EXAMEN EN COMMISSION
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Mme Valérie Boyer , rapporteure . - Ce texte entend répondre à un problème réel, qui mérite toute notre attention : les difficultés que rencontrent au quotidien nos compatriotes de Saint-Barthélemy pour accéder à une offre de soins complète et adaptée à l'insularité du territoire.
Le problème est pourtant connu de longue date. L'île de Saint-Barthélemy, située à 25 kilomètres au sud-est de Saint-Martin, à 230 kilomètres au nord-ouest de la Guadeloupe « continentale » et à 6 500 kilomètres de Paris, est très dépendante des territoires voisins de Saint-Martin et de la Guadeloupe pour la prise en charge des cas graves ou complexes. Ainsi, environ 200 évacuations sanitaires sont organisées chaque année.
Les élus locaux et particulièrement les sénateurs de Saint-Barthélemy - notre ancien collègue Michel Magras et aujourd'hui Micheline Jacques - ont régulièrement alerté quant au manque d'adaptation des règles nationales aux réalités locales et à la dégradation de l'offre de soins, préjudiciable aux habitants de l'île.
Lors des auditions que j'ai menées avec Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, nous avons constaté que les difficultés rencontrées par les habitants et les personnels soignants persistaient aujourd'hui encore et qu'elles étaient de quatre ordres.
En premier lieu, certaines prestations et actes, comme le dépôt de sang, ne sont pas réalisés sur l'île alors qu'ils sont indispensables au travail quotidien d'un hôpital.
En deuxième lieu, les services de soins font face à des difficultés techniques et opérationnelles, qui nuisent à la prise en charge optimale des assurés de Saint-Barthélemy. Ainsi, faute d'éclairage des pistes des aérodromes de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin, les évacuations sanitaires ne peuvent avoir lieu la nuit, ce qui entraine des pertes de chances pour les patients.
En troisième lieu, des obstacles réglementaires empêchent la pleine adaptation de l'offre de soins au territoire, malgré les demandes exprimées de façon répétée par les élus et les acteurs locaux de la santé. Ainsi, en application d'une disposition réglementaire nationale, la pharmacie de l'hôpital Irénée de Bruyn ne peut être gérée que par un pharmacien disposant de la qualification spécifique de pharmacien hospitalier. Toutefois, compte tenu de la raréfaction de ces praticiens et de l'existence d'officines pharmaceutiques sur l'île, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) souhaiterait déroger à cette règle afin de faciliter le recrutement d'un pharmacien d'officine. Faute d'une telle possibilité, l'activité de la pharmacie hospitalière est aujourd'hui menacée.
En dernier lieu, les services de soins peinent à fidéliser les praticiens hospitaliers, l'attractivité du territoire étant grevée par des contraintes d'exercice et le coût exorbitant des logements. La direction de la sécurité sociale (DSS) le reconnait en ces termes : « l'hôpital de Saint-Barthélemy dispose du personnel dont il a besoin, mais au prix du recrutement de contractuels, qui ne s'investissent pas à très long terme et ne participent de fait pas au projet médical du territoire ».
La présente proposition de loi apporte une première solution pragmatique et équilibrée à cet ensemble de difficultés, en prévoyant de confier à la collectivité de Saint-Barthélemy - plus précisément à son conseil territorial - un pouvoir de proposition dans les domaines de la sécurité sociale et du financement des établissements de santé relevant de la compétence de l'État.
En ce qu'elle confie à la collectivité un nouvel outil, en particulier pour répondre au défaut d'adaptation des règles régissant l'organisation des soins aux spécificités de Saint-Barthélemy, je ne peux qu'être, sur le principe, favorable à cette proposition de loi.
Reposant sur une approche « ascendante », que je sais chère à notre commission, cette proposition de loi trouve un point d'équilibre satisfaisant, entre l'exigence d'une adaptation trop longtemps attendue des normes aux réalités locales et la nécessité de conserver un cadre garant des grands principes de la sécurité sociale, sur l'ensemble du territoire national.
La présente proposition de loi emporte donc mon accord sur le fond. Je vous proposerai néanmoins d'adopter des amendements, auxquels Alain Milon et moi avons travaillé et qui ont reçu l'assentiment de l'auteur de la proposition de loi, Micheline Jacques. Les modifications proposées poursuivent deux objectifs principaux.
D'abord, une telle modification statutaire, bien que d'ampleur limitée, gagnerait à être expérimentée pendant cinq ans afin d'en évaluer les effets avant d'envisager sa pérennisation. D'autre part, la proposition de loi me semble présenter des fragilités juridiques que nous souhaiterions corriger.
Premièrement, m'inspirant de dispositions que nous avions déjà votées en 2018, après présentation du rapport de Mathieu Darnaud lors de l'examen de la proposition de loi déposée par Michel Magras, je propose de conférer un caractère expérimental au dispositif tendant à confier au conseil territorial de Saint-Barthélemy un pouvoir de proposition dans de nouveaux champs de compétences de l'État.
Deuxièmement, il m'apparait souhaitable de restreindre le champ des compétences susceptibles de faire l'objet de propositions de la part du conseil territorial à la seule assurance maladie et aux seules fins de garantir la continuité des soins comme l'adaptation aux particularités et besoins spécifiques de l'offre, liés à l'insularité et à l'éloignement. Ce point me semble très important.
Troisièmement, je propose d'inclure le domaine des services de santé dans cette nouvelle faculté de proposition, corrigeant ainsi un oubli de la proposition initiale, qui visait les seuls établissements de santé.
Quatrièmement, s'agissant des garanties applicables aux propositions d'actes formulés par le conseil territorial, je suggère de les renforcer, en excluant expressément la prise d'actes administratifs individuels et en imposant à ces propositions d'actes le respect des principes définis par la législation relative à la sécurité sociale, en particulier les principes de solidarité nationale, d'égalité de traitement, de non-discrimination et de continuité de la prise en charge.
Par ailleurs, il nous est apparu utile de soumettre pour avis à l'ARS compétente tout projet d'acte du conseil territorial, afin d'assurer la compatibilité d'une telle proposition avec l'organisation existante et régionalisée de l'offre de soins.
Enfin, la proposition de loi ambitionnait d'imposer au conseil territorial la définition d'un objectif annuel de dépenses, pour la couverture des surcoûts des établissements de santé liés à l'insularité et à l'éloignement. Faisant peser une obligation nouvelle sur une collectivité qui ne dispose ni de moyens ni des compétences pour procéder à une telle évaluation, ces dispositions n'apparaissent pas opportunes ; je vous propose de les supprimer.
Pour conclure, ces quelques assouplissements, qui me semblent relever du bon sens, permettraient à la collectivité de disposer d'un nouvel outil pour renforcer la prise en compte par l'État des spécificités de l'île, sans pour autant battre en brèche le principe d'une compétence étatique en la matière. Cet équilibre paraît important.
À ce stade de mon propos, je me dois néanmoins d'être franche : malgré les quelques modifications que je vous propose d'adopter, la présente proposition de loi n'offrira pas de réponse à tout et ne sera pas une panacée. Si ce dispositif marque une première avancée salutaire vers une meilleure prise en compte par l'État des spécificités et des nécessaires adaptations de l'offre de soins à Saint-Barthélemy, il ne saurait régler seul l'ensemble des difficultés rencontrées en raison de la spécificité, de l'isolement et de la taille de ce territoire.
Je déplore en particulier l'inertie de l'État sur ce sujet. À titre d'exemple, l'expérimentation, lancée en 2017, qui visait à accorder aux directeurs généraux d'ARS un pouvoir de dérogation pour adapter certaines normes aux réalités locales de leur territoire, a été menée de façon concluante et le Gouvernement s'est engagé en novembre 2021 à la pérenniser, en généralisant ses dispositions à l'ensemble du territoire national. L'ensemble des élus et des acteurs locaux de la santé que nous avons entendus ont souligné l'importance de ce décret pour améliorer l'offre de soins de Saint-Barthélemy, ainsi que leur souhait de s'en saisir sans plus attendre ; comment expliquer que le Gouvernement n'ait toujours pas pris ce décret ? Cette situation parait incroyable. L'État doit se montrer à la hauteur des enjeux et jouer pleinement le rôle qui lui incombe.
J'en viens pour finir à un point sur lequel je souhaite insister. Nous avons dû mener nos travaux sans disposer des conclusions d'un rapport, demandé par le Parlement il y a plus d'un an, sur l'organisation du système de santé et de la sécurité sociale à Saint-Barthélemy et sans disposer des chiffres de la consommation de soins par les assurés de l'île, que le Gouvernement s'obstine à ne pas publier. Cette façon de faire n'est pas acceptable pour le législateur que nous sommes et illustre le peu de considération que porte le Gouvernement à la situation de cette île, mais aussi à notre endroit.
La présente proposition de loi n'en reste pas moins nécessaire. Le texte que je vous propose d'adopter, travaillé en parfaite coopération avec Micheline Jacques et Alain Milon est équilibré, négocié et consensuel. Il me semble à même d'emporter une large adhésion sur un sujet d'importance pour cette île.
M. André Reichardt . - Je prends note avec satisfaction de la mise en oeuvre à Saint-Barthélemy d'une forme de différenciation dans le domaine important de la santé. Il serait sans doute utile de continuer à travailler dans ce sens pour d'autres territoires, qui pourraient avoir des spécificités différentes...
Par ailleurs, j'aimerais en savoir davantage sur le rôle joué par l'ARS. Quelle est sa compétence ? Peut-elle bloquer la prise de décision ou est-elle seulement consultée pour avis ? Je m'interroge notamment compte tenu des propos tenus par la rapporteure en matière de partage d'informations.
M. Mathieu Darnaud . - Je salue l'exhaustivité de ce rapport qui met le doigt sur plusieurs sujets importants, à commencer par la poursuite de cette évolution statutaire pour les outre-mer, qui nous est toujours apparue comme nécessaire, singulièrement pour des territoires comme Saint-Barthélemy.
Je suis convaincu que les problématiques de désertification médicale et d'accès aux soins ne sont pas seulement liées au territoire métropolitain. Elles sont particulièrement aiguës dans ce cas, en raison de l'isolement et de l'insularité du territoire. À cet égard, nous avions déjà fait évoluer le statut de Saint-Barthélemy il y a six ans.
Cette proposition de loi répond au besoin de prise en compte d'une véritable différenciation territoriale, en lien notamment avec les articles 73 et 74 de la Constitution, et va dans un sens qui correspond aux attentes de nombre de nos collègues ultramarins.
Lors de la crise sanitaire, l'île avait souhaité réaliser des tests sur son territoire, ayant les moyens de le faire. Elle avait appelé de ses voeux un renforcement de ses prérogatives et de ses missions en matière sanitaire. L'évolution statutaire doit se faire de manière différenciée, en tenant compte des problématiques et des spécificités de Saint-Barthélemy. Ce texte est équilibré et va dans le bon sens.
Enfin, je voudrais mettre l'accent sur le recours essentiel à l'expérimentation, qui peut jouer le rôle de juge de paix en permettant de constater si ces évolutions statutaires apportent l'efficience souhaitée. Il s'agit d'une méthode importante et salutaire.
M. Hussein Bourgi . - Nous avons particulièrement apprécié le sens de la nuance de Valérie Boyer, dans sa manière d'aborder les enjeux soulevés par ce texte. La préoccupation est ancienne et, lors de précédentes mandatures, des propositions de loi similaires avaient été déposées. Malheureusement, si elles ont été adoptées, elles n'ont pas prospéré, des dispositions ayant été censurées par le Conseil constitutionnel.
Aujourd'hui, la préoccupation de Micheline Jacques apparait tout à fait légitime et nous pouvons toutes et tous partager l'objectif poursuivi, étant confrontés au quotidien aux difficultés rencontrées par nos compatriotes lorsqu'ils sont loin des centres de soins, y compris dans l'Hexagone. L'insularité et l'éloignement géographique accentuent ces difficultés et, à cet égard, on ne peut que souscrire au principe de cette proposition de loi.
Cependant, certains points doivent être précisés. D'abord, les informations que Valérie Boyer n'a pas pu obtenir auraient pu nous éclairer utilement, sur les moyens nécessaires à allouer à ces dépenses. En effet, la collectivité de Saint-Barthélemy compte une population et un budget modestes, et rien ne serait pire que de lui octroyer une compétence qu'elle n'aurait pas les moyens financiers et budgétaires d'exercer. Cela mettrait en difficulté les élus locaux et créerait une distorsion entre ces derniers et les législateurs.
De la même manière, nous avons été surpris de ne pas avoir entendu la collectivité émettre d'avis quant à l'orientation proposée.
Ces éléments nous manquent pour apprécier l'applicabilité de la loi. Je souhaiterais que, d'ici l'examen en séance, la collectivité fasse savoir ce qu'elle souhaite faire et que nous puissions mesurer les moyens nécessaires au partage de cette compétence.
Mme Nathalie Goulet . - La façon dont les documents n'ont pas été transmis m'interpelle. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pourrait fournir un cadre intéressant pour leur communication et il faudrait s'appuyer sur le rapporteur en charge à la commission des finances ou des affaires sociales, qui peut exercer un contrôle sur pièce et sur place. Nous rencontrons ce même type de problèmes ailleurs et il faut mettre fin à cette mauvaise pratique de l'administration. Le législateur doit être respecté quand il demande des documents.
Mme Valérie Boyer , rapporteure . - En ce qui concerne l'ARS, son avis est consultatif et ce n'est pas avec elle que nous avons rencontré des difficultés, mais avec la direction de la sécurité sociale (DSS). Cette direction nous a dit ne pas avoir les données en sa possession alors que l'ARS nous a exprimé le souhait que les choses avancent.
Par ailleurs, il semble incroyable que nous attendions depuis plus d'un an un décret permettant de régler le problème existant entre la pharmacie d'officine et la pharmacie hospitalière. Cette situation empêche de fournir un travail correct, compte tenu de l'isolement géographique. Il suffirait pourtant que le Gouvernement tienne ses engagements en la matière.
L'expérimentation est toujours une bonne chose et nous offre de la souplesse.
Quant à la collectivité, elle n'a pas rendu son avis, mais je pense qu'elle le fera d'ici la séance. Elle souhaite exercer de nouvelles compétences en matière de santé. Il faut surtout, je crois, faire en sorte que l'État tienne ses engagements et parvienne à compenser les difficultés d'un territoire particulièrement isolé et avec une faible démographie, qui dispose toutefois d'atouts puisque une offre de soins existe. Certes, le problème des évacuations sanitaires est lié à plusieurs facteurs comme l'incapacité de certains avions d'atterrir à l'aéroport, la présence d'un seul hélicoptère pour la zone ou l'impossibilité d'organiser des évacuations par bateau, compte tenu des distances. Tous ces problèmes ne pourront être réglés définitivement, mais nous devons exiger d'avoir accès à des informations sanitaires précises pour mener nos travaux. Par ailleurs, je le redis, il n'est pas acceptable de mettre un an pour publier un décret.
Enfin, je tiens à remercier Micheline Jacques, qui soulève une difficulté réelle et permet de faire avancer les choses, pour Saint-Barthélemy et peut-être pour d'autres îles. Je remercie également la direction de l'hôpital, qui gère cette structure avec toutes les difficultés liées à l'éloignement. Ces territoires font aussi partie de la grandeur de la France
M. François-Noël Buffet , président . - Je vous propose de considérer que le périmètre comprend les dispositions relatives aux compétences partagées entre la collectivité de Saint-Barthélemy et l'État en matière de santé.
Il en est ainsi décidé.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Valérie Boyer , rapporteure. - Les amendements identiques COM-1 et COM-4 visent, à titre principal, à conférer au dispositif un caractère expérimental.
Les amendements identiques COM-1 et COM-4 sont adoptés.
L'article 1 er est ainsi rédigé.
Article 2
Les amendements identiques de suppression COM-2 et COM-6 sont adoptés.
L'article 2 est supprimé.
Article 3
Les amendements identiques de suppression COM-3 et COM-5 sont adoptés.
L'article 3 est supprimé.
La proposition de loi organique est adoptée, à l'unanimité, dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Le sort des amendements examinés par la commission est retracé dans le tableau suivant :
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Article 1 er |
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|
Mme Valérie BOYER, rapporteure |
1 |
Conférer au dispositif un caractère expérimental |
Adopté |
|
M. MILON |
4 |
Conférer au dispositif un caractère expérimental |
Adopté |
|
Article 2 |
|||
|
Mme Valérie BOYER, rapporteure |
2 |
Suppression d'article |
Adopté |
|
M. MILON |
6 |
Suppression d'article |
Adopté |
|
Article 3 |
|||
|
Mme Valérie BOYER, rapporteure |
3 |
Suppression d'article |
Adopté |
|
M. MILON |
5 |
Suppression d'article |
Adopté |