sociale ou
avec les dotations régionales ou départementales de financement.
Le
II bis
est un paragraphe à caractère
rédactionnel introduit par l'Assemblée nationale qui modifie la
numérotation de divers articles de la loi du 30 juin 1975 pour tenir
compte de l'insertion d'un article 27-1 nouveau.
Le
II de cet article
prévoit l'instauration d'un objectif de
dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux
à la charge de la sécurité sociale. Celui-ci se
décline sur quatre niveaux :
- un objectif national fixé annuellement par les ministres
chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale de
l'économie et du budget, en fonction de l'ONDAM voté par le
Parlement en appliquant un taux d'évolution aux dépenses de
l'année précédente ;
- les dotations limitatives régionales dont le montant est fixé
par les ministres chargés de la sécurité sociale ;
- les dotations départementales limitatives réparties par le
préfet de région en liaison avec le directeur de l'Agence
régionale de l'hospitalisation (ARH) et les préfets des
départements ;
- la répartition des dotations départementales par le
préfet en dotations affectées par catégories de
bénéficiaires ou à certaines prestations.
Il est à noter que les dotations régionales doivent tenir compte,
des besoins de la population des orientations des SROSS, des priorités
nationales et de l'objectif de réduction des inégalités
entre régions.
Le
III
modifie l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975 afin que le
préfet soit habilité à refuser l'habilitation ou
l'autorisation de fonctionnement lorsque les enveloppes limitatives ne sont pas
respectées.
Le
IV
procède à une coordination sur le contenu de
l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale et sur la
loi du 30 juin 1975.
L'objectif de dépenses des établissements sociaux et
médico-sociaux compris dans l'ONDAM devrait s'élever à
43,809 milliards de francs pour 1999. La progression s'élèverait
à 3,72 % en 1999 contre 2,3 % en 1997 et 3,15 % en 1998.
Comme les années précédentes, votre commission
approuve
la fixation d'un encadrement des dépenses dans le secteur social et
médico-social
. En effet, il n'apparaissait pas logique et
équitable, que les établissements concernées ne subissent
aucune contrainte en ce domaine alors que l'ordonnance hospitalière du
24 avril 1996 instaure un encadrement par le Parlement des dépenses des
établissements publics et privés de santé financés
par l'assurance maladie et l'intervention d'une agence régionale
spécialisée en terme de planification et d'allocation des
ressources.
La crédibilité des dispositions relatives à l'assurance
maladie et à la maîtrise des déficits publics ne manquait
pas d'être affectée par le fait qu'une partie des dépenses
était dispensée de la régulation de droit commun.
Cet article appelle en outre
trois observations
.
Tout d'abord, la mise en place d'une régulation des dépenses du
secteur social et médico-social ne porte que sur les
établissements financés par l'assurance maladie et n'apporte pas
de réponse aux frais des
établissements qui sont
financés par l'aide sociale des départements
. Dans les
établissements pour lesquels les dépenses d'hébergement
relèvent effectivement de l'aide sociale départementale, la mise
en place du taux directeur pour les seules dépenses de soins pourrait
avoir dans un premier temps des effets pervers au détriment des finances
départementales.
C'est pourquoi il apparaît particulièrement urgent
d'étendre le principe du taux directeur à l'ensemble du secteur
social et médico-social. M. Jean Chérioux, dans le cadre de
son rapport pour avis, sur les crédits relatifs à la
solidarité, devrait proposer un amendement sur ce point à la
deuxième partie du projet de loi de finances pour 1999.
Ensuite, Mme Martine Aubry a d'ores et déjà indiqué en
séance publique à l'Assemblée nationale qu'une fraction de
la marge de croissance des dépenses sociales et médico-sociales
financées par l'assurance maladie serait affectée à des
dépenses structurelles nouvelles. Ainsi, il est prévu de
créer pour les personnes âgées, 7.000 places de cures
médicales et 2.000 places dans les services de soins infirmiers à
domicile. De plus, il est envisagé, en faveur des personnes
handicapées, de créer 11.000 places en MAS et en FDT, 2.000 en
CAT et 500 places en ateliers protégés.
Les objectifs poursuivis sont louables mais il convient de ne pas oublier que
les dépenses de fonctionnement des établissements sociaux et
médico-sociaux seront appelées à augmenter fortement au
cours des prochaines années
tant en raison des évolutions
démographiques que de la tendance à la hausse des dépenses
de personnels dans le secteur. A cet égard, notre collègue, M.
Jean Chérioux, a fait part de son intention d'apporter dans son avis
budgétaire des précisions sur l'incidence de la mise en oeuvre de
la réduction du temps de travail et des emplois-jeunes.
Enfin, en dernier lieu, il faut rappeler qu'une
importante réforme
tarifaire devrait intervenir prochainement dans les établissements
d'hébergement pour personnes âgées
. Selon les
représentants des établissements, cette réforme
entraînerait immanquablement une augmentation des dépenses
d'assurance maladie entrant dans l'ONDAM du secteur médico-social, en
raison, d'une part, du vieillissement de la population et de l'accroissement
des situations de dépendance qui en découlent et, d'autre part,
de la nécessaire médicalisation des établissements qui n'a
pas pu toujours être réalisée jusqu'ici faute de
financement adéquat.
Dans ces conditions, il apparaît bien nécessaire que la mise en
oeuvre du taux directeur proposable s'accompagne d'une réflexion
à long terme sur un plan pluriannuel précis de financement pour
tenir compte des évolutions de dépenses prévisibles
suivant les diverses catégories d'établissements.
Enfin, votre commission a adopté un
amendement
à cet
article.
Il s'agit de prévoir que les dotations régionales seront
réparties en dotations départementales, non pas par le
préfet de région, comme le prévoit le texte, mais par le
directeur de l'ARH lui-même.
Dans le cadre de la réforme mise en place par les ordonnances de 1996,
l'ARH joue un rôle essentiel pour contrôler l'offre de soins au
niveau régional aux moyens de la planification sanitaire, de
l'allocation et de la restructuration des ressources et des relations
contractuelles avec les établissements.
S'agissant de dépenses d'assurance maladie à destination de
personnes handicapées ou âgées, il est important que les
ARH puissent, en s'appuyant sur une vision globale des dépenses de
santé au niveau régional, coordonner les interventions des
dépenses hospitalières avec les dépenses sociales et
médico-sociales.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
modifié.
Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n°
75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les
établissements sociaux et
médico-sociaux
Objet : Cet article organise, pour les
établissements
médico-sociaux hébergeant des personnes dépendantes, la
faculté de rémunérer les médecins autrement
qu'à l'acte.
Cet article, introduit par voie d'amendement à l'Assemblée
nationale, prévoit que les médecins exerçant à
titre libéral dans des établissements médico-sociaux
hébergeant des personnes âgées dépendantes pourront
conclure, avec ces établissements, des contrats pouvant porter :
- sur des modes de rémunération particuliers (autres que le
paiement à l'acte) ;
- sur le paiement direct par l'établissement.
Fort imprécis, cet article emporterait, s'il était adopté,
des conséquences importantes qu'il conviendrait d'évaluer. Les
explications ministérielles en séance publique, à
l'Assemblée nationale, ne permettent pas d'en préciser l'ampleur,
qui dépendra d'un décret en Conseil d'Etat prévu par le
dernier alinéa de l'article.
Si ce dispositif pouvait avoir des conséquences positives, on ne voit
pas, d'ailleurs, pourquoi en limiter le champ aux seuls établissements
hébergeant des personnes âgées dépendantes.
En toute hypothèse, cet article ne répond pas aux conditions de
recevabilité fixées par l'article L.O. 111-3 du code de la
sécurité sociale.
Aussi,
votre commission vous propose-t-elle un amendement de suppression de
cet article.
Art. 27 ter
(Art. L. 355-1 du code de la
santé publique et L. 322-3
du code de la sécurité
sociale)
Modalités de financement des centres
d'hygiène
alimentaire et
d'alcoologie
Objet : Cet article complète et tire les
conséquences de la décision, prise dans la loi d'orientation
relative à la lutte contre les exclusions, de doter les centres
d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) du statut d'institution
sociale et médico-sociale.
Introduit par l'Assemblée nationale et amendé par votre Haute
Assemblée, l'article 72 de la loi n° 98-657 du
29 juillet 1998 d'orientation
relative à la lutte
contre les exclusions a introduit les CHAA parmi les établissements
relevant de la loi du 30 juin 1975. Votre commission avait
souligné, par la voix de M. Bernard Seillier, rapporteur, que cette
mesure était en effet de nature à conforter l'action de ces
centres, à leur permettre de mieux planifier leurs interventions et
à leur assurer un financement plus régulier.
Il est à noter que l'administration a prévu qu'en se transformant
en institution sociale et médico-sociale, les CHAA prendraient
l'appellation de centres ambulatoires de soins en alcoologie (CASEA).
Il existe aujourd'hui environ 260 CHAA créés sur la base de la
circulaire DGS/137/2D
du 15 mars 1993 relative à la
prévention des problèmes liés à la consommation
d'alcool
. Il y est notamment précisé que les centres doivent
avoir un rôle médical, relationnel et social vis-à-vis de
toute personne confrontée à un problème d'alcoolisation.
Trois dispositions résultent de l'article 72 de la loi du
29 juillet 1998 précitée :
- tout d'abord, l'article premier de la loi du 30 juin 1975, qui
énumère les diverses
missions des institutions sociales et
médico-sociales
(soutien à domicile, protection des mineurs,
accueil des jeunes travailleurs, hébergement des personnes
âgées handicapées inadaptées ou en détresse),
a été complété par l'insertion de la mission
poursuivie par les centres en question : à savoir, assurer des soins
ambulatoires et des actions d'accompagnement social et de réinsertion en
faveur des personnes présentant une consommation d'alcool à
risque ou nocives ou atteintes de dépendance alcoolique ;
- ensuite, les centres "
assurant, en cure ambulatoire, des soins
et des actions d'accompagnement social et de réinsertion
"
à l'égard des personnes alcooliques, ont été
intégrés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975
précitée, dans
la liste des établissements sociaux et
médico-sociaux
, ne pouvant être créés ou
transformés qu'après avis motivé du comité
régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS) ;
- enfin, les CASEA ont été mentionnés dans un article
spécifique au sein des dispositions du code de la santé publique
relative à la lutte contre l'alcoolisme (
art. L. 355-1 à L.
355-13 dudit code
).
La principale conséquence du présent article est de
préciser que le financement des CASEA relève exclusivement de
l'assurance maladie.
Les dépenses des CASEA devront donc être prises en charge dans le
cadre de l'objectif des dépenses du secteur social et
médico-social au sein de l'ONDAM. Le montant des dépenses
engagées s'élèverait à 120 millions de francs
en 1998 à rapporter aux 43 milliards de francs prévus au
titre de l'ONDAM pour les dépenses médico-sociales.
Cette solution n'allait pas entièrement de soi dans la rédaction
du texte adopté dans la loi de financement de la sécurité
sociale.
En effet, dans le budget de 1998 et des années antérieures, les
moyens budgétaires relatifs au CHAA, créés dans le cadre
de la circulaire de 1983, étaient pris en charge par le budget de l'Etat
au titre des programmes et dispositifs de lutte contre l'alcoolisme et le
tabagisme (
chapitre 47-17 du fascicule budgétaire " santé
et solidarité " du ministère de l'emploi et de la
solidarité
).
Or, le financement des établissements sociaux et médico-sociaux,
dont relèvent juridiquement désormais les CHAA, est assuré
:
- soit par les départements pour ceux des établissements qui
exercent leur activité dans le secteur des compétences
transférées par la loi de 1983 (protection de l'enfance,
hébergement des personnes âgées) ;
- soit par l'Etat au titre des dépenses d'aide sociale obligatoire
: tel est le cas des centres d'hébergement et de réinsertion
sociale (CHRS) et des centres d'aide par le travail (CAT) ;
- soit, enfin, par l'assurance maladie pour les structures appelées
à distribuer des soins, telles que les établissements pour
adultes lourdement handicapés et les maisons de retraite
médicalisées.
Les dispositions en vigueur ne permettent pas de trancher directement sur la
nature du financement des futurs CASEA.
S'agissant de la prévention et du traitement de l'alcoolisme,
l'article L. 355-1 du code de la santé publique dispose
actuellement que les dépenses afférentes "
sont à
la charge de l'Etat sans préjudice de la participation des
régimes d'assurance maladie aux dépenses de soins
".
Par ailleurs, l'article 27 de la loi du 30 juin 1975 précitée
indique que "
les dépenses afférentes aux soins
médicaux et aux bénéficiaires de l'aide sociale dans les
établissements sociaux et médico-sociaux sont supportées
par les régimes d'assurance maladie ou au titre de l'aide sociale,
suivant les modalités fixées par voie réglementaire
éventuellement suivant des formules forfaitaires
".
S'agissant des CHAA dans lesquels les consultations à finalité
médicale vont de pair avec des prestations complémentaires
fournies par un psychologue ou une assistante sociale, il est évidemment
difficile de distinguer entre les services rendus selon qu'ils sont sociaux,
médico-sociaux ou médicaux.
Quoi qu'il en soit, les dispositions donnant un caractère
législatif aux CHAA n'ont pas précisé expressément
si les prestations de ces organismes devaient être
considérées comme essentiellement médicales.
Il reste que la présence importante de médecins
détachés au sein des CHAA, le rôle essentiel des soins
accordées aux dépendants alcooliques et le fait que la lutte
contre l'alcoolisme fasse partie des objectifs de santé publique
conduisent à faire prévaloir l'aspect médical au sein de
l'activité des CASEA, ce qui justifie un financement par l'assurance
maladie.
Dans un souci de simplification pour les usagers et les gestionnaires
d'établissement, il n'est pas apparu possible de distinguer la prise en
charge des dépenses médicales et des dépenses sociales qui
sont dans la réalité étroitement mêlées. En
tout état de cause, les CASEA ne peuvent aux termes de la loi, n'agir
que dans le cadre de cures ambulatoires, ce qui limite évidemment le
montant des dépenses à caractère social qui sont
générées. Les CASEA doivent donc être
financés par un forfait global pris en charge par l'assurance maladie.
Le dispositif retenu conduit donc dans le projet de loi de finances pour 1999
à diminuer de 120 millions de francs le montant des crédits
du chapitre 47-17 précité.
L'ONDAM médico-social, qui entrera dans le champ des dépenses
encadrées à compter de 1999 (cf. art. 27
supra
), devra
donc abonder la dotation des CASEA en cours d'autorisation. Le montant de
120 millions de francs susvisé correspond à l'ensemble des
dépenses des actuels CHAA qu'il s'agisse de dépenses sanitaires
ou sociales. Cela représenterait 0,25 point au sein de 3,75 %
d'augmentation accordée aux dépenses du secteur social et
médico-social.
Le présent article comprend quatre dispositions :
- le I précise expressément, à
l'article L. 355-1 susvisé du code de la santé
publique, que l'ensemble des
dépenses médico-sociales de CASEA
sont à la charge de l'assurance maladie
;
- le II prévoit
l'exonération pour les assurés
sociaux de toute participation aux frais pour les soins dispensés dans
un CASEA.
Il modifie, à l'article L. 322-3 du code de la sécurité
sociale, la liste des soins ne donnant pas lieu à l'application du
ticket modérateur. Cette mesure appellera modification d'un
décret en Conseil d'Etat.
S'agissant des établissements sociaux et médico-sociaux, la
rédaction actuelle ne prévoit d'exonération que pour les
personnes " hébergées ", ce qui ne recouvre pas les
soins ambulatoires dispensés par les CHAA ;
- le III de cet article est une disposition transitoire visant à
imposer
un délai de trois mois aux actuels CHAA pour déposer
une demande d'autorisation de fonctionnement
dans le cadre de la loi du
30 juin 1975. Ce délai, qui interviendra à compter de la
publication de la loi de financement de la sécurité sociale, sera
important car il permettra aux CHAA de bénéficier d'une dotation
provisoire avant que ne soit prise la décision effective d'autorisation.
Les demandes d'autorisation de fonctionnement déposées
au-delà du délai seront considérées comme
liées à des créations d'établissements nouveaux et
n'ouvriront pas droit au versement d'une dotation provisoire.
- le IV de cet article est également transitoire : il
prévoit que pour l'année 1999, les anciens CHAA, ayant
déposé leur demande d'autorisation dans le délai
légal de trois mois, auront droit au
versement d'acomptes mensuels
par douzième provisoire
sur leur dotation de fonctionnement
financé par l'assurance maladie.
Ce dispositif permet d'éviter que des CHAA ne se retrouvent sans
ressources entre la fin de 1998, où le versement de subventions
financées sur les crédits budgétaires ne sera plus
possible, et la date à laquelle ils seront autorisés à
fonctionner dans le cadre de la loi de 1975.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans
modification.
Art. 28
Extension du bénéfice du
capital-décès
Objet : Cet article étend le
bénéfice du
capital-décès aux titulaires d'une pension d'invalidité,
d'une rente d'accidents de travail et de maladie professionnelle.
I - Le dispositif proposé
Lorsqu'un salarié décède, ses ayants droit peuvent
percevoir, en application de l'article L. 361-1 du code de la
sécurité sociale, un capital versé par le régime
général et dont l'objet est de compenser, dans de brefs
délais mais pour une période limitée, la perte de
ressources que procurait au foyer le salaire du défunt.
Les conditions d'attribution du capital-décès sont celles
exigées pour ouvrir droit aux prestations en nature de l'assurance
maladie. Il s'agit normalement d'avoir, au cours d'une année civile,
soit occupé un emploi salarié pendant au moins 1.200 heures,
soit atteint un montant de cotisations assises sur les
rémunérations perçues correspondant à un salaire
égal à au moins 2.080 fois la valeur du SMIC. Les droits
ainsi acquis sont maintenus pendant une période de 12 mois
après la cessation d'activité.
En principe, le décès d'un retraité ayant cessé
toute activité salariée ne donne pas droit au
capital-décès, car ce sont alors les avantages de
réversion qui sont censés compenser la perte des ressources que
la retraite du défunt assurait au foyer.
Ce principe souffrait toutefois quelques exceptions, dégagées par
la jurisprudence ou accordées par instruction ou circulaire
ministérielle.
Ouvrent ainsi droit au capital-décès :
- les pensionnés d'invalidité (à condition que la
pension ne soit pas suspendue et à l'exclusion des titulaires d'une
pension de veuf ou veuve invalide) en application d'une jurisprudence
récente de la Cour de Cassation (
Cour de Cassation, Chambre sociale,
affaire Arliguy, 27 février 1997
) ;
- les rentiers d'accidents du travail à taux d'incapacité au
moins égal à 2/3 (
lettre S. 9067, DGSS du 11.08.65, BJ/FNOSS
n° 36/65
) ;
- les pensionnés militaires (
circulaire 86SS du 17.09.58, BO/SS
n° 39/68
) ;
- les bénéficiaires de l'allocation supplémentaire,
qui constitue la deuxième étape du minimum vieillesse
(
instruction 1090 du 01.09.65, BJ/FNOSS n° 13/68
).
En outre, les bénéficiaires d'une préretraite ont droit,
de par leur situation particulière, à une " allocation
décès " à ne pas confondre avec le
capital-décès. Les deux prestations peuvent d'ailleurs se cumuler
dans les 12 mois suivant la préretraite.
En cas de décès d'un chômeur ou d'un salarié en
convention de conversion, son conjoint reçoit également une somme
égale à 120 fois l'allocation journalière dont
bénéficie le défunt.
En application de l'article R. 361-1 du code de la sécurité
sociale, le montant du capital-décès est égal à
90 fois le gain journalier de base de l'assuré
décédé. Il doit être compris entre deux limites :
- une limite inférieure, fixée à 1 % du plafond
annuel (tranche A) des salaires soumis aux cotisations de
sécurité sociale, soit 1.690,80 francs en 1998 ;
- une limite supérieure fixée au quart de ce plafond, soit
42.270 francs en 1998.
La nouvelle rédaction proposée par cet article pour
l'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale
prévoit l'attribution du capital-décès aux ayants droit
d'un assuré qui, moins de trois mois avant son décès :
- exerçait une activité salariée ;
- percevait l'une des allocations prévues par l'article
L. 322-3 du code du travail dans le cadre de conventions de conversion ou
l'allocation prévue au 4° de l'article L. 322-4 du code du
travail pour les salariés bénéficiant d'un congé
pour suivre des actions de reclassement et dont le contrat de travail
était suspendu
- percevait l'une des allocations chômage visées à
l'article L. 351-2 ;
- était titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente
au titre des accidents du travail ou des maladies professionnelles ;
- bénéficiait, au moment de son décès, du
maintien de ses droits à l'assurance décès au titre de la
période de 12 mois pendant laquelle les droits aux prestations
maladie, maternité, invalidité et décès sont
maintenus aux personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever,
soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit,
du régime général ou des régimes qui leur sont
rattachés.
Le coût de cette mesure est estimé à 270 millions de francs
à la charge de la branche maladie du régime général.
II - La position de votre commission
Les conditions d'attribution du capital-décès témoignent
d'un régime juridique singulièrement complexe qui repose sur des
bases juridiques fragiles.
Le dispositif proposé par le Gouvernement répond à un
souci d'équité - rien ne justifie, en effet, que les ayants
droit de pensionnés d'invalidité ne puissent, au regard de la
loi, percevoir un capital-décès - et à une
volonté de simplification et de clarification du droit existant.
Votre commission
vous propose par conséquent d'adopter cet
article sans modification.
Section 3
-
Branche vieillesse
Art. 29
Revalorisation des pensions de retraite et
d'invalidité
Objet : Cet article institue, pour la seule année
1999,
un mécanisme de revalorisation des pensions de retraite,
d'invalidité, et des rentes d'accidents du travail fondé sur
l'évolution prévisionnelle des prix.
I - Le dispositif proposé
La loi n° 93-936 du 22 juillet 1993 relative aux pensions de retraite et
à la sauvegarde de la protection sociale a mis en place, pour une
durée de cinq ans, du 1
er
janvier 1994 au 31
décembre 1998, un mécanisme d'indexation permettant de garantir
une évolution des pensions identique à celle des prix. Le
quatrième alinéa de l'article L. 351-11 du code de la
sécurité sociale tel qu'il résulte de l'article 4 de la
loi du 22 juillet 1993 précise ainsi que
" la parité
entre, d'une part, l'évolution des pensions et des salaires servant de
base au calcul de celles-ci et, d'autre part, l'évolution des prix
à la consommation est garantie ".
Il convient de rappeler que
cette indexation était, en pratique, déjà appliquée
depuis 1987.
Le dispositif de revalorisation prévu par la loi de 1993 se composait de
trois éléments :
- une revalorisation annuelle fixée en fonction de l'indice
d'évolution prévisionnelle des prix (hors tabac) ;
- un ajustement -positif ou négatif- permettant de corriger un
éventuel écart entre le taux prévisionnel et le taux
réel d'évolution annuelle des prix (hors tabac) (ajustement
" en niveau ") ;
- une compensation positive ou négative pour les assurés
titulaires, à la date de la revalorisation, d'un avantage de vieillesse
ou d'invalidité, correspondant à l'écart ainsi
constaté au titre de l'année précédente (ajustement
" en masse ").
Il était également prévu de procéder à un
ajustement au 1
er
janvier 1996 afin de faire
bénéficier les titulaires de pensions de vieillesse ou
d'invalidité des progrès de productivité, ce qui a en fait
été anticipé au 1
er
juillet 1995.
Le
I
de l'article 29 du présent projet de loi prévoit une
nouvelle rédaction qui ne serait applicable, comme le précise le
V
du même article, qu'en 1999, c'est-à-dire en pratique au
1
er
janvier 1999.
En 1999, la revalorisation des pensions et la majoration des salaires et
cotisations servant de base au calcul de celles-ci seront fixées
conformément au taux prévisionnel d'évolution en moyenne
annuelle des prix à la consommation hors tabac, prévu dans le
rapport économique, social et financier annexé au projet de loi
de finances, soit + 1,2 % pour 1999.
Le
II
du présent article modifie l'article L. 341-6 du code de la
sécurité sociale et aligne le mécanisme de revalorisation
des pensions d'invalidité et des salaires servant de base au calcul de
celles-ci sur celui existant pour les pensions de retraite.
Cet alignement existait déjà depuis l'article 3 de la loi du 22
juillet 1993 qui prévoit une rédaction identique pour les
revalorisations des pensions de retraite et des pensions d'invalidité
avec pour seule différence l'avis préalable de la CNAMTS dans le
cas des pensions d'invalidité et de la CNAVTS pour les pensions de
retraite.
La nouvelle rédaction de l'article L. 341-6 du code de la
sécurité sociale résultant du présent article
procède à " l'accrochage " des revalorisations des
pensions d'invalidité sur celles des pensions de retraite ; on
remarquera qu'il s'agit là d'une disposition permanente qui n'est pas
limitée à la seule année 1999.
Le
III
de l'article précise que restent inchangées les
dispositions de l'article L. 357-4-1 du code de la sécurité
sociale et du premier alinéa de l'article L. 357-6 qui prévoient
que les pensions d'invalidité servies par le régime local
d'Alsace-Moselle sont revalorisées comme les pensions de vieillesse du
régime général.
On ne distingue d'ailleurs pas clairement la justification et l'utilité
de cette disposition. Si des dispositions sont inchangées, pourquoi
convient-il de le préciser ? S'il fallait, dans chaque loi nouvelle,
détailler les dispositions qui ne sont pas modifiées par ladite
loi, cela créerait des situations juridiques absurdes.
Le
IV
de l'article apparaît comme une disposition de coordination
avec le reste de l'article. A l'article L. 434-17 du code de la
sécurité sociale qui aligne les modalités de
revalorisation des rentes d'accidents du travail sur celles des pensions
d'invalidité définies à l'article L. 341-6, le IV supprime
la référence aux arrêtés pris en application de
l'article L. 341-6 dans la mesure où la nouvelle rédaction de
l'article L. 341-6 renvoie à l'article L. 351-11 qui ne prévoit
qu'un seul arrêté interministériel de revalorisation en
1999.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Cet article a fait l'objet d'une analyse approfondie par M. Alain Vasselle dans
son rapport sur l'assurance vieillesse
20(
*
)
au
regard tant de ses conséquences sur la situation financière
actuelle de la Caisse nationale d'assurance vieillesse que de la juxtaposition
de cette mesure avec le souci de constituer des réserves pour l'avenir
des retraites.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art. 29 bis
Modification du régime de
l'assurance veuvage
Objet : Cet article modifie les conditions d'attribution
de
l'allocation veuvage
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article résulte d'un amendement de séance
déposé par le Gouvernement et que la commission des Affaires
culturelles, familiales et sociales n'a pas pu examiner. Il modifie de
manière assez substantielle le régime de l'assurance veuvage.
L'assurance veuvage n'a guère évolué depuis sa
création en 1980 ; elle ne semble pas aujourd'hui en mesure de
remplir la mission qui lui avait été assignée : donner au
conjoint survivant n'exerçant pas d'activité professionnelle des
moyens de subsistance en attendant qu'il puisse se réinsérer dans
la vie professionnelle.
L'assurance veuvage garantit au conjoint d'un assuré relevant du
régime général ou du régime des salariés
agricoles, âgé de moins de 55 ans, et ayant élevé ou
ayant à sa charge au moins un enfant, une allocation veuvage
dégressive dans le temps, dès lors que ses ressources sont
inférieures ou égales à un plafond, fixé au niveau
très bas de 3.883 francs par mois, allocation comprise.
Lorsque la somme des ressources personnelles et de l'allocation dépasse
le plafond, cette dernière est réduite à due concurrence.
En conséquence, le bénéfice de l'allocation au taux plein
est réservé, la première année, aux personnes dont
les ressources personnelles sont inférieures ou égales à
776 francs par mois. La durée d'attribution est limitée aux
trois années suivant le décès du conjoint, cette
durée étant portée à cinq ans si le
bénéficiaire était âgé d'au moins 50 ans
au moment du décès.
Le montant mensuel maximal de l'allocation est fixé à
3.107 francs par mois la première année, 2.041 francs
par mois la deuxième année et 1.537 francs par mois la
troisième année et, le cas échéant, les deux
années suivantes.
L'allocation veuvage devient ainsi inférieure au RMI dès la
deuxième année, alors qu'elle est une prestation de
sécurité sociale -et non d'assistance- financée par une
cotisation spécifique à la charge du salarié dont le taux
est fixé à 0,1 % du salaire déplafonné.
Le
I
de l'article 29
bis
modifie le premier alinéa de
l'article L. 355-1 du code de la sécurité sociale qui
définit l'assurance veuvage.
Après les mots :
" L'assurance veuvage garantit au conjoint
survivant de l'année qui a été affilié, à
titre obligatoire ou volontaire, à l'assurance vieillesse du
régime général ",
il insère les mots :
" au cours d'une période de référence et pendant
une durée fixées par décret en Conseil d'Etat ".
Le I de cet article entend donc instituer une période de
référence et une durée minimale d'affiliation pour
bénéficier de l'allocation veuvage, conditions qui
n'étaient pas exigées auparavant.
Le
II
remplace l'allocation dégressive par une allocation unique.
La présentation orale de l'amendement à l'Assemblée
nationale par Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité, éclaire les intentions du Gouvernement.
L'allocation veuvage serait désormais versée pendant deux
années seulement, mais au taux de la première année, soit
3.107 francs par mois. Pour les veuves et les veufs âgés de
50 à 55 ans lors du décès de leur conjoint,
l'allocation veuvage pourrai être maintenue à ce taux pendant
trois années supplémentaires, soit pendant une durée
totale de cinq ans.
Le
III
de cet article prévoit les dispositions transitoires
applicables pour les allocations attribuées avant le 1
er
mars
1999. Pour les personnes âgées de moins de 50 ans, si elles se
trouvent en deuxième année de service de l'allocation, elles
continuent à bénéficier de l'application des anciennes
dispositions législatives et réglementaires, sauf si elles font
la demande expresse de bénéficier des nouvelles dispositions.
Lorsque ces personnes se trouvent en troisième année de service
de l'allocation, elles conservent le bénéfice de leur allocation
jusqu'à la fin de cette troisième année.
Le
IV
a trait à un problème très différent
de celui de l'assurance veuvage mais concerne tout aussi directement les veufs
et les veuves. Il complète l'article L. 351-12 du code de la
sécurité sociale afin de prévoir que la majoration pour
enfants de 10 % des pensions de vieillesse est incluse dans le calcul du
plafond de cumul des avantages personnels de vieillesse et d'une pension de
réversion. Cette affirmation va à l'encontre d'une jurisprudence
de la Cour de Cassation du 6 février 1992 (Mailliard c/ CNAVTS).
Les pensions personnelles et les pensions de réversion sont aujourd'hui
majorées de 10 % lorsque l'intéressé a
élevé trois enfants. Parallèlement, le cumul entre une
retraite personnelle et une pension de réversion est autorisé
dans la limite soit de 52 % du total de la retraite personnelle et de la
retraite du conjoint, soit de 73 % du montant maximum de la pension de
vieillesse du régime général liquidée à 65
ans, soit 5.072 francs par mois.
Le problème posé est celui de savoir si la majoration pour
enfants doit ou non être prise en compte pour la fixation du cumul de la
pension de réversion et de l'avantage personnel de retraite.
La Cour de Cassation a estimé que
" la majoration pour enfants
applicable aux pensions du régime général constitue un
avantage distinct de la pension elle-même, qui n'a pas à
être compris dans la base de calcul de la limite de cumul autorisé
entre un avantage personnel de vieillesse et la pension de réversion du
régime général et qui doit, le cas échéant,
s'ajouter au montant réduit de cette pension après application
des règles de cumul ".
Le IV de cet article propose de revenir sur cette jurisprudence favorable aux
veuves et aux veufs.
II - La position de votre commission
Votre commission ne peut tout d'abord que déplorer la méthode
employée par le Gouvernement. Il n'apparaît pas très
respectueux des droits du Parlement de déposer au dernier moment un
amendement de cette importance, que la commission des Affaires culturelles,
familiales et sociales de l'Assemblée nationale n'a donc pas pu examiner.
On remarquera en outre que le problème de l'assurance veuvage est
ancien : le Gouvernement peut difficilement feindre de n'avoir pris
conscience que ces derniers jours de son acuité, ce qui expliquerait le
dépôt très tardif de cet amendement.
En réalité, il faut voir dans cette procédure
accélérée la volonté de faire adopter rapidement et
sans examen préalable un ensemble de mesures pas nécessairement
favorables aux veufs et aux veuves.
Votre commission suit avec beaucoup d'attention les problèmes du
veuvage. Elle a déjà souligné, à de nombreuses
reprises, l'impérieuse nécessité d'améliorer la
condition des veuves et des veufs.
Le groupe d'études sénatorial des problèmes du veuvage,
que préside M. Jacques Machet et qui est rattaché à votre
commission a ainsi souvent attiré l'attention du Gouvernement sur la
situation de l'assurance veuvage. De même, lors de l'examen par le
Sénat du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998, M. Alain Vasselle était revenu sur cette
question dans son rapport écrit et dans son intervention dans la
discussion générale.
Pour améliorer le sort des veuves et des veufs, des moyens financiers
sont disponibles. Le Fonds national de l'assurance veuvage, qui retrace en
recettes les cotisations d'assurance veuvage et en dépenses les
prestations d'assurance veuvage, est structurellement excédentaire
depuis sa création, en 1980.
Fonds national de l'assurance veuvage
(en millions de francs)
|
|
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
Recettes (cotisations) |
1.738 |
2.028 |
1.941 |
1.924 |
1.992 |
2.020 |
2.321 |
2.153 |
|
Dépenses (prestations) |
435 |
435 |
439 |
449 |
465 |
462 |
506 |
550 |
|
Solde |
+ 1.303 |
+ 1.593 |
+ 1.502 |
+ 1.475 |
+ 1.527 |
+ 1.558 |
+ 1.815 |
+ 1.603 |
Sur la
période 1990-1997, les dépenses au titre des prestations veuvage
n'ont représenté en moyenne que
23 % des recettes
et
le total des excédents cumulés s'élève à
12,4 milliards de francs. Ces excédents
répétés viennent minorer les déficits du
régime général d'assurance vieillesse. La loi n°
94-637 du 25 juillet 1994 a d'ailleurs entériné la pratique
du transfert des excédents de l'assurance veuvage vers l'assurance
vieillesse en créant une branche unique vieillesse-veuvage.
Pourtant, le deuxième alinéa de l'article L. 251-6 du code de la
sécurité sociale prévoit que
" les
excédents du fonds national d'assurance veuvage constatés
à l'issue de chaque exercice sont affectés en priorité
à la couverture sociale du risque de veuvage ".
Cette
disposition n'a jamais eu de réelle portée pratique.
Votre commission a par conséquent souligné depuis longtemps la
nécessité de revaloriser de manière significative les
différents montants de l'allocation veuvage, de sorte que même
l'allocation servie pendant la troisième année soit
supérieure au RMI. Il conviendrait parallèlement de relever dans
des proportions au moins équivalentes le plafond de ressources
applicable.
La réforme que le Gouvernement a fait adopter par l'Assemblée
nationale s'inscrit dans la droite ligne des propositions de
Mme Join-Lambert dans son rapport relatif aux minima sociaux remis au
Ministre de l'Emploi et de la Solidarité en février 1998.
Elle constitue un progrès très relatif. Elle améliore
certes la situation de la deuxième année, ce qui permettra aux
personnes concernées de percevoir 1.066 francs
supplémentaires par mois pendant cette année-là. Pour les
personnes âgées de moins de 50 ans, elle supprime en revanche
toute prestation pour la troisième année : les personnes
concernées basculeront désormais sur le RMI dès la fin de
la deuxième année.
Au total, l'effort financier accompli par le Gouvernement est modeste : la
réforme proposée se traduira par une dépense
supplémentaire de 70 millions de francs en 1999 et constitue davantage
un redéploiement de crédits qu'un réel effort financier en
faveur des veuves et des veufs. La mesure proposée n'affectera pas
sensiblement l'excédent du fonds national de l'assurance veuvage, qui
continuera à être très excédentaire.
Votre commission regrette que le Gouvernement n'ait pas jugé bon de
mener une réforme plus ambitieuse et plus généreuse de
l'assurance veuvage. Elle ne manquera pas de souligner que l'effort accompli
paraît bien dérisoire par rapport aux besoins et aux
excédents structurels du Fonds national de l'assurance veuvage.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter sans modification les II et III de cet article.
Votre commission s'oppose en revanche résolument aux I et IV de cet
article.
Le I prévoit d'introduire, par voie réglementaire, des conditions
de période de référence et de durée d'affiliation
pour le bénéfice de l'assurance veuvage.
Une telle modification ne se justifie pas et n'a pour objet que de limiter
l'octroi de l'assurance veuvage.
Votre commission vous propose par
conséquent de supprimer ce paragraphe I.
S'agissant du IV, votre commission vous propose une nouvelle rédaction
intégrant dans la loi la jurisprudence de la Cour de Cassation et
prenant donc l'exact contre-pied du IV proposé par le Gouvernement.
Votre commission souhaite ainsi affirmer que la majoration pour enfants
applicable aux pensions de vieillesse du régime général ne
doit pas être prise en compte pour l'application de la limite de cumul
entre pension directe et pension de réversion. En effet, l'inclusion
dans le plafond de cumul de la majoration pour enfants aurait pour effet de
fixer la pension de réversion de la mère de famille à
celui qui aurait été attribué si cette mère de
famille n'avait pas eu trois enfants, ce qui apparaît contraire à
la volonté du législateur lorsqu'il entendait favoriser les
assurés ayant élevé trois enfants.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 30
Prorogation d'un an des limitations aux
possibilités de cumul d'un emploi et d'une
retraite
Objet : Cet article proroge jusqu'au
31 décembre
1999 le dispositif limitant les possibilités de cumul d'un emploi et
d'une retraite.
I - Le dispositif proposé
Jusqu'en 1983, il était possible, sauf pour les professions
libérales, de poursuivre son activité professionnelle tout en
percevant la retraite correspondante.
L'ordonnance n° 82-290 du 30 mars 1982 relative à la
limitation des possibilités de cumul entre pensions de retraite et
revenus d'activité a institué, à compter du
1
er
avril 1983, une interdiction absolue de poursuivre la
même activité après liquidation de la retraite. Des
dispositions identiques ont été prises à l'égard
des non-salariés par la loi du 9 juillet 1984. Le principe
posé par les textes est que le paiement de la retraite est
subordonné à la cessation de l'activité de toute nature
que l'assuré exerçait précédemment.
Ainsi, dans le régime général, une pension de vieillesse
prenant effet à partir du 1
er
avril 1983 ou
ultérieurement ne peut être liquidée, au profit d'un
assuré, âgé de 60 ans ou plus, que si celui-ci rompt
définitivement tout lien avec son employeur ou cesse
définitivement son activité non salariée.
Le principe susvisé ne constitue cependant pas une interdiction absolue
de tout cumul emploi-retraite. Ainsi, ce cumul peut s'exercer sans restriction
lorsque la pension est liquidée avant l'âge de 60 ans, quand
l'assuré change d'employeur ou d'activité professionnelle
après la liquidation de sa pension ou encore lorsque l'activité
qu'il exerce entre dans le cadre de multiples dérogations posées
par la loi ou par les instructions ministérielles.
L'ensemble de ces dispositions présente, depuis l'origine, un
caractère explicitement provisoire. Fixée à l'origine au
31 décembre 1990, la date limite d'application a été
repoussée d'un an par l'article 34 de la loi n° 91-73 du
11 janvier 1991, l'article 23 de la loi n° 91-1406 du
31 décembre 1991 et l'article 19 de la loi n° 93-121
du 27 janvier 1993. Enfin, la loi quinquennale n° 93-1313 du
20 décembre 1993 relative au travail, à l'emploi et à
la formation professionnelle a repoussé cette date limite du
31 décembre 1993 au 31 décembre 1998.
Le présent article propose de proroger une nouvelle fois ces
dispositions pour un an, jusqu'au 31 décembre 1999.
Le présent article procède par conséquent au remplacement
de la référence au 31 décembre 1998 par la
référence au 31 décembre 1999, aux articles
L. 161-22 (régime général, régime des
salariés agricoles et régimes spéciaux) et L. 634-6
du code de la sécurité sociale (assurance vieillesse des
professions artisanales, industrielles et commerciales), à
l'article 6 de l'ordonnance n°82-290 du 30 mars 1982 (qui a
introduit cette limitation à titre temporaire), à
l'article 11 de la loi n° 86-19 du 6 janvier 1986 relative
à l'abaissement à soixante ans de l'âge de la retraite des
personnes non salariées des professions agricoles et, enfin, à
l'article 14 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant
réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à
Saint-Pierre-et-Miquelon.
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements
rédactionnels supprimant la mention de l'article 6 de l'ordonnance du 30
mars 1982, qui a été codifié à l'article
L. 161-22 du code de la sécurité sociale, et
remplaçant la mention à l'article 11 de la loi du 6 janvier 1986
par la mention à l'article L. 353-1 du code rural qui a
codifié cette disposition.
II - La position de votre commission
Dans l'exposé des motifs de cet article, le Gouvernement justifie cette
prorogation d'un an de la limitation des possibilités de cumul
emploi-retraite par les situations respectives du marché de l'emploi et
de la branche vieillesse. La non-reconduction du dispositif institué en
1982 reviendrait en effet à autoriser le cumul sans limitation d'un
emploi et d'une retraite, ce qui serait, selon l'exposé des motifs du
projet de loi, préjudiciable à l'emploi et source de
dépenses nouvelles pour la branche vieillesse.
Votre commission n'est pas insensible à ces arguments. Elle
relève cependant que les exceptions aux limites du cumul emploi-retraite
sont aujourd'hui nombreuses et que l'impact réel qu'aurait la
suppression de ces dispositions n'est pas clairement établi.
Le Gouvernement précise dans l'exposé des motifs que "
ce
délai d'un an permettra de procéder à une étude
spécifique sur les dispositions régissant le cumul d'un emploi et
d'une retraite dans le cadre de l'analyse confiée au Commissaire
général du Plan sur la situation de l'ensemble des régimes
de retraite, dont les conclusions doivent être déposées
avant le 31 mars 1999
".
Votre commission espère que cette étude apportera des
éléments décisifs permettant véritablement de
justifier ou d'infirmer le bien-fondé de ces limitations.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Section 4
-
Branche accidents du
travail
Art. 31
Amélioration des conditions de prise en charge des
maladies professionnelles
Objet : Cet article permettra aux victimes de maladies
professionnelles de disposer d'un temps supplémentaire pour faire
reconnaître leurs droits et de lever la forclusion dans le cas
spécifique des personnes souffrant d'affections liées à
l'amiante.
I - Le dispositif proposé
La prescription qui éteint les droits de la victime (ou de ses ayants
droit) aux prestations et indemnités de la branche accident du travail
et maladies professionnelles est actuellement de deux ans à compter de
la date de première constatation de la maladie (prescription biennale de
l'article L. 431-2 du code de la sécurité sociale).
Passé ce délai, la victime ne peut plus être prise en
charge au titre des maladies professionnelles.
Le
2°
du paragraphe I
prévoit un nouveau point de
départ : le délai de prescription (article L. 461-5) ne
court plus à compter du jour de la cessation de travail (date de la
première constatation médicale), mais à compter de la date
à laquelle la victime est informée par un certificat
médical du lien possible entre sa maladie et une activité
professionnelle.
Les maladies professionnelles sont en principe inscrites et définies
avec précision dans des tableaux annexés à l'article R.
461-3 du code de la sécurité sociale. Le
1° du paragraphe
I
modifie par coordination le dernier alinéa de l'article L. 461-2,
afin de garantir que la première constatation médicale intervient
toujours pendant le délai normal d'incubation de la maladie prévu
par les tableaux, à savoir le délai de prise en charge. L'article
D. 461-7 définit la date de la première constatation
médicale comme celle reconnaissant l'existence de l'une des affectations
figurant dans les tableaux (sans établir forcément de lien entre
l'activité et la maladie).
Le
paragraphe II
vise à déroger aux dispositions des
articles L. 431-5 et L. 461-5 du code de la sécurité
sociale, pour rouvrir les droits à réparation des victimes
d'affections professionnelles consécutives à l'inhalation de
poussières d'amiante ou provoquées par elles. Il suffit d'une
première constatation médicale entre le 1er janvier 1947 et la
date d'entrée en vigueur du présent projet de loi.
Le
paragraphe III
précise que les victimes ou leurs ayants droits
ont deux ans pour demander bénéfice de ce dispositif
dérogatoire. Les prestations, indemnités et rentes prennent effet
à compter de la date du dépôt de la demande. Elles se
substituent pour l'avenir aux autres avantages accordés à la
victime pour la même maladie au titre des assurances sociales. Un
décret en Conseil d'Etat tiendra compte des réparations
accordées au titre du droit commun.
Le
paragraphe IV
indique que les modalités de financement de
cette amélioration de conditions de prises en charge des maladies
professionnelles par la branche accidents du travail et maladies
professionnelles sont fixées par décret.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement
présenté par M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance
maladie, visant à une rédaction plus claire du paragraphe I de
cet article. La maladie professionnelle sera prise en compte, non plus au
moment où la personne a contracté la maladie, mais au moment
où la maladie professionnelle sera constatée médicalement.
Cet amendement permet également de prendre en compte la situation des
personnes ayant cessé leur activité,
" oubliées " dans la rédaction originelle de l'article.
L'Assemblée nationale a également adopté deux amendements
du Gouvernement, modifiant le paragraphe IV et visant à mettre
définitivement à la charge de la branche accidents du travail et
maladies professionnelles les dépenses liées à la
réouverture des droits à prestations, indemnités et
majorations, dans le cas des affections liées à l'amiante.
III - La position de votre commission
L'article 30 de la loi n°96-1160 du 27 décembre 1996 avait
institué une commission présidée par M. Alain
Déniel, conseiller maître à la Cour des comptes. Son
rapport, rendu en octobre 1997, avait notamment souligné le
caractère inéquitable des dispositions du code de la
sécurité sociale en matière de prescription de la
déclaration de maladie professionnelle. Pour des maladies dont le
délai de latence est important ou dont l'étiologie est complexe,
le délai de deux ans est fréquemment dépassé. Par
ailleurs, les malades sont souvent trop tardivement informés de
l'origine professionnelle de leur maladie.
Une lettre de mission datée du 24 décembre 1997 et signée
par Mme Martine Aubry et M. Bernard Kouchner, a confié à un
rapport à M. le professeur Claude Got. Ce rapport a été
rendu dans sa forme définitive le 29 juillet 1998. L'un des cinq
objectifs définis par M. Got est de redéfinir les délais
de prescription des droits de la victime. Cet objectif trouve sa traduction
législative au paragraphe I de l'article 31.
La nouvelle règle instaurée est plus favorable aux victimes, qui
auront davantage de temps pour demander la reconnaissance de leurs droits
à réparation. Le coût est estimé pour 1999 à
150 millions de francs de dépenses supplémentaires.
S'agissant des affections liées à l'amiante, le rapport Got a
rappelé qu'un grand nombre de victimes, ignorant le lien entre leur
maladie et leur activité professionnelle, avaient déposé
tardivement leur déclaration. Les dispositions proposées par le
Gouvernement permettent de lever la forclusion. Les dépenses ne seront
pas mises au compte individuel de l'employeur. Les excédents de la
branche accidents du travail, via un compte spécial, seront
utilisées, selon des modalités fixées par décrets.
Le coût est estimé pour 1999 à plus de 100 millions de
francs. Il est à noter que si ces nouvelles dispositions
représentent des dépenses supplémentaires pour la branche
accidents du travail, elles devraient également se traduire par une
certaine économie. En effet, la branche accidents du travail a
versé 809,9 millions de francs en 1998 à la branche maladie,
après un versement forfaitaire de 1 milliard de francs en 1997,
compensant les charges indues supportées par la branche maladie du fait
d'une sous-estimation des maladies professionnelles. Ce versement
-estimé à 921 millions de francs pour 1999
21(
*
)
- devrait logiquement voir son montant se
réduire.
Votre commission ne considère pas que la présence
d'excédents au sein d'une branche doit conduire automatiquement à
des dépenses nouvelles. Elle estime cependant que ces nouvelles
dispositions répondent à des demandes depuis longtemps
exprimées et permettront une meilleure prise en charge de cas
particulièrement douloureux.
Votre commission vous propose l'adoption sans modification de cet
article.
Section 5
-
Objectifs de dépenses par
branche
Art. 32
Fixation des objectifs de dépenses par
branche
Objet : Cet article détermine pour 1999 les
objectifs
de dépenses des régimes obligatoires de base de plus de 20.000
cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres
conformément à l'article L.O. 113-3-I, 3° du code de la
sécurité sociale.
I - Le dispositif proposé
Les dépenses concernent l'ensemble des régimes obligatoires de
base comptant plus de 20.000 cotisants actifs ou retraités titulaires de
droits propres. Elles sont ventilées par branche.
L'annexe C précise que ces dépenses correspondent aux
opérations courantes des régimes, effectuées en
métropole et dans les DOM. Elles recouvrent :
- les
prestations sociales :
il s'agit soit de prestations rendues
obligatoires par la législation, soit de prestations extralégales
(prestation d'action sanitaire et sociale), relevant de l'initiative de
l'organisme gestionnaire ;
- les
prestations de services sociaux,
qui visent pour l'essentiel
à abaisser le coût d'accès au système de soins de
santé : il s'agit notamment de la prise en charge partielle des
cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux ;
- les frais de
gestion
engagés par les organismes de
sécurité sociale ;
- les
transferts
entre régimes de protection sociale ;
- les
frais financiers
et les
autres dépenses.
Par assimilation au régime général, quatre branches ont
été retenues :
- la branche maladie-maternité-invalidité-décès ;
- la branche accidents du travail ;
- la branche vieillesse ;
- la branche famille.
Les comptes de la sécurité sociale, traditionnellement
présentés toutes branches confondues, ont été
éclatés pour satisfaire à cette décomposition en
branches. Les règles comptables des organismes de sécurité
sociale fluctuant d'un régime à l'autre, un certain nombre de
conventions ont dû être adoptées :
- les dépenses de la
branche famille
sont pour l'essentiel celles
de la CNAF, qui retrace déjà dans ses comptes l'ensemble des
prestations légales servies par les différents organismes, ainsi
que les charges annexes supportées par les organismes du régime
général. Y sont ajoutés les frais de gestion
administrative et d'action sociale de régimes agricoles pour la partie
correspondant aux cotisations complémentaires familiales, ainsi que ceux
du régime minier ;
- la branche des
accidents du travail
rassemble, outre les
dépenses des fonds déjà existants (CNAMTS, salariés
agricoles, Mines, FCAT, FCATA, Fonds d'allocation temporaire
d'invalidité des agents des collectivités locales) les
dépenses effectuées directement par les régimes
d'employeurs, en contrepartie de cotisations dites " fictives " ;
- la définition d'une branche
maladie-maternité-invalidité-décès
pose un
problème particulier.
Le régime général et les régimes alignés sur
celui-ci rattachent les risques invalidité et décès au
risque maladie. Dans ces régimes, les prestations d'invalidité
sont servies par la branche maladie jusqu'à ce que les
bénéficiaires atteignent 60 ans. Les pensions de vieillesse se
substituent ensuite à celles-ci. Il n'en va pas de même des
régimes spéciaux les plus importants, dans lesquels une pension
d'invalidité peut continuer à être servie jusqu'au
décès de l'intéressé. Le parti retenu a
été de rattacher dans ce cas à la branche maladie les
dépenses d'invalidité afférentes à des
bénéficiaires de droits directs âgés de moins de
soixante ans.
La
branche vieillesse
rassemble les prestations d'assurance vieillesse
correspondant à des droits directs ou dérivés, les
prestations d'assurance veuvage, et les prestations d'invalidité servies
à des bénéficiaires de droits directs âgés de
plus de soixante ans, ou des bénéficiaires de droits
dérivés. Ces conventions sont identiques à celles
utilisées pour déterminer les transferts de compensation entre
régimes.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Le seul objectif de dépenses modifié par l'Assemblée
nationale est l'objectif de la branche vieillesse, qui a été
majoré de 300 millions de francs :
- 200 millions de francs liés à la revalorisation de
2 % du minimum vieillesse et des minima sociaux des pensions de
réversion, mesure réglementaire sur laquelle s'est engagée
le Gouvernement ;
- 100 millions de francs au titre de l'allocation veuvage,
revalorisée par l'article 29 bis (nouveau).
Le total des objectifs de dépenses par branche s'élève
ainsi à 1.789,0 milliards de francs.
III - La position de votre commission
Compte tenu de la décision de votre commission de reporter d'un an les
majorations pour âge des allocations familiales, les dépenses de
la branche famille sont majorées de 870 millions.
Mais votre commission vous propose également un abattement d'un milliard
de francs de frais de gestion de la CNAF au titre de la gestion et du
contrôle du RMI, prestation versée par la CNAF pour le compte de
l'Etat.
L'objectif de dépenses de la branche famille s'établit ainsi
à 256,8 milliards de francs.
Le total des objectifs de dépenses proposé par votre commission
s'élève ainsi à 1.788,9 milliards de francs.
Objectifs de dépenses par branche
(en milliards de francs)
|
|
Texte initial |
Texte adopté par l'Assemblée nationale |
Propositions Commission des Affaires sociales |
|
Maladie maternité invalidité décès |
697,7 |
697,7 |
697,7 |
|
Vieillesse veuvage |
781,1 |
781,4 |
781,4 |
|
Accidents du travail |
53,0 |
53,0 |
53,0 |
|
Famille |
256,9 |
256,9 |
256,8 |
|
TOTAL |
1.788,7 |
1.789,0 |
1.788,9 |
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Section 6
-
ONDAM
Art. 33
Objectif national de dépenses
d'assurance maladie (ONDAM)
Objet : Cet article fixe le montant de l'objectif
national de
dépenses d'assurance maladie. Un amendement adopté par
l'Assemblée nationale prévoit en outre l'information du Parlement
sur la répartition prévisionnelle.
L'objectif national de dépenses de l'assurance maladie comprend :
- les dépenses de soins ambulatoires et d'hospitalisation des trois
risques maladie, maternité et accidents du travail ;
- les dépenses correspondant aux prestations en espèces des deux
risques maladie et accidents du travail (incapacité temporaire).
Outre les dépenses de gestion administrative et d'action sanitaire et
sociale et de prévention ainsi que les frais financiers, ne sont
exclues, en ce qui concerne les prestations, que les indemnités
journalières maternité et les rentes d'accidents du travail.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
fixe à 629,8 milliards de francs le montant de l'ONDAM 1999. En
progression de 2,6 % par rapport à 1998, cet objectif n'a pas
été modifié en première lecture. Il convient de
rappeler que la progression de l'ONDAM avait été fixée
à : 1,7 % pour 1997 et 2,2 % pour 1998.
Votre commission tient à souligner, pour le regretter, le manque
d'informations du Parlement, cette année, sur la répartition
prévisionnelle de cet objectif ainsi que sur l'impact des
différentes mesures du projet de loi de financement.
La répartition prévisionnelle de l'ONDAM a été
connue par votre rapporteur à la suite de la consultation du conseil
d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS) engagée par le Gouvernement le 15 octobre 1998.
Cette répartition est la suivante :
Objectif national de dépenses
d'assurance maladie pour 1998 et 1999
|
|
Objectif 1999 |
Evolution 99-98 |
Evolution 98-97 |
|
1. Soins de ville |
273.506 |
2,39 % |
2,18 % |
|
2. Versements aux établissements |
340.882 |
2,65 % |
2,08 % |
|
2.1. Etablissements de santé hors cliniques |
254.435 |
2,49 % |
2,29 % |
|
dont établissements de santé sous dotation globale |
244.826 |
2,50 % |
2,20 % |
|
2.2. Etablissements médico-sociaux |
43.809 |
3,72 % |
3,15 % |
|
2.3. Cliniques privées |
42.638 |
2,52 % |
1,51 % |
|
dont OQN (avant prise en compte évolution 1998) |
34.127 |
2,29 % |
1,85 % |
|
Marge de manoeuvre |
516 |
|
|
|
Objectif national |
629.800 |
2,6 % |
2,27 % |
Cette
répartition appelle plusieurs remarques :
1. Elle comporte une marge de manoeuvre de 516 millions de francs dont les
conditions d'emploi ne sont pas précisées
Votre commission ne conteste pas le principe d'une marge de manoeuvre : le
Sénat avait ainsi voté, au titre de 1997, un
" supplément " de 0,2 milliard de francs, non affectés.
Mais votre commission avait précisé, dans son rapport, que cette
marge de manoeuvre devait être consacrée au financement soit
d'événements sanitaires exceptionnels, soit d'avancées
thérapeutiques particulièrement coûteuses.
Le souci de votre commission était de ne pas voir perturbées, en
cours d'année, les données qui avaient servi de base aux
décisions gouvernementales, pour l'hôpital, ou aux
négociations conventionnelles entre les caisses et les professionnels de
santé et les établissements de santé privés.
Pour 1999, ces conditions ne sont pas réunies. Votre commission ne peut
que constater l'existence d'une marge de manoeuvre, et, pour les seuls
médecins, d'un dispositif de régulation qui prévoit une
" marge de tolérance ", au-delà de l'objectif de
dépenses médicales, avant le déclenchement du
mécanisme de reversements.
Mais les autres secteurs dont les dépenses sont encadrées par
l'ONDAM ne bénéficient pas de réelles dispositions.
2. L'impact des mesures du projet de loi de financement n'est pas
précisé
L'annexe C du projet de loi présente, en effet, pour les seules
dépenses du régime général, l'impact de certaines
mesures.
Hors ONDAM :
• impact de la revalorisation des retraites 120 MF
• modification des règles capital décès 270 MF
• fonds d'aide à la qualité des soins 470 MF
Dans l'ONDAM :
• dépistage cancer 250 MF
• prise en charge CHAA 120 MF
Cette annexe demeure bien silencieuse sur l'impact de ces deux mesures sur
l'ONDAM :
- on ne connaît pas le montant des dépenses qui seront
effectuées au titre des centres d'hygiène alimentaire et
d'alcoologie
(CHAA) par les autres régimes ;
- selon le rapport de la commission des finances de l'Assemblée
nationale, la mesure " dépistage des cancers " aurait un
impact de "
250 millions de francs pour l'ensemble des
régimes, dont 211 millions de francs pour le seul régime
général mais également, hors ONDAM, 254 millions de
francs à la charge du Fonds national de prévention,
d'éducation et d'information sanitaires de la branche maladie du
régime général
".
Aucune de ces données n'est cohérente avec celles fournies par
l'annexe C, qui prévoit 250 millions de francs pour le seul
régime général, sans distinguer entre dépenses
prises sur le risque et la prévention.
L'annexe ne fournit pas non plus d'évaluation de l'impact de
différentes autres mesures du projet de loi. Il en est ainsi de
l'article 17 (réseaux et filières de soins) ou de l'article 27
(encadrement des dépenses du secteur médico-social).
De même, l'impact de l'institution du droit de substitution n'est pas
affiché. Le secrétaire d'Etat a chiffré à 4
milliards de francs le montant des économies attendues du
développement des génériques ; mais l'effet de la
substitution n'a pas été individualisé et, surtout, il
faudrait prendre en considération l'ensemble des effets-prix du
développement des médicaments génériques, qui
incluent aussi la revalorisation parallèle des prix des
médicaments innovants.
3. L'impact de certaines mesures salariales décidées par le
Gouvernement n'est pas, non plus, chiffré
Il en est ainsi des mesures salariales pour 1998 et 1999 dans la fonction
publique hospitalière.
La Fédération hospitalière de France avait ainsi
estimé à 0,8 point l'impact de l'effet report des mesures
salariales 1998 (y compris l'augmentation du point indiciaire) et à 0,59
point celle des mesures salariales prévues en 1999.
Il en est de même, aussi, de l'impact de la diminution de la durée
hebdomadaire du travail dans les cliniques.
Votre commission rappelle, à cet égard, que le champ de l'OQN des
cliniques privées devrait être redéfini : il englobe en
effet les consommations intermédiaires : or, les cliniques
privées n'ont pas de prise sur l'évolution de ce poste pour
lequel un autre type de régulation devrait être envisagé.
Elle présentera deux amendements à cet article.
Le premier diminue d'un milliard de francs le montant de l'ONDAM 1999 afin
d'abonder le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des
hôpitaux doté, pour 1999 comme en 1998 (hors ONDAM), de
300 millions de francs seulement.
Votre commission estime, comme le conseil d'administration de la CNAMTS, que
les marges existantes, du fait de la croissance doivent être
utilisées, non pour accompagner l'évolution spontanée des
dépenses, mais pour adapter l'offre de soins, notamment l'offre de soins
hospitalière.
Le second amendement complète le dispositif introduit par
l'Assemblée nationale en prévoyant que l'annexe C du projet de
loi de financement de la sécurité sociale comportera une
évaluation de l'impact prévisionnel des mesures, qu'il comporte
sur les comptes des régimes obligatoires de bases, du régime
général et sur l'ONDAM.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Section 7
-
Mesures relatives à la
trésorerie
Art. 34
Ratification du relèvement du plafond des ressources non
permanentes applicables au régime
général
Objet : Cet article autorise la ratification du
décret
du 26 août 1998, ayant porté de 20 à 31 milliards de francs
le plafond d'avances de trésorerie du régime
général.
I - Le dispositif proposé
La loi organique du 22 juillet 1996 a défini, dans le contenu
" obligatoire " des lois de financement, la fixation du montant des
plafonds d'avances de trésorerie aux régimes de base de plus de
vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres
ou aux organismes ayant pour mission de concourir à leur financement
(5° du I de l'article L.O. 111-3). L'article L.O. 111-5 prévoit
qu'en "
cas d'urgence, les limites de ces plafonds peuvent être
relevées par décret pris en conseil des ministres après
avis du Conseil d'Etat.
La ratification de ces décrets est
demandée au Parlement dans le plus prochain projet de loi de financement
de la sécurité sociale
".
L'article 32 de la loi de financement pour 1998 avait fixé le plafond
d'avances de trésorerie du régime général à
20 milliards de francs. Ce plafond étant apparu insuffisant, le
décret n°98-753 du 26 août 1998 l'a relevé de 20
à 31 milliards de francs.
Le présent article tend à ratifier, conformément à
l'article L.O. 111-5 du code de la sécurité sociale, le
décret pris par le Gouvernement le 26 août 1998.
II - La position de votre commission
Votre rapporteur tient tout d'abord à souligner qu'il n'existe aucune
obligation juridique, pour le Parlement, de ratifier un décret pris en
vertu de l'article L.O. 111-5 du code de la sécurité sociale. Il
s'agit d'une "
demande
" adressée au Parlement, qui est
ainsi libre de contester les conditions d'application par le Gouvernement de
l'article L.O. 111-5 du code de la sécurité sociale.
Il émet en outre une réserve quant au caractère d'urgence
de ce décret et son intervention au mois d'août : le point de
trésorerie le plus bas de l'année n'était prévu que
le 12 octobre 1998.
Enfin, le relèvement par décret du plafond des avances de
trésorerie au régime général, pour la
deuxième année consécutive, pose le problème des
charges de trésorerie que doit supporter la sécurité
sociale au bénéfice de l'Etat
22(
*
)
.
Trois raisons sont avancées par le Gouvernement, dans le rapport
adressé au Parlement en vertu de l'article 8 de la loi de financement
pour 1997, pour justifier le relèvement du plafond :
- la majoration de l'allocation rentrée scolaire ;
- le dérapage des dépenses d'assurance maladie ;
- les effets de trésorerie de la CSG sur patrimoine et sur
placements, ainsi que de la contribution unique de 2 % répartie entre la
CNAF et la CNAVTS.
Le dérapage des dépenses d'assurance maladie est de la
responsabilité du Gouvernement : il s'explique par ses atermoiements
à définir une politique en matière d'assurance maladie.
Les effets de trésorerie de la CSG sur les revenus du patrimoine et sur
les revenus de placement avaient été signalés par votre
rapporteur lors du débat du projet de loi de financement pour 1998. Le
Gouvernement n'en a pas tenu compte ; il n'a pas révisé la
convention de 1994. Des engagements peu contraignants ont été
pris, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion liant l'Etat et
l'ACOSS entre 1998 et 2001.
La majoration de l'allocation rentrée scolaire (6,3 milliards de francs)
constitue une prestation versée par la sécurité sociale
pour le compte de l'Etat. Elle ne fait pas partie du champ de la convention de
trésorerie signée en 1994 par l'ACOSS et l'Etat.
Elle présente la particularité d'être décidée
en cours d'année et n'est remboursée à la
sécurité sociale qu'à l'issue du vote des crédits
nécessaires, c'est-à-dire de la promulgation de la loi de
finances rectificative de fin d'année, c'est-à-dire bien souvent
au début de l'année suivante.
Dès lors que le Gouvernement choisit d'opérer " dans
l'urgence ", il lui appartient, en application de l'ordonnance organique
relative aux lois de finances de prendre un décret d'avance dont il
demandera la ratification dans la plus prochaine loi de finances. De telle
sorte que les fonds puissent être effectivement mise à la
disposition de la sécurité sociale pour le versement de la
majoration de l'allocation de rentrée scolaire.
Plutôt que d'adopter cette démarche, le Gouvernement choisit de
faire porter l'urgence sur la sécurité sociale en
procédant à une majoration de son plafond de recours à
l'emprunt et en laissant à sa charge pendant plusieurs mois le
financement en trésorerie de cette mesure.
De telle sorte que depuis l'origine, il est vrai récente, des lois de
financement, le Gouvernement n'a pas fait d'exception à la pratique
consistant à modifier par voie réglementaire l'une des
dispositions les plus normatives de cette catégorie de loi : la fixation
d'un plafond d'avance de trésorerie.
C'est cette jurisprudence fâcheuse que votre commission souhaite
interrompre. Refusant d'être mise pour la deuxième année
consécutive devant le fait accompli, votre commission vous propose en
conséquence un amendement de suppression de cet article.
Art. 35
Remise à l'équilibre de la
trésorerie des différentes branches du régime
général dans le cadre de la reprise de dette de ce
régime
Objet : Cet article vise à remettre à
l'équilibre la trésorerie des différentes branches du
régime général en utilisant les
encaissements/décaissements en lieu et place des droits
constatés.
I - Le dispositif proposé
Le présent article vise à modifier les modalités de remise
à l'équilibre de la trésorerie des différentes
branches du régime général prévues lors de la
reprise de dette par la CADES intervenue par l'article 31 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1998 : 75 milliards de
francs au titre des exercices 1996 et 1997 et 12 milliards de francs de
déficit prévisionnel pour 1998.
Le passage à la comptabilité en droits constatés a pour
effet de modifier la signification de l'arrêté des comptes du 31
décembre 1997. Pour l'année 1997, les comptes en droits
constatés ne sont pas du tout identiques à ceux établis en
encaissements/décaissements. L'application de l'article 10 de
l'ordonnance n°96-50 du 24 janvier 1996 modifiée aurait pour effet,
en raison de l'application des droits constatés, des conséquences
en termes de charges financières pour la branche maladie. Cet article
s'appuie, en effet, sur les bilans arrêtés au 31 décembre
1997.
Le Gouvernement propose un dispositif permettant de ramener au moins à
zéro le besoin de trésorerie de chacune des branches, en
s'appuyant sur le solde du compte courant négatif de chaque branche
auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité
sociale.
II - La position de votre commission
Cet article montre les conséquences financières non
négligeables d'une réforme technique. Son adoption permettra
néanmoins de respecter la volonté émise par le
législateur en 1997 et évitera de pénaliser la branche
maladie.
Votre commission vous propose l'adoption sans modification de cet
article.
Art. 35 bis
Gestion des excédents de
trésorerie
Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée
nationale sur proposition conjointe de sa commission des affaires culturelles,
familiales et sociales et sa commission des finances, tend à concilier
le principe de l'unité de trésorerie et de séparation
comptable des branches.
A l'initiative conjointe de ses commissions des Finances et des Affaires
culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a
adopté un article additionnel supprimant la possibilité pour une
branche du régime général de placer ses
" excédents durables de trésorerie " sur les
marchés financiers
(paragraphe I)
23(
*
)
.
Cet article additionnel prend acte d'une remarque de la Cour des comptes dans
son rapport 1998.
Votre commission ne serait pas défavorable à cette disposition
sous deux conditions.
1°) La première est prévue au
paragraphe II
: des intérêts créditeurs seraient comptés aux
branches excédentaires, qui se trouveraient dans la situation de
"
prêteuses
" par rapport aux branches
déficitaires. La séparation comptable des branches serait ainsi
conciliée avec le principe d'unité de trésorerie.
2°) La seconde condition n'est pas véritablement
assurée par cet article : la garantie que cette modification -ou
plutôt cette unification- des règles concernant les
excédents de trésorerie
n'ait aucune incidence sur
l'affectation des
excédents comptables
des branches.
En clair, il faudrait assurer la possibilité pour une branche de
bénéficier, à tout moment, de ses excédents
comptables.
Dans l'attente d'explications complémentaires fournies par le
Gouvernement, votre commission vous propose l'adoption d'un amendement de
suppression de cet article.
Art. 36
Plafonnement des ressources non
permanentes
Objet : Cet article fixe les limites dans lesquelles
certains
régimes obligatoires de base comptait plus de 20.000 cotisants, actifs
ou retraités, titulaires de droits propres, pouvant recourir à
des ressources non permanentes pour couvrir leurs besoins de
trésorerie.
I - Le dispositif proposé
Parmi les "
régimes obligatoires de base comptant plus de vingt
mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des
organismes ayant pour mission de concourir à leur
financement
", le Gouvernement propose de donner des autorisations
d'emprunts au régime général, au régime des
exploitants agricoles, à la Caisse nationale de retraite des agents des
collectivités locales (CNRACL), à la Caisse autonome nationale de
sécurité sociale dans les mines et au Fonds spécial des
pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat.
Ce montant des plafonds d'emprunts est calculé à partir des
prévisions de trésorerie figurant à l'annexe C du projet
de loi.
Cet article n'a pas été modifié par l'Assemblée
nationale.
II - La position de votre commission
Deux régimes, deux caisses, un fonds spécial : la
définition des "
régimes obligatoires de base
"
et "
des organismes ayant pour mission de concourir à leur
financement
" apparaît bien extensible. La Cour des comptes
relève dans son rapport 1998 l'importance de mieux définir ce
qu'est un régime de sécurité sociale, un fonds, une caisse.
En fait, cette disposition est interprétée comme devant concerner
tout organisme de sécurité sociale de plus de vingt mille
cotisants qui fait l'objet d'une trésorerie autonome.
Plafonds d'avances de trésorerie 1997 - 1999
|
en milliards de francs |
LFSS 1997 |
LFSS 1998 |
PLFSS 1999 |
|
Régime général |
66,0 |
20,0 |
24,0 |
|
Régime des exploitants agricoles |
8,5 |
8,5 |
10,5 |
|
CNRACL |
|
2,5 |
2,5 |
|
Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines |
2,3 |
2,3 |
2,3 |
|
Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat |
0,8 |
0,5 |
0,5 |
Le
rapport 1998 de la Cour des comptes consacre un long développement
à "
l'ambiguïté
" et aux
"
limites
" de la notion de plafonds d'avance
24(
*
)
. L'article de la loi organique de juillet 1996
était un moyen pour le Parlement d'exercer un contrôle sur les
comptes du régime général, d'inciter à la
maîtrise des dépenses, "
l'objectif étant de
contenir le déficit qui ne doit pas dépasser a priori celui
inscrit dans les comptes du régime général annexés
à la loi de financement
"
25(
*
)
.
Pourtant, les besoins de trésorerie des régimes, et
principalement du régime général, reflètent de
moins en moins le solde des recettes et des dépenses du régime,
en raison des charges de trésorerie qui pèsent sur la
sécurité sociale, et de la substitution CSG/cotisations maladie.
C'est d'ailleurs pour cette raison que, malgré un équilibre
global prévu du régime général en 1999, le plafond
des avances de trésorerie est fixé à 24 milliards de
francs, alors qu'il était de 20 milliards de francs en 1998, pour un
déficit global prévu de 12 milliards de francs. De plus, les
branches du régime général avaient commencé
l'année 1998 de manière très positive, en raison de la
reprise de dette effectuée par la CADES.
L'estimation de 24 milliards de francs ne prend pas en compte la majoration
fortement probable de l'allocation de rentrée scolaire. Elle risque
d'être insuffisante ; le Gouvernement prendra donc -une nouvelle
fois- un décret portant relèvement de ce plafond. Faut-il pour
autant que le Parlement relève de lui-même ce plafond ?
Votre commission estime que le Gouvernement doit veiller à la
complète neutralité en trésorerie des opérations
financières entre l'Etat et la Sécurité Sociale. Elle ne
demandera pas, en conséquence, le relèvement de ce plafond,
estimant que c'est au Gouvernement de prendre ses responsabilités pour
que cette limite fixée par le Parlement reste réellement une
limite, et non un chiffre sans signification, modifiable à
volonté par un décret en Conseil d'Etat.
Un raisonnement similaire peut être tenu à propos de la CNRACL.
L'année dernière, votre rapporteur avait publié des
extraits d'une lettre adressée par le directeur général de
la Caisse des dépôts et consignations à Mme la ministre de
l'emploi et de la solidarité expliquant ses réticences sur
l'opportunité de prévoir une telle disposition d'emprunt, alors
que la CNRACL venait d'enregistrer le versement des réserves du Fonds de
l'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités
locales (FATIACL).
La disposition de la loi de financement pour 1998 concernant le CNRACL n'a
finalement pas été nécessaire.
Votre commission rappelle que la CNRACL est structurellement
excédentaire. Affectée par la
" surcompensation "
26(
*
)
, il n'est pas
normal que cette caisse doive recourir à l'emprunt pour s'acquitter des
échéances liées à la compensation. La CNRACL
devrait être ainsi déficitaire de 1,5 milliard de francs en 1998
et de près de 2 milliards de francs en 1999. Dans le même temps,
elle devrait verser au titre des différentes compensations 18,9
milliards de francs en 1998 et 19 milliards de francs en 1999.
Votre commission -sans remettre, bien entendu, en cause le principe de
départ de la compensation- insiste sur la nécessité de
mettre à plat et de revoir les règles arbitraires des
différents systèmes élaborés au fil du temps. Ces
règles ont été une nouvelle fois dénoncées
par la Cour des comptes
27(
*
)
.
Votre commission, en conséquence, ne peut pas à nouveau
accepter qu'une ligne concerne la CNRACL à l'article de la loi de
financement prévoyant les plafonds d'avances de trésorerie.
Sous réserve de la suppression de cette possibilité donnée
à la CNRACL de recourir à l'emprunt, elle vous propose l'adoption
de cet article ainsi modifié.
TABLE DES SIGLES
|
AAH |
Allocation aux adultes handicapés |
|
ACOSS |
Agence centrale des organismes de sécurité sociale |
|
AGED |
Allocation de garde d'enfant à domicile |
|
AGIRC |
Association générale des institutions de retraite |
|
ARRCO |
Association des régimes de retraite complémentaires |
|
ARS |
Allocation de rentrée scolaire |
|
ATIACL |
Allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales |
|
AVPF |
Assurance vieillesse des parents au foyer |
|
AVTS |
Allocation aux vieux travailleurs salariés |
|
BAPSA |
Budget annexe des prestations sociales agricoles |
|
BMAF |
Base mensuelle de calcul des allocations familiales |
|
CADES |
Caisse d'amortissement de la dette sociale |
|
CAMAC |
Caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes |
|
CAMAVIC |
Caisse mutuelle d'assurance vieillesse et invalidité des cultes |
|
CANAM |
Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes |
|
CANCAVA |
Caisse autonome nationale de compensation de l'assurance vieillesse des artisans |
|
CCMSA |
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole |
|
CCSS |
Commission des comptes de la Sécurité sociale |
|
CDC |
Caisse des dépôts et consignations |
|
CEC |
Contrat emploi consolidé |
|
CES |
Contrat emploi solidarité |
|
CGI |
Code général des impôts |
|
CGSS |
Caisse générale de Sécurité sociale des DOM |
|
CIE |
Contrat initiative emploi |
|
CNAF |
Caisse nationale des allocations familiales |
|
CNAMTS |
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés |
|
CNAVPL |
Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés |
|
CNAVTS |
Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés |
|
CNBF |
Caisse nationale des barreaux français |
|
CNMSS |
Caisse nationale militaire de Sécurité sociale |
|
CNRACL |
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales |
|
CODEC |
Comité départemental d'examen des comptes des organismes de sécurité sociale |
|
COG |
Convention d'objectifs et de gestion |
|
|
Allocation aux adultes handicapés |
|
CRDS |
Contribution pour le remboursement de la dette sociale |
|
CRE |
Contrat de retour à l'emploi |
|
CRPCEN |
Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires |
|
CSG |
Contribution sociale généralisée |
|
CSSS ou C3S |
Contribution sociale de solidarité sur les sociétés |
|
CUDC |
Compte unique de disponibilités courantes |
|
FATIACL |
Fonds de l'allocation temporaire invalidité des agents des collectivités locales |
|
FCCFA |
Fonds de compensation de congé de fin d'activité |
|
FCCPA |
Fonds de compensation des cessations progressives d'activité |
|
FEH |
Fonds pour l'emploi hospitalier |
|
FSI |
Fonds spécial d'invalidité |
|
FSV |
Fonds de solidarité vieillesse |
|
GVT |
Glissement, vieillesse, technicité |
|
IGAS |
Inspection générale des affaires sociales |
|
MSA |
Mutualité sociale agricole |
|
OCDE |
Organisation de coopération et de développement économique |
|
OFCE |
Observatoire français des conjonctures économiques |
|
ONDAM |
Objectif national de dépenses d'assurance maladie |
|
OQN |
Objectif quantifié national |
|
OQR |
Objectif quantifié régional |
|
ORGANIC |
Organisation autonome nationale de l'industrie et du commerce |
|
PIB |
Produit intérieur brut |
|
PMSI |
Programme médicalisé de système d'information |
|
PSD |
Prestation spécifique dépendance |
|
RDS |
Remboursement de la dette sociale |
|
RMI |
Revenu minimum d'insertion |
|
RMO |
Référence médicale opposable |
|
SMIC |
Salaire minimum interprofessionnel de croissance |
|
SMPT |
Salaire moyen par tête |
|
SROS |
Schéma régional d'organisation sanitaire |
|
TIPS |
Tarif interministériel des prestations sanitaires |
|
TVA |
Taxe à la valeur ajoutée |
|
UNEDIC |
Union nationale pour l'emploi dans l'industrie et le commerce |
|
URSSAF |
Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales |
1
Cf. . Tome I - Equilibres financiers
généraux, troisième partie.
2
Tome I du présent rapport.
3
Tome III du présent rapport.
4
Les périodes de chômage non
indemnisé sont retenues dans la limite d'un an, cette limite
étant portée à cinq ans pour les assurés ayant
cotisé au moins vingt ans et âgés d'au moins cinquante-cinq
ans au moment où il cesse de bénéficier d'un revenu de
remplacement.
5
Tome III du présent rapport.
6
Synthèse des constats et propositions de la mission sur les
services d'aide aux personnes, Inspection générale des
finances - Inspection générale des affaires sociales,
septembre 1998, p. 28.
7
Les activités de ces associations doivent concerner
exclusivement les services rendus aux particuliers à leur domicile :
tâches ménagères ou familiales associées à la
garde d'enfants ou à l'assistance de personnes âgées,
handicapées ou ayant besoin d'une aide personnelle à domicile.
8
Premières informations et premières
synthèses, 98.09 - n° 38.1.
9
Voir, par exemple, Libération du 13 avril 1998.
10
Informations disponibles sur le site web http://www.cdcae.com/
11
Paru au Journal Officiel numéro 207 du 8 septembre 1998,
p. 13689.
12 Tout d'abord, une convention intérimaire, portant sur l'année 1997, puis une convention d'objectifs et de gestion portant sur la période 1998-2001, signée le 3 avril 1998.
13
Rapport de la Cour des comptes 1997 sur la
sécurité sociale, p. 142-143.
14
Rapport de la Cour des comptes 1997 sur la sécurité
sociale, p. 441.
15 Commissions médicales départementales, commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), ou bien commission des permis de conduire.
16
Source : rapport de la commission des comptes
de
la sécurité sociale, tome II, p. 58.
17
JO Débats AN, 29 octobre 1998, p. 7607.
18
Rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale de septembre 1998, Tome I, p. 133.
19
Tome II du présent rapport.
20 Tome III du présent rapport.
21
Cf. rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale de septembre 1998, p. 203. La diminution de
1998 s'explique par le " trop plein " versé en 1997, puisque
la commission Déniel a chiffré cette compensation
nécessaire à 900 millions de francs.
22
Votre rapporteur consacre un développement de la
première partie du tome I à cette question.
23
Voir les analyses consacrées aux excédents de
trésorerie et aux excédents comptables dans le tome I (Equilibres
financiers généraux).
24
Rapport de la Cour des comptes 1998 sur la
Sécurité sociale, p. 60 et 61.
25
Selon l'expression de la Cour, rapport 1998 sur la
Sécurité sociale, p. 60.
26 Le terme technique étant celui de " compensation spécifique ".
27 Rapport de la Cour des comptes 1998 sur la Sécurité sociale, p. 636-646.