Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1997

Rapport n° 66 (1996-1997) de M. Charles DESCOURS , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 6 novembre 1996

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• PREMIERE PARTIE - EQUILIBRES FINANCIERS GENERAUX
  
  • I. LA MISE EN PLACE TRES RAPIDE DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE DANS LE PAYSAGE INSTITUTIONNEL
    
    • A. LA PROCEDURE EN AMONT : UNE NECESSAIRE PERIODE DE RODAGE
      
      • 1. La Conférence nationale de santé
        
      • 2. Le rapport de la Cour des Comptes
        
      • 3. Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
        
      • 4. La consultation des caisses de la sécurité sociale
        
      • 5. Le passage au Conseil d'État
        
    • B. LES INNOVATIONS DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
      
      • 1. Le contenu de la loi de financement
        
        • a) Des orientations et des objectifs présentés dans le cadre d'un rapport
          
        • b) Les prévisions de recettes
          
        • c) Les objectifs de dépenses par branches
          
        • d) Des dispositions affectant directement l'équilibre financier des régimes ou améliorant le contrôle du Parlement
          
      • 2. La procédure en aval
        
        • a) La portée juridique des lois de financement est désormais incontestable
          
        • b) Le caractère normatif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie n'est pas moins évident
          
  • II. LE BILAN DES MESURES DE REEQUILIBRAGE A COURT TERME PRESENTEES DANS LE CADRE DU PLAN DU 15 NOVEMBRE 1995 DOIT ÊTRE APPRECIE A SA JUSTE MESURE
    
    • A. L'APUREMENT DE LA DETTE SOCIALE
      
      • 1. Une mise en place encore incomplète
        
      • 2. La nécessité d'une plus grande transparence
        
    • B. LES MESURES URGENTES DE REDRESSEMENT FINANCIER
      
      • 1. Un plan de redressement très ambitieux
        
        • a) Branche vieillesse
          
        • b) La branche famille
          
        • c) Branche maladie
          
      • 2. Un rééquilibrage contrarié par le ralentissement de l'activité économique
        
        • a) Une évolution des dépenses dans l'ensemble comparable aux estimations
          
        • b) Un effondrement des recettes
          
  • III. LES PERSPECTIVES DE L'EQUILIBRE FINANCIER DE LA SECURITE SOCIALE RESULTANT DU PRESENT PROJET DE LOI DE FINANCEMENT
    
    • A. L'EXTENSION A L'ASSURANCE MALADIE D'UNE REFORME DEJA BIEN ENGAGEE DU FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
      
      • 1. L'évolution du financement de la sécurité sociale depuis 1990
        
        • a) Quelques rappels sur le financement de la protection sociale en général
          
        • b) L'évolution du financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
          
      • 2. Une nouvelle étape dans la réforme du financement de la sécurité sociale.
        
        • a) La nouvelle assiette de la CSG reste légèrement inférieure à celle de la CRDS
          
        • b) La déductibilité de la CSG maladie appelle des réserves
          
        • c) Les modalités de la substitution de la CSG à la cotisation maladie doivent être équitables
          
      • 3. Vers une réforme de l'assiette des cotisations sociales patronales ?
        
        • a) Effets macro-économiques
          
        • b) Effets ponctuels
          
    • B. LES DISPOSITIONS TENTENT DE REDUIRE DE MANIERE REALISTE, LE SOLDE TENDANCIEL
      
      • 1. Des prévisions de recettes cohérentes avec les hypothèses macro-économiques retenues pour le projet de loi de finances pour 1997
        
        • a) Une dépendance toujours très forte à l'égard de la conjoncture
          
        • b) Le recours à de certaines recettes ponctuelles
          
      • 2. Des objectifs de dépenses qui traduisent un réel freinage
        
      • 3. L'amélioration du solde tendanciel
        
• DEUXIEME PARTIE - ASSURANCE MALADIE
  
  • I. UNE ANNÉE DIFFICILE POUR L'ASSURANCE MALADIE
    
    • A. UN DEFICIT PERSISTANT, MAIS DES SIGNES ENCOURAGEANTS EN FIN D'ANNEE
      
      • 1. L'hôpital : une augmentation des dépenses de 2,1 %
        
      • 2. Les médecins libéraux : malgré un mauvais premier semestre, le respect de l'objectif de 2,1 % n'est pas hors de portée
        
        • a) Un objectif prévisionnel 1996 rigoureux
          
        • b) De mauvais résultats au cours des sept premiers mois de 1996, notamment pour certains régimes et certaines catégories d'honoraires
          
        • c) Les prévisions de la Commission des comptes sont néanmoins optimistes
          
        • d) Les leçons de l'année 1996
          
      • 3. Les établissements de santé privés : un objectif de 1,9 % difficile à respecter
        
      • 4. Les laboratoires privés d'analyse pourraient, cette année encore, respecter un objectif en forte baisse
        
      • 5. Les infirmières libérales : le respect de l'objectif est incertain
        
      • 6. Les médicaments remboursables : cette année encore, les chiffres risquent d'être décevants
        
        • a) Des résultats peu satisfaisants en 1995, 1996 et 1997 selon la Commission des comptes
          
        • b) D'importants transferts entre l'hôpital et la médecine de ville doivent être soulignés
          
        • c) L'accord-cadre conclu entre l'État et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique : la commission des Affaires sociales souhaiterait obtenir un bilan détaillé.
          
      • 7. Relevé des prestations à fort taux de progression pour le régime général en 1996
        
    • B. DES PROFESSIONNELS DE SANTE INQUIETS
      
      • 1. En fond de tableau : une crise d'identité des médecins (du demi-dieu au bouc émissaire)
        
        • a) Premier indice : la féminisation s'accélère
          
        • b) Deuxième indice : aux États-Unis, les médecins salariés sont désormais plus nombreux que les médecins libéraux isolés
          
        • c) Troisième indice : l'affichage obligatoire des honoraires et l'incitation à « dévisser les plaques »
          
        • d) Les médecins : boucs émissaires ?
          
      • 2. La crainte de l'inégalité de la répartition de l'effort
        
        • a) Les médecins libéraux s'estiment lésés par rapport à l'hôpital
          
        • b) L'hôpital estime être le seul à supporter d'importantes dépenses sociales et à ne plus disposer de marge de manoeuvre budgétaire
          
        • c) Les cliniques privées font valoir un important effort de restructuration et craignent d'être moins bien loties que l'hôpital
          
        • d) En bout de chaîne, les officinaux craignent de faire les frais de toutes les mesures appliquées en amont
          
  • II. LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE ET DE L'ASSURANCE MALADIE EST ENGAGEE
    
    • A. LES ORDONNANCES PORTANT REFORME DU SYSTEME DE SANTE ET DE PROTECTION SOCIALE ENTRENT PROGRESSIVEMENT EN APPLICATION
      
      • 1. Les principaux textes d'application des ordonnances devraient être publiés avant la fin de l'année
        
        • a) État d'application de l'ordonnance n° 96-344 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale
          
        • b) État d'application de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins
          
        • c) État d'application de l'ordonnance n° 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée
          
      • 2. La réforme des relations entre l'État et l'assurance maladie : dans l'attente d'une convention d'objectifs et de gestion
        
        • a) L'assurance maladie devrait disposer de moyens nouveaux pour mieux garantir la maîtrise des dépenses.
          
        • b) Une convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la CNAMTS entrera en application au 1er janvier 1997
          
      • 3. La mise en place des agences régionales de l'hospitalisation et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé va permettre l'entrée en vigueur de la réforme hospitalière
        
      • 4. La réforme de la médecine de ville : une grande ambition, dont il reste à définir les modalités d'application
        
        • a) Une tentative de maîtrise de la démographie des médecins
          
        • c) La mise en place d'un système d'information moderne et l'informatisation des cabinets médicaux : de grands avantages attendus pour la coordination des soins, la connaissance de l'état de santé des français et pour les praticiens et les assurés sociaux
          
        • d) Un objectif de dépenses opposable aux médecins
          
    • B. LES PROPOSITIONS DU PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE
      
      • 1. La Conférence nationale de santé : malgré une certaine impréparation et les conséquences d'un nécessaire rodage, des travaux qui peuvent être très utiles au Parlement
        
        • a) L'ordonnance n° 96-345 exprime la volonté de définir une politique de santé
          
        • b) Les travaux de la conférence et les 10 priorités de santé publique
          
        • c) La prise en considération des 10 priorités
          
      • 2. Les propositions essentielles du projet de loi : réduction du déficit prévisionnel, amorce d'une réforme du financement de l'assurance maladie, fixation d'un objectif national de dépenses
        
        • a) La réduction du déficit prévisionnel de l'assurance maladie
          
        • b) L'amorce d'une réforme du financement de l'assurance maladie
          
        • c) La fixation d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie
          
  • III. LES CONDITIONS DE LA REUSSITE : LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
    
    • A. RENOUER LE DIALOGUE ET RETABLIR LA CONFIANCE
      
      • 1. Rétablir le dialogue avec les médecins et les autres professionnels de santé
        
      • 2. Poursuivre la mise en oeuvre rapide des ordonnances
        
      • 3. Rétablir la confiance chez les professionnels et dans l'opinion publique : les objectifs pour 1996 et 1997 peuvent être atteints
        
    • B. MEDICALISER AUTANT QUE POSSIBLE LA POLITIQUE DE MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE
      
    • C. FA VORISER UNE PL US JUSTE REPARTITION DE L'EFFORT
      
      • 1. Placer le secteur médico-social dans un mécanisme de régulation des dépenses
        
      • 2. Faire en sorte que la réforme hospitalière ne s'arrête pas à la porte de l'hôpital
        
      • 3. Procéder à une rapide remise à plat des conditions d'exercice de la pharmacie d'officine
        
    • D. INSTAURER UNE PLUS GRANDE TRANSPARENCE
      
      • 1. Réfléchir à une éventuelle inclusion de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris dans le champ de compétence de l'agence régionale de l'hospitalisation de l'Île-de-France
        
      • 2. Procéder à une révision rapide de la nomenclature des actes professionnels et du TIPS
        
      • 3. Renforcer la transparence des comptes
        
• ANNEXE N° 1 - STATUT DES DIVERSES CATEGORIES DE REVENU AU REGARD DES COTISATIONS DE LA CSG ET DE LA CRDS
  
• ANNEXE N° 2 - VERSEMENTS DE LA CNRACL AU TITRE DE LA COMPENSATION GENERALISEE ET DE LA COMPENSATION ENTRE REGIMES SPECIAUX
  
• ANNEXE N° 3 - PRODUIT DES IMPOSITIONS AFFECTEES A DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ANNEXE AU PROJET DE LOI DE FINANCES POUR 1997)