Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014

Rapport n° 171 (2013-2014) de M. Yves DAUDIGNY , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 26 novembre 2013

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N° 171

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2013-2014

Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 novembre 2013

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE , de financement de la sécurité sociale pour 2014 ,

Par M. Yves DAUDIGNY,

Sénateur,
Rapporteur général

(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David , présidente ; M. Yves Daudigny, rapporteur général ; M. Gilbert Barbier , Mmes Isabelle Debré, Catherine Deroche, Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Jacky Le Menn, Alain Milon, Jean-Marie Vanlerenberghe, vice-présidents ; Mmes Aline Archimbaud, Claire-Lise Campion, M. Jean-Noël Cardoux, Mme Chantal Jouanno , M. Marc Laménie, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Françoise Boog, Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, Mme Anne Emery-Dumas, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Samia Ghali, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, MM. Louis Pinton, Hervé Poher, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, François Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin.

Voir le(s) numéro(s) :

Première lecture : 1412 , 1470 , 1462 et T.A. 224

Commission mixte paritaire : 1557

Nouvelle lecture : 1552 , 1564 et T.A. 244

Première lecture : 117 , 126 , 127 et T.A 30 (2013-2014)

Commission mixte paritaire : 150 et 151 (2013-2014)

Nouvelle lecture : 170 (2013-2014)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

A la suite du rejet par le Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 le 14 novembre dernier puis de l'échec de la commission mixte paritaire réunie le 18 novembre, l'Assemblée nationale était saisie en nouvelle lecture de ce projet de loi dans le texte qu'elle avait adopté en première lecture. Elle a procédé à son examen lors de sa séance du 25 novembre.

Sur les recettes, l'Assemblée nationale, conformément à l'annonce du Premier ministre et dans le droit fil des amendements présentés par le ministre du budget devant le Sénat, a profondément remanié l'article 8 consacré à la fiscalité applicable aux produits de placement. Le dispositif proposé recentre ainsi la mesure sur les seuls gains issus des contrats d'assurance-vie multisupports exonérés d'impôts sur le revenu. Ce choix vise à rétablir l'égalité de traitement au sein de la catégorie des assurances vie sans affecter les patrimoines moyens et modestes.

Afin de tenir compte des évolutions de l'environnement social et fiscal auxquelles sont confrontés les artisans et les commerçants, l'Assemblée nationale a par ailleurs, sur proposition du Gouvernement, décidé de lisser la hausse des taux de cotisations vieillesse prévue par l'article 10. La nouvelle rédaction de cet article établit une dérogation, pour les années 2014 et 2015, au principe d'identité du taux global, applicable sous le plafond de la sécurité sociale, de la cotisation d'assurance vieillesse de base du régime social des indépendants avec celui du régime général de sécurité sociale.

Nos collègues députés ont enfin précisé la rédaction des articles 15 et 15 bis du projet de loi de financement.

S'agissant de l'article 15, ils ont décidé de « flécher » une partie du produit de la Casa affecté pour 2014 à la CNSA - dans la limite de 30 millions d'euros - vers le financement d'actions destinées à la restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile. Concernant l'article 15 bis , l'Assemblée nationale s'est inspirée des conclusions du rapport de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) pour ajuster l'assiette de la nouvelle taxe sur les boissons énergisantes.

En matière de dépenses d'assurance maladie, l'Assemblée nationale a maintenu l'ensemble des articles qu'elle avait adoptés en première lecture, à l'exception d'une demande de rapport qui était redondante avec un autre article inséré dans le texte.

Elle a principalement adopté des amendements rédactionnels ou de précision.

Parmi les amendements plus marquants :

- à l'article 27 A, l'Assemblée nationale a précisé le champ du cadre général des expérimentations relatives à de nouveaux modes d'organisation des soins ;

- à l'article 31 qui concerne les transports sanitaires, elle a élargi le champ des établissements de santé amenés à conclure des contrats avec les ARS à ceux dont les dépenses de transports prescrites et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville dépassent un montant qui sera fixé par arrêté. Elle a également limité la portée de la nouvelle expérimentation en en supprimant deux aspects : d'une part, le principe d'une adhésion des entreprises à la convention mise en place par l'établissement de santé ; d'autre part, l'éventuelle absence de remboursement pour le patient qui n'aurait pas recouru à une entreprise signataire de cette convention. Ce second point rejoint la préoccupation que votre rapporteur général avait exprimée en première lecture ;

- à l'article 39, l'Assemblée nationale a clarifié le dispositif de prise en charge des patients traités avec un médicament ayant bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Pour autant, en distinguant les médicaments avec une ATU dite de cohorte et ceux avec une ATU dite nominative et en organisant deux dérogations dont les champs se recoupent, la rédaction de l'article est finalement peu simplifiée ;

- à l'article 44 qui concerne la dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, pour les consultations et examens biologiques préalables à la prescription de la contraception destinés aux mineures d'au moins quinze ans, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements pour conforter la mesure. L'un vise à garantir l'anonymat des mineures, en prévoyant que la dispense d'avance de frais est prise en charge par l'assurance maladie via la carte professionnelle du praticien. L'autre précise que le bénéfice du tiers-payant s'applique également, pour le même objet, aux prescriptions d'examens de biologie par les sages-femmes ;

- à l'article 45 qui réforme en profondeur la protection sociale complémentaire, l'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements. Le principal vise à revaloriser de 50 euros le montant de l'ACS pour les personnes âgées de 60 ans et plus : en passant de 500 à 550 euros, l'aide permettra de réduire encore plus le taux d'effort pour l'acquisition d'une couverture complémentaire santé des personnes âgées dont les revenus sont inférieurs à 967 euros. Votre rapporteur général se félicite de cette mesure et souhaite maintenant que le Gouvernement accepte des mesures de simplification des démarches pour améliorer le taux de recours à l'ACS ;

- enfin, le Gouvernement a proposé d'actualiser les tableaux d'équilibre 2013 et 2014 pour prendre acte d'une réalisation des dépenses d'assurance maladie inférieure en 2013 aux dernières prévisions de la commission des comptes de septembre dernier.

À l'article 64, l'Assemblée nationale a étendu jusqu'au 30 juin 2015 la période de mise en oeuvre du transfert à la MSA de la gestion des risques maladie et AT-MP des exploitants agricoles.

S'agissant du volet famille, l'Assemblée nationale a modifié l'article 59 qui prévoyait le gel du montant de l'allocation de logement familiale (ALF) en 2014. L'amendement adopté maintient la revalorisation de l'ALF l'année prochaine, mais la reporte du 1 ^er janvier au 1 ^er octobre. Par rapport à la mesure de gel, cet amendement diminue d'environ un quart l'économie occasionnée pour la Cnaf, évaluée initialement à 46 millions d'euros.

Des dispositions similaires concernant les aides personnalisées au logement (APL) et l'allocation de logement à caractère social (ALS) ont été adoptées par l'Assemblée nationale à l'article 64 du PLF.

Il s'agit d'un bon compromis entre la nécessité de maîtriser les dépenses de la branche famille et la volonté de ne pas pénaliser les titulaires d'allocations logement.

*

* *

À l'occasion de la nouvelle lecture au Sénat et sur la proposition de votre rapporteur général, la commission des affaires sociales a émis un avis favorable à l'adoption de ce projet de loi de financement dans la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale.

I. LES DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2012 (PREMIÈRE PARTIE)

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté les dispositions de la première partie du présent projet de loi sans modification.

L' article 1 ^er approuve les tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2012.

L' article 2 approuve le rapport figurant en annexe A, retraçant la situation patrimoniale des régimes et organismes de sécurité sociale et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l'exercice 2012.

II. LES DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2013 (DEUXIÈME PARTIE)

Lors de la nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale, l'Assemblée nationale a modifié trois des cinq articles de la deuxième partie.

L' article 3 prévoit le transfert d'une partie des excédents du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL).

L' article 4 fixe les modalités de la participation de 150 millions d'euros des organismes complémentaires d'assurance maladie au forfait de cinq euros attribué aux médecins traitants du fait de l'avenant n° 8 à la convention médicale. En nouvelle lecture, à l'initiative de notre collègue député Christian Paul, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels sur cet article.

L' article 5 ajuste le montant de la dotation attribuée en 2013 au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), à l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam).

L' article 6 rectifie, pour l'exercice en cours, les prévisions de recettes, de dépenses et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant à leur financement. En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements sur cet article présentés par le Gouvernement et modifiant les prévisions de dépenses et de solde du régime général et des régimes obligatoires afin de tenir compte des dernières données connues concernant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

L' article 7 rectifie le montant pour 2013 de l'Ondam et de ses sous-objectifs pour un montant globalement inférieur de 500 millions d'euros à l'objectif initialement fixé. En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement sur cet article visant à prendre acte des dernières estimations connues pour 2013 qui aboutissent à réduire l'Ondam de 150 millions d'euros supplémentaires.

III. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2014 (TROISIÈME PARTIE)

Lors de la nouvelle lecture de ce texte, l'Assemblée nationale a modifié onze des vingt-quatre articles composant la troisième partie du projet de loi de financement.

Le dispositif de l' article 8 qui supprime l'application du régime des taux historiques aux produits de placement exonérés d'impôt sur le revenu, simplifie et rationnalise les dispositions relatives aux règles de déclaration et d'acomptes de ces produits et précise les modalités d'entrée en vigueur des prélèvements sociaux sur les revenus du capital à Mayotte, a été substantiellement amendé lors de la nouvelle lecture du texte par l'Assemblée nationale. Conformément à l'annonce du Premier ministre et dans le droit fil des amendements déjà déposés par le Gouvernement au Sénat, l'Assemblée a en effet adopté onze amendements sur cet article. Ils visent d'abord à limiter le champ d'application de la mesure de suppression des taux historiques aux seuls contrats d'assurance-vie exonérés d'impôt sur le revenu. Il exclut donc les PEL, les PEA et l'épargne salariale du dispositif. Ils tendent par ailleurs à harmoniser les modalités de l'acompte versé en cours d'année pour chaque contribution ou prélèvement social et à simplifier les modalités de répartition entre les différents affectataires des contributions et prélèvements sociaux par l'Agence comptable des organismes de sécurité sociale (Acoss).

L' article 9 redéfinit l'assiette des cotisations sociales des non-salariés agricoles et affecte la moitié des réserves de gestion de la MSA au financement des dépenses techniques de la retraite complémentaire obligatoire.

L' article 10 procède au déplafonnement partiel de l'assiette des cotisations d'assurance vieillesse de base dues par les artisans et commerçants affiliés au régime social des indépendants. En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement sur cet article instaurant un dispositif transitoire au titre des années 2014 et 2015. Aux termes des éléments avancés par le ministre lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale, ce dispositif vise « à lisser la hausse des cotisations retraite prévues pour 2014 pour les artisans et les commerçants pour tenir compte des contraintes résultant des évolutions de l'environnement social et fiscal, dont l'effet des mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ».

L' article 11 supprime tout lien entre les ressources de la Haute autorité de santé et l'industrie des produits de santé.

L' article 12 crée une contribution unique sur le chiffre d'affaires lié à la vente de médicaments grâce à la fusion, opérée à rendement constant, de la taxe sur le chiffre d'affaires des laboratoires et de la taxe sur les premières ventes de médicaments. Outre trois amendements rédactionnels présentés par notre collègue député Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à exonérer de la contribution ainsi créée les médicaments dérivés du sang respectant les critères du don éthique. Le Gouvernement s'est opposé à ce dernier amendement qui pose des difficultés de compatibilité avec le droit communautaire. On peut également soulever les problèmes techniques d'application puisque l'ANSM devra fixer la liste des spécialités ou des lots de production ainsi exclus de l'assiette, ce qui revient en outre à confier à l'ANSM une responsabilité relative à une assiette fiscale.

L' article 12 bis crée également, à rendement constant, une troisième tranche de la taxe sur le chiffre d'affaires de la vente en gros, assise sur le montant de la marge rétrocédée aux pharmacies d'officine.

L' article 12 ter permet aux branches professionnelles de recommander, après mise en concurrence, un ou plusieurs organismes de prévoyance pour des contrats présentant des garanties élevées de solidarité.

A l'initiative de notre collègue député Jean-Marc Germain, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements sur cet article. L'un impose aux organismes assureurs recommandés d'adresser annuellement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport sur la mise en oeuvre du régime, ainsi que sur le contenu des éléments de solidarité et son équilibre. Les trois autres précisent le champ de la solidarité que pourront mettre en oeuvre les accords recommandés par les branches : le premier est rédactionnel, le deuxième prévoit que la prise en charge de cotisation peut être « partielle ou totale » plutôt que « gratuite », la troisième élargit cette prise en charge éventuelle aux anciens salariés.

Par ailleurs, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a précisé les conditions d'entrée en vigueur des dispositions de cet article.

L' article 13 maintient à 0,4 % le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde à la charge éventuelle des entreprises pharmaceutiques.

L' article 14 intègre les déficits enregistrés entre 2011 et 2017 par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) dans le champ du programme de reprise de dette confié à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

L' article 15 modifie l'affectation du produit de certaines recettes entre les différentes branches de la sécurité sociale afin de répartir entre celles-ci les gains financiers issus des mesures présentées en loi de finances pour 2014. Il affecte par ailleurs au Fonds de solidarité vieillesse les reliquats des encaissements de contribution sociale de solidarité des sociétés antérieurs à 2011. Il définit enfin les modalités d'affectation du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie. Outre huit amendements rédactionnels présentés par notre collègue député Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté en nouvelle lecture deux amendements sur cet article visant à « flécher » une partie du produit de la Casa affecté à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en 2014 au financement d'actions destinées à la restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile et à imposer au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport relatif à l'utilisation des fonds de la CNSA.

L' article 15 bis instaure une contribution sur les boissons énergisantes. À l'initiative de notre collègue député Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements en nouvelle lecture visant à préciser l'assiette et à modifier la référence, dans le code général des impôts, de cette nouvelle taxe.

L' article 15 ter porte à 14 % le tarif de la taxe spéciale sur les contrats d'assurances pour les contrats complémentaires santé dits « non responsables et non solidaires ».

L' article 16 reconfigure les exonérations de cotisations relatives à l'apprentissage, aux contrats de service civique et aux chantiers d'insertion.

L' article 17 approuve le montant des crédits budgétaires et des recettes fiscales prévus par le projet de loi de finances pour 2014 afin d'assurer le financement des dispositifs compensés d'exonérations, de réductions ou d'abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale.

L' article 18 détermine, par branche, les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre pour 2014 de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tirant les conséquences sur les équilibres financiers des nouvelles mesures adoptées par l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen des projets de loi de financement et de finances pour 2014.

L' article 19 détermine, par branche, les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre pour 2014 du régime général de sécurité sociale. À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tirant les conséquences sur les équilibres financiers des nouvelles mesures adoptées par l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen des projets de loi de financement et de finances pour 2014.

L' article 20 détermine le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base et fixe l'objectif d'amortissement de la dette sociale, le montant des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de celles mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse.

L' article 21 soumet à l'approbation du Parlement un cadrage pluriannuel des recettes et des dépenses de la sécurité sociale. Outre quatre amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté, sur cet article, un amendement tirant les conséquences sur les équilibres financiers des nouvelles mesures adoptées par l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen des projets de loi de financement et de finances pour 2014.

L' article 22 généralise le dispositif de régularisation anticipée des cotisations versées par les travailleurs indépendants non agricoles. Il étend par ailleurs ce dispositif aux cotisations d'assurance maladie-maternité dues par les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. En nouvelle lecture, à l'initiative de notre collègue député Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel sur cet article.

L' article 23 aménage le calendrier de mise en oeuvre de la déclaration sociale nominative, élargit le champ de l'obligation de dématérialisation des déclarations sociales et étend le chèque emploi service universel dans les départements d'outre-mer.

L' article 23 bis confie aux Urssaf le recouvrement contentieux des pénalités financières prévues par le code de la sécurité sociale en matière de produits de santé remboursables.

L' article 24 transfère une partie des réserves du fonds national de gestion technique des agents en activité et de leurs ayants droit de la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières au profit de la Caisse nationale d'assurance maladie.

L' article 25 proroge jusqu'en 2017 la possibilité ouverte à la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines par la loi de financement pour 2013 de recourir à des avances de trésorerie auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale pour un montant maximal de 250 millions d'euros. À l'initiative de notre collègue député Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision sur cet article.

L' article 26 habilite sept organismes à recourir à des ressources non permanentes destinées à couvrir leurs besoins de trésorerie.

IV. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2014 (QUATRIÈME PARTIE)

A. BRANCHE MALADIE

L'Assemblée nationale a maintenu , à l'exception d'un article, la totalité de la première section de la quatrième partie du projet de loi de financement relative à l'assurance maladie, sous réserve de quelques amendements.

1) Seize articles ont été adoptés sans aucune modification

L' article 27 prolonge d'une année l'expérimentation relative aux nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.

L' article 27 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, concerne les centres de santé.

L' article 29 met en place une expérimentation sur le déploiement de la télémédecine.

L' article 30 prévoit le versement d'indemnités journalières aux professionnelles de santé en cas d'arrêt maladie lié à la grossesse.

L' article 32 supprime le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

L' article 35 rend fongibles les crédits gérés par les agences régionales de santé et appartenant aux enveloppes, d'une part, du Fonds d'intervention régional (FIR), d'autre part, des dotations annuelles de financement destinées aux établissements publics et privés à but non lucratif en SSR et en psychiatrie.

L' article 38 a pour objet de promouvoir la diffusion des médicaments biologiques similaires.

L' article 40 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, fixe les modalités d'application de la convention liant l'assurance maladie et les pharmacies d'officine aux pharmacies mutualistes et minières.

L' article 41 améliore le dispositif existant de régulation des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation.

L' article 42 simplifie les règles de tarification des actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge des dispositifs médicaux.

L' article 42 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur l'affectation de l'élargissement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments.

L' article 43 permet aux caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des programmes d'aide au sevrage tabagique.

L' article 45 ter , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, permet le renouvellement automatique de l'ACS pour les allocataires d'un minimum vieillesse.

Les articles 46 bis et 46 ter , insérés par l'Assemblée nationale en première lecture, demandent tous deux un rapport du Gouvernement au Parlement sur le droit aux indemnités journalières. En raison de leur redondance, l'Assemblée nationale a finalement supprimé l'article 46 bis .

L' article 48 fixe le montant des dotations de l'assurance maladie à certains fonds et organismes au titre de 2014.

L' article 50 ter , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur la prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire.

2) Douze articles ont été adoptés avec des modifications rédactionnelles ou de précision

A l' article 27 A inséré en première lecture et qui définit un cadre général aux expérimentations visant à optimiser les parcours de soins des patients, l'Assemblée nationale a restreint le champ concerné aux patients souffrant de pathologies chroniques et a précisé les dérogations possibles aux règles tarifaires et de facturation de droit commun. Par ces deux amendements visant à préciser l'objet des expérimentations , l'Assemblée nationale a limité le risque de censure par le Conseil constitutionnel, évoqué par votre rapporteur général dans son rapport de première lecture.

L' article 28 met en place un collège des financeurs chargé d'évaluer l'opportunité d'une prise en charge financière dérogatoire des coopérations entre professionnels de santé décidées dans le cadre de l'article 51 de la loi HPST.

L' article 29 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur les « déserts médicaux », terme modifié en nouvelle lecture au profit de « zones médicalement sous-dotées ».

L' article 33 réforme la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé. Il permet, d'une part, un financement dérogatoire de certaines activités pratiquées par des établissements isolés, d'autre part, la minoration de certains tarifs lorsque l'activité liée à une prestation dépasse, en évolution ou en volume, un seuil fixé par l'Etat.

L' article 33 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, adapte la procédure de mise sous accord préalable de certaines prestations d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation (SSR).

L' article 34 engage deux expérimentations de tarification au parcours pour l'insuffisance rénale chronique et pour le traitement du cancer par radiothérapie.

L' article 36 reporte à 2018 la facturation au fil de l'eau des séjours d'hospitalisation dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif et actualise les règles de répartition des charges hospitalières entre les régimes d'assurance maladie. A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a complété le second point de cet article en renvoyant à un arrêté, plutôt qu'à un accord entre les régimes, la répartition des sommes dues par l'assurance maladie pour le financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

L' article 37 met en place une expérimentation visant à délivrer certains antibiotiques à l'unité en pharmacie. L'Assemblée nationale a ajouté que l'expérimentation pourrait débuter à compter du 1 ^er avril 2014.

L' article 40 concerne les remises, ristournes et avantages de toute nature octroyés aux pharmaciens par les fournisseurs de médicaments génériques. L'Assemblée nationale a confirmé sa position de première lecture tendant à renvoyer à un arrêté, dans la limite de 50 % , le montant total de ces remises de toute nature. Elle a par ailleurs adopté un amendement de cohérence avec l'article 23 bis qui rationnalise le circuit de recouvrement, par les Urssaf, des pénalités financières prévues par le code de la sécurité sociale en matière de produits de santé remboursables : ce même régime s'appliquera également au recouvrement de la pénalité prévue à cet article.

L' article 45 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, transpose aux bénéficiaires de l'ACS le dispositif du « panier de soins » qui existe pour la CMU-c.

L' article 46 simplifie la législation relative aux indemnités journalières versées aux travailleurs indépendants et aux exploitants agricoles.

L' article 50 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, permet la détermination conventionnelle de prix limites de facturation des soins thermaux par forfait.

3) Six articles ont été adoptés avec des modifications un peu plus substantielles

• L' article 31 concerne les transports sanitaires : il vise d'une part à simplifier la mise en oeuvre des contrats entre les ARS et certains établissements de santé et, d'autre part, à ouvrir une nouvelle expérimentation relative à l'organisation et à la régulation de ces transports.

En ce qui concerne les contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins (Caqos), le Gouvernement a présenté en nouvelle lecture un amendement , adopté par l'Assemblée nationale, prévoyant que ces contrats pourront également être conclus lorsque les dépenses de transports prescrites dans l'établissement et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville dépassent un montant fixé par arrêté, alors qu'aujourd'hui ne sont concernés que les établissements dont ces dépenses progressent au-delà d'un certain taux fixé nationalement. De ce fait, tous les établissements d'une certaine taille seront concernés quelle que soit l'évolution des dépenses de transports qu'ils génèrent.

Le Gouvernement a également déposé un amendement , adopté par l'Assemblée nationale, sur la partie de cet article relative à une nouvelle expérimentation en matière de transports sanitaires. Cet amendement comporte deux objets :

- il supprime la sanction éventuelle à la charge du patient si celui-ci ne choisit pas une entreprise de transport participant à l'expérimentation. Cette modification fait écho à l'amendement déposé en première lecture par votre commission, à l'initiative de votre rapporteur général , pour encadrer strictement la pénalisation du patient ;

- il supprime plus généralement le fait que les entreprises de transport ou de taxi adhèrent à la convention mise en place par l'établissement expérimentateur.

Ainsi, dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, il est prévu que les établissements de santé peuvent expérimenter de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports. Cette expérimentation prend la forme d'une convention conclue entre l'établissement, l'assurance maladie et l'ARS, cette dernière pouvant attribuer un financement « de lancement ». En définitive, cette expérimentation n'apporte donc pas de plus-value particulière par rapport aux Caqos .

• L' article 39 généralise une expérimentation permettant de prendre en charge des médicaments ayant bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation ( ATU ) avant la fixation du prix et du niveau de remboursement.

L'Assemblée nationale a notamment adopté cinq amendements déposés par le Gouvernement :

- la prise en charge « post-ATU » sera limitée aux médicaments ayant bénéficié d'une ATU dite de cohorte , à l'exclusion de ceux qui ne concernent qu'un seul malade (ATU dite nominative). Formellement, la rédaction de ce renvoi n'est pas pleinement satisfaisante ;

- une dérogation est prévue pour les médicaments ayant reçu une ATU nominative et dont l'AMM sera attribuée durant le premier semestre 2014 ; contrairement aux autres médicaments couverts par l'article, cette dérogation couvre l'ensemble des indications de l'AMM. Aucune précision n'a été apportée sur cette dérogation limitée dans le temps ;

- par ailleurs, la dérogation qui était déjà inscrite dans le texte pour faciliter le prolongement de traitements initiés au titre d'une ATU mais pour une indication non mentionnée dans l'AMM est modifiée, sans que la cohérence avec la nouvelle dérogation prévue ci-dessus soit évidente. En effet, selon la nouvelle rédaction, lorsque le traitement aura été initié au titre d'une ATU nominative ou au titre d'une ATU de cohorte dans une indication non reprise dans l'AMM, la prise en charge pourra être autorisée dès lors que l'indication n'a pas fait l'objet d'une évaluation défavorable ;

- la prise en charge sera possible dans les deux situations suivantes :

• l'indication thérapeutique a fait l'objet de l'ATU et est mentionnée soit dans l'AMM, soit dans une extension d'AMM en cours d'évaluation ;

• l'indication n'a pas fait l'objet de l'ATU, est mentionnée dans l'AMM et, soit il n'existe pas d'alternative thérapeutique prise en charge par l'assurance maladie identifiée par la Haute Autorité de santé, soit le patient est en échec de traitement ou présente une contre-indication aux alternatives thérapeutiques prises en charge identifiées ;

- dans cette seconde situation, la prise en charge des indications sera autorisée sur avis conforme de la HAS saisie par l'ANSM. La HAS mentionnera, pour chaque indication concernée, les alternatives thérapeutiques existantes.

Au final, les amendements présentés par le Gouvernement visent à clarifier la rédaction adoptée en première lecture tout en distinguant les médicaments ayant reçu une ATU de cohorte de ceux ayant reçu une ATU nominative . Cependant, cette distinction tend plutôt à complexifier le dispositif.

• L' article 44 prévoit la dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, pour les consultations et examens biologiques préalables à la prescription de la contraception destinés aux mineures d'au moins quinze ans.

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques visant à garantir l'anonymat pour les mineures souhaitant recourir à un contraceptif, en prévoyant que la dispense d'avance de frais est prise en charge par l'assurance maladie via la carte professionnelle du praticien.

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination qui précise que le bénéfice du tiers payant s'applique également aux prescriptions d'examen de biologie par les sages-femmes en vue de la délivrance de contraceptif à des assurées mineures d'au moins quinze ans.

• L' article 45 facilite l'accès à la CMU-c de certains étudiants et réforme en profondeur la protection sociale complémentaire, à la fois en ce qui concerne l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) et les contrats responsables et solidaires.

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement pour rétablir le texte initial en ce qui concerne la date d'entrée en vigueur de ces dispositions et pour préciser par ailleurs que les contrats en cours à la date d'entrée en vigueur de la présente loi restent éligibles au bénéfice de l'ACS jusqu'à la date à laquelle ils prennent fin. Cette rédaction pose une difficulté car la date d'entrée en vigueur « de la loi » ne correspond pas à celle de la mesure prévue pour l'ACS à l'article 45 (jour de promulgation courant décembre 2013 vs . 1 ^er janvier 2015).

L'Assemblée nationale a également adopté un amendement prévoyant que les organismes de complémentaire santé informent les bénéficiaires de l'ACS de l'échéance du contrat, ainsi que de la possibilité ou non de renouveler ce contrat avec le bénéfice de l'ACS, au minimum deux mois avant son échéance.

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui vise à clarifier le mécanisme de plafonnement de la prise en charge par les contrats responsables de certains postes de dépenses à fort reste à charge pour les assurés (par exemple, optique et dentaire) et des dépassements d'honoraire des médecins afin de permettre notamment de fixer des plafonds distincts par catégories de prestations. Ce faisant, la nouvelle rédaction supprime le plafonnement obligatoire des dépassements d'honoraires médicaux que l'Assemblée nationale avait introduit en première lecture et ne permet de prévoir un niveau minimum de prise en charge que pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel, donc pas pour les honoraires des médecins ou des autres professionnels de santé.

Enfin, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui vise à revaloriser de 50 euros le montant de l'ACS pour les personnes âgées de 60 ans et plus , permettant ainsi de réduire leur taux d'effort pour l'acquisition d'une couverture complémentaire santé.

• L' article 49 fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2014. Conformément aux amendements présentés au Sénat, le Gouvernement a proposé de modifier les tableaux d'équilibre pour 2013 et 2014 ; de ce fait, à l'article 49, les objectifs de dépenses ont été portés par l'Assemblée nationale de 194,1 à 194 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes et de 169,9 à 169,8 pour le régime général.

• L' article 50 fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2014. Comme pour l'article 49, le Gouvernement a proposé d'actualiser l'Ondam, dont le sous-objectif soins de ville passe ainsi de 81,2 à 81,1 milliards et le total de 179,2 à 179,1.

B. SECTEUR MÉDICO-SOCIAL

L' article 47 vise à reconduire en 2014 le plan d'aide à l'investissement pour un montant de 49 millions d'euros.

L' article 47 bis , inséré en première lecture à l'Assemblée nationale, a pour objet de supprimer l'expérimentation de la modulation du forfait soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

C. BRANCHE VIEILLESSE

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a maintenu son texte de première lecture pour :

- l' article 51 relatif aux objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2014 ;

- l' article 61 relatif à la participation du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) au financement du minimum contributif ;

- l' article 62 relatif aux prévisions de dépenses du FSV pour 2014.

D. BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES

L'Assemblée nationale a adopté sans modification les articles relatifs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles :

- l' article 52 fixe pour 2014 les dotations de la branche au Fcaata et au Fiva ainsi que le montant du transfert à l'assurance maladie au titre de la sous-déclaration ;

- l' article 53 a pour objet de rendre applicables aux marins les dispositions du livre IV du code de la sécurité sociale relatives à la faute inexcusable de l'employeur ;

- l' article 53 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à supprimer la condition d'une incapacité totale prévue pour les personnes relevant du régime des non-salariés agricoles afin de pouvoir bénéficier du versement de la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne ;

- l' article 54 fixe les objectifs de dépenses pour 2014 de la branche AT-MP.

E. BRANCHE FAMILLE

• En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a maintenu son texte de première lecture pour :

- l' article 55 relatif à la majoration du complément familial ;

- l' article 56 relatif à la modulation de l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) ;

- l' article 57 relatif aux conditions d'attribution du complément de libre choix d'activité (CLCA) pour les non-salariés ;

- l' article 58 relatif à l'encadrement des tarifs pratiqués par les microcrèches ;

- l' article 60 relatif aux objectifs de dépenses de la branche famille pour 2014.

• A l'initiative de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement à l'article 59 .

Afin de contribuer à la maîtrise des dépenses de la branche famille comme de l'Etat, les articles 59 du présent projet de loi de financement et 64 du projet de loi de finances visent à maintenir en 2014, à leur niveau de 2013, les paramètres de calcul de l'allocation de logement familiale (ALF), des aides personnalisées au logement (APL) et de l'allocation de logement à caractère social (ALS), lesquels sont normalement révisés chaque année au 1 ^er janvier et indexés sur l'évolution de l'indice de référence des loyers (IRL) ^{1 ( * )} .

Concernant l'ALF , l'amendement adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture propose de maintenir cette revalorisation en 2014, mais en la reportant au 1 ^er octobre 2014 , afin de limiter son coût.

Des dispositions similaires concernant les APL et l'ALS ont été adoptées au projet de loi de finances à l'initiative du rapporteur spécial de la commission des finances de l'Assemblée nationale.

Par rapport à la mesure de gel, cet amendement diminue d'environ un quart l'économie occasionnée pour la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), évaluée initialement à 46 millions d'euros au titre de l'ALF et à 37 millions d'euros au titre de la participation de la branche famille au financement des APL.

Conscient qu'un gel des allocations logement aurait durement affecté les revenus de leurs bénéficiaires, votre rapporteur général approuve la solution équilibrée adoptée par l'Assemblée nationale. Il attire toutefois l'attention sur le fait que le report de la revalorisation au 1 ^er octobre a désormais un caractère pérenne.

F. GESTION INTERNE DES RÉGIMES ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

L' article 63 transfère à la Cnam la mission de recouvrement des dettes et créances européennes et internationales jusqu'alors exercée par le Centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss).

L' article 64 a pour objet de confier à la seule mutualité sociale agricole (MSA) la gestion des risques maladie et AT-MP des exploitants agricoles. L'Assemblée nationale a étendu la période maximale de mise en oeuvre de cette mesure de six mois, jusqu'au 30 juin 2015 .

L' article 65 vise à supprimer la pénalité qu'une personne morale de droit public est susceptible d'imposer à des cocontractants ayant recours au travail dissimulé.

L' article 66 a pour objet d'aligner les pouvoirs de la MSA sur ceux des autres caisses en cas de travail dissimulé ou de non-respect par les entrepreneurs de leurs obligations s'agissant d'un accident du travail.

A l'article 67 , qui vise à empêcher la perception frauduleuse d'aides personnelles au logement via des sociétés écran, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rétablissant une égalité de traitement entre les personnes organisées en SCI et soumises à l'impôt sur le revenu et celles qui sont soumises à l'impôt sur les sociétés. Cet amendement permet également de clarifier les dispositions relatives à la définition du seuil de détention d'une part de SCI ou d'une part de propriété à partir duquel s'appliquera l'interdiction de percevoir des aides personnelles. Ce seuil, défini par décret, ne pourra excéder 20 %, solution qui avait été retenue par votre commission en première lecture à l'initiative de votre rapporteur général.

L' article 68 vise à harmoniser le dispositif de sanction de la fraude aux prestations sociales en le réorganisant autour des articles 313-2 et 441-6 du code pénal.

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* ¹ L'IRL est défini à l'article 17 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs. Il serait de 1,3 % en 2014.