N° 73

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998

Annexe au procès-verbal de la séance du 5 novembre 1997

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

TOME IV

EXAMEN DES ARTICLES

Par M. Charles DESCOURS,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M. Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis, Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain , Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 11 ème législ.) : 303 , 385 , 386 et T.A. 22 .

Sénat : 70 (1997-1998).

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY,
MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE
ET DE M. BERNARD KOUCHNER,
SECRÉTAIRE D'ÉTAT À LA SANTÉ

Le mardi 4 novembre 1997 , sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président , la commission a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, sur le projet de loi n° 70 (1997-1998) adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 1998.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a d'abord indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale avait été établi alors que les prévisions faisaient apparaître un déficit de 37 milliards de francs en 1997 et de 33 milliards de francs en 1998.

Elle a affirmé qu'il comportait un ensemble de mesures permettant de ramener le déficit pour 1998 à 12 milliards de francs. Cette première étape du redressement conduirait, si la croissance économique assurait le dynamisme des recettes, à un retour à l'équilibre dès 1999.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a présenté les trois exigences qui avaient présidé à la préparation du projet de loi : réformer le mode de financement de la sécurité sociale pour la doter d'une assiette de recettes dynamique et équilibrée, tendre vers plus de justice et de solidarité et répondre aux besoins croissants de nos concitoyens en matière de santé.

Evoquant d'abord la réforme du financement de la sécurité sociale, elle a observé que le transfert de grande ampleur des cotisations maladie vers la contribution sociale généralisée (CSG) doterait la sécurité sociale d'une assiette de financement élargie à l'ensemble des revenus. En effet, une assiette trop concentrée sur les revenus du travail fragilisait la sécurité sociale et renchérissait le coût du travail.

Le transfert se traduira par un accroissement substantiel du pouvoir d'achat des salariés et de la grande majorité des non-salariés et le pouvoir d'achat de la quasi-totalité des retraités et des chômeurs imposables qui acquittent la CSG sera préservé.

Le ministre a indiqué que cette réforme serait prolongée par celle de l'assiette des cotisations patronales.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a justifié la définition des mesures relatives à la branche famille par le déficit de cette branche ainsi que par un souci de justice et de solidarité.

Elle a indiqué que la mise sous condition de ressources des allocations familiales permettrait de corriger l'iniquité de notre système actuel, le cumul des prestations familiales et du quotient familial aboutissant à une augmentation substantielle de l'aide avec le revenu. Seulement 4 % des familles avec enfant seraient concernées par cette mesure.

Constatant que beaucoup préféreraient qu'une solution de nature fiscale soit trouvée, elle a affirmé qu'une réflexion d'ensemble serait engagée prochainement sur la politique familiale.

Evoquant la réduction de l'aide publique à la garde à domicile (AGED), elle a justifié cette mesure par son niveau manifestement excessif par rapport à l'aide accordée à d'autres modes de garde.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a conclu que les mesures proposées dans le projet de loi de financement devaient être considérées comme des mesures d'urgence prises en attendant que la réflexion d'ensemble sur la politique familiale ait abouti.

Le ministre a ensuite évoqué la politique de santé du Gouvernement, qui repose sur la volonté d'assurer à tous l'accès à des soins de qualité et d'améliorer le système de santé pour utiliser au mieux les ressources qui lui sont allouées.

Elle a indiqué que cette politique de santé serait conduite en concertation avec les professionnels de santé, les citoyens et leurs représentants à l'occasion notamment d'états généraux de la santé.

Elle a justifié la fixation à 2,2 % du taux d'évolution de l'objectif des dépenses d'assurance maladie par le fait que ce taux était inférieur à celui de l'évolution des recettes et qu'il permettrait de répondre aux besoins prioritaires des personnes âgées et des handicapés et de desserrer la contrainte pesant sur les budgets hospitaliers.

A cet égard, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué qu'un nouvel exercice de planification sanitaire serait lancé dès la fin de l'année. Il associera plus étroitement les populations concernées et leurs élus.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a en effet estimé que les décisions aussi importantes pour l'avenir de notre tissu hospitalier ne pouvaient être prises par de seuls techniciens tels que les directeurs de l'agence nationale d'hospitalisation.

En conclusion, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a annoncé que la dette de la sécurité sociale serait reprise à hauteur de 87 milliards de francs, la charge d'intérêt du régime général étant ainsi allégée de 3 milliards de francs.

Elle a estimé que cette reprise de dette serait une contribution majeure au redressement des comptes de la sécurité sociale.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie , a demandé au ministre sur quelles études le Gouvernement s'était appuyé pour mesurer les effets macro-économiques du transfert de cotisations d'assurance maladie vers la contribution sociale généralisée.

Il lui a aussi demandé comment s'appliquerait la disposition prévue au III de l'article 3 du projet de loi, qui prévoit des taux particuliers de cotisations d'assurance maladie pour les personnes travaillant en France mais fiscalement domiciliées à l'étranger et qui, par conséquent, n'acquittent pas la CSG, et quel serait le régime applicable aux résidents français travaillant à l'étranger.

Il a souhaité connaître la manière dont elle comptait rétablir durablement l'équilibre financier de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL).

Il a enfin interrogé le ministre sur l'objet et le calendrier des états généraux de la santé et sur les moyens par lesquels les élus seraient mieux associés aux décisions concernant la planification hospitalière.

Répondant à M. Charles Descours, rapporteur , sur la contribution sociale généralisée, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale visait à faire contribuer l'ensemble des revenus au financement de la sécurité sociale, sachant que l'assiette des cotisations sociales a baissé de 1 % par an depuis dix ans, et à rendre plus justes les prélèvements sociaux.

Concernant les compensations, elle a considéré que les mécanismes avaient été clarifiés avec les professions concernées, notamment les agriculteurs et les professions libérales. Elle a indiqué que 80 % des non-salariés non agricoles bénéficieraient d'un gain de pouvoir d'achat au terme du transfert des cotisations vers la CSG et que celui-ci ne devenait pénalisant que pour les personnes dont les revenus étaient supérieurs à 235.000 francs par an. Elle a estimé que le système des travailleurs indépendants basé sur les cotisations et qui était auparavant totalement dégressif devenait, grâce au basculement vers la CSG, un système proportionnel.

Elle a confirmé la mise en place, pour les étrangers travaillant en France et dont le domicile fiscal se trouve hors du territoire national, de cotisations maladie spécifiques pour éviter les effets d'aubaine leur permettant de bénéficier sans cotisation d'une couverture maladie gratuite. En revanche, pour les travailleurs frontaliers, elle a précisé qu'aucune modification n'était envisagée par rapport à l'exonération de CSG dont ils bénéficient actuellement.

S'agissant de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), elle a observé que les difficultés de financement concernaient l'ensemble des régimes spéciaux et que le Gouvernement comptait faire le point sur la situation de chacun d'entre eux en 1998. Elle a précisé que le Gouvernement avait écarté l'idée d'une augmentation des cotisations de la CNRACL mais compte tenu des difficultés de trésorerie prévues en fin d'année, le recours à l'emprunt serait sans doute nécessaire.

Puis M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, a abordé l'objet et le calendrier des états généraux de la santé. Il a annoncé que dès le début de l'année prochaine seraient organisés des débats dans les régions et avec les élus sur la politique de santé publique et de prévention, notamment dans les aspects de la vie quotidienne, par exemple, pour la prise en charge des personnes âgées. Il a précisé que les élus participeraient aux schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROS) et qu'une réunion au plan national aurait lieu en juin ou septembre prochain.

Il a ensuite décliné les priorités dégagées par la Conférence nationale de santé de 1997 : le renforcement de la prévention et de la promotion de la santé des enfants, des adolescents et des jeunes, l'amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des cancers, la diminution de l'incidence des infections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'incitation à l'innovation et la lutte contre les surconsommations de médicaments.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a interrogé Mme Martine Aubry sur le sort réservé par le Gouvernement à la loi du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite.

Il s'est enquis des intentions du Gouvernement s'agissant des mécanismes de revalorisation des pensions de retraite.

Enfin, il a souhaité connaître les intentions précises du Gouvernement à l'égard de la prestation spécifique dépendance et a interrogé Mme Martine Aubry sur le calendrier prévu pour la mise en place de la réforme de la tarification.

En réponse à M. Alain Vasselle, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué qu'aucun décret n'était sorti pour l'application de la loi du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite. Elle a déclaré que le Gouvernement n'entendait pas donner suite à la création des fonds de pension sans avoir préalablement engagé une réflexion sur l'avenir de nos régimes de retraite. Elle a affirmé que la répartition devait rester le coeur de notre système de retraites et considéré que la création des fonds de pension risquait de pénaliser les systèmes de retraite existants en permettant de substituer un salaire différé à un salaire immédiat. Cette opération réduisait le montant des cotisations sociales prélevées au profit des régimes de retraite par répartition.

S'agissant du mode de revalorisation des pensions de retraite, le ministre a indiqué que le Gouvernement examinerait le sujet au cours de l'année 1998. Elle a souligné que l'indexation des retraites sur les salaires nets coûterait en année pleine 4 milliards de francs en 1999 et 22 milliards de francs en 2005.

Elle a ajouté que le maintien du pouvoir d'achat des retraités passait aussi par la stabilité des prélèvements pesant sur eux. Elle a affirmé que les gouvernements précédents avaient multiplié les prélèvements sur les retraites diminuant ainsi de 4 points le pouvoir d'achat des retraités.

S'agissant de la prestation spécifique dépendance, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a distingué le cas du domicile et de l'établissement.

Evoquant la prestation spécifique dépendance en établissement, elle a indiqué que certains départements refusaient toujours le versement de cette prestation aux personnes âgées dépendantes vivant en établissement. En outre, les montants de prise en charge variaient de 1 à 10, ce qui se traduisait par une rupture d'égalité importante entre les personnes âgées.

Elle a, en outre, indiqué qu'elle procéderait à l'installation, le 25 novembre 1997, du Comité national de coordination gérontologique ; à cette occasion, un bilan serait présenté aux membres du comité.

Evoquant la prestation spécifique dépendance à domicile, Mme Martine Aubry a souligné que les tarifs horaires retenus par certains départements étaient inférieurs à 50 francs, ce qui conduisait à éliminer les services d'aide à domicile au profit du gré à gré. Elle a ajouté qu'un tel niveau de prise en charge ne permettrait pas de professionnaliser le soin à domicile.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a fait part de son souhait de repenser rapidement l'ensemble du système d'aide à domicile. Elle a précisé qu'elle confierait, dans les prochains jours, à une personnalité une mission de réflexion sur cette question.

S'agissant de la réforme de la tarification des établissements, Mme Martine Aubry a déclaré que celle-ci interviendrait avant l'été.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, est alors intervenu pour souligner le manque de professionnalisme qui caractérisait souvent certaines associations d'aide à domicile.

Mme Martine Aubry a reconnu qu'il s'agissait là d'un vrai problème et s'est déclarée favorable à une procédure d'accréditation de ces associations.

M. Alain Vasselle s'est alors interrogé sur les problèmes qu'allait susciter pour la formation des intervenants à domicile la suppression des crédits de formation au certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domicile (CAFAD).

M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille , a interrogé Mme Martine Aubry sur son intention de procéder à un réexamen d'ensemble de la politique à l'égard des familles. Il a souhaité savoir quels principes guideraient cette réflexion et selon quelles modalités le Gouvernement allait procéder.

Il a également interrogé Mme Martine Aubry sur le sort réservé à la Conférence de la famille et au rapport préparatoire de la conférence du mois de mars 1997, rédigé par Mme Hélène Gisserot.

En réponse à M. Jacques Machet, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a souligné que la famille restait pour elle la cellule de base de la société. Elle a considéré qu'un accord pouvait intervenir entre les différentes familles de pensées politiques sur le rôle de la famille.

Elle a estimé que la politique familiale devait, avant tout, consister en un transfert financier des personnes sans charge de famille vers les familles et que le rôle de l'Etat devait être d'apporter une aide complémentaire aux familles les plus défavorisées.

Elle a souligné que le système d'aide aux familles était aujourd'hui progressif et privilégiait les familles les plus favorisées.

Evoquant la mise sous condition de ressources des allocations familiales, Mme Martine Aubry a estimé que d'autres solutions étaient envisageables, telles que l'imposition des allocations familiales ou la diminution du plafond du quotient familial. Elle a cependant souligné que ces solutions alternatives posaient le problème du reversement à la branche famille des sommes perçues par le budget de l'Etat.

En réponse à M. Jacques Machet, elle a précisé que la Conférence de la famille serait réunie l'année prochaine, comme le prévoit la loi, et que le rapport établi par Mme Hélène Gisserot constituait un élément utile de réflexion.

M. Jean Chérioux a interrogé le ministre sur le montant global des admissions en non-valeur dans la comptabilité des hôpitaux. Evoquant la réduction d'impôts pour les emplois familiaux, il a affirmé qu'elle se traduisait déjà par des suppressions d'emplois ou des réductions d'horaires. Il a demandé au ministre quel était le nombre d'enfants concerné par les mesures prises dans le cadre du projet de loi financement en matière d'allocations familiales et d'allocation pour la garde d'enfant à domicile.

M. François Autain a demandé au ministre quel était le pourcentage des prestations familiales d'ores et déjà placé sous condition de ressources. Evoquant le bilan -qu'il a jugé peu satisfaisant- de la distribution du carnet de santé aux assurés sociaux, il a indiqué qu'il conviendrait d'accélérer la mise en place de la carte Sésame-Vitale.

Il a interrogé le ministre sur l'attitude qu'adopterait le Gouvernement face aux projets de filières de soins présentés par les assureurs privés. Il s'est enfin inquiété de la coordination des aides attribuées par les deux fonds hospitaliers créés par le projet de loi de financement et le projet de loi de finances et du rôle des directeurs d'agences régionales en la matière.

M. Jean-Pierre Cantegrit , reprenant la question de M. Charles Descours, a interrogé le ministre sur la situation des citoyens français domiciliés en France et qui travaillent à l'étranger à la suite de la réforme du financement de l'assurance maladie.

M. Louis Boyer a demandé au ministre quelles mesures il comptait prendre pour améliorer le statut des praticiens hospitaliers et réformer les études médicales.

Evoquant le dépistage systématique du cancer du sein, il a demandé quelles seraient les modalités de son financement.

M. Alain Gournac a fortement contesté la rétroactivité de la mesure de diminution de l'allocation de garde pour l'emploi à domicile contenue dans le projet de loi de financement.

M. Dominique Leclerc a évoqué la nécessité d'orienter les jeunes médecins qui le souhaitent vers la médecine d'urgence.

Il a souhaité que les médecins exerçant dans de grands centres hospitaliers puissent faire bénéficier de leurs compétences les hôpitaux de proximité.

M. Guy Fischer a demandé au ministre si elle ne craignait pas l'aggravation des disparités entre les établissements de santé publics et privés.

Il l'a interrogée sur les moyens qu'elle comptait mettre en oeuvre en faveur de la médecine scolaire et universitaire.

Enfin, M. Jean-Pierre Fourcade a demandé au ministre si elle avait procédé à une évaluation du coût de la régularisation des étrangers en situation irrégulière pour la caisse nationale d'allocations familiales.

Répondant à M. Jean-Pierre Fourcade, président, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a estimé que la CNRACL enregistrait un déficit structurel qui va au-delà du simple problème des versements de surcompensation. S'agissant de la politique hospitalière, elle a en outre précisé qu'un projet de réforme donnerait aux élus une place plus importante dans la définition des schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROS).

Sur l'impact des régularisations concernant les étrangers à l'égard des régimes sociaux, elle a rappelé que 130.000 demandes avaient été déposées et que pour l'instant 10.000 autorisations seulement avaient été accordées. Elle a relevé que l'impact était aujourd'hui difficile à mesurer compte tenu du fait qu'une partie de ces étrangers bénéficie déjà des prestations de sécurité sociale, par exemple en tant que parents d'enfants français, mais que cet impact serait en tout état de cause limité.

S'agissant de la politique familiale, elle s'est étonnée des divergences de chiffrage sur l'impact des mesures du Gouvernement alors que celui-ci prend en compte des données tout à fait publiques. Ainsi, elle a confirmé que seules 8 % des familles percevant les allocations familiales seraient touchées par la mise sous condition de ressources, que 0,25 % des foyers fiscaux seraient touchés par la mesure de déduction d'impôt pour emplois familiaux et 30.000 familles par le cumul des mesures AGED et déduction d'impôt. Elle a précisé que seul un quart des familles employait quelqu'un à plein temps et que pour ces dernières le surcoût serait d'environ 2.700 francs par mois (y compris la diminution de réduction fiscale pour les emplois familiaux).

S'agissant du risque de développement du travail au noir, elle a estimé que l'on ne pouvait fonder une argumentation sur les perspectives d'infractions à la législation et que si de tels comportements devaient se multiplier, il conviendrait alors d'étudier la possibilité de contrôle à domicile ; elle a insisté, en outre, sur l'importance du financement public des emplois à domicile dans notre pays. M. Jean-Pierre Fourcade, président, a rappelé le coût élevé des emplois dans les crèches. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a estimé que le coût pour la collectivité d'un emploi à domicile est aujourd'hui près du double d'une place en crèche.

Répondant à M. Jean Chérioux, elle a indiqué qu'il n'y aurait aucun impact, sauf cas exceptionnels, pour les employés travaillant au service des personnes âgées, compte tenu notamment de l'exonération de cotisations sociales dont bénéficient déjà les personnes de plus de 70 ans.

S'agissant des Français de l'étranger, elle a annoncé qu'elle transmettrait dans quelques jours un courrier à M. Jean-Pierre Cantegrit sur les conditions de leur assujettissement à la CSG, cette question devant être considérée conjointement à celle des travailleurs frontaliers.

Répondant à M. François Autain, elle a rappelé que les prestations familiales sous condition de ressources représentaient déjà 42 % du total de celles-ci.

Abordant la question des admissions en non-valeur dans les hôpitaux, M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, a précisé qu'il n'avait pas d'évaluation globale mais que celles-ci s'élevaient à environ 500 millions de francs pour l'Assistance publique de Paris. En réponse à MM. Jean Chérioux et Charles Descours, rapporteur, il a précisé que la dette algérienne était en cours d'apurement mais qu'il y avait une contrainte pour les admissions aux urgences qui rendait difficile la diminution des factures non recouvrées.

Concernant le carnet de santé, il a déclaré que cette mesure n'était pas une réussite compte tenu de son coût (250 millions de francs) et de sa faible utilisation (moins de la moitié des consultations).

Sur le projet proposé par la société AXA assurances, il a indiqué qu'il n'accepterait pas un dispositif remettant en cause l'universalité de l'assurance maladie, même s'il étudiait avec intérêt les propositions les plus audacieuses. Il a confirmé l'affectation de 500 millions de francs sur le fonds de modernisation du tissu hospitalier, dépenses qui devraient contribuer à l'ensemble de la transformation des équipements hospitaliers.

Répondant à M. Louis Boyer sur la réforme des études médicales, il a souligné la nécessité d'une réforme conjointe du statut du praticien hospitalier et de l'internat, notamment en ce qui concerne les matières enseignées. Il a notamment insisté sur la nécessité de former davantage d'anesthésistes et sur l'intérêt pour les internes de centres hospitaliers universitaires (CHU) d'aller enseigner dans les centres hospitaliers régionaux (CHR).

S'agissant des besoins de santé, il s'est dit favorable non pas à une réduction forfaitaire des équipements, mais à une prise en compte des besoins au plan local, avec notamment l'utilisation de structures mobiles et de la mise en commun des matériels spécialisés.

Il a souhaité par ailleurs un décloisonnement des activités de la médecine scolaire et de la médecine de ville.