Projet de loi de règlement du budget et d'approbation des comptes de l'année 2021 : Santé

N° 792

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2021-2022

Enregistré à la Présidence du Sénat le 19 juillet 2022

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi,
adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée,
de règlement du budget et d' approbation des comptes de l' année 2021 ,

Par M. Jean-François HUSSON,

Rapporteur général,

Sénateur

TOME II

CONTRIBUTIONS DES RAPPORTEURS SPÉCIAUX

ANNEXE N° 28

Santé

Rapporteur spécial : M. Christian KLINGER

(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Daniel Breuiller, Emmanuel Capus, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Charles Guené, Mme Christine Lavarde, MM. Dominique de Legge, Albéric de Montgolfier, Didier Rambaud, Jean-Claude Requier, Mme Sylvie Vermeillet, vice-présidents ; MM. Jérôme Bascher, Rémi Féraud, Marc Laménie, Stéphane Sautarel, secrétaires ; MM. Jean-Michel Arnaud, Arnaud Bazin, Christian Bilhac, Jean-Baptiste Blanc, Mme Isabelle Briquet, MM. Michel Canévet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Cozic, Vincent Delahaye, Philippe Dominati, Mme Frédérique Espagnac, MM. Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Christian Klinger, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Hervé Maurey, Thierry Meignen, Sébastien Meurant, Jean-Marie Mizzon, Claude Nougein, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Paul Toussaint Parigi, Georges Patient, Jean-François Rapin, Teva Rohfritsch, Pascal Savoldelli, Vincent Segouin, Jean Pierre Vogel.

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 16 ^ème législ.) :	10 , 16 et T.A. 2
Sénat :	787 (2021-2022)

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS
DU RAPPORTEUR SPÉCIAL

1. La mission Santé est composée de deux programmes : le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » et le programme 183 « Protection maladie », principalement consacré au financement de l'aide médicale d'État (AME). En 2021, les crédits de paiement consommés au titre de la mission « Santé » s'élèvent à 1 495,2 millions d'euros, soit 13,2 % de plus que la prévision retenue en loi de finances initiale .

2 . Comme en 2020, cette surconsommation est la conséquence de la mise en place d'un fonds de concours rattaché au programme 204, dédié à la lutte contre la crise sanitaire . Dans ce cadre, 284,4 millions d'euros de crédits de paiement ont été consommés en 2021, qui viennent s'ajouter aux 622 millions d'euros dépensés en 2020 .

3. Au sein du fonds de concours, les crédits consacrés aux transports et à l'achat de matériel médical diminuent, en cohérence avec l'évolution de la pandémie. En revanche, certaines dépenses progressent fortement, sans que cette augmentation ne soit réellement justifiée . Les dépenses de communication et de prestations de conseil atteignent respectivement 73,2 et 18,7 millions d'euros en 2021, contre 5,7 millions d'euros pour les deux réunies en 2020 . Les dépenses de systèmes d'information (101,8 millions d'euros) sont également importantes, d'autant que tous les dispositifs mis en oeuvre n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. À l'inverse, les crédits destinés à la recherche (1,9 million d'euros) sont encore plus faibles qu'en 2020 (6,5 millions).

4. Sur les 46,7 millions d'euros qui ont été consommés en 2021 au titre du financement des actions juridiques et contentieuses, 16,8 millions d'euros sont consacrés au financement de l'indemnisation des victimes de la valproate de sodium et ses dérivés (Dépakine). Ce montant est supérieur à l'exécution constatée en 2020, mais reste très inférieur aux prévisions retenues lors de la mise en place du dispositif. Il est constaté plus généralement des retards importants dans le processus d'indemnisation ainsi que du non-recours . La réforme du dispositif en 2020 n'apparaît pas à ce stade avoir apporté une réponse suffisante à ces faiblesses.

5. Après une diminution en 2020, les crédits consacrés à l'Aide médicale d'État ont connu une nouvelle hausse en 2021 : 994,3 millions d'euros ont été consommés, soit une augmentation de 7,1 % par rapport à 2020, et de 5,8 % par rapport à 2019 . Cette progression confirme l'observation du rapporteur spécial dans la note d'exécution budgétaire de l'année dernière : « faute de réforme d'ampleur du dispositif, la sortie de crise sanitaire devrait coïncider avec une reprise de la progression des dépenses d'AME . » La réforme de 2020 ne parvient donc pas, à l'heure actuelle, à assurer une maîtrise des dépenses d'AME .

I. L'EXÉCUTION DES CRÉDITS DE LA MISSION EN 2021 EST UNE NOUVELLE FOIS MARQUÉE PAR LA CRISE SANITAIRE

1. Une mission dont le périmètre a été pratiquement réduit à l'Aide médicale d'État

La mission « Santé » du budget général participe à la mise en oeuvre de la politique globale de santé. Celle-ci est axée autour de trois objectifs : la prévention, la sécurité sanitaire et l'organisation d'une offre de soins de qualité.

La mission est composée de deux programmes :

- le programme 204, relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins , qui a pour vocation le financement des plans et de programmes de santé pilotés au niveau national par la direction générale de la santé (DGS) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Il vise ainsi à garantir la protection de la population face à des évènements sanitaires importants tout en prévenant le développement de pathologies graves. Le programme regroupe également les subventions pour charge de service public accordées aux agences sanitaires ;

- le programme 183, dédié à la protection maladie, qui finance principalement l'aide médicale d'État (AME) , destinée aux personnes étrangères en situation irrégulière en France depuis plus de trois mois et dont les ressources sont insuffisantes pour une prise en charge au titre de la couverture maladie complémentaire universelle. De manière plus marginale, le programme 183 contribue depuis 2015 au financement du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Les dépenses de la mission relèvent quasi-exclusivement du titre 3 « Dépenses de fonctionnement » (23,6 %) et du titre 6 « Dépenses d'intervention » (76,2 %). Les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre de la mission relèvent pour l'essentiel du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Le périmètre de la mission a été substantiellement réduit depuis 2014. En effet, le financement de la majorité des agences sanitaires qu'elle comprenait, et notamment de Santé Publique France, a été transféré au budget de la sécurité sociale. La mission Santé apparaît désormais comme un simple vecteur budgétaire de l'Aide médicale d'État, qui représente 80 % de ses crédits. La mission est pour cette raison incapable d'incarner la politique de prévention sanitaire de l'État.

2. Une surconsommation des crédits liée à la poursuite de la lutte contre la pandémie de Covid-19

En 2021, les crédits de paiement consommés au titre de la mission « Santé » s'élèvent à 1 495,1 millions d'euros, soit 13,2 % de plus que la prévision retenue en loi de finances initiale (1 320,5 millions). Cette surconsommation des crédits est moins élevée qu'en 2020, où elle représentait 52,8 % de crédits supplémentaires par rapport aux prévisions initiales, mais elle reste importante .

Les dépenses de la mission restent néanmoins une nouvelle fois à un niveau inférieur au plafond défini en 2020 dans la loi de programmation des finances publiques pour la période 2018-2022 (1 273,90 millions d'euros à périmètre constant), en sachant que l'examen de la compatibilité au plafond n'intègre pas les crédits consommés provenant de fonds de concours.

Exécution des crédits de la mission « Santé »
par programme en 2021

(en millions d'euros)

Programme		Crédits exécutés en 2020	Crédits votés LFI 2021	Crédits ouverts 2021	Crédits exécutés 2021	Évolution exécution 2020 / 2021	Écart exécution 2021 / LFI 2021
P. 204 Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins	AE	829,9	250,3	631,3	496,4	- 40, 2 %	+ 98,3 %
	CP	788,0	255,6	671,0	493,1	- 37,4 %	+ 92,9 %
P. 183 Protection maladie	AE	936,0	1 064,9	1 002,2	1 002,0	+ 7,1 %	- 5,9 %
	CP	936,0	1 064,9	1 002,2	1 002,0	+ 7,1 %	- 5,9 %
TOTAL	AE	1 766,0	1 315,2	1 633,5	1 498,4	- 15,1 %	+ 13,9 %
	CP	1 724,0	1 320,5	1 673,2	1 495,1	- 13,3 %	+ 13,2 %

Source : commission des finances du Sénat (d'après les documents budgétaires)

La surconsommation des crédits concerne intégralement le programme 204, Prévention, sécurité sanitaire et offre et de soins, et, comme en 2020, elle résulte pour l'essentiel du fonds de concours « Participation diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offre de soin » dédié au financement de plusieurs dispositifs de lutte contre la crise sanitaire . La consommation des crédits du fonds de concours s'établit à 284,4 millions d'euros de crédits de paiement. L'exécution des crédits du programme 204 est ainsi supérieure de 98,3 % aux prévisions initiales .

Il convient cependant de relever que hors fonds de concours, le programme 204 est marqué par une nouvelle sous-consommation des crédits : 18 % des crédits de paiement n'ont pas été utilisés. Cette tendance à la sous-consommation hors fonds de concours s'observait déjà en 2020, où la sous-consommation concernait 17 % des crédits de paiement, et s'inscrit dans la lignée des exercices précédents la crise sanitaire (taux d'exécution de 85,1 % en 2018 et de 87,8 % en 2019).

Le taux d'exécution du programme 183 « Protection maladie » est inférieur aux prévisions (94,1 %), rompant avec l'exécution conforme aux prévisions des exercices précédents 2020 (100,9 % en 2020 et 100,5 % en 2019).