III. CE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT PROLONGE LES POLITIQUES QUI MINENT AUJOURD'HUI LE SYSTÈME DE SANTÉ
A. UN ONDAM DONT LA SINCÉRITÉ EST INCERTAINE
1. 2010 et 2011 : un Ondam respecté au prix de gels de dotations
2010 avait été la première année de strict respect de l'Ondam depuis 1997 . Selon les données fournies par l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, les dépenses incluses dans son champ se sont alors élevées à 161,8 milliards d'euros , en progression de 2,6 % par rapport à l'année 2009. Ces données traduisent une sous-exécution de 640 millions d'euros de l'objectif voté dans la loi de financement.
L'écart constaté entre le niveau initialement voté et celui effectivement réalisé se répartit de la façon suivante entre les sous-objectifs :
- une sous-exécution des dépenses de soins de ville à hauteur de 430 millions d'euros ;
- une sous-exécution de 150 millions d'euros des dépenses afférentes aux établissements de santé, due pour les deux tiers aux cliniques privées ;
- une réduction de l'Ondam médico-social de 100 millions d'euros.
Les dépenses de soins de ville se sont établies à 74,8 milliards d'euros , soit une progression de 2,2 % par rapport à l'année 2009. Plusieurs facteurs expliquent leur sous-exécution. En premier lieu, les mesures de maîtrise médicalisée ont permis une évolution des dépenses de médicaments moindre que celle anticipée. En outre, l'épidémie de grippe ayant été tardive et d'ampleur modeste en 2010, les provisions réalisées se sont avérées surestimées. Enfin, les dépenses de soins paramédicaux et de transports de malades ont connu une augmentation plus faible que celle prévue initialement.
Les efforts d'économies ont porté, pour ce sous-objectif, sur 1,4 milliard d'euros, dont 1,2 milliard au titre des produits de santé et de la mise en oeuvre de mesures de maîtrise médicalisée.
Les dépenses afférentes aux établissements de santé ont augmenté de 2 % en 2010 pour s'établir à 70,8 milliards d'euros.
Avant mesures correctrices, le dépassement de ce sous-objectif était estimé à 375 millions d'euros. Les mises en réserve se sont élevées en définitive à 525 millions d'euros ; elles ont principalement porté sur les aides à la contractualisation, pour 364 millions, enveloppe la plus souple qui est destinée essentiellement à l'investissement et au soutien des établissements déficitaires. Geler ce type de crédits montre bien la justification strictement conjoncturelle des mises en réserve qui, paradoxalement, affecte particulièrement sur les établissements déjà en difficulté. Après mesures correctrices, les dépenses s'avèrent inférieures de 150 millions d'euros à l'objectif initialement voté.
Les sous-objectifs relatifs aux établissements et services médico-sociaux ont connu une progression de 7,1 % en 2010, ce qui a porté leur montant à 15,1 milliards d'euros. La hausse des dépenses a principalement concerné la dotation destinée aux établissements et services pour personnes âgées, qui a connu une progression de 11,7 % par rapport à 2009. Elle a atteint 7,2 milliards, ce chiffre tenant compte de la diminution de 100 millions de l'enveloppe décidée en cours d'année. Les dépenses destinées aux établissements pour personnes handicapées ont augmenté de 2,8 % pour s'établir à 7,9 milliards.
Enfin, le sous-objectif relatif aux autres modes de prise en charge a affiché un dépassement de 40 millions lié, pour l'essentiel, aux dépenses de soins des Français à l'étranger. Son montant a donc été de 1,1 milliard d'euros en 2010.
Pour l'année 2011 , l'article 9 du présent projet de loi de financement confirme le montant prévisionnel de l'Ondam fixé l'an dernier à 167,1 milliards d'euros par l'article 90 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, ce qui correspond à une progression de 2,9 % par rapport à l'objectif arrêté pour 2010. L'Ondam serait ainsi respecté pour la deuxième année consécutive depuis 1997, au prix de la mobilisation d'une partie des 530 millions d'euros de dotations mis en réserve au début de l'année.
Le sous-objectif soins de ville s'établirait à 77,3 milliards d'euros, soit une progression de 2,7 % par rapport à 2010. Cette prévision d'exécution est conforme à l'objectif initialement voté. Alors que les dépenses de médecine générale et de soins dentaires devraient connaître une dynamique plus élevée qu'en 2010, celles relatives aux honoraires des médecins spécialistes, aux soins paramédicaux et aux transports s'infléchiraient. Les dépenses de biologie médicale augmenteraient à un niveau équivalent à celui de 2010. La progression des dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux serait moins soutenue qu'en 2010.
Malgré une activité plus dynamique que prévu, les dépenses relatives aux établissements de santé devraient être inférieures de 75 millions à leur objectif du fait de la mise en réserve de certaines dotations. Ce gel a concerné à hauteur de 350 millions d'euros les crédits d'aide à la contractualisation des établissements de santé, de 50 millions les crédits du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), de 100 millions la contribution de l'assurance maladie au financement des établissements médico-sociaux et de 30 millions les crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs). Le plafond de 2,7 % assigné au sous-objectif serait donc respecté et lui permettrait de s'établir à 72,9 milliards d'euros .
Les dépenses portant sur les établissements médico-sociaux constituant une enveloppe fermée, elles ne peuvent par définition être dépassées. Elles connaîtraient donc une évolution de 4,1 % et s'établiraient à 15,8 milliards d'euros .
Le sous-objectif relatif aux autres modes de prise en charge , pour lequel était fixée une évolution de 5,9 % , serait également respecté.